PROBLEMATIKA PRODLOUŽENÉHO APTT, LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA LUPUS ANTIKOAGULANS MgrĚ Marcela Mikešová
APTT Starý rutinní globální test Součást předoperačních vyšetření Sdílený odborností 801 Pįesto: Široká paleta používaných reagencií složitá standardizaceě Celá řada interferencí Často obtížná interpretace prodloužených koagulačních časķ
APTT Aktivovaný parciální tromboplastinový test 1953 Langdell, Wagner, Brinkhouse Test vhodný pro Dg. hemofilie TROMBOPLASTIN fosfolipidy (mozek, plíce, ostatních tkánğ, krevní destičky) PROTROMBINU TROMBIN PARCIÁLNÍ TROMBOPLASTIN neobsahuje TF - citlivost na FVIII 1961 Rappaport - AKTIVÁTOR KONTAKTNÍ FÁZE kaolin stabilizoval PTT - reprodukovatelnost a zkrácení koag času
Princip testu
PRODLOUŽENÍěZKRÁCENÍ KOAůULAČNÍHO ČASU aptt ZÁVISÍ NA MNOHA FAKTORECH
ODBĞR co nejšetrnğjší bez zatažení jehla vğtší svğtlosti ne jako první zkumavka - pokud možno Správný pomğr citrátu Objem krve ve zkumavce 10% od rysky odmğření správného množství citrátu u HCT 0,55 a HCT 0,25 Omezená stabilita vzorku obsahující heparin centrifugace do 1 hod
Fyziologické prodlouženíězkrácení Novorozenci prodloužené APTT Referenční rozmezí vğk 0-1 mğsíc 1 12 mğsícķ 1 rok aptt (R) 0,8 1,5 0,8 1,3 0,8 1,2 Tğhotné zkrácené APTT ( FVIII) aptt (R) 0,8
POUŽITÁ REAůENCIE Reagencie se liší v rozdílné citlivosti: deficitu koagulačních faktorķ k inhibitorķm typu Lupus antikoagulans antikoagulační léčbğ (vğtšina reagencií) APTT reagencie fosfolipidy aktivátor Actin FS sója Pathromtin SL Actin FSL rostlinné PL kyselina elagová silica PTT-SP SynthAFax PTT A Cephen Cefascreen C.K.Prest králičí kefalin syntetický syntetický králičí kefalin rostlinný + králičí kefalin králičí kefalin králičí kefalin kyselina elagová silica kyselina elagová silica silica polyfenoly kaolin
ROZDÍLY VE VÝSLEDCÍCH LA + VZOREK APTT = 1,1 Actin FS (Siemens) APTT = 1,4 PTT A (Stago) APTT = 1,6 APTT SP (IL) NČLP: 03459 APTT (P; čas [s] koagulace (opticky)) 12048 APTT LA necitlivý (P; čas [s] koagulace (opticky)) 09470 APTT - LA (P; čas [s] koagulace (opticky))
SPRÁVNÉ NASTAVENÍ ČASU NORMÁLNÍ PLAZMY APTT S každou novou šarží, pro každý analyzátor! Ideální postup: 20 vzorkķ normální plazmy (muži + ženy) 18 55 let Alternativa: komerční plazmy doporučené výrobce reagencie ( 10 mğření)
ZPĶSOB DETEKCE VZNIKU KOAGULA TYP KOAGULOMETRU Elektromagnetický: zastavení kuličky Optický: sledování zmğny ABS při určité vlnové délce Výbğr vlnové délky x (interference) 600-700 nm (často LED) Kombinace 405 nm + 570 nm Rozdílné výsledky!
VYHODNOCENÍ OPTICKÉ KOAGULAČNÍ KĮIVKY KOAGULAČNÍ KĮIVKA 1. DERIVACE 2.DERIVACE
Rozhodovací schéma Prodloužené APTT ř Antikoagulační léčba/ kontaminace (zjistit z čeho byl proveden odbğr CŽK?) PT (Warfarin) TT (heparin, dabigatran) Anti-Xa (heparin, rivaroxaban) TT a anti-xa normální smğsné testy Korekce (deficit FXII, FXI, FIX, FVIII, DIC, Fbg, pokud i PT - onem. jater) Prodloužení časově nezávislé (LA) provést daptt nebo APTT citlivé/necitlivé na LA Prodloužení se mění v čase specifický inhibitor proti koagě faktorķm
diferenciální diagnostika prodlouženého APTT Smğsné testy Zkumavka č. Normální plazma vzorek 1 - Pouze vzorek 2 3 4 5 Pouze norm. plazma 4 díly 1 díl 1 díl LA - pozitivní 1 díl 1 díl 4 díly Zmğří se koagulační čas ve všech zkumavkách před a po 2 hod inkubaci při 37 C deficit faktoru Specifický inhibitor
Ůalešné prodloužení APTT Patogeny, apoptotické buňky, zvýšená afinita k PL a negativnğ nabitým povrchķm prodloužení APTT bez krvácivých projevķ Při dif dgě často nacházíme sníženou aktivitu FXII (30 50%) komplikace předoperačních vyšetření
ANTIFOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM (APS) Heterogenní skupina Ab Klinické projevy venózní a arteriální trombózy, opakované ztráty plodu. Laboratorní kritéria -průkaz LA v plazmě -pozitivní APLA (ACLA, 2GPI,...) (prķkaz více než 2x v časovém odstupu 12 týdnķ) : Dg. APS (doporučení ISTH 2009) (splnğní 1 klinického + 1 laboratorního kritéria)
Lupus antikoagulans LA
Diagnostika LA Screeningové testy - Nízká koncentrace PL Ab zablokují vğtšinu PL povrchu výrazné prodloužení koagě času Konfirmační testy vysoká koncetrace PL neutralizace inhibitoru zkrácení koagě času, speciální uspořádání PL Směsné testy nedochází ke korekci Výpočty ze screeningových, konfirmačních a směsných testů
Screeningové testy Nízká koncentrace fosfolipidu Minimálnğ 2 testy na rozdílném principu doporučuje se drvvt + aptt-la LA musí být dále vyšetřen i při pozitivitğ jen jednoho z testķ aptt-la screening silica jako aktivátor (SCT) Nedoporučuje se elagová kyselina a kaolin
drvvt (používán od rě1986) Jed přímo aktivuje ŮX, který v přítomnosti PL, prothrombinu a Ca2+ Fbg na fibrin. Pozitivita je spojována vysokým rizikem trombózy
Smğsné testy LA Smğs plazmy pacienta a normální plazmy 1+1 bez inkubace (do 30 min)
Konfirmační testy LA Vysoká koncentrace fosfolipidu Komerčnğ vyrábğné konfirm. reagencie napřě Staclot DRVVT confirm, Actin FS (Siemens),, Technoclot LA confirm, Technoclone Lupus Anticoagulant Test (kombinovaný kit), Ě PNP PPP Plazma pacienta se smíchá se supenzí Plt pak se provede test zkrácení koag. času o více než 5 sec. pozit. LA nedoporučují se home-made testy špatná reprodukovatelnost
Staclot LA (Stago) test s fosfolipidy v hexagonální fázi na principu APTT obsahuje normální plazmu a inhibitor heparinu do 1IU/ml 1. zkumavka: Plazma pacienta Pufr Normální lidská plazma obsahující inhibitor heparinu Kefalin+silica CaCl2 CT1-2. zkumavka: Plazma pacienta Fosfatidyletanolamin v hex. fázi Normální lidská plazma obsahující inhibitor heparinu Kefalin+silica CaCl2 CT2 8 sec pozitivní LA
Integrované testy Výpočty využívající SCR a CONŮ testy LA normalizované ratio LAscreen(ratio) LA(NR) LAconfirm(ratio) LA(NR) = 1,2 -,5 slabě pozit LA LA(NR) = 1,5-2,0 pozit LA LA(NR) = >, silně pozit LA Nutno posuzovat v kontextu se smğsnými testy! Výpočet % korekce LAscreen(ratio) - LAconfirm(ratio) %korekcela *100 LAscreen(ratio)
Vyhodnocení DRVVT testķ DRVVT SCREEN RATIO DRVVT CONFIRM RATIO PLAZMA PLAZMA PLAZMA PACIENTA+POOL PACIENTA PACIENTA NORM (1+1) PLAZMA PACIENTA+POOL NORM (1+1) ZÁV R N N N N LA nedetegovány ABN ABN N N LA přítomny ABN N ABN N ABN ABN ABN N ABN ABN ABN ABN Deficit faktoru / OAC zm řit test PT LA + deficit faktoru Jiné inhibitory
Kazuistika - 1 1 ORL pacient bez antikoagě léčby: APTT ratio >5 TT ratio =1,01 PT ratio=1,13 2 Smğsné testy korekce 3 FVIII = 163% FIX = 87% FXI = 104% FXII = 0,7% Fbg = 2,53 g/l Deficit FXII Deficit FXII prodlužuje APTT mnohem více než u hemofiliků (aptt ratio=3,0)
Kazuistika - 2 1 2 APTT-LA ratio = 1,68 APTT necitlivé ratio = 1,15 APTT ratio = 1,4 TT ratio = 1,1 PT ratio = 1,1 Fbg = 3,5 g/l APTT-LA/APTT= 1,2 Dg LA: 3 SCT SCT SCT SCT scr =1,89 scr (1+1) =1,5 conf = 1,15 scr/conf (NR)= 1,64 LA+ DRVVT DRVVT DRVVT DRVVT scr =1,74 scr (1+1) = 1,4 conf = 1,18 scr/conf (NR)= 1,47
Kazuistika - 3 1 2 Pacient ARO APTT ratio >5 TT ratio > 6,5 Anti-Xa=0,07 PT(INR) = 7,0 Fbg (opt.) <0,6 g/l AT=47%?????Fbg (mech.)=3,0 g/l Plt=147*109/l??? Porucha optického přístroje??? Riziko DIC Vysoký TT a zároveň nízké anti-xa 3 domğřen dtt (Hemoclot) = 2146 ng/ml Pįedávkování dabigatranem (Pradaxa) Extrémní hladina dabigatranu interferovala stanovení Fbg Fbg opticky: hovězí trombin 35 NIH/ml Fbg mechanicky: lidský trombin 80 NIH/ml
Není aptt jako aptt Pro správnou interpretaci je nutná spolupráce laboratoře a ošetřujícího lékaře
Dğkuji za pozornost