Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Rok 2016 Markéta Synková

Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta Katedra pedagogiky Změna životního stylu s hypofunkcí štítné žlázy u žen z vybraného regionu Markéta Synková Vedoucí práce: PhDr. Jaroslava Hanušová, Ph.D. Studijní program: Specializace v pedagogice Studijní obor: Výchova ke zdraví se zaměřením na vzdělávání 2016

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Změna životního stylu s hypofunkcí štítné žlázy u žen z vybraného regionu vypracovala pod vedením vedoucího práce samostatně za použití v práci uvedených pramenů a literatury. Dále prohlašuji, že tato práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. V Turnově, 30.3.2016... podpis

Ráda bych touto cestou poděkovala především vedoucí mé bakalářské práce paní PhDr. Jaroslavě Hanušové, Ph.D. za její profesionální přístup, trpělivost a cenné rady. Dále bych ráda poděkovala všem ženám, které mi ochotně poskytly informace ohledně svého zdravotního stavu a daly tak vzniknout empirické části práce.

Anotace Tato práce se zabývá ženami, které mají hypofunkci štítné žlázy a především tím, jaké u nich nastaly změny životního stylu s příchodem této nemoci. Cílem této práce je zjistit, jaké nastaly změny životního stylu u žen z vybraného regionu s hypofunkcí štítné žlázy a dále jaké nastaly změny životního stylu po zahájení léčby této nemoci. V teoretické části práce je popsán hormonální systém člověka a pak především štítná žláza a její funkce, hormony, výživa a vyšetření. V další části jsou zmíněna vybraná onemocnění štítné žlázy a především je zde popsána snížená funkce štítné žlázy. Empirická část práce popisuje vlastní výzkumné šetření uskutečněné metodou kvalitativního výzkumu. V bakalářské práci jsou uvedeny rozhovory s ženami, které mají hypofunkci štítné žlázy a následně jsou shrnuty zjištěné poznatky. V závěru jsou uvedená výsledná doporučení pro tyto ženy. Klíčová slova Štítná žláza, hypofunkce štítné žlázy, životní styl Annotation The subjects of this thesis are women, who have a hypothyroidism and their lifestyles. The aim of this thesis is to determine what are the lifestyle changes for women in the selected region with hypothyroidism and what are the lifestyle changes occurred after the initiation of treatment of this disease. The theoretical part describes the hormonal systems of humans and especially thyroid gland and its function, hormones, nutrition and examinations. In another part there is selected thyroid diseases and there is described hypothyroidism in a detail. Empirical part describes qualitative research. They are interviews with women who have hypothyroidism and then there is a summary of findings. In conclusion, here are the final recommendation for these women. Key words Thyroid gland, hypothyroidism, lifestyle

Obsah 1.Úvod...1 2.Teoretická část...2 2.1. Hormonální soustava člověka...2 2.2. Anatomicko-fyziologické zvláštnosti štítné žlázy...3 2.2.1 Funkce štítné žlázy...4 2.2.2. Hormony štítné žlázy...4 2.2.3. Vliv výživy člověka na štítnou žlázu...5 2.2.4. Vyšetření štítné žlázy...7 2.4. Příštítná tělíska...9 2.5. Vybraná onemocnění štítné žlázy...10 2.5.1. Prostá struma...10 2.5.2. Záněty štítné žlázy...11 2.5.3. Nádory štítné žlázy...12 2.5.4. Syndrom hyperfunkce...14 2.5.5. Syndrom hypofunkce...17 2.5.5.1. Charakteristika...17 2.5.5.2. Příčiny...18 2.5.5.3. Rizikové skupiny...18 2.5.5.4. Projevy onemocnění...18 2.5.5.5. Hypotyreóza v těhotenství...20 2.5.5.6. Endemický kretenismus...21 2.5.5.7. Léčba hypotyreózy...21 2.5.5.8. Kvalita života nemocného...23 2.5.5.9. Prevence...23 3. Praktická část...25 3.1. Cíle, výzkumné otázky praktické části bakalářské práce...25 3.4. Metodika výzkumu...25 3.4.1 Nástroj výzkumu...25 3.4.2. Výzkumná skupina...26 3.4.2. Realizace rozhovorů...26

3.5. Rozhovory s respondentkami...26 3.5.1. Rozhovor se Zuzanou...27 3.5.2. Rozhovor s Ivetou...28 3.5.3. Rozhovor s Michaelou...30 3.5.4. Rozhovor s Klárou...32 3.5.5 Rozhovor s Denisou...34 3.6. Diskuze, komparace dat a doporučení...36 3.8. Závěr praktické části bakalářské práce...43 4. Závěr...45 5. Seznam použitých zdrojů...46 6. Seznam příloh...48

1.Úvod Onemocnění štítné žlázy a to především snížená funkce začíná být velmi časté onemocnění v populaci a to už i v relativně nízkém věku. Ačkoliv jde o závažné onemocnění, které díky hormonálnímu vlivu postihuje téměř celé lidské tělo, může se projevovat i bez zřejmých příznaků a tím více ohrozit pacienta, který o svém onemocnění dlouhodobě nemusí vědět. Proto se autorka práce rozhodla na toto téma napsat bakalářskou práci a také proto, že s touto problematikou má osobní zkušenosti. V teoretické části práce se autorka zabývá nejdříve hormonálním systémem člověka, následně pak konkrétně štítné žláze jako jedné z hlavních endokrinních žláz. Je zde rozepsáno, jakou má štítná žláza funkci, jak probíhá její vyšetření u odborného lékaře, jakým způsobem fungují její hormony a na co mají vliv v těle člověka. Zahrnuta jsou zde i blízká příštítná tělíska. Dále je zde rozdělení hlavních onemocnění štítné žlázy a to konkrétně prostá struma, záněty štítné žlázy, nádory štítné žlázy a zvýšená funkce štítné žlázy. Detailně je pak práce zaměřena na sníženou funkci štítné žlázy, jelikož na ní navazuje praktický výzkum. Praktická část zahrnuje rozhovory s pěti respondentkami, které mají sníženou funkci štítné žlázy, jsou ve stejné věkové kategorii a pocházejí z jednoho regionu. Rozhovory jsou zaměřeny na jejich stav před nálezem onemocnění a následně po zahájení léčby hypofunkce štítné žlázy. Porovnávány jsou především změny fyzického vzhledu jako je váha, pleť a padání vlasů. Dále jsou zde porovnány somatické obtíže spojené s nemocí jako jsou bolesti na krku, problémy s klouby, snížené prokrvení končetin apod. Jsou zde zahrnuty i otázky na osobní pocity z léčby a konkrétní vnímají závažnosti onemocnění jednotlivými respondentkami. Výsledky jsou na závěr porovnány, vyhodnoceny a na základě výsledků jsou zde přiloženy výsledná doporučení. Cílem této práce je zjistit, jaký vliv má snížená funkce štítné žlázy na životní styl nemocné osoby a to především, jaké změny nastaly během onemocnění a po zahájení řádné léčby. 1

2.Teoretická část V teoretická části bakalářské práce jsou uvedeny informace o hormonálním systému člověka, štítné žláze a vybraných onemocnění štítné žlázy. 2.1. Hormonální soustava člověka Všechny funkce v lidském těle jsou řízeny třemi systémy: nervovmý, hormonálním a imunitním. Tyto tři systémy mezi sebou spolupracují a doplňují se. Hormonální systém působí na organismus pomocí hormonů. Hormon je látka vylučovaná buňkami nebo tkáněmi do krve a vyvolává specifickou chemickou odpověď v cílové tkáni. Buňky cílových orgánů mají pro přijetí hormonů specifické receptory. Hormony jsou vylučovány žlázami s vnitřní sekrecí, což jsou orgány nebo skupiny buněk v těle (Rokyta, 2000). Hormony mají tři hlavní charakteristiky, které však nemusí platit absolutně: Cílený efekt, což znamená, že hormon působí přímo na cílovou tkáň. Specifičnost účinku, kdy účinek hormonu nelze napodobit žádnou jinou látkou. Vysokou účinnost, jelikož stačí jen malé množství hormonů k vyvolání efektu. Jednotlivé hormony mají také různou chemickou strukturu a to zásadně ovlivňuje mechanismus jejich účinku. Dělí se na hormony glykoproteinové a peptidové povahy, které se vážou na receptor na povrchu buňky a vyvolávají vznik tzv. druhých poslů, což jsou látky, které zprostředkovávají účinek hormonu do jádra buňky. Dalšími hormony jsou steroidní hormony, které pronikají přímo skrz buněčnou membránu a vnikají do jádra, kde se vážou na jaderné receptory (Trojan, 2004). Hormony fungují na základě endokrinní regulace, které se říká zpětná vazba, což znamená vliv produkované látky na produkující systém. Nejčastěji jde o negativní zpětnou vazbu. Pokud je zvýšená hladina hormonů v krvi, tak hormonem vyvolaná změna sníží další sekreci hormonu a naopak. V případě složité negativní zpětné vazby zde hraje roli také nadřazená endokrinní žláza, která ovlivňuje svými hormony funkci jiné endokrinní žlázy. Tak je tomu například u štítné žlázy, která je ovlivňována adenohypofyzárním hormonem, který se nazývá tyroideu stimulující hormon. Méně častá je také pozitivní zpětná vazba, která se uplatňuje především při porodu, kdy se děloha díky hormonům začne stahovat a 2

tím zvýší sekreci osxytocinu a ten následně opět zvětší stahy dělohy. Díky těmto pochodům může hormonální soustava řídit většinu dějů v těle (Rokyta, 2000). Hormonální soustava je jako jedna z mála soustav složena z více orgánů nebo skupin buněk, které nejsou přímo mezi sebou propojeny. Mezi hlavní endokrinní žlázy člověka se řadí hypofýza neboli mozkový podvěsek, který se nachází v mozku v jamce tureckého sedla klínové kosti. Dělí se na adenohypofýzu a neurohypofýzu. Adenohypofýza produkuje několik hormonů - růstový hormon, který zajišťuje růst všech tkání v těle. Prolaktin, který stimuluje růst alevolů mléčné žlázy a způsobuje tvorbu mléka a blokádu ovulace. Adrenokortikální hormon, který působí na kůru nadledvin. Tyreoideu stumulující hormon, jenž stimuluje štítnou žlázu. Folikuly stimulující hormon, který zajišťuje růst folikulů ve vaječníku a luteinizační hormon, díky kterému dochází k sekreci pohlavních hormonů. Druhá část hypofýzy neurohypofýza, skladuje hormony vazopresin neboli antidireutický hormon, který zajišťuje zpětné vstřebávání primární moči a oxytocin, díky kterému dochází ke stahům dělohy při porodu a ejekci mléka. Tyto dva hormony vznikají v hypothalamu a v neurohypofýze jsou pouze skladovány. Další endokrinní žlázou je slinivka břišní, která produkuje inzulin a glukagon. Oba tyto hormony ovlivňují množství glukózy obsažené v krvi. Endokrinní žlázy nadledvinky se dělí na dřeň a kůru. Dřeň produkuje adrenalin a noradrenalin, tyto hormony se uplatňují především při zátěži a stresu. Kůra nadledvin produkuje aldosteron, který je nezbytný pro metabolismus minerálů a kortizol,který se také řadí mezi stresové hormony a dále má například protizánětlivé účinky. Další endokrinní žlázou v lidském těle je štítná žláza, která bude podrobně rozepsána v následujících kapitolách (Dylevský, 2009). 2.2. Anatomicko-fyziologické zvláštnosti štítné žlázy Štítná žláza je párová žláza podkovovitého tvaru s vnitřní sekrecí, která je tvořena pravým a levým lalokem. Je umístěna v předu v oblasti krku, kde naléhá na chrupavku hrtanu. Je obalena tenkým vazivovým pouzdrem a rozdělena na drobné laloky, které jsou uspořádány do okrouhlých uzavřených váčků neboli folikulů, jejichž dutina je vyplněna koloidem. Koloid je vazný a hustý bílkovinný roztok, který produkuje folikulární buňky a obsahuje thyreoglobulin, na který se váže hormon štítné žlázy tyroxin a trijodtyronin. Koloid tedy 3

představuje zásobárnu hormonů a jodu pro organismus, v případě potřeby jsou z něj zásoby uvolňovány do krve (Dylevský, 2009). Velikost laloků štítné žlázy je přibližně 4 x 3 x 1,5 cm. Váha jednoho laloku je kolem 20 gramů. Celá štítná žláza váží 30-60 gramů v závislosti na pohlaví, výšce, věku, rase a genetice jedince. Štítná žláza se v embryonálním vývoji nejdříve vytváří v oblasti kořene jazyka a až poté postupně sestupuje dolů na krk. Má velmi složité okolí, proto se musí dávat velký pozor při operacích především na hrtan, vratný nerv, horní hrtanový nerv, příštítná tělíska a cévy, které jsou štítné žláze nejblíže (Markalous, 2004). 2.2.1 Funkce štítné žlázy Štítná žláza patří mezi žlázy s vnitřní sekrecí a to znamená, že produkuje velmi důležité látky do oběhu celého těla člověka. Tyto látky se nazývají hormony a patří mezi ně hormon thyroxin, trijodthyronin a kalcitonin. Thyroxin a trijodtironin obsahují jod, na jehož přísunu je štítná žláza závislá. Tvorba hormonů začíná ve chvíli, kdy je v těle člověka dostatkek jodu. Jod je buňkami štítné žlázy vychytávám z krevního oběhu ve formě soli (jako jodid draselný nebo jodid sodný) pomocí specifického enzymu. Jelikož se v těle jod vyskytuje jako jodid, tak přichází na řadu redukce na neutrální atom jodu a ten se potom naváže na aminokyseliny štítné žlázy. Tyto aminokyseliny jsou pak uchovávány v koloidu ve štítné žláze, který funguje jako zásobárna, z které jsou v případě potřeby hormony uvolňovány do oběhu těla ( Zamrazil, 2014). Činnost štítné žlázy je regulována jinými žlázami a to hypofýzou a hypotalamem, které se nachází v mozku. Hypotalamus produkuje tyreotropní hormon (TRH) a hypofýza tyreoideu stimulující hormon (TSH). TSH se vyplavuje v denním rytmu a nejvyšších hladin dosahuje v noci. Pokud jsou vysoké hladiny trijodtyroninu a tyroxinu inhibuje se sekrece TSH, což se nazývá zpětná vazba složitého typu. Hladiny TSH se proto zvyšují při poškození nebo nedostatečné funkci štítné žlázy. Naopak se snižují při hypertyreóze, kdy je utlumena hladina TSH na TRH (Trojan, 2004 ). 2.2.2. Hormony štítné žlázy Jak bylo řečeno v předchozí kapitole, štítná žláza produkuje tři hormony: thyroxin, trijodthyronin a kalcitonin. První dva hormony tryroxin a trijodtironin jsou si velmi 4

podobné a plní v těle člověk téměř stejnou funkci. Hlavní je jejich vliv na vývoj a látkovou výměnu organismu. Ovlivňují růst a vývoj mozku a nervového systému. Při nedostatku hormonů v těhotenství dochází k poškození mozku plodu. Důsledkem je postižení plodu a rozvoj tzv. kretenismu, což znamená duševní zaostalost a výrazné snížení IQ. V případě menšího nedostatku jódu a hormonů štítné žlázy dochází u dítěte ke snížené funkci štítné žlázy již od narození. Aby se předešlo těmto poruchám nebo aby se alespoň co nejdříve objevily, je uzákoněno vyhledávání novorozenecké hypotyreózy, které se provádí pomocí kapičky krve z paty novorozence. Hlavní funkce hormonů štítné žlázy v dospělosti je metabolická. To znamená, že zvyšuje spotřebu kyslíku a přeměnu látek. Mají vliv na oběhový systém, kde zvyšují tepovou frekvenci a sílu stahu srdce. Ovlivňují svaly kostry, kde mění rychlost stahu svalu. Dále mají vliv na zažívací systém, krvetvorbu, imunitní systém, kůži a kostní tkáň. Dlouhodobý nedostatek hormonů způsobuje aterosklerózu. Naopak nadbytek způsobuje osteoporózu (Markalous, 2004). Hormon tyroxin obsahuje 4 atomy jodu a je označován jako T4. Hormon trijodtyronin obsahuje 3 atomy jodu a označuje se jako T3. Hlavní účinný hormon je T3, jelikož vzniká odštěpením jednoho atomu jodu z T4, děje se tak pomocí enzymu, který se nazývá dejodáza, což je enzym odstraňující jod z hormonů štítné žlázy. Pro správnou funkci dejodázy je nutný dostatečný přísun selenu (Jiskra, 2014). Mimo zmíněné dva hlavní hormony vznikající ve štítné žláze, zde vzniká také hormon kalcitonin, který plní jinou funkci než předchozí dva hormony a oproti nim vzniká v parafolikulárních buňkách štítné žlázy. Je to jediný z hormonů v těle člověka, který snižuje hladinu vápníku v krvi. Jeho hlavní úlohou je ochrana kostní tkáně matky během těhotenství. Kalcitonin snižuje kalcémii několika způsoby a to inhibicí kostní resorpce a naopak podporou ukládání vápníku do kostí, dále snižováním zpětného vstřebávání Ca v ledvinných tubulech a tlumením vlivu parathormonu na kostní tkáň. Sekrece kalcitoninu je řízena jednoduchou zpětnou vazbou (Rokyta, 2000). 2.2.3. Vliv výživy člověka na štítnou žlázu Funkce štítné žlázy je závislá na přísunu správných látek. Nejdůležitější prvek pro štítnou žlázu je jod. Obsah jodu na zemi se velmi liší dle oblasti. Největší množství je v mořské 5

vodě což znamená, že ve středozemních státech je ho velmi málo. Výjimku mohou tvořit některé minerální vody jak je například Vincentka, která obsahuje několik set mikrogramů jodu v litru (Zamrazil, 2014). Obsah jodu v potravinách je závislý na místě, kde se daná rostlina pěstuje nebo zvíře chová. V půdě, která obsahuje dostatek jodu, vyrostou rostliny, které ho mají taky dostatek a rostliny pak pozřou zvířata, které díky tomu mají svůj potřebný podíl jodu. Potřeba jodu v mikrogramech na den je pro dospělého jedince 150 až 200. Mezi potraviny, které obsahují vysoký podíl jodu, můžeme zařadit především mořské ryby jako je např. makrela, treska, losos nebo sardinky. Například treska obsahuje 145 mikrogramů jodu na 100 gramů. Dále jsou vhodné také jiné mořské živočišné a rostlinné produkty jako jsou chobotnice, mušle a mořské řasy. Mimo mořské produkty obsahuje jod také mléko, sýry, maso, sladkovodní ryby, vejce, brambory, ovesné vločky, zelí, mrkev, rajče apod. Množství jódu je však oproti mořským potravinám téměř zanedbatelné. Obsahují od 1 do 8 mikrogramů jodu na 100 gramů. Za výraznější zdroj se dá považovat česnek, který obsahuje 51mg jodů na 100g. U všech produktů může množství jodu kolísat dle prostředí ve kterém byly vypěstovány či chovány (Markalous, 2004). Z důvodu rozdílné koncentrace jodu v potravinách dle prostředí dochází k nedostatku jódu ve vnitrozemí. Tento problém byl řešen obohacováním jedlé soli jodem a díky tomu se Česká republika zařadila mezi státy se zvládnutým jodovým deficitem. Dále se přidává jod do krmných směsí pro zvířata a někdy se doporučuje zvýšit přísun jodu v podobě tablet a to především pro děti a dospívající, těhotné a kojící matky. Nejpřirozenější cestou však zůstává zvýšení přísunu mořských produktů, které se v této době již dostatečně dováží do celé země. (Markalous, 2004). Dalším důležitým prvkem pro štítnou žlázu je selen, který je potřeba pro správné fungování hormonů štítné žlázy. Nejnižší nutný příjem selenu na den je určen organizací WHO na 16mg na den pro ženy a 21mg pro muže. Doporučená dávka se různí, ale udává se, že je vhodné přijímat přibližně 55mg na den. Maximální množství selenu, které je ještě bezpečné, je 800mg na den. Česká republika se řadí mezi země s vysokým nedostatkem selenu v zemi a potravinách, proto u nás předávkování nehrozí. Naopak bychom měli přijímat více potravin, které selen obsahují (Kvíčala, 2003). 6

Stejně jako jod v potravinách, tak i selen je závislý na prostředí, kde se budoucí potravina pěstuje nebo chová. Hlavním zdrojem selenu pro člověka je maso, které obsahuje 20 150 μg/kg, dle druhu masa a potravy zvířat. Dalším významným zdrojem jsou vejce a mléčné výrobky. Z rostlinných produktů jsou to nejvíce obiloviny, ořechy a některá zelenina. Například para ořechy mohou obsahovat až 5000 μg/kg selenu. U ostatních ořechů a rostlinných produktů je to výrazně méně. Pro člověka je lépe využitelný selen z rostlinných zdrojů až 90% než z živočišných zdrojů, kde je využitelnost cca 15%.(Selen zdroje, účinky a zásobování, 2008). 2.2.4. Vyšetření štítné žlázy Endokrinologie je obor zabývající se žlázami s vnitřní sekrecí. Vedle štítné žlázy sem patří příštítná tělíska, nadledvinky, slinivka břišní, hypofýza, epifýza a pohlavní žlázy. Všechny tyto žlázy produkují do těla životně důležité hormony, které ovlivňují pochody v těle. Onemocnění štítné žlázy tvoří 80 90% náplně práce endokrinologických ambulancí. Nejdříve se zjišťuje rodinná anamnéza, předchozí onemocnění pacienta, tělesný nález, běžné krevní odběry, měření tlaku apod. Poté se přistupuje ke speciálním odběrům, kde se zjišťuje hladina hormonů a protilátek. Dalším vyšetřením je sonografie, scintigrafie a punkce štítné žlázy. Tyto vyšetření informují o stavu onemocnění a mohou poukázat na příčinu. Hlavní informace, které se zjišťují jsou - velikost štítné žlázy, její tvar a vztah k okolí, funkce štítné žlázy a příčina nemoci nedostatek jodu, zánět, nádor apod. Jako příklad je zde uvedeno několik vyšetření, které pacient v určitých případech musí podstoupit (Markalous, 2004). Jako první vyšetření se provádí speciální odběry krve, které jsou prováděny nejen v endokrinologické ambulanci, ale mohou být odebrány i u praktického lékaře. Odebírá se většinou jedna ampulka krve z předloketní žíly ráno na lačno bez požití hormonálních prášků na léčbu štítné žlázy. Stanovuje se celková koncentrace hormonů T3 a T4. Výsledky ukazují hladinu jejich volných forem FT3 a FT4, což jsou hormony štítné žlázy navázané na krevní bílkoviny. V případě podezření na autoimunitní zánět štítné žlázy se také vyšetřuje koncentrace protilátek v krvi. Jsou to protilátky proti tyreoidální peroxidáze TPO a proti tyreoglobulinu Tgl (Limanová, 2006). Druhé vyšetření se provádí v ambulanci endokrinologa a jedná se o sonografii. Sonografie 7

neboli ultrazvuk je založena na odrazu ultrazvukových vln na rozhraní dvou prostředí. Záleží především na hustotě prostředí. Čím vyšší rozdíl hustoty dvou prostředí, tím více se ultrazvukového vlnění odrazí a tím zřetelnější je toto rozhraní. Ultrasonografie je základním zobrazovacím vyšetřením. Díky ní je možné zjistit velikost štítné žlázy, její uložení, vztah k okolním strukturám, dále zobrazuje přítomnost uzlů a jejich charakter a vidíme zde také celkovou strukturu tkáně štítné žlázy (Límanová, 2006). Dalšími vyšetřeními jsou specializované rentgenové vyšetření, které se provádí při strumě a podávají informace o jejím růstu a případném útlaku či posunutí průdušnice a jícnu. Další je scintigrafie, což je radioizotopové vyšetření, při němž se sleduje rozložení podaného radionuklidu v orgánu či tkáni. Používá se buď k vyšetřovacím účelům nebo k léčebným, kdy se již jedná o terapii radioaktivním jodem. Scintigrafie se využívá především při podezření na hyperfunkci, uzel štítné žlázy nebo vyloučení nádorového rozsevu u karcinomu štítné žlázy. Výpočetní tomografie neboli CT je rengenologické vyšetření založené na zobrazování oblastí těla ve vrstvách. Jelikož při vyšetření dochází k radiační zátěži, nedoporučuje se těhotným ženám a dětem. Vyšetření trvá asi 15 minut, je bezbolestné a šetrné. CT se provádí většinou při podezření na štítnou žlázu zasahující do hrudníku nebo při pátrání po zvětšených uzlinách. Dalším vyšetřením může být magnetická rezonance, která se považuje v současné době za nejdokonalejší vyšetření. Nepoužívá rentgenové záření, ale působí pomocí silného magnetického pole na protony, což jsou jádra kladně nebitého vodíku, který je všude v těle. Výsledek poskytuje anatomické vrstvy těla. Vyšetření je nebolestivé a trvá přibližně 30 minut. Pro některé osoby může být nepříjemný prostor, jelikož zařízení připomíná malý tunel a také mohou představovat nepříjemnosti silné zvuky. Posledním vyšetřením je samotná punkce štítné žlázy. S přesností přibližně 80% zjistí povahu onemocnění. Provádí se ambulantně pomocí dlouhé jehly, která se vpíchne do žlázy a odsaje se malý vzorek tkáně. Odebraný vzorek se cytologicky vyšetří pod mikroskopem. Vyšetření není příliš bolestivé, je přirovnáváno k běžnému odběru krve (Markalous, 2004). Se štítnou žlázou úzce souvisí i jiné lékařské specializace. Při onemocnění štítné žlázy lékař může poslat pacienta na vyšetření k ORL lékaři (otorinolaryngolog) a to především při plánované operaci nebo po operaci, jelikož vyšetřuje hlasivky, které mohou být operací ohroženy a může dojít ke chrapotu nebo i dočasné ztrátě hlasu. Dále se provádí pravidelné 8

kontroly u očního lékaře a to především při onemocněních, kde hrozí endokrinní orbitopatie, což je autoimunitní onemocnění, které má těsný vztah ke štítné žláze. Projevuje se nejčastěji u zvýšené funkce štítné žlázy a to tak, že postihuje pojivovou tkáň a svaly orbity. Vytváří charakteristický vzhled pacienta, kterému vystupují oční bulby a každá jeho zornice může mířit jiným směrem. Zároveň také vzniká edém horních a někdy i dolních víček. Oční lékař tak na základě podezření pro endokrinní orbitopatii provádí vyšetření očního pozadí, které není nijak bolestivé ani časově náročné (Markalous, 2004). 2.4. Příštítná tělíska Příštítná tělíska jsou umístěna většinou za štítnou žlázou. Jsou čtyři a mají velikost a tvar podobný čočce. Jsou velmi malá a váží dohromady kolem desetiny gramu. Jsou žlázou s vnitřní sekrecí stejně jako štítná žláza. Mají důležitou roli, hlídají hladinu vápníku a fosforu. Produkují hormon parathormon, který zvyšuje hladinu vápníku v krvi a zajišťuje její udržení. Přesné účinky parathormonu jsou zvyšování resorpce kalcia z kostí, zvyšování zpětného vstřebávání kalcia v ledvinách, snižování vstřebávání fosfátů v ledvinách a navíc působí na přeměnu neaktivního metabolitu vitaminu D na aktivní. Sekrece parathormonu je řízena také jednoduchou negativní zpětnou vazbou podle hladiny vápníku v krvi (Rokyta, 2000). Příštítná tělíska se velmi obtížně hledají, neboť se jejich poloha může měnit. Při operaci štítné žlázy musí být zachována, což je někdy velmi složité, protože sdílejí cévní zásobení se štítnou žlázou. Při jejich poranění dochází k poklesu hladiny vápníku v těle. Může se projevovat brněním a křečemi svalů (Markalous, 2004). Příštítná tělíska mohou stejně jako štítná žláza trpět hypofunkcí nebo hyperfunkcí. Zvýšená funkce neboli hyperparatyreóza je onemocnění, které postihuje nejčastěji ženy kolem 50 let a objevuje se jeden případ na 1000 hospitalizovaných pacientů za rok. Choroba často probíhá bez příznaků, ale nejsou vyloučeny poruchy kostí, postižení ledvin a močové kameny, zažívací obtíže, nechutenství, žaludeční vředy, nervové a psychické poruchy, poruchy srdečního rytmu a nadměrné pocení a žízeň. Vzniká nejčastěji v důsledku nezhoubného nádoru příštítného tělíska nebo jeho zbytněním. Jako léčba se využívá operace, kdy je postižené tělísko odstraněno (Češka, 2010). 9

Snížená funkce neboli hypoparatyreóza je v České republice vzácnější a udává se okolo 5 nemocných na 100 000 obyvatel. Nejčastěji se objevuje v důsledku operace štítné žlázy a krku, kdy jsou příštítná tělíska nechtěně vyjmuta. Velmi vzácná je příčina na autoimunitním podkladě, kdy vznikají v těle protilátky proti příštítným tělískám a poškozují je a další vzácná příčina je po vnějším ozáření krku nebo vnitřním ozáření štítné žlázy pomocí radioaktivního jodu. Příznaky jsou křeče svalů, deprese, úzkost, bolesti hlavy, šedý zákal, suchá kůže a změny nehtů a vlasů. Léčba je pomocí podávání preparátů vápníku a vitaminu D (Markalous, 2004). 2.5. Vybraná onemocnění štítné žlázy V této kapitole jsou uvedena vybraná onemocnění štítné žlázy a to konkrétně prostá struma, záněty štítné žlázy, nádory štítné žlázy, zvýšená a snížená funkce štítné žlázy. 2.5.1. Prostá struma Obecné pojmenování zvětšené štítné žlázy je struma. Lidově se také říká vole. Pod pojmem prostá struma se rozumí takové zvětšení štítné žlázy, u kterého se neprokazuje porucha funkce ani jiné onemocnění štítné žlázy. Název struma pochází z Bulharka, kde se jedna řeka jmenuje Struma. Již ve starověku se zde často vyskytovala zvětšená štítná žláza, a proto ji pojmenovali po této řece. Struma u člověka nemusí být na první pohled patrná. Může být zanořená hluboko do krku nebo její zvětšení může být jen nepatrné. Proto se její velikost a struktura vyšetřuje sonografii (Markalous, 2004). Můžou být dva druhy strumy. Zpočátku bývá struma stejnoměrně zvětšená a hladká. Tu nazýváme difúzní. V dalším průběhu se v ní obvykle vyskytuje jeden nebo více uzlů a hovoříme pak o nodózní nebo polynodózní strumě, uzly jsou patologické útvary, obvykle hyperplastické uzly či adenomy (Kršek, 2001). Příznaky mohou být velmi nenápadné. Často si sám nemocný neuvědomuje zvětšení štítné žlázy nebo to považuje za bezvýznamnou záležitost. Větší objemnost strumy však utlačuje okolní útvary jako je průdušnice, jícen, cévy aj.. Nemocný může mít pocit tlaku v krku, dechové či polykací potíže a chrapot. Jindy se struma vyklene ven z krku a má za následek nepříznivě kosmeticky vyklenutý krk. Pokud štítná žláza obsahuje i uzly, může docházet ke krvácení z uzlu a to se projevuje náhlým zvětšením žlázy a bolestí. Štítná žláza se může 10

také zanořovat za hrudní kost (retrosternální struma) a znásobovat tak útlak okolí. Můžou pak vznikat prudká dušení, těžké polykací poruchy apod., které bývají způsobeny náhlým zvětšením už tak velké štítné žlázy, což je způsobeno například krvácením do strumy nebo naplněním obsahu cysty strumy (Markalous, 2004). Neléčená struma se často později projeví poruchou funkce nebo rozvojem jiného onemocnění štítné žlázy jako jsou nádory či záněty, proto je důležité i při podezření na prostou strumu navštívit lékaře. Pokud struma nepůsobí žádný výrazný tlak v okolí, zahajuje se léčba hormony štítné žlázy ve formě tablet nebo doplněním jodu ve formě tablet. Případně se využívá kombinace obojího. V případě, že struma roste navzdory léčbě, výrazně utlačuje okolí nebo je-li podezření na nádor - provádí se operace (tyreoidektomie). Ve výjimečných případech se struma také léčí radioaktivním jodem, ale to jen ve vážných případech, kdy není možná klasická operace (Kršek, 2011; Markalous, 2004). 2.5.2. Záněty štítné žlázy Záněty štítné žlázy jsou nemoci různého původu, obrazu a průběhu, které se mohou vyskytnout v každém věku. Mezi nejčastější patří chronický zánět štítné žlázy. Záněty štítné žlázy se dělí dle projevu na tři základní skupiny: akutní, subakutní a chronická thyreoiditida (Kršek, 2011). Akutní infekční thyreoiditida je poměrně vzácné onemocnění, které má charakter hnisavého ložiska ve štítné žláze. Příčinou je obvykle bakteriální infekce a méně často mykotická infekce a tuberkulóza. K infekci dochází nejčastěji rozšířením z okolního prostředí - dutiny ústní, a hltanu. Onemocnění má akutní průběh vyznačující se horečkou, bolestivým zduřením na krku, které může být na povrchu teplé a zarudlé. Častým nálezem jsou také zduřené lymfatické uzliny na krku. Jako léčba se okamžitě podávají systémové širokospektrové antibiotika a jako podpůrná léčba se podávají analgetika a antipyretika. U této terapie dochází ve většině případů k úplnému vyléčení (Límanová, 2006). Subakutní thyreoiditida je zánětlivé onemocnění trvající několik týdnů a postihuje častěji ženy než muže. Má sezonní charakter a nejčastěji navazuje na jiná onemocnění jako jsou infekce horních cest dýchacích, spalničky nebo černý kašel. Příčina tohoto onemocnění není přesně známa. Předpokládá se, že důležitou roli hrají některé viry, kdy nejspíše nejde 11

o přímé poškození viry, ale o poškození následnými imunopatologickými mechanismy. Onemocnění se projevuje bolestivým zduřením na jedné straně krku tedy na jednom laloku štítné žlázy. Často jsou přítomny celkové příznaky jako zvýšená teplota a únava. Asi v 11% případů může subakutní zánět štítné žlázy přejít do chronického. Základní terapie jsou protizánětlivé léky. U lehčích forem se používají nesteroidní antirevmatika a u těžkých forem se nasazují kortikoidy. V případě těžšího onemocnění je vhodné nasadit i širokospektrá antibiotika. Někdy se pro podporu léčby nasazuje i substituční léčba levothyroxinem, který se podává i několik měsíců k zabránění opakování zánětu. Většina subakutních zánětů se vyléčí bez následků (Markalous,2004; Límanová, 2006). Chronická lymfocytární tryreoiditida je nejčastější zánětlivé onemocnění štítné žlázy. Postihuje 1-3 % obyvatel a její výskyt je výrazně vyšší u žen než u mužů (5-8:1). Je projevem autoimunitního onemocnění, kdy dochází k poruše rozpoznávání vlastních tkání a tvorbě protilátek proti vlastní štítné žláze. Onemocnění se může projevit v návaznosti na nejrůznější zátěžové situace jako je infekce, operace, stres a jiné. U žen se objevuje v období hormonálních změn v pubertě, po porodu a po menopauze. Na začátku onemocnění je obvyklá hyperfunkce štítné žlázy, která postupně přechází přes stádium eufunkce do hypofunkce. Příznaky jsou tlaky na krku, pocity škrcení a knedlíku v krku, ale tyto příznaky mají pouze lidé se zvětšenou štítnou žlázou. Z celkových příznaků je obvyklá únava až únavový syndrom a struma na krku. Často je však klinický obraz nenápadný, bez subjektivních obtíží pacienta, až po dlouhodobém trvání se objevují některé příznaky. Terapie se odvíjí od přesného nálezu jako je nález manifestní hypertyreózy, sublinická hypotyreózy, výše aktivity zánětu, přítomnost strumy a přítomnost subjektivních obtíží pacienta. Dle toho se mohou podávat hormony štítné žlázy nebo je podávána léčba snižující funkci štítné žlázy. Substituce je zpravidla celoživotní. V případě komplikací, velkého zvětšení štítné žlázy nebo uzlovatění volíme operaci totální tyreoidektomii (Markalous, 2004; Limanová, 2006). 2.5.3. Nádory štítné žlázy Karcinom štítné žlázy je vzácné onemocnění. Tvoří přibližně 1% všech zhoubných nádorů. Představuje však nejčastější nádor v endokrinologii, kde tvoří 90% všech diagnostikovaných nádorů. Jde o nádory téměř neškodné až po nádory velmi agresivní s 12

vysokou mortalitou (Límanová, 2006). Příčin může být mnoho. Udává se předchozí radiační zátěž, rodinná anamnéza, předchozí operační výkon na štítné žláze bez následné vhodné substituční léčby, jiná onemocnění štítné žlázy, nedostatek jodu v potravě a jiné hormonální a genetické faktory (Vlček, 2012). Nádory štítné žlázy jsou rozděleny stejně jako jiné nádory na maligní a benigní. Benigní nádory štítné žlázy jsou poměrně časté a naprosto převažujícím benigním nádorem je folikulární adenom štítné žlázy. Jde o benigní epitelový nádor, který je opouzdřený a má různou velikost, jeho schopnost syntetizovat hormony štítné žlázy je nízká a na scintigrafii by se projevil jako tzv. studený uzel. Malá část adenomů může být hormonálně aktivní a projevují se jako toxický adenom štítné žlázy (Kršek, 2011). Maligní karcinomy můžeme rozdělit na papilární, folikulární, anaplastický a medulární. Papilární karcinom je nejčastějším typem maligního epitelového nádoru. Nejvíce se vyskytuje u starších osob. Často zakládá mikrometastázy i ve druhém laloku a časté bývají recidivy onemocnění. U pokročilých forem dochází i k šíření do okolních struktur krku. Projevuje se jako tuhý, nebolestivý uzel na přední straně krku. Agresivita papilárního karcinomu je relativně nízká, léčba radiojodem vede většinou k úplnému uzdravení a recidivy jsou poměrně vzácné. Dalším typem je folikulární karcinom, který je druhým nejčastějším. Touto formou jsou postiženy především ženy a v oblastech s vysokým deficitem jodu je jeho výskyt velmi vysoký (40% případů rakovin štítné žlázy). Vytváří často metastázy do spádových lymfatických uzlin a má sklon je vytvářet i v plicích nebo kostech. Bývá agresivnější a nevytváří typické struktury jako papilární karcinom. Anaplastický karcinom je nediferencovaný a velmi agresivní nádor. Jeho výskyt je kolem 3-10% a nemocní jsou především starší pacienti. Vyskytuje se u nemocných s dlouholetou zvětšenou štítnou žlázou, která se začne zvětšovat náhle a rychle, rychle devastuje tkáň a její kamenně tuhý uzel utlačuje okolí. Brzo zakládá metastáze do uzlin a orgánů. Poslední typ je medulární karcinom, který tvoří asi 3-10% všech rakovin štítné žlázy. Vychází parafolikulárních buněk, které vycházejí ze zcela jiného embryonálního základu než ostatní karcinomy štítné žlázy. Základ mají v neurální liště, která nemá schopnost vychytávat radiojod. Léčí se operativním odstraněním celé štítné žlázy a krčních uzlin (Vlček, 2012). 13

Karcinom štítné žlázy má několik typických forem. První je lokálně rostoucí uzel, který se vyšetřuje pomocí ultrazvuku a biopsie. Dalším je uzlinový syndrom, který se nejčastěji vyskytuje ve spádovém lymfatickém řečišti laterálně od velkých cév. Vyšetřuje se také ultrasonografickým vyšetřením. Vzdálené metastáze jsou třetím základním klinickým obrazem. Metastáze se objevují nejčastěji v plicích a kostech a vzácně i v mozku (Limanová, 2006). V léčbě karcinomu štítné žlázy je na prvním místě operace, kdy se odstraňuje celá štítná žláza tedy dochází k totální thyreoidktomii, případně se odstraňují zároveň i metastaticky postižené lymfatické uzliny na krku. Následuje léčba radiojodem a tzv. supresní léčba vysokými dávkami tyroxinu s cílem potlačit tvorbu TSH. Dále se využívá u vzácných druhů karcinomu štítné žlázy chemoterapie (Jiskra, 2014). Karcinom štítné žlázy často recidivuje i po řadě let (jsou známy recidivy i po 30 letech), proto je nezbytné pacienty doživotně pravidelně kontrolovat. Mezi důležité prognostické faktory, které ovlivňují přežití pacientů patří věk, pohlaví, typ karcinomu, velikost karcinomu, vytváření metastáz, a možnost provedení radikálního chirurgického výkonu na štítné žláze (Límanová, 2006). 2.5.4. Syndrom hyperfunkce Hypertyreóza je onemocnění, kdy štítná žláza produkuje více hormonů než organismus potřebuje a z toho důvodu je vysoká hladina hormonů v krvi. Výskyt tohoto onemocnění je nižší než u hypotyreózy a udává se asi u 0,2 0,5 % populace. Nejčastěji se objevuje mezi 30.-50. rokem života, není však výjimka výskytu u adolescentů a i u osob starších 70 let. Poměr žen ku mužům je 8:1. Patří sem několik druhů tohoto onemocnění a tím je toxická mnohouzlová struma, toxický adenom a Gravesova-Basedowova choroba. Onemocnění je rozšířeno po celém světě a vliv na výskyt má několik faktorů jako je zásobení jódem, genetické dispozice a vlivy okolního prostředí včetně hormonům, psychiky apod. (Limanová, 2006; Mandincová 2011). Příčiny spočívají přímo v postižení štítné žlázy samotné. Nejčastější příčinou je Gravesova-Basedowova choroba, druhou příčinou je toxický adenom štítné žlázy a třetí místo má toxická polynodózní struma. Mezi méně časté příčiny patří folikulární karcinom 14

štítné žlázy, jódbasedow, což je termín pro hypotyreózu vyvolanou podáním většího množství jodu, další jsou také tyreoiditidy, které se mohou především v počátcích manifestovat jako přechodná hypertyreóza. Možnou příčinou mohou být také sekundární neboli centrální příčiny, které spočívají v postižení hypofýzy. Tyto příčiny jsou velmi vzácné (Češka, 2010). Příznaky jsou společné pro všechny formy hyperfunkce. Mohou se projevovat různou intenzitou a to především v závislosti na věku pacienta a na dalších onemocnění, kterými trpí. Hlavním příznakem je zvětšená štítná žláza, která je měkká a velmi překrvená. V průběhu léčby se stává tužší a může uzlovatět. Dalším hlavním příznakem je zvýšený metabolismus. Proto je dnes hubená postava často špatně přisuzována zvýšené funkci štítné žlázy. U pacienta může dojít k poklesu hmotnosti, avšak zvláště u mladších lidí je zvýšený metabolismus doprovázet zvýšenou chutí k jídlu. To znamená, že pacienti si udržují svou váhu a ve výjimečných případech mohou dokonce na váze přibrat. Metabolické obtíže jsou doprovázeny také častými průjmy a zvýšenou žíznivostí. Z kardiovaskulárních příznaků sem můžeme zařadit časté výrazné bušení srdce, dušnost a s tím se pojí nutnost snížit fyzické výkony. Může docházet fibrilacím síní a k srdeční slabosti. Častý bývá také zvýšený tlak a to především systolický. Vznikají také otoky na dolních končetinách. Dále si pacienti stěžují na psychickou nerovnováhu. Mezi psychické symptomy patří plačtivost, podrážděnost, nervozit, deprese a zrychlené psychomotorické tempo. Velmi špatně se pacienti soustředí a trpí také nespavostí. Z nervových příznaků může nastat třes rukou, prstů u ruky nebo jazyka, častý je také třes očních víček. Může se vyskytnout svalová slabost a snadná unavitelnost. Pokožka je teplá, opocená a na prstech jsou lomivé nehty. Onemocnění často doprovází jiné nemoci jako je atopický ekzém a vitiligo s různým rozsahem depigmentace. Kostní tkáň má zvýšený metabolický obrat, je negativní kalciová bilance a déle trvající thyreotoxikóza může vést až k úbytku kostní tkáně neboli k osteopenii a osteoporóze. Dochází také k nepravidelnému menstruačnímu cyklu, snižuje se libido a u žen je snížená fertilita. Všechny tyto důsledky jsou dobře léčitelné a po zahájení léčby se rychle upraví (Kršek 2011; Limanová, 2006). Pro Gravesov-Basedowovu chorobu jsou charakteristické také imunologické pochody jako je postižení orbit, kdy pacient musí docházet na kontroly k očnímu lékaři na oční pozadí. V extrémních případech mají pacienti velmi vypouklé oči téměř vylezlé z důlků v důsledku 15

vnitrolebečního tlaku. Toto onemocnění se nazývá též endokrinní orbitopatie. Dále dochází také k postižení pokožky na dolních končetinách a na rukou (Límanová, 2006). U dlouhodobé neléčené zvýšené funkce štítné žlázy může dojít také k tyreotoxické krizi. Jde o závažný stav s nadměrným vystupňováním činnosti štítné žlázy, který může až v 50% ohrozit život pacienta. V současné době je naštěstí velmi vzácný. Mezi spouštěče patří neléčená nebo špatně léčená štítná žláza a další vlivy jako je stres, úraz, operace, infekce, srdeční selhání, trauma, porod, těhotenství apod.. Proto před jakoukoliv operací musí mít pacient vyšetřenou funkci štítné žlázy. Příznaky jsou stejné jako u zvýšené funkce štítné žlázy, ale jsou značně vystupňované ve své intenzitě. Dochází k poškození organismu a hrozí selhání životních funkcí dochází k vysokým horečkám až 41 stupňů Celsia, ke zrychlení srdečního rytmu až k srdečnímu selhání, zmatenosti, křečím až bezvědomí, průjmům, zvracení se ztrátou tekutin, třesu, a svalové slabosti. Pokud pacient není přímo v bezvědomí, dochází k psychózám. Takový pacient musí být co nejdříve umístěn na jednotce intenzivní péče a musí být monitorováno a korigováno jeho vnitřní prostředí, kardiální a respirační parametry. Endokrinologická léčba zahrnuje vysoké dávky tyreostatik, jod a případně léky na podporu srdeční činnosti, tekutiny, kortikoidy a antipyretika (Kršek, 2011; Markalous, 2004). Léčba hyperfunkce štítné žlázy je různá. Jako základní se udává léčba medikamenty (nejčastěji Carbimazol). Je docela dobře snášena. Vedlejší účinky se objevily u méně než 5% léčených. Riziko může být v tom, že i přes léčbu se struma může dále zvětšovat nebo se může uzlovatět. Léky také nejsou vhodné pro těhotné ženy, proto se často lékaři přiklání k operačnímu zákroku, kdy se může vyjmout část nebo celá štítná žláza. Je to vhodné především pro mladé dívky, které ještě nerodily, pro pacienty, kteří špatně snáší medikamentózni léčbu, pro pacienty jejich onemocnění se i přes léčbu vrátilo nebo při postižení očí. Naopak pro starší pacienty operace není příliš vhodná. Dle výsledku operace je pacient následně pouze kontrolován nebo léčen na pooperační hypotyreózu, která je mnohem méně riziková. Další možností je léčba radiojodem, který se podává vnitřně a štítná žláza jej na sebe sama naváže. Po navázání dochází k radiačnímu poškození tkáně a to sníží kapacitu žlázy a zmenší její objem. Léčba je náročnější a jsou během ní zakázané návštěvy, jelikož radiojod je pro okolí nebezpečný. I po propuštění pacienta domů se musí na nějakou dobu vyvarovat blízkému kontaktu s jinými osobami. Tato možnost se však 16

využívá jen ojediněle a to především u pacientů, pro které není vhodná operativní léčba (Markalous, 2004; Limanová, 2006). 2.5.5. Syndrom hypofunkce Syndrom hypofunkce štítné žlázy je způsoben nedostatkem hormonů štítné žlázy. Hypotyreóza může být vrozená nebo se objeví až v průběhu života (získaná). Může mít velmi různé projevy, a proto její odhalení může být poněkud zdlouhavé. Snížená funkce štítné žlázy bývá téměř ve všech případech trvalá. Pacient je do konce života léčen substitučně chybějícími hormony ve formě tablet a pravidelně dochází na kontroly k lékaři Omezení v životě jsou však jen minimální. Většina pacientů po zahájení léčby nepociťuje výraznější komplikace jejich zdravotního stavu (Mandincová, 2011). Dříve, když nebyly k dispozici přesné laboratorní postupy, často tato choroba nebyla zavčasu diagnostikována. V extrémních případech nebyla diagnostikována nikdy. V 70. letech minulého století se začala vyšetřovat koncentrace TSH a tím se zjistilo, že těžká hypotyreóza může probíhat i bez jakýchkoliv příznaků a naopak lehká hypotyreóza může mít velmi těžké příznaky. Příznaky jsou tedy individuální a onemocnění se může projevovat velmi pomalu, aniž bychom si ho uvědomovali. Naopak léčba může nemocného dostat zpět do normálního života během několika týdnů, ačkoliv je samozřejmě závislý na přijímaných lécích často do konce života. Je proto velmi důležité přijít zavčasu na vyšetření štítné žlázy (Límanová, 2006). 2.5.5.1. Příčiny Příčiny hypofunkce štítné žlázy se dělí na primární a sekundární. Primární příčiny spočívají v postižení štítné žlázy samotné. Mezi nejčastější primární příčiny patří chronický zánět štítné žlázy, který způsobuje poškození štítné žlázy a tím klesá její funkce. Další možností jsou stavy po operaci, kdy se hypotyreóza očekává a podle rozsahu výkonu se indikuje vhodná léčba. Méně častými příčinami jsou také prodělané záněty subakutní a poporodní, kdy lze u pacientů syndrom hypofunkce očekávat v 10-40% případů. Rozvoj hypotyreózy postupně nastává po zevním ozáření krku nebo léčbě radiojódem při onkologických onemocnění. Další možností příčiny je nedostatek jódu, který také způsobuje nedostatečnou funkce štítné žlázy. Nedostatkem jódu mohou trpět vnitrozemské 17

odlehlé oblasti. Díky přidávání jódu do soli a jiných opatření u nás v České republice tato problematika již nehrozí. Diskutuje se také nad nedostatkem příjmu selenu, který má vliv na štítnou žlázu a může ovlivňovat průběh a vývoj onemocnění. Další ne příliš častou možností je snížená funkce štítné žlázy po požití určitých léků jako je amiodaron lék proti poruchám srdečního rytmu, lithium, některá antidiabetika nebo cytokininy (Jiskra, 2014; Limanová, 2006). Sekundární příčiny hypofunkce štítné žlázy jsou takové, které spočívají v postižení hypofýzy. Hypofýza je nadřazená štítné žlázy a ovlivňuje její funkci. Tyto příčiny jsou málo časté. Ještě vzácnější je pak postižení hypotalamu, které je někdy označováno jako terciální příčina hypofunkce štítné žlázy. Postižení těchto žláz může nastat v důsledku nádoru, úrazu, operace, ozáření nebo vrozené poruchy (Česka, 2010). 2.5.5.2. Rizikové skupiny Hypofunkce štítné žlázy se může projevit v jakémkoliv věku a není vázána na pohlaví. Nicméně poměr nemocných žen a mužů je 8:1. Nejvíce nemocných je mezi staršími lidmi a to především po 60. roce života a u žen starších 70 let je uváděno procento nemocných 15-20 %. Mladší lidé trpí tímto onemocněním jen ve 4-6% (Limanová, 2006). Dále existují faktory, které zvyšují riziko vzniku onemocnění štítné žlázy. Mezi tyto faktory patří porucha štítné žlázy v minulosti nebo v rodině, struma nebo uzly ve štítné žláze v minulosti nebo v rodině, nedostatek nebo nadbytek jodu, cukrovka nebo některé poruchy imunity u pacienta nebo v rodině, zvýšený cholesterol, ozáření v minulosti, léčba některými léky (lithium, amiodaron), neplodnost, prodělaný potrat či předčasný porod (Jiskra, 2014). 2.5.5.3. Projevy onemocnění Projevy onemocnění jsou velmi rozsáhlé a u různých lidí se velmi liší. Někdo projevy téměř nemusí zaznamenat a naopak u někoho se mohou vyvinout všechny. Často se projevují postupně a nenápadně, proto je někdy složité toto onemocnění odhalit. Hypotyreóza v dětství vede ke zpomalenému růstu a psychomotorického vývoje a některé z těchto změn mohou být trvalé. V dospělosti mezi nejčastější projevy patří celková zpomalenost, únava a spavost (Mandincová, 2011). 18

Mezi metabolické příznaky patří zpomalení metabolických pochodů, mírný vzestup hmotnosti a vyšší hladina cholesterolu v krvi. Kožní příznaky zahrnují suchost kůže, u těžkých případů ztluštění kůže a podkoží, nažloutlé zbarvení kůže v důsledku zpomalené přeměny karotenů na vitamin A, suchost a lámavost vlasů, zvýšené vypadávání vlasů a stejně tak suchost a lámavost nehtů. Dále pacienti trpí na časté zácpy a nechutenství a u žen poruchami menstruačního cyklu. Mezi kardiovaskulární příznaky patří snížená kontraktilita myokardu, snížení srdeční frekvence a srdečního výdeje, vzhledem k metabolickým změnám je také zvýšené riziko předčasného rozvoje aterosklerózy. Mezi pneumologické příznaky se řadí mělké a pomalé dýchání. Hematologické příznaky se obvykle objevují pouze u těžké hypotyreózy a patří k nim především anemie a dysfunkce trombocytů. Neuropsychické poruchy jsou také časté u těžší hypotyreózy a zahrnují svalovou slabost, svalové křeče, z psychických příznaků je to především zvýšená únava, porucha koncentrace, paměti, zpomalené psychomotorické tempo až apatie či deprese. U pacientů se může měnit i hlas, u těžší hypotyreózy je zhrubělý až chraplavý. Při těžké neléčené hypofunkci štítné žlázy může dojít k ohrožení života k tzv. Myxedémovému kóma. Jde o těžký, naštěstí vzácný stav při kterém se nenápadná zpomalenost nemocného mění v obluzenost a nakonec bezvědomí. Je to životně ohrožující stav, kdy mortalita přesahuje 50%. Typické je výrazné snížení teploty, oběhové a dechové selhání, slabost, letagie až koma, hypoglykémie, apod. Léčba musí probíhat na jednotce intenzivní péče s monitorováním životních funkcí. Pacientům se podávají vysoké dávky tyroxinu, jelikož mají i sníženou resorpci v trávicím sytému (Češka, 2010 ;Limanová, 2006). Co se týče vztahu obezity a štítné žlázy, je to dodnes velmi nadhodnocené. Většině obézním pacientům je doporučováno, aby si zašli na vyšetření štítné žlázy, nicméně většina problémy se štítnou žlázou nemá. U hypothyreózy je mírný vzestup hmotnosti zaznamenán u 15-30% případů. Po zahájení léčby však hmotnost výrazně neklesá. Dříve se obezita léčila hormony štítné žlázy i u osob, kterým nebyla zjištěna hypotyreóza. Tato cesta však nevedla k úspěchu a dávky hormonů, které by byly pro extrémně obézní lidi potřeba, by byly pro naše tělo již toxické (Limanová, 2006). Pokud se žádné projevy nevyskytují nebo jsou příznaky velmi nevýrazné, hovoříme o subklinické hypotyreóze. Ta je nebezpečná především pro těhotné ženy, jelikož může ohrozit vývoj plodu pro nedostatek hormonů. Může mít také nepříznivý vliv na 19

kardiovaskulární systém. Tato forma hypotyreózy je stejně častá jako klasická hypotyreóza a nejčastěji se objevuje u žen po 50. roce (Jiskra, 2014). 2.5.5.4. Hypotyreóza v těhotenství Vzájemné ovlivnění štítné žlázy a gravidity je známé po staletí. Základní podmínkou správného fyziologického vývoje plodu je přiměřený přísun jodu, a to po celou dobu gravidity, jelikož jod je pro vývoj plodu esenciální. Stejně tak je pro vývoj plodu esenciální selen a i jeho dostatečný přísun zajistí správné fungování štítné žlázy. Při nedostatku těchto prvků se u plodu vyvíjí syndrom hypofunkce štítné žlázy nebo v extrémních případech kretenismus (Limanová, 2006). Hypotyreóza negativně ovlivňuje průběh gravidity i vývoj plodu. Pokud je žena léčena na sníženou funkci štítné žlázy již před otěhotněním, ihned musí lékař zkontrolovat hladinu hormonů v krvi a stav pacientky. Obvykle se zvyšuje substituce o 30%. Jelikož u mnoho lékařů trvá, než se pacientka může dostavit na kontrolu, doporučuje se ihned po zjištění těhotenství zvýšit dávku hormonů o 30-50% bez kontroly u lékaře. V těhotenství se nepodávají kombinované preparáty T4 a T3, protože T3 se hůře prostupuje placentou. Jelikož mnoho žen v těhotenství požívá multivitaminové doplňky s vápníkem a železem, musí se dávka hormonů na základě toho zvýšit, jelikož železo a vápník může snižovat resorpci thyroxinu (Limanová, 2006). Těžce hypotyreózní ženy mívají anovulační cykly a většinou tedy není možné, aby otěhotněly. Můžou však nastat výjimky. Avšak stejně jako u matek s neléčenou subklinickou hypotyreózou, se zde objevuje mnoho komplikací jak během těhotenství, tak při porodu a také ve vývoji dítěte. Dochází k předčasným porodům krvácení po porodu, děti mají často negativně ovlivněn psychomotorický vývoj aj. Pokud se hypotyreóza diagnostikuje až během těhotenství, je nutné ihned zahájit substituci. U těžší hypotyreózy nastávají problémy i u porodu. S ohledem na zpomalený metabolismus je opatrnost při podávání léků nezbytná a to především anestetik. Je nutné zajistit vitální funkce, neboť může dojít k útlumu dechových center, bradykardie, dysrytmie apod. Pokud se musí podat anestetika nebo analgetika, musí být jejich dávka snížena. Pacientce musí být podávány hydrokortison (Límanová, 2006). 20