Celkový počet porozených novorozenců členěných dle způsobu porodu a četnosti

Transkript

1

2 Rozhodnutí MZ dle 112 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování udělení statutu centra vysoce specializované intenzivní péče v perinatologii (PCIP) na následujících 5 let (tj. do ) 12 poskytovatelům zdravotních služeb Posuzovaná kritéria Celkový počet porozených novorozenců členěných dle způsobu porodu a četnosti Perinatální úmrtnost v jednotlivých hmotnostních kategoriích s rozlišením mrtvorozenosti a časné novorozenecké úmrtnosti a podílu VVV na těchto úmrtnostech Mateřská morbidita a mortalita (včetně kategorii porodnických intervencí) Počet transportů in utero a počet postnatálních transferů novorozenců

3 Beta agonisté s krátkodobým účinkem Při indikaci v porodnictví omezení použití hexoprenalin (Gynipral) Evropská léková agentura, SÚKL: KI podání per os!!! Použití přípravku pro parenterální podání omezit max na 48 hodin Schválené indikace pod dohledem specialisty: - potlačení PP mezi t.t. (48hod) - zevní obrat plodu (omezená doba podání) - použití v akutních případech akutní tokolýza omezená doba podání - podrobné vyšetření matky (OA, RF, vyloučení KI), monitorace matky EKG Hlášeny fatální KV příhody: ischemie myokardu, plicní edém Závislost na dávce!!!

4 Výbor SPM i výbor ČGPS schválil Předkládané nové doporučené postupy: HELLP syndrom Porod mrtvého plodu Předkládanou revizi doporučeného postupu: Těhotenská cholestatická hepatoza

5 Výbor SPM Projednal a schválil žádost na změnu ve funkci regionálních perinatologů: Region karlovarský: prim. MUDr. Semerád Tomáš Region plzeňský: as. MUDr. Korečko Vladimír Region středočeský: doc. MUDr. Pařízek Antonín, CSc.

6 Těhotenská cholestatická hepatóza revize doporučeného postupu 2014 Etiopatogeneze Příčina - neznámá Předpoklad souvislost s působením estrogenů a metabolitů progesteronu na jaterní buňku u geneticky predisponovaných osob (poruchy funkce kanalikulárních přenašečů žlučových kyselin) Na expresi poruchy mohou mít vliv i faktory zevního prostředí

7 Rizika pro plod Kyselina cholová a deoxycholová procházejí placentární barierou a působí toxicky na plod (svým negativním chronotropním účinkem mohou vyvolat arytmii až srdeční zástavu plodu), placentu i myometrium Plod je ohrožen: Aspirací mekoniem zkalené vody plodové Předčasným porodem Intrauterinní tísní Náhlou intrauterinní smrtí

8 Laboratorní nález Pro ICP typické zvýšení jaterních transamináz (AST,ALT), alkalické fosfatázy a žlučových kyselin v séru matky Může být zvýšená i hladina bilirubinu Pro potvrzení diagnózy vyšetření sérové hladiny žlučových kyselin - hodnoty > 6 umol/l Za bezpečnou sérovou hladinu žlučových kyselin pro další pokračování těhotenství hodnota do 40 umol/l

9 I. Lehká forma ICP Sérové hodnoty transamináz nepřesahují 3 ukat/l lehce zvýšené hodnoty žlučových kyselin < 30 umol/l, intermitentní pruritus 1. Termínová gravidita V ČR nejčastější většinou se manifestuje a je diagnostikována po 38t.t. Těhotenství směřujeme k ukončení 2. ICP v průběhu těhotenství Zahájení léčby cíl dosažení bezpečné maturity plodu

10 Léčba: 1. Ambulantní péče 2. PN, jaterní šetřící dieta, tělesné šetření 3. Kauzální léčba UDCA 2x 250 mg /24 hod p.o. 4. Pruritus ovlivníme histaminiky či cholestyraminem 5. Hepatoprotektiva nejsou zcela nezbytná, sporný efekt terapie Laboratoř kontrola v 14 denních intervalech Stav plodu CTG 1 x týdně, USG 1 x za 14 dní Porod - ukončení těhotenství po 37.t.t. dokončeném

11 II.Závažná forma ICP Sérové hodnoty jaterních transamináz přesahují 3 ukat/l žlučové kyseliny > 30 umol/l středně těžký až úporný pruritus 1. Těhotenství starší 36t.t. doporučené ukončení těhotenství způsob porodu závislý na těhotenském nálezu a stavu plodu 2. Těhotenství v nízkých gestačních týdnech překlad do perinatologického centra na jednotku intenzivní perinatologické péče

12 Léčba závažné ICP 1. Hospitalizace 2. Intenzivní terapie UDCA (Ursosan) v dávce 3x mg/24 hod per os 3. V léčbě je možné přidat SAMe /S-adenosyl L methionin Transmetil) podání denně v dlouhotrvající infuzi (6hodin) v dávce max 2x500 mg/24 hod po 2 týdny 4. Udržovací léčba UDCA 2x500 mg/24 hod p.o., SAMe 2x 500 mg p.o. /vždy dvojkombinace, monoterapie není účinná/

13 Laboratorní kontroly Opakování dle dynamiky vývoje onemocnění obvykle 2x týdně při extrémních hodnotách ALT, AST a žlučových kyselin denně Stav plodu: CTG min 1 x denně podle potřeby Ultrazvukové kontroly včetně flowmetrie popřípadě BFP nejdéle 1x za 2 týdny Cave: betamimetika při známkách hrozícího předčasného porodu jsou kontraindikována!!!

14 Porod není-li odezva na léčbu do 2 týdnů + transaminázy neklesají pod 8 ukat/l + přetrvávají vysoké hladiny žlučových kyselin (>40 umol/l) je lépe těhotenství, bez ohledu na maturitu plodu, ukončit při intenzivní léčbě, zhoršení laboratorních a klinických projevů nebo se objevují známky ohrožení plodu,,in utero, - nutné těhotenství ukončit neprodleně Včas - kortikoidy k urychlení maturace plic plodu Způsob porodu - dle vaginálního nálezu a aktuálního stavu plodu Porody kontinuálně monitorujeme I při dosažení remise, je doporučeno těhotenství po dokončeném 37.gestačním týdnu vést k porodu

15 Stanovení diagnozy elevace jaterních transamináz v séru těhotné klinický příznak svědění kůže v průběhu druhé poloviny těhotenství je možné pokládat za potvrzení diagnózy ICP Laboratorní kontroly, léčba, management těhotenství, termínování a vedení porodu se neliší, řídí se hodnotami a dynamikou jaterních transamináz v séru těhotné a gestačním stářím plodu V indikovaných případech po předchozí telefonické konzultaci je možné požádat o vyšetření hepatologickou laboratoř Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN, Na Bojišti 3, Praha 2 (tel ) vyšetření se provádí v úterý a čtvrtek, odebírá se jedna /žlutá/ zkumavka krve 8,5 ml, pacientka musí být 8 hodin lačná

16 HELLP syndrom U všech pacientek Krevní obraz, iontogram, JT, LDH, bilirubin, kyselina močová, urea kreatinin, celková bílkovina, albumin, koagulogram vč. Fibrinogen, AT III, proteinurie orientační vyšetření moči a kvantitativní proteinurie za 24 hod (12hod) Je-li dostupné schistocyty, haptoglobin U velmi časných případů HELLP syndromu (pod 25.t.t.) v rámci kompletní diagnostiky navíc antikardiolipinové protilátky - lupus antikoagulans Individuálně panel hepatitid - arteriální plyny Laboratorní vyšetření je v případě podezření nebo plně rozvinutého onemocnění vhodné provádět v intervalu 8 hodin po jednoznačné úpravě stavu a příznivé trendu je možné intervaly prodloužit na 12-24hodin

17 Kauzální terapie - ukončení gravidity v co nejkratším časovém intervalu od stanovení diagnózy Vždy u těhotenství nad 34.t.t., orgánovém selhání a DIC U těhotenství pod 34.t.t. a dobrém klinickém stavu možno podat kortikoidy pouze na vyšším pracovišti PCIP/PCIMP Podpůrná a substituční terapie MgSO4 snižuje křečovou pohotovost významně snižuje riziko vzniku eklamptického záchvatu snižuje riziko intracerebrálního krvácení Antihypertenzní terapie Důsledná úprava bilance tekutin Úprava hemokoagulačních parametrů

18 Kortikoidní terapie - Současná doporučení rozporuplná - Cochrane database nelze jednoznačně doporučit, jedná se o experimentální studii - Martin et al. Z University of Mississippi Medical Center (2012,2013) - Jednoznačný benefit - mississippi protokol - Randomizovaná studie COHELLP právě probíhá - zaměřená na srovnání podání kortikoidů s placebem u pacientek třídy I.

19 Mississippi protokol vždy pokud jsou trombocyty nižší než 100x10 na 9/l /HELLP I.a II.tř./ Výběrově pokud se jedná o HELLP sy III.třídy a je přítomna - eklampsie - silná epigastrická bolest - závažná HT - Před porodem dexamethazon 10 mg i.v. a 12 hod - Po porodu dexamethazon mg i.v. v čase 0,12,24,36 hodin Na tuto léčbu reaguje drtivá většina rodiček pokud nedojde k signifikantní úpravě stavu do 72 hodin po porodu je velmi pravděpodobné multiorgánové selhání Při vzácných případech - plazmafereza

20 Vedení porodu mrtvého plodu Definice porod vs.potrat Od změna definice mrtvorozenosti v ČR dle doporučení WHO Nyní dle 82 odst.2 zákona o zdravotních službách Porodem mrtvého plodu porod plodu beze známek života /srdeční akce, dýchací pohyby, aktivní svalové pohyby, křik/ o hmotnosti více než 500 g Nelze li zjistit hmotnost, poté je kritériem gestační stáří(22.t.t.), není-li známé ani gestační stáří plodu, poté vycházíme z délky plodu od temene k patě (25cm) Potrat vypuzení plodu beze známek života o hmotnosti méně než 500g nebo gestační stáří plodu méně než 22.t.t., při nemožnosti zjištění hmotnosti plodu Mrtvorozenost u plodů nad 500g se v ČR pohybuje kolem 3,9

21 Porod způsob vedení a načasování U stavů, kde je příčinou odumření plodu současně ohroženo zdraví rodičky okamžité kroky k ukončení těhotenství dle aktuálního porodnického nálezu a celkového stavu rodičky Preference vaginálního porodu Ve výjimečných případech je možné použít VEX, forceps i zmenšovací operaci Císařský řez je metoda volby u stavů bezprostředního ohrožení života ženy, kdy hrozí riziko z prodlení, nebo kde je kontraindikace vaginálního porodu, nebo plod nelze za užití dostupných porodnických metod vaginálně porodit Při porodu mrtvého plodu v poloze koncem pánevním preferujeme vaginální porod a nemusí být splněny podmínky dle doporučených postupů Základní laboratorní odběry při příjmu rodičky /KO, koagulace, biochemická vyšetření, CRP, vyšetření moči/

22 Indukci porodu zahajujeme tam, kde není bezprostřední ohrožení života ženy, po stanovení základních parametrů a pokud možno v pracovní době, kdy jsou optimální podmínky k řešení případných komplikací K indukci porodu lze použít prostaglandiny i oxytocin obecně využití vyšších dávek oxytocinu K dilataci hrdla mechanické metody Po porodu mrtvého plodu nepřerušujeme pupečník a k histopatologickému vyšetření zasíláme společně s placentou (vyloučení trombózy pupečníku jako příčiny úmrtí)

23 ATB profylaxe včetně GBS pozitivních je vhodná U známek infekce nebo sepse i.v. léčba širokospektrými ATB regionální analgezie Prevence tromboembolické nemoci Prevence RhD aloimunizaceu RhD negativních žen Komplexní psychologická péče páru Lék volby při zástavě laktace agonisté dopaminu Všechna těhotenství a porody plodů intrauterinně odumřelých by měly projít auditem perinatální péče příslušného pracoviště

24 Základní a fakultativní vyšetření po porodu mrtvého plodu: Vyšetření plodu a placenty Váha, délka, obvod hlavičky plodu Váha placenty Fotografie plodu a placenty Cytogenetické vyšetření Pitva plodu při podezření na skeletální dysplazii rtg snímkem plodu Vyšetření matky Kompletní KO, koagulace, CRP, biochemie Fetomaternální hemoragie dle dostupnosti v zařízení Serologické vyšetření parvovirus B19 Syphilis Trombofilie TSH, volný T3,T4

25 Ambulantní porod z pohledu neonatologa Doporučení MZ z r.2005 Metodické opatření k postupu zdravotnického zařízení při propuštění novorozenců do domácí péče Věstník MZ 7/2005 Pobyt v porodnici alespoň 72 hodin Kriteria pro propuštění - vyřešená výživa - překonaný váhový úbytek - zdravé dítě bez žloutenky, bez infekce

26 Právní rámec předčasného propuštění listina základních práv a svobod čl-.8 osobní svoboda zaručena Zákon stanoví situace, kdy může být osoba držena ve zdravotnickém zařízení bez svého souhlasu pokud není dítě ohroženo na zdraví a živote NR Proč 72 hodin? Poporodní adaptace Infekce Žloutenka VVV Výživa Váhový přírůstek

27 Věstník MZ 8/2013 Postup poskytovatele zdravotnických služeb při propuštění novorozenců do vlastního sociálního prostředí Doporučující metodický návod Fyziologický novorozence nad 2500g, , žádná patologie Pobyt alespoň 72 hodin Poporodní adaptace a stabilizace fyziologických funkcí odpovídá danému gestačnímu stáří Podán vitamin K Zajištěn příjem výživy, neklesá váhová křivka Proveden novorozenecký screening Pupek odstraněn před 24 hod nebo sesychá Zdravotní stav dovoluje propuštění

28 Propuštění před 72 hodinou Požádá o to zákonný zástupce dítěte Písemně nesouhlasí s poskytováním zdravotnických služeb novorozenci ZZ byl poučen o důsledcích dřívějšího propuštění pro dítě ZZ byl informován, že má zajistit prohlídku dítěte do 24 hod po propuštění metabolický screening mezi hodinou života ostatní neprovedená screeningová vyšetření /katarakta do 4 týdnů, sluch do 1 měsíce, kyčle do 7 dní/ Náležitosti NR Bez cizích slov, srozumitelně, individuální rizika pro každé dítě 2 lékaři, oba rodiče Datum, čas sepsání Vhodné rodiče měli možnost se ptát a všechny otázky byly zodpovězeny

29 Závěry Perinatální mortalita v roce 2013 byla 4,54 promile mírný nárůst podílu novorozenců s NPH na 8,3 % Podíl vícečetných porodů poklesl na 1,7 % Vícečetná těhotenství mají vyšší perinatální úmrtnost, meziročně však došlo ke snížení mrtvorozenosti v této skupině Frekvence císařských řezů se zvyšuje - v roce 2013 hodnota 26,1% Závažná mateřská morbidita hysterectomie v posledních letech kolísá mezi v roce případů Instrumentální vaginální porody 2,7% se zvyšujícím se podílem VEXů Problémy s registrací MÚ a v důsledku toho nemožnost odborné analýzy