Shrnutí bifázických klinických údajů Defibrilace při ventrikulární fibrilaci a ventrikulární tachykardii Základní informace Společnost Physio-Control provedla multicentrickou, prospektivní, randomizovanou a slepou klinickou studii výbojů BTE (biphasic truncated exponencial) a výbojů MDS (monophasic damped sine wave). Speciálně pak byla testována shoda mezi výboji BTE 200 J a 130 J a výboji MDS 200 J 1. Metody Fibrilace komor (VF) byla indukována 115 pacientům v průběhu vyhodnocování funkce implantabilního kardioverter-defibrilátoru a 39 pacientům během elektrofyziologického vyhodnocování ventrikulárních arytmií. Po 19 ±10 sekundách VF dodával přizpůsobený defibrilátor automaticky randomizovaný výboj. Účinnost byla odvozena z úspěchu tohoto výboje. Aby byla prokázána shoda testovacích výbojů a řízených výbojů, tj. 95 % horní mez spolehlivosti rozdílu účinnosti (95UCLD), bylo nutné, aby byl rozdíl mezi řízeným a testovacím výbojem menší než 10 %. Výsledky Ventrikulární fibrilace Bylo prokázáno, že účinnost výbojů BTE 200 J se přinejmenším rovná účinnosti výbojů MDS 200 J (95UCLD=2 %). Rozdíl v míře úspěšnosti výbojů MDS a BTE 200 J činil 10 % (což je přesně 95 % interval spolehlivosti z rozsahu 27 až 4 %). Nebyla prokázána ekvivalence výbojů BTE 130 J s výboji MDS 200 J (95UCLD = 22 %). Jejich účinnost však nebyla ani o mnoho nižší než účinnost výbojů MDS 200 J (statistická vypovídací schopnost byla omezena malou velikostí vzorku). U všech typů výbojů byly do 30 sekund po úspěšných výbojích hemodynamické parametry (saturace kyslíkem a systolický a diastolický krevní tlak) na úrovni, popř. blízko úrovně, na které se nacházely před indukováním výboje. VÝBOJ VENTRIKULÁRNÍ FIBRILACE ÚSPĚCH 1. VÝBOJE PŘESNĚ 95 % INTERVAL SPOLEHLIVOSTI 200 J MDS 61/68 (90 %) 80 96 % 200 J BTE 39/39 (100 %) 91 100 % 130 J BTE 39/47 (83 %) 69 92 % 1 S.L. Higgins a kol., A comparison of biphasic and monophasic shocks for external defibrillation, Prehospital Emergency Care, 2000, 4(4):305-13.
Ventrikulární tachykardie Sedmdesát dva případů ventrikulární tachykardie (VT), indukované 62 pacientům, bylo léčeno randomizovanými výboji. Byla pozorována vysoká míra konverze při použití bifázických a monofázických výbojů. Velikost hodnoceného vzorku byla příliš malá na to, aby bylo možné statisticky určit vztah mezi mírami úspěchu testovaných křivek. VÝBOJ VENTRIKULÁRNÍ TACHYKARDIE ÚSPĚCH 1. VÝBOJE PŘESNĚ 95 % INTERVAL SPOLEHLIVOSTI 200 J MDS 26/28 (93 %) 77 99 % 200 J BTE 22/23 (96 %) 78 100 % 130 J BTE 20/21 (95 %) 76 100 % Závěr V této dvojnásobně slepé studii bylo prokázáno, že účinnost bifázických výbojů BTE 200 J je přinejmenším stejná jako účinnost monofázických výbojů MDS 200 J pro defibrilaci elektricky indukované ventrikulární fibrilace v krátkém časovém intervalu. Nicméně porovnání účinnosti bifázických výbojů 130 J a monofázických výbojů 200 J pro VF bylo neprůkazné. Všechny testované křivky poskytovaly vysokou míru ukončení VT. Velikost hodnoceného vzorku VT byla příliš malá na to, aby bylo možné statisticky určit vztah mezi mírami úspěchu testovaných křivek VT. Oproti konvenčním výbojům pro VF jsme nezjistili ani pozitivní ani negativní účinky bifázických výbojů pro VF na změnu hemodynamických parametrů po defibrilačním výboji. Je možné, že bifázické výboje 200 J dokážou, oproti monofázickým výbojům 200 J, v některých případech přispět k dřívějšímu ukončení VF. A proto se domníváme, že bifázické výboje pro VF dodávané na konvenčních hladinách energie mohou přispět k dosažení lepších výsledků při resuscitaci pacientů se zástavou srdce. 2 Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
Externí kardioverze u atriální fibrilace Přehled Účinnost bifázických výbojů BTE společnosti Physio-Control byla porovnána s konvenčními výboji MDS v mezinárodní multicentrické, prospektivní, randomizované klinické studii na dospělých pacientech, kteří se podrobili elektivní kardioverzi u atriální fibrilace (AF). Do studie bylo zahrnuto celkem 80 pacientů, kteří byli léčeni jedním nebo více studijními výboji. Primární soubor dat sestával ze 72 registrovaných pacientů, kteří potvrdili, že se u nich již vyskytla atriální fibrilace. Data sedmi pacientů s atriálním flutterem byla analyzována samostatně. Jeden pacient, který nesplňoval všechna stanovená kritéria, byl ze šetření vyřazen. Byl proveden namátkový výběr osob, jimž měly být aplikovány bifázické nebo monofázické výboje z defibrilátoru/monitoru LIFEPAK 12. Dokud přetrvávala atriální fibrilace, byly pacientům dodávány vzestupné výboje o energii 70, 100, 200 a 360 J určené křivky a 360 J křížového výboje jiné křivky. Výboje byly dodávány pomocí stimulačních/defibrilačních/ekg elektrod QUIK-COMBO systému EDGE, přiložených ve standardní předoboční pozici. Úspěšná kardioverze byla definována jako trvalé odstranění atriální fibrilace po aplikaci výboje, jak bylo zjištěno po prohlédnutí EKG dvěma kardiology bez znalostí křivek výbojů. Po provedené terapii hodnotili pacienti bolest kůže na stupnici od 0 do 8. Tato studie ukázala, že tyto bifázické výboje zaručují vyšší účinnost při kardioverzi u atriální fibrilace, přičemž k provedení kardioverze atriální fibrilace vyžadují méně výbojů, o 65 % menší elektrický proud ao65% méně energie. Pacienti, kteří se podrobili elektivní kardioverzi s bifázickým protokolem, uváděli oproti pacientům, jimž byl aplikován monofázický protokol, po provedené proceduře uváděli podstatně menší bolest. Cíle Prvořadým cílem klinické studie bylo porovnání kumulativní účinnosti bifázických a monofázických výbojů o energii 200 J nebo menší pro kardioverzi u atriální fibrilace. K testování statisticky významného rozdílu mezi skupinami pacientů, kteří byli ošetřováni těmito dvěma různými křivkami, byl použit triangulární sekvenční postup. Vedlejší cíle zahrnují 1) získání odhadu vztahu odezvy na dávky pro obě křivky, který by umožnil lékařům provádět fundované volby dávek energie pro kardioverzi s bifázickým výbojem a 2) porovnání bolesti pociťované pacienty po provedené léčbě monofázickými a bifázickými výboji. Výsledky Sedmdesát dva registrovaných pacientů mělo atriální fibrilaci a 7 atriální flutter. V průměru trpěli pacienti atriální fibrilací 88 dní, jejich věk byl 66 let, hmotnost 81 kg a jejich transthorakální impedance činila 72 ohmů. Šedesát tři procent pacientů tvořili muži a 46 % již dříve podstoupilo kardioverzi. Během studie nebyly zjištěny podstatné rozdíly mezi skupinami pacientů léčených monofázickými a bifázickými výboji, a to jak pokud jde o jejich základní parametry, tak rozměry levé srdeční síně, kardiální medikaci nebo diagnózu. Souhrnné míry úspěšnosti u kardioverze atriální fibrilace obsahuje Tabulka 1 a Obr. 1. Tyto údaje poskytují racionální odhad očekávané pravděpodobnosti úspěšnosti kardioverze při jednotlivém výboji na jakékoli dané energetické hladině ve studovaném rozsahu. Energie a špičkové proudy dodávané do všech výbojů při každém nastavení energie obsahuje Tabulka 2. Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control 3 2006-2008 Physio-Control, Inc.
Tabulka 1 Kumulativní míra úspěšnosti a křížové výsledky pro kardioverzi u atriální fibrilace NASTAVENÍ ENERGIE 70 J 100 J 200 J 360 J 360 J KŘÍŽOVÉ ÚSPĚCHY MDS: n = 37 5,4 % 19 % 38 % 86 % 4 z 5 pacientů uspěli při bifázickém výboji BTE 360 J. BTE: n = 35 60 % 80 % 97 % 97 % 0 z 1 pacienta uspělo při monofázickém výboji MDS 360 J. Kumulativní procentní hodnota úspěšnosti kardioverze u atriální fibrilace prostřednictvím výbojů o energii 200 J nebo menší, tj. hlavní závěr studie, byla podstatně vyšší v bifázické skupině než ve skupině monofázické (p<0,0001). Zjištěná kumulativní procentuální hodnota úspěšnosti při energii 360 J byla u bifázických výbojů rovněž vyšší než u výbojů monofázických, ze statistického hlediska však nemá vypovídací schopnost. Tabulka 2 Nastavení energie, dodaná energie a špičkový proud u výbojů dodaných pacientům při atriální fibrilaci (AF) NASTAVENÍ ENERGIE POČET PACIENTŮ DODANÁ ENERGIE ŠPIČKOVÝ PROUD, A Monofázické výboje 70 J 37 73 ±3 21,0 ±3,5 100 J 35 105 ±4 24,6 ±4,3 200 J 30 209 ±7 34,6 ±5,9 360 J 23 376 ±13 46,8 ±8 360 J křížové výboje 1 380 44,7 Bifázické výboje* 70 J 35 71 ±0 11,9 ±2,5 100 J 14 102 ±0 14,9 ±3,5 200 J 7 203 ±1 20,6 ±3,5 360 J 1 362 28,5 360 J křížové výboje 5 361 ±6 32,4 ±8,5 *Špičkový proud a dodaná energie nejsou k dispozici pro dva pacienty léčené bifázickými výboji. 4 Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
100% 90% BTE 80% % úspěšnosti 70% 60% 50% 40% 30% MDS 20% 10% 0% 0 50 100 150 200 250 Nastavení energie (J) 300 350 400 Obr. 1 Kumulativní úspěšnost výbojů při kardioverzi u atriální fibrilace s monofázickými (MDS) a bifázickými (BTE) výboji: Pozorované hodnoty (n) s křivkami odhadované odezvy na dávky Srovnáno s monofázickými výboji, bifázickými výboji při kardioverzi u atriální fibrilace s nižším špičkovým proudem (14,0 ±4,3 vs. 39,5 ±11,2 A, p <0,0001), nižší energií (97 ±47 vs. 278 ±120 J, p <0,0001), méně výboji (1,7 vs. 3,5 výboje, p < 0,0001) a menší kumulativní energií (146 ±116 vs. 546 ±265 J, p <0,0001). Pacienti, kteří byli léčeni bifázickým protokolem, uváděli oproti pacientům léčeným monofázickým protokolem, že pociťovali podstatně nižší bolesti jak bezprostředně po proceduře (0,4 ±0,9 vs. 2,5 ±2,2, p <0,0001), tak 24 hodin po ní (0,2 ±0,4 vs. 1,6 ±2,0, p <0,0001). Všichni pacienti s atriálním flutterem podstoupili kardioverzi s prvním výbojem (70 J), ať už byl tento výboj monofázický (n=4) nebo bifázický (n=3). K léčbě většiny pacientů (96 %) zahrnutých do studie bylo použito předoboční rozmístění elektrod. Zprávy uváděné v literatuře se rozcházejí v tom, zda předozadní rozmístění elektrod přispívá k lepší účinnosti výboje než umístění předoboční. Je-li z hlediska účinnosti léčby výhodnější umístění předozadní umístění elektrod, mohlo by být možné docílit nepatrně vyšší míry úspěšnosti při kardioverzi s oběma křivkami, než jak bylo zjištěno v této studii. Umístění však nemá pravděpodobně vliv na zjištěnou souvislost mezi účinnostmi monofázických a bifázických křivek. Závěr Data ukazují, že bifázická křivka Physio-Control je klinicky nadřazená konvenční monofázické tlumené sinusové křivce pro kardioverzi u atriální fibrilace. Zvláště pak platí, že bifázické výboje používají při kardioverzi u atriální fibrilace oproti monofázickým výbojům nižší špičkový proud, menší energii, méně výbojů a menší kumulativní energii. Pacienti, kteří se podrobili elektivní kardioverzi s bifázickým protokolem, oproti pacientům, u nichž byl použit monofázický protokol, uváděli, že pociťují podstatně nižší bolest bezprostředně po provedené léčebné proceduře i 24 hodin po ní. Může tomu tak být díky požadavku na méně výbojů, nižší kumulativní energii a nižší dodaný špičkový proud nebo díky jiným parametrům této bifázické křivky. Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control 5 2006-2008 Physio-Control, Inc.
Doporučení pro volbu energie výboje Technologie bifázické křivky je standardem u kardiálních defibrilátorů. Zde sumarizovaná studie 1 poskytuje nejlepší dostupné informace, na kterých lze založit volby energie pro kardioverze s touto křivkou. Výsledky této studie poskytují určitý návod pro tři možné strategie, které připadají v úvahu při volbě energetických hladin výbojů pro kardioverzi u atriální fibrilace. Chcete-li optimalizovat léčbu rychlejší kardioverzí a za použití menšího počtu výbojů, zvolte stejné bifázické energetické hladiny, které jste předtím používali u monofázických defibrilátorů (používejte např. bifázický výboj 200 J namísto monofázického výboje 200 J). Lze očekávat, že se tím zvýší míra úspěšnosti pouhým snížením špičkového proudu prvního a následujících výbojů. Chcete-li zachovat účinnost výboje, která je stejná jako účinnost dosahovaná dříve monofázickými výboji, zvolte bifázickou energetickou hladinu odpovídající přibližně jedné třetině energie, kterou jste předtím používali u monofázických výbojů (používejte např. bifázický výboj 100 J namísto monofázického výboje 300 J). Chcete-li léčbu optimalizovat snížením prvotní a kumulativní energie s využitím postupného protokolu, zvolte pro první výboj 70 J, a bude-li zapotřebí dalších výbojů, zvyšujte jejich energii jen po malých krocích. Každá z těchto strategií musí zajistit účinnou kardioverzi při podstatném snížení hodnoty špičkového proudu, jemuž je vystaveno srdce. Pro kardioverzi u jiných atriálních arytmií, než je atriální fibrilace, jsou k dispozici jen velmi omezená data, z nichž by bylo možné vyvodit, která nastavení energetických hladin zvolit. Je pravděpodobné, že bifázické dávky nižší než 50 J zajišťují vysokou míru úspěchu, je-li jimi léčen atriální flutter a paroxysmální supraventrikulární tachykardie. Avšak dokud nebude k dispozici více klinických dat, je rozumné používat pro bifázické výboje stejná nastavení energie, která se obvykle používají pro monofázické výboje. Arytmie mohou přetrvávat z různých příčin, a to nezávisle na typu křivky, která se pro kardioverzi použije. U přetrvávajících případů arytmií mají lékaři možnost buď zvýšit intenzitu výboje, nebo zvolit alternativní umístění elektrod. 1 Koster R., Dorian P., et al. A randomized trial comparing monophasic and biphasic waveform shocks for external cardioversion of atrial fibrillation. American Heart Journal, 2004;147(5):K1-K7. 6 Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
Intraoperativní ventrikulární defibrilace Přehled Účinnost defibrilace pomocí křivek BTE byla porovnávána se standardními křivkami MDS v prospektivní randomizované multicentrické studii provedené na pacientech, kteří podstoupili intraoperativní, přímou defibrilaci při ventrikulární fibrilaci (VF). Do studie bylo zahrnuto celkem 251 dospělých pacientů, z nichž u 98 došlo k VF, která byla léčena jedním nebo více studijními výboji. Sedm pacientů, kteří nesplňovali všechna kritéria protokolu, bylo z analýzy vyřazeno. Tato studie ukázala, že bifázické výboje mají vyšší defibrilační účinnost, vyžadují méně výbojů, nižší energetický práh a nižší kumulativní energii než monofázické tlumené sinusové výboje. Cíle Hlavním cílem této klinické studie bylo porovnání kumulativní účinnosti bifázických (BTE) a monofázických (MDS) výbojů o energii 5 J nebo menší. K testování rozdílu mezi oběma skupinami křivek byl použit triangulární sekvenční postup. Vedlejším cílem bylo získat pro tyto dvě křivky odhad odezvy na dávku, který by lékařům umožnil provést dobře informovaný výběr energetických dávek pro intraoperativní defibrilaci pomocí bifázických výbojů. Výsledky Třicet pět mužů a 15 žen bylo náhodně vybráno do skupiny bifázických výbojů (BTE); 34 mužů a 7 žen bylo zařazeno do skupiny monofázických výbojů (MDS). Průměrný věk byl 66 let u mužů a 68 let u žen. Při studii nebyly zjištěny podstatné rozdíly mezi skupinami léčenými bifázickými (BTE) a monofázickými (MDS) výboji, pokud jde o srdeční etiologii, průběh arytmie, aktuální kardiální medikaci, rizikové třídy podle Americké anesteziologické společnosti (ASA), tloušťku stěny levé komory, dobu kardiopulmonálního bypassu, vnitřní teplotu nebo chemické krevní hodnoty v okamžiku odstranění sevření aorty. Kumulativní úspěšnost defibrilace při energii 5 J a nižší, což je hlavní závěr studie, byla podstatně vyšší u bifázické skupiny (BTE) než u skupiny monofázické (MDS) (p = 0,011). Dva z 91 pacientů zahrnutých do analýzy tohoto prvotního cíle nemohli být zahrnuti do dalších komplexních analýz kvůli odchylkám v protokolu, k nimž došlo v sekvenci výbojů po výboji 5 J. Kumulativní míru úspěšnosti při intraoperativní defibrilaci pro zbývajících 89 pacientů obsahuje Tabulka 3 a Obr. 2. Tyto údaje poskytují racionální odhad očekávané pravděpodobnosti úspěšnosti defibrilace při jednotlivém výboji na jakékoli dané energetické hladině v rámci studovaného rozsahu. Oproti monofázické skupině (MDS) vyžadovala bifázická skupina (BTE) v průměru méně výbojů (2,5 vs. 3,5: p = 0,002), menší prahovou energii (6,8 J vs. 11,0 J: p = 0,002) a menší kumulativní energii (12,6 J vs. 23,4 J: p = 0,002). Nebyl shledán podstatný rozdíl mezi mírou úspěšnosti u bifázických (BTE) a monofázických (MDS) křížových výbojů. Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control 7 2006-2008 Physio-Control, Inc.
Tabulka 3 Kumulativní míra úspěšnosti výbojů a výsledky křížových výbojů při intraoperativní defibrilaci NASTAVENÍ ENERGIE 2 J 5 J 7 J 10 J 20 J 20 J KŘÍŽOVÉ ÚSPĚCHY MDS: n = 41 7 % 22 % 34 % 51 % 76 % 3 z 8 pacientů uspěli při bifázickém výboji 20 J BTE. BTE: n = 48* 17 % 52 % 67 % 75 % 83 % 3 z 8 pacientů uspěli při monofázickém výboji 20 J (MDS) *Dvě osoby náhodně zařazené do bifázické skupiny (BTE) nebylo možné zařadit do kumulativní míry úspěšnosti zobrazené v tabulce a na obrázku, a to v důsledku odchylek od protokolu, k nimž došlo po výboji 5 J. 100% 90% 80% BTE % úspěšnosti 70% 60% 50% 40% 30% MDS 20% 10% 0% 0 5 10 15 20 Nastavení energie (J) Obr. 2 Kumulativní úspěšnost výbojů při intraoperativní defibrilaci s monofázickými (MDS) a bifázickými (BTE) výboji: Pozorované hodnoty (n) s křivkami odhadované odezvy na dávky Závěr Data demonstrují, že bifázická křivka Physio-Control je klinicky nadřazená konvenční monofázické tlumené sinusové křivce pro intraoperativní interní defibrilaci VF. Tato studie prokázala, že bifázické výboje mají vyšší defibrilační účinnost, vyžadují méně výbojů, nižší energetický práh a nižší kumulativní energii než monofázické tlumené sinusové výboje. Při studii nebylo zjištěno, že by používání bifázických vln vedlo k nebezpečným důsledkům nebo mělo nežádoucí účinky. 8 Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control
Doporučení pro volbu energie výboje Technologie bifázické křivky je standardem u kardiálních defibrilátorů. Výsledky této studie 1 poskytují konkrétní návod pro tři možné strategie pro vývoj dávkovacích režimů. Chcete-li léčbu optimalizovat snížením prvotní a kumulativní energie s využitím postupného protokolu, zvolte pro první výboj 5 J, a bude-li zapotřebí dalších výbojů, zvyšujte jejich energii jen po malých krocích. V této studii byly bifázické výboje o energii 5 J úspěšné přibližně u poloviny pacientů. Chcete-li optimalizovat léčbu rychlejší defibrilací a za použití menšího počtu výbojů, zvolte stejnou bifázickou energetickou úroveň (BTE), kterou jste předtím používali u monofázických křivek (MDS) (např. bifázický výboj 20 J namísto monofázického výboje 20 J), díky čemuž lze očekávat, že bude dosaženo zvýšení míry úspěšnosti pouhým snížením špičkového proudu prvního a následujících výbojů přibližně o 30 %. Chcete-li si zachovat ekvivalentní stupeň účinnosti, jehož jste předtím dosahovali prostřednictvím monofázických výbojů (MDS), mohlo by být vhodné řešení zvolit pro bifázické výboje (BTE) poloviční energetickou úroveň, než jste používali pro monofázické výboje (MDS) (např. bifázický výboj 10 J namísto monofázického výboje 20 J). Každá z těchto strategií by měla zajistit účinnou defibrilaci při podstatném snížení hodnoty špičkového proudu, jemuž je vystaveno srdce. Fibrilace mohou přetrvávat z různých příčin, a to nezávisle na typu křivky, která se pro defibrilaci použije. Vpřípadech, kdy fibrilace přetrvává, mají lékaři možnost buď zvýšit intenzitu výboje, nebo zvolit větší defibrilační elektrody. S většími defibrilačními elektrodami bude dosaženo úspěšné defibrilace s menšími energetickými požadavky. 2 1 B. Schwarz et al., Biphasic shocks compared with monophasic damped sine wave shocks for direct ventricular defibrillation during open heart surgery. Anesthesiology. 2003;98(5):1063-1069. 2 Zhang a kol., Open chest defibrillation: biphasic versus monophasic waveform shocks, J Am Coll Cardiol, 2001, 37(2 příloha A): 320A. Shrnutí bifázických klinických údajů Physio-Control 9 2006-2008 Physio-Control, Inc.
Physio-Control, Inc. 11811 Willows Road NE Redmond, WA 98052 USA Telefon: 425 867 4000 Fax: 425 867 4121 www.physio-control.com 2006-2008 Physio-Control, Inc. Všechna práva vyhrazena. Datum publikace: 6/2008 MIN 3208014-300