Moderní materiály v léčbě kožních defektů

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Ivana Radecká Moderní materiály v léčbě kožních defektů Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Hana Pinkavová Brno 2006

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně na základě informačních zdrojů, které jsou uvedeny v závěrečném soupisu literatury a pramenů. Brno 4. dubna 2006

PODĚKOVÁNÍ Především bych poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Haně Pinkavové za podnětné připomínky a návrhy, kterými mě dovedla až k sepsání konečné verze práce. Dále bych chtěla poděkovat za praktické ukázky převazů chronických ran, umožnění sběru kazuistik a pořízení fotodokumentace: vrchní sestře Janě Chladilové, staničním sestrám Lence Jakubíkové, Monice Součkové, Heleně Vaňáčové a celému kolektivu sester z LDN Bílovice nad Svitavou a také Charitní domácí péči Brno- Žižkova pod vedením vrchní sestry Mileny Skopalové, jejím sestrám Evě Zigové, Marcele Vlčkové, Janě Mikšové a řeholním sestrám Kristýně a Janě. Také bych chtěla poděkovat Mgr. Radomíře Juránkové z firmy B-Braun. Velmi děkuji všem klientům za svolení pořizovat fotodokumentaci a kazuistiky.

OBSAH ÚVOD...5 1 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY...6 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU...7 2.1 KŮŽE...7 2.1.1 ANATOMIE KŮŽE...7 2.1.2 FYZIOLOGIE KŮŽE...8 2. 2 RÁNY...9 2.2.1 DEFINICE RÁNY...9 2.2.2 ROZDĚLENÍ RAN...9 2.2.3 CHRONICKÉ RÁNY...10 2.3 LÉČBA CHRONICKÝCH RAN...12 2.3.1 HOJENÍ RAN...12 2.3.2 FÁZOVÉ HOJENÍ RAN...13 2.3.3 KLASICKÉ OŠETŘOVÁNÍ RÁNY...14 2.3.4 MODERNÍ TERAPIE...15 2.3.5 VÝBĚR VHODNÉHO TERAPEUTICKÉHO OBVAZU...20 2.3.6 POSTUP PŘEVAZU...23 2.3.7 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ HOJENÍ RAN...23 2.4 VZDĚLÁVÁNÍ SESTER...26 3 METODIKA...27 4 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA...28 4.1 KAZUISTIKY Z DOMÁCÍ PÉČE A FOTODOKUMENTACE...28 4.2 KAZUISTIKY Z NEMOCNIČNÍ PÉČE A FOTODOKUMENTACE.44 5 DISKUSE...73 6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ...81 ZÁVĚR...83 ANOTACE...84 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ...85 SEZNAM ZKRATEK...88 SEZNAM PŘÍLOH...89 PŘÍLOHY...90 4

ÚVOD Rány - jak na ně? I malá rána komplikuje život. Jak žít s velkými chronickými ránami? [Aura Medical] Pro řadu velkých nemocnic a klinik specializujících se na léčbu kožních defektů není žádnou novinkou problematika tzv. vlhkého hojení a používání stále více dokonalejších materiálů. Na druhé straně v menších nemocnicích a v mnohých ordinacích praktických lékařů se s používáním těchto materiálů setkáme zřídkakdy, nebo vůbec. Řada praktických lékařů zatím nemá dostatečné informace o těchto materiálech, ani neabsolvovali kurzy hojení ran a neví jak a kdy je správně použít. Proto volí raději konzervativní způsob léčby. I když se o této problematice píše stále více a mnozí by mohli namítat, že toto téma už není tak zajímavé jako bylo před několika lety, přesto jsem se rozhodla k napsání bakalářské práce, která se týká hojení ran moderními materiály. Tato problematika je naopak velmi zajímavá a záleží na tom, jak se člověk k ní staví a jak dalece jí chce porozumět. Zaměřila jsem se na rozdíly v používání moderních materiálů v nemocničním a domácím prostředí. Zajímalo mě, jaký způsob léčby ošetřující personál upřednostňuje a které skupiny materiálů nejvíce používá. Do jaké míry mohou při výběru materiálu rozhodovat sestry specialistky, které jsou v této problematice vyškoleny, nebo jen sestry, které musí aplikovat krytí naordinované lékařem. Také mě zajímalo, s jakými typy chronických ran se sestry nejvíce setkávají v domácí a v nemocniční péči. Chtěla jsem porovnat výsledky léčby při používání moderních a klasických materiálů 5

1 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY Stanovila jsem si tři cíle a čtyři hypotézy. Cíl (C) a pracovní hypotéza (H) (C1): Zjistit, jaké jsou rozdíly v možnostech používání moderních materiálů na vybraných pracovištích v domácí a v nemocniční péči. (H1): Domnívám se, že v nemocničním prostředí mají sestry větší možnosti a výběr v používání moderních materiálů, a proto je používají v 80 %. (C2): Porovnat výsledky léčby chronických ran v domácím a v nemocničním prostředí v závislosti na druhu používaných materiálů (klasické nebo moderní materiály). (H2): Domnívám se, že v domácím prostředí se chronické rány hojí o 15 % snadněji, protože klienti jsou ve svém známém prostředí (bez ohledu na používaný materiál). (H3): Předpokládám že chronické rány ošetřované moderními materiály mají alespoň 40 % pozitivní výsledky léčby oproti ošetřování klasickými materiály. (C3): Zjistit, jaké chronické defekty kůže sestry nejčastěji ošetřují v domácím a v nemocničním prostředí. (H4): Domnívám se, že v domácím prostředí více jak z 50 % sestry ošetřují chronické rány typu bércových vředů, protože tyto rány lze ošetřovat i ambulantně. A zároveň předpokládám, že v nemocničním prostředí více jak z 50 % sestry ošetřují chronické rány typu dekubitů. 6

2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1 KŮŽE 2.1.1 ANATOMIE KŮŽE Kůže se skládá ze tří základních vrstev a přídatných kožních orgánů. Pokožka (epidermis) je tvořena mnohovrstevným dlaždicovým epitelem, jehož nejsvrchnější buňky odumírají a odlupují se. Naopak buňky hlubších vrstev se stále dělí a vytlačují starší buňky na povrch. V buňkách těchto hlubších vrstev je uloženo kožní barvivo melanin, které má za úkol chránit buňky tkání před UV zářením. Škára (corium) je pružná, pevná vazivová vrstva kůže, která obsahuje bohatou cévní síť a nervová zakončení. Tato nervová zakončení a kapilární síť jsou uložena v papilách. Nervová tělíska můžeme rozdělit na Meissnerova hmatová tělíska, která umožňují dotykové čití, dále pak Krauseho tělíska pro vnímání chladu a Ruffiniho tělíska pro vnímání tepla. Podkožní vazivo (tela subcutanea) nejhlubší vrstva kůže, která je složena z řídké vazivové tkáně. Ukládá se zde tuk, který má izolující, depotní a modelační funkci. Nacházejí se zde Vater Paciniho tělíska, která slouží jako receptory tahu a tlaku. Přídatné kožní orgány můžeme rozdělit na rohovatějící (vlasy, chlupy, nehty) a nerohovatějící (mazové, potní, apokrinní, mléčné žlázy a nervová tělíska). Vlasy a chlupy vyrůstají z vlasových nebo chlupových váčků, do kterých ústí mazové žlázy. S váčky jsou spojeny snopečky hladkých svalových vláken. Mazové žlázy jsou všude tam, kde jsou vlasy, chlupy, a nejsou na dlaních a ploskách nohou. Jejich výměškem je kožní maz, který chrání kůži před vysycháním a vlasy před lámavostí. Potní žlázy jsou po těle rozmístěny nerovnoměrně, nejvíce jich nalezneme na čele, v podpaží, na dlaních a na chodidlech. Pot se skládá z 99 % z vody, 0,6 % NaCl a rozpuštěných organických látek, jako je močovina, mastné kyseliny, aminoky- 7

seliny. Pot se tvoří z tkáňového moku a jeho množství záleží na tělesné námaze a prostředí. Apokrinní žlázy (sexuální, pachové) produkují specificky zapáchající výměšky a začínají být funkční v pubertě. Nacházejí se v podpaží, v kůži pohlavních orgánů a v okolí konečníku. Mléčná žláza je největší kožní žlázou v těle, embryonálně je u obou pohlaví, ale u dívek se rozvíjí v pubertě vlivem pohlavních hormonů 2.1.2 FYZIOLOGIE KŮŽE Kůže má několik základních funkcí: Ochrannou: chrání tělo proti mechanickým, chemickým, radiačním vlivům a proti vysychání. Imunitní: má schopnost samočištění kožního povrchu a autodezinfekční schopnost. Termoregulační: prostřednictvím kožních cév potních žláz udržuje stálou tělesnou teplotu. Skladovací: v podkožním vazivu je uložen tuk, který má nejen zásobní funkci, ale také mechanickou a izolační. Percepční: prostřednictvím receptorů umožňuje vnímání bolesti, tepla, chladu a má hmatovou funkci. Exkreční: je zabezpečena mazovými a potními žlázami, dochází k výdeji CO 2, lipidů, dusíkatých látek, vody a solí. Resorpční: umožňuje vstřebávání látek rozpustných v tucích. 8

2. 2 RÁNY 2.2.1 DEFINICE RÁNY Ztráta či porušení kožního krytu vznikající v důsledku fyzikálního, mechanického nebo termického poškození či v důsledku patofyziologických poruch nebo jakékoliv poškození anatomických nebo fyziologických funkcí tkáně (Steve Thomas, 1990). [37] 2.2.2 ROZDĚLENÍ RAN Rány ze zdravé tkáně, jako jsou například: mechanické a traumatické rány (řezné, střelné, sečné, bodné, tržné, zhmožděné, rány pokousáním, operační), termické rány (popáleniny, omrzliny), chemické rány (poleptání kyselinami a louhy) aktinické rány (radiace), rány způsobené elektrickým proudem. Rány vzniklé v důsledku patofyziologických změn v organismu nebo působením vnějších podnětů na patofyziologicky změněnou tkáň: ulcerace plošné defekty kůže, které mohou zasahovat epidermis, dermis i subcutis (dekubity, bércové vředy, diabetické nohy, exulcerované tumory). Podle průběhu rozdělujeme rány na akutní a chronické. Akutní rány jsou rány, které se obvykle hojí primárně v krátkém čase a bez komplikací. Chronické rány jsou sekundárně se hojící rány, které i přes adekvátní terapii nevykazují tendenci k hojení. Jsou to všechny rány, jejichž hojení přesahuje dobu osmi týdnů. Podle rozsahu dělíme rány na zavřené (poškození bez porušení integrity kůže), rány povrchové (poškození epidermis), rány v částečné tloušťce kůže (poškození epidermis a částečně i dermis), rány v celé tloušťce kůže (poškození celé šíře až po subcutis), komplikované rány (komplexní rozsáhlá poranění s možným poškozením cév, nervů, svalů, kostí a orgánů). Podle přítomnosti infekce dělíme rány na čisté (rány bez zánětu, netraumatické rány, bez kontaminace z vnitřních systémů), rány čisté, ale kontaminované (došlo zde ke kontaminaci z některého systému, např. gastrointestinálního), rány znečištěné (traumatické rány s omezenou kontaminací), rány infikované přítomnost infekčních agens). [46] 9

2.2.3 CHRONICKÉ RÁNY Chronické rány vznikají nejčastěji jako následek patologických procesů, při kterých dochází k nekróze kůže, podkoží, ale i hlubších vrstev. Asi 90 % chronických ran se vyskytuje v oblasti bérců a v okolí kotníku (bércové vředy). Dalšími častými místy vzniku chronických ran (dekubitů) jsou predilekční místa, jako jsou například hlava, uši, lícní kosti, lopatky, ramena, lokty, křížová oblast, oblast kyčlí, boční strana kolen, vnitřní a vnější kotníky, palce u nohou, paty. Tyto rány se hojí déle než osm týdnů. Princip léčby chronicky se hojících ran je založen na odstranění mrtvé tkáně-nekrektomii neboli débridementu, která může být provedena chirurgicky, enzymaticky nebo pomocí speciálních krytí. Dále je důležité zvládnutí infekce v ráně, podpora granulace a epitelizace rány. Mezi chronické rány můžeme zařadit: bércové vředy, popáleniny, dekubity, neuropatické defekty, infikované rány. Chronické rány mají několik stádií: Nekrotická rána je žlutá, hnědá nebo černá, může být povrchová, hluboká nebo zapáchající. Infikovaná rána se vyznačuje zčervenáním, otokem, bolestí a exudátem, často také zapáchá. Povleklá rána je oddělující se žlutá, mrtvá tkáň, může být hluboká nebo povrchová a různě secernující. Granulující rána je sytě červená, vyplněná granulací a snadno krvácí, opět může být povrchová nebo různě hluboká a vyznačuje se slabou nebo silnou sekrecí. Epitelizující rána je růžová, suchá nebo mírně secernující a snadno zranitelná tkáň. BÉRCOVÉ VŘEDY (ULCUS CRURIS) Bércový vřed lze definovat jako chronický defekt kůže charakterizovaný rozpadem tkáně a její nekrotizací. Jde o poškození povrchu kůže, které zasahuje i do hlubších vrstev (škáry). V jeho okolí zpravidla probíhá zánětlivý proces. Bércový vřed se zpravidla vytvoří klientovi, který dlouhodobě trpí onemocněním cévního systému dolních končetin. Tyto ulcerace vznikají z různých příčin, například žilních, tepenných nebo smíšených. Většina bércových vředů je však podmíněna žilní nedostatečností. Na vzniku se velkou měrou podílejí i nedostatek pohybu, sedavé zaměstnání a do určité míry i věk. 10

Léčba bércových vředů je celková i místní. Nestačí pouze léčit samotný defekt, je nutné odstranit nebo alespoň zmírnit příčiny, které ho způsobují. Stav rány zhoršuje nadváha, špatná výživa, kouření a nedostatek pohybu. DEKUBITY (PROLEŽENINY) Jedná se o poškození tkáně, které je způsobeno tlakem z vnějšího prostředí proti kosti. Ohrožena jsou místa, kde je vrstva tkáně mezi kostí a pokožkou slabá. Po dobu působení tlaku jsou tkáně špatně zásobovány živinami a kyslíkem, a tak dochází k jejich postupnému odumírání. Rozsah poškození tkáně je závislý na vzájemném působení, době a intenzitě tlaku, dále na celkovém stavu postiženého (roli zde hraje hmotnost, pohyblivost, odolnost organismu, metabolický stav tkání, stav řídících orgánů - mozku a míchy) a na vlivu vnějšího prostředí (mechanické, chemické vlivy, infekce). POPÁLENINY Popáleniny jsou způsobeny kontaktním účinkem vysoké teploty na povrch lidského těla. Tyto teploty mohou vést k místním i celkovým změnám a pokud jsou tyto změny ve větší míře mohou ohrozit život postiženého. Závažnost celkového postižení závisí na ploše popáleného povrchu těla, na mechanismu úrazu, na hloubce, lokalizaci, věku a přidružených onemocněních. Popáleniny mohou vzniknout z různých příčin, například horkou párou, ohněm, vařící tekutinou, ionizujícím zářením, dotykem s horkým předmětem, chemikáliemi, ale také působením nízkých teplot. Podle hloubky postižení rozdělujeme popáleniny do tří základních stupňů: Při prvním stupni je postižena pouze zevní vrstva, kůže je zarudlá a bolestivá. Tento typ popálení se obvykle zahojí do jednoho týdne. Důležité je v této fázi chlazení, aby se předešlo dalšímu prohlubování poškození tkáně. Druhý stupeň můžeme rozdělit na dvě podskupiny. První je charakteristická tvorbou puchýřů, kdy spodina je růžová a je zde zachován kapilární návrat. U druhé jsou puchýře většinou poškozené, stržené, spodina je velmi zarudlá. U obou podskupin je přítomna značná bolestivost, ztráta plazmy a riziko vzniku infekce, pokud je puchýř stržený. Tento stupeň postižení se obvykle zahojí do tří týdnů. 11

Třetí stupeň je charakteristický ztrátou kůže v celé její hloubce, tvorbou nekróz a příškvarů, dochází k velkým ztrátám plazmy a tento stupeň většinou již nebolí. Zde je nutný chirurgický zákrok a v této fázi se také používají tzv. obvazy nové generace neboli metoda vlhkého hojení ran. NEUROPATICKÉ DEFEKTY SYNDROM DIABETICKÉ NOHY Neuropatické defekty vznikají hlavně na podkladě periferní neuropatie, nejčastěji u klientů s diabetickou neuropatií. Můžeme je najít na ploskách dolních končetin, na patách, na plantární straně palce. Syndrom diabetické nohy je definován jako ulcerace, infekce nebo destrukce hlubokých tkání dolních končetin, které jsou spojeny s neurologickými abnormalitami a různým stupněm ischemické choroby srdeční. Tyto defekty dělíme podle etiologie na neuropatické, neuroischemické a ischemické. Většina je však smíšená. Zpočátku jsou defekty nebolestivé a bez závažnější infekce, spodina je čistá s granulující tkání. Takto postižená končetina je obvykle oteklá, má normální teplotu a pulsace na periferii je hmatná. Terapie neuropatických ulcerací musí být komplexní. Léčba spočívá hlavně v odlehčení postiženého místa končetiny, například speciální terapeutickou obuví, ortézami, berlemi, vozíky. Další důležitou složkou při léčbě je lokální terapie. V první fázi je nezbytné odstranění nekróz a vyčištění rány a dále podle typu rány vybíráme terapeutické krytí. Novým způsobem léčby je také rekonstrukční chirurgie měkkých tkání končetiny. Pokud je přítomná infekce v ráně, je nutné zahájit antibiotickou léčbu. Důležitá je také prevence a edukace klientů. [2] 2.3 LÉČBA CHRONICKÝCH RAN 2.3.1 HOJENÍ RAN Per primam intentionem (primární hojení ran) Nejlépe se zhojí hladké, řezné rány bez ztráty tkáně s těsně na sebe naléhajícími okraji a bez přítomnosti cizích těles v dobře zásobené oblasti těla krevními cévami. Je obvyklé u ran po chirurgických zákrocích nebo u ran způsobených ostrými předměty. Uzavírají se stehem, svorkami nebo svorkovacími páskami. Okraje rány jsou asi po 8 dnech 12

pevně spojeny. Primární odložené hojení nastává tehdy, když je nutno počítat s přítomností infekce. Rána zůstává drénována a je možné ji uzavřít mezi 4. a 7. dnem, pokud k infekci nedojde. Poté se hojí per primam. Pokud se infekce projeví, považujeme ránu za hojící se per secundam. Per secundam intentionem (sekundární hojení rány) Nastává tehdy, když je nutno doplnit chybějící tkáň, popř. když infekce brání přímému spojení okrajů, okraje se rozestupují a ránu je nutno vyplnit granulační tkání [11] 2.3.2 FÁZOVÉ HOJENÍ RAN Hojení rány probíhá v několika fázích, které se navzájem časově překrývají, a které nemůžeme od sebe oddělit. Obvykle se hojení chronických ran rozděluje do tří fází. První fáze je zánětlivá (exudativní), druhá fáze je proliferační (granulační) a poslední fáze je diferenciační (epitelizační). K tomu aby mohlo dojít spontánně k těmto fázím, musí v ráně převládat vlhké prostředí, optimální ph, krev musí být dostatečně zásobena kyslíkem a osídlení rány nesmí překročit autolytické možnosti rány. Pokud nejsou splněny tyto podmínky, může dojít k narušení procesu hojení rány, buňky začínají odumírat a následně vznikají nekrózy. Zánětlivá (exudativní) fáze Vzniká v okamžiku poranění a trvá přibližně tři dny. Dochází k hemostáze a čištění rány převážně fagocytózou. V této fázi můžeme pozorovat několik typů ran. Ránu nekrotickou, povleklou, infikovanou a komplikovanou zápachem. U rány nekrotické je nutné odstranit odumřelou tkáň, protože zabraňuje hojení rány, nevidíme na spodinu rány a může být zdrojem infekce. Nekrotickou tkáň můžeme odstranit několika způsoby. Pokud to dovolí zdravotní stav klienta, přistupujeme k chirurgickému débridementu. V případě, že není možné odstranit nekrózu chirurgicky, použijeme jiné způsoby, například enzymatický débridement (Iruxol, Fibrolan), osmolytický débridement (TenderWet), autolytický débridement (Flamigel, Nu-Gel). U rány povleklé jsou na její spodině pevně přichycené mrtvé a poškozené buňky, fibrin a hnis. Tyto povlaky je také nutné odstranit, aby mohlo dojít k další fázi hojení a to k tvorbě granulační tkáně. Můžeme použít například hydrokoloidní krytí. 13

V infikované ráně je přítomno velké množství patogenních mikroorganismů, které poškozují zbylou zdravou tkáň, zabraňují hojení, můžou vést k systémové sepsi, často jsou spojeny s tvorbou povlaků a zápachem. Na tyto rány se používají antiseptická krytí, krytí s obsahem stříbra nebo uhlí a antibiotika. Proliferační (granulační) fáze Pokud je spodina rány vyčištěná, dochází během dalších čtrnácti dní k druhé fázi, ve které se tvoří nové krevní cévy a granulační tkáň, která postupně vyplní ránu. Nově vzniklou červenou granulační tkáň již není nutné vyplachovat a aplikovat na ní krytí na podporu granulace jako v první fázi. K dalšímu růstu postačí vytvořit a udržovat dostatečně vlhké prostředí pomocí speciálních krytí, například hydrogelů. Granulační tkáň je nutno chránit před poškozením a kontaminací z okolí rány. Diferenciační (proliferační) fáze V této fázi dochází ke kontrakci rány, vytváří se růžovobílá vrstva tkáně, která vznikla dělením a následnou migrací epiteliálních buněk. Je základem k vytvoření epidermální tkáně. Tato nová tkáň přemosťuje granulační tkáň, uzavírá a chrání ránu. Je důležité ji chránit před opětovným poškozením a nadále udržovat vlhké prostředí v této nové tkáni. 2.3.3 KLASICKÉ OŠETŘOVÁNÍ RÁNY Pod pojmem klasické ošetřování ran si můžeme představit používání obkladů s dezinfekčními roztoky, různé masti a pasty s obsahem antibiotik, barevné tinktury a další. Tyto dnes již zastaralé přípravky pro léčbu chronických ran mají mnoho nevýhod, například mají značný senzibilizační potenciál nebo jsou příčinou alergických a toxických reakcí. Další jejich nevýhodou je častá výměna obvazů, která představuje nejen zbytečnou zátěž pro klienta, ale v mnoha případech je bolestivá, protože obvazy nejsou dostatečně vlhké a přisýchají k ráně. Opakovanými převazy se snižuje teplota kůže a dochází ke zpomalení nebo zastavení hojení rány a také ke zvýšenému riziku průniku infekce. 14

I v dnešní době, kdy je na trhu velké množství moderních materiálů řada pracovišť stále využívá tyto zastaralé metody při léčbě chronických ran. Domnívají se totiž, že moderní materiály jsou drahé a nevyplatí se je používat. Opak je však pravdou. V počáteční fázi jsou tyto nové materiály dražší, ale po konečném součtu klasických převazů a nákladů na ně vychází moderní terapie levněji a je efektivnější. 2.3.4 MODERNÍ TERAPIE Požadavky moderní terapie můžeme shrnout do několika zásad: Důležité je vyčištění rány a odstranění nekrotických tkání. Při hojení je třeba udržovat vlhké prostředí, protože suchá rána = mrtvá rána. Je třeba udržovat stálou teplotu uvnitř rány, protože pokles teploty třeba jen o 2 C může zbrzdit nebo zastavit hojení rány. Také je důležité zabránit vniknutí sekundární infekce z okolí rány. U hlubokých defektů se doporučuje navodit hypoxické prostředí v ráně. Používaný materiál by měl být netoxický, snadno snímatelný, nealergizující a také by měl mít analgetický účinek. PROSTŘEDKY K ČIŠTĚNÍ RÁNY enzymatické Je to alternativní metoda débridementu, obsahující nepřímo a přímo působící hydrolytické enzymy, které působí pouze ve vlhkém prostředí, odstraňují patofyziologicky změněný tkáňový substrát a nežádoucí nekrózy. Tento způsob je však méně vhodný. Např.: Iruxol mono (Smith&Nephew). [12] gelové - tekuté gely Používají se k autolytickému débridementu u ran s nekrózou a také u defektů, kde ulpívá fibrinový povlak. Po aplikaci na ránu se gel mění ve vodný roztok, který 15

hydratuje spodinu, po několika denní aplikaci nekróza změkne a odloučí se od okrajů a usnadní následnou nekrektomii. Např.: Nu-gel (Johnson &Johnson), Flamigel (Flen Pharma), Granugel (Convatec), Intrasite gel (Smith&Nephew), Hypergel (Tendra). [12] mokrá terapie Nejznámějším představitelem osmolytického débridementu je TenderWet (Hartmann-Rico). Krytí na ránu pro interaktivní terapii v mokrém prostředí. Svým vyplachovacím účinkem pomáhá rychlému a efektivnímu vyčištění rány, reguluje výtok exudátu z rány a zabraňuje tvorbě edémů. Do své struktury bezpečně uzavírá choroboplodné zárodky a podporuje proliferaci buněk. Před vlastním použitím se polštářky napustí Ringerovým roztokem, který je následně po dobu 24 hodin průběžně uvolňován do spodiny rány. Mokrá terapie pomocí TenderWetu je indikována tehdy, jestliže stav rány vyžaduje její aktivní čištění. Například u infikovaných nebo chronických ran nejrůznějšího původu, jako jsou diabetická gangréna, dekubitus nebo bércový vřed. Výměna polštářků se provádí po 12 nebo 24 hodinách. Jeho nevýhodou je častá výměna a také to, že je finančně náročný. [12] antibakteriální a antiseptické prostředky Obvazy napuštěné antiseptickou složkou, kde pletená mřížka napuštěná Povidon jódem nebo Chlorhexidem. Používají se jako prevence i řešení infekce u mírně secernujících ran. Kombinují se s hydrogely a mají široké využití u popálenin, vlhkých gangrén, až po začínající dekubity. Např.: Inadine (Johnson &Johnson) po určité době zbělá, díky vstřebávání Povidon jódu do tkáně, obvaz není nutno měnit hned, jeho aktivita v ráně zůstává nejméně 24 hodin, někdy i déle. Bactigras (Smith&Nephew) se přikládá na 4 7 dní a je finančně nejvýhodnější. Mezi další prostředky můžeme zahrnout Braunovidon (B-Braun), Mesalt (Tendra). [12] 16

přístrojový debridement Hydroterapie využívá k čistění rány tekuté médium. Bývá někdy označována i jako hydrochirurgie, pod kterou si můžeme představit metody jako vysokotlaká irigace, pulsní laváže, whirlpool a další. Jedná se o metody debridementu, se kterými se setkáváme daleko častěji v zahraničí než u nás. Nejefektivnější je systém, kde k čistění rány dochází pomocí tenkého paprsku tekutiny, který vychází ze speciální trysky. Voda s sebou strhává avitální tkáň, odstraňuje ji ze spodiny rány a zároveň odsává infekční ranný exudát (tzv. Venturiho efekt). Jedním z přístrojů dostupných na trhu je Versajet (označovaný jako vodní skalpel) od firmy Smith&Nephew. Tento přístroj byl na evropském kontinentu poprvé představen v červenci 2004 v Paříži na 2. celosvětovém kongresu hojení ran a od června letošního roku jej mají jako první v ČR k dispozici také lékaři Centra cévní a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí. [36] HYDROKOLOIDNÍ KRYTÍ Přilnavé savé krytí, které se skládá ze dvou vrstev. Zevní vrstva je pro vodu a choroboplodné zárodky nepropustná polyuretanová hmota. Vnitřní vrstva obsahuje hydrokoloidně polymerový komplex pektinu, želatiny, polysacharidů a karboxymetylcelulózy. Při absorpci exudátu z rány dochází k tvorbě gelu, který v ráně vytváří vlhké prostředí. Převazuje se za 3-7 dní podle množství přijatého exudátu. Používá se u dekubitů lehčího stupně (2.stupně ), bércových vředů, diabetických vředů a popálenin. Např.: Comfeel Plus (Coloplast), Granulflex (Convatec), Tegasorb (3M), Askina Hydro (B-Braun) Suprasorb H (Lohmann- Rauscher), Algoplaque (Urgo), Hydrocoll (Hartmann-Rico), Replicare Ultra (Smith&Nephew). [12] HYDROGELY Obvazy s vysokým podílem vody, jsou permeabilní nebo semipermeabilní, mají výraznou absorpční kapacitu. Amorfní nebo kompaktní gel, čirý nebo s obsahem specifické aktivní látky. Slouží k rehydrataci rány, k odloučení suchých nekróz. U transparentních hydrogelových obvazů tvoří vrchní vrstvu polyuretan s mřížkou, gel 17

se skládá z hydrofilních polyuretanových polymerů obsahujících asi ze 60 % izotonický roztok. Tloušťka gelu je 1,5-2 mm, převazují se za 4 dny. Používají se u abscesů, dekubitů, povrchových i hlubokých defektů, popálenin, diabetických vředů. Např.: kompaktní: Suprasorb G (Lohmann-Rauscher), Hydrosorb (Hartmann-Rico) amorfní: Nu-gel (Johnson & Johnson), Flamigel (Flen Pharma), Granugel (Convatec), Askina Gel (B-Braun). [12] ALGINÁTY Obsahují vysoce absorpční alginátová vlákna z hnědých mořských řas. Ionty vápníku nebo draslíku, které jsou součástí alginátu nahradí ionty sodíku, přítomné v exudátu a umožní přeměnu alginátových vláken v hydrofilní neadherentní gel. Mají bakteriostatický a hemostatický účinek, vytvářejí mikroklima, mají velkou absorpční schopnost a vyžadují sekundární krytí. Používají se na vyložení nebo k vytamponování spodiny defektu. Převazuje se za 2-5 dní, podle absorpce exudátu. Používají se na píštěle, abscesy, dekubity, bércové vředy. Např.: Sorbalgon (Hartmann-Rico), Tegagen (3M), Kaltostat, Kaltostat cavity (Convatec), Askina Sorb (B-Braun), Algisite M (Smith&Nephew), Melgisorb (Tendra). [12] FILMOVÁ KRYTÍ Filmové krytí z polyuretanové membrány s akrylátovým lepidlem. Film je propustný pro vodní páry a plyny a nepropustný pro vodu a bakterie, zabraňuje kontaminaci rány. Převazuje se za 5-7 dní. Používají se k léčbě povrchových defektů. Např.: Hydrofilm (Hartmann-Rico), Bioclusive (Johnson &Johnson), Tegaderm (3M), Askina Derm (B-Braun), Opsite, Spray (Smith&Nephew), Mefilm (Tendra). [12] 18

HYDROPOLYMERY Vnější vrstva je semipermeabilní a vnitřní je tvořená vysoce absorpčním jádrem. Používají se u ran, kde má být zachována fyziologická výměna plynů a par. Pěnový polyuretan příznivě ovlivňuje granulaci, epitelizaci, chrání ránu před infekcí a absorbuje sekreci z rány. Převazuje se za 5-7 dní. Používají se na vředy, dekubity, mokvající rány, popáleniny, secernující odřeniny. Např.: Suprasorb P (Lohmann-Rauscher), Askina Touch, Askina Transorbent (B-Braun), Allevyn Adhesive (Smith&Nephew), Tielle (Johnson &Johnson). [12] OBVAZY S AKTIVNÍM UHLÍM A STŘÍBREM Obvazy obsahující aktivní uhlí, případně i jiné látky, jako je například stříbro nebo alginát. Zachycují velké množství exudátu a zápach z rány. Používají se na dekubity, bércové vředy, exulcelace nádorů, popáleniny. S těmito obvazy se vykládá spodina rány nebo se defekt vytamponuje. Sekundární krytí se mění vždy po prosáknutí, ale primární obvaz zůstává na ráně 5-7 dní, podle typu defektu. Např.: Actisobr Plus (Johnson&Johnson), Carboflex (Convatec), Aquacel Ag (Convatec), Vliwaktiv (Lohmann-Rauscher), Askina Carbosorb (B-Braun), Askina Calgitrol Ag (B-Braun), Silvercel Hydroalginate (Johnson&Johnson). [12] MĚKKÉ SILIKONY Tyto obvazy jsou složeny z měkké silikonové vrstvy, která je buď samostatně nebo s přidanou absorpční vrstvou. Měkká silikonová vrstva bezpečně přilne k okrajům rány a zabraňuje pronikání exudátu do okolí. Udržuje v ráně vlhké prostředí a umožňuje bezbolestnou výměnu bez poškození okolní zdravé tkáně. Používají se na různé typy ran, které jsou bez sekrece, nebo středně secernující. Na ráně mohou zůstat několik dní podle jejího stavu a sekrece. Např.: Mepilex, Mepitel, Mepilex Transfer, Mepiform (Tendra). [12] 19

VÝPLACHY A LAVÁŽE Hlavní účelem výplachů a laváží je napomoci čištění rány, potlačení infekce a podpora hojení. Základním požadavkem je, aby prostředky byly netoxické a nealergizující. Mezi nevhodné prostředky patří Peroxid vodíku, Kyselina peroctová, Rivanol 0,1-2 %, Genciánová violeť, prostředky obsahující chlór. Naopak vhodné prostředky jsou 3 % Borová voda, pitná voda, Ringrův roztok, Dermacyn, Braunol a novinkou je na trhu Prontosan. Oplachové roztoky se používají hlavně z důvodů udržení vlhkého prostředí v ráně, k bezbolestnému odstranění přischlého obvazu, odstranění odumřelých a odloučených buněk nebo suché nekrózy, k eliminaci zápachu z rány, k vyplavení patogenních bakterií, k urychlení hojení rány a ke snížení cenových nákladů na hojení defektu. V roce 2005 představila firma B-Braun nový oplachový roztok Prontosan. Tento oplachový roztok slouží k opakovanému a dlouhodobému používání, vytváří vhodné prostředí pro hojení rány, rychle absorbuje nepříjemný zápach. Je to dermatologicky neškodný čirý roztok bez zápachu, nebrání granulaci a epitelizaci. Po otevření lze roztok používat až 8 týdnů. Obsahuje polyhexanid a undecylenamidpropylbetain, takže je kontraindikován u klientů alergických na tyto složky, jinak má vysokou tkáňovou toleranci i u alergiků. Snižuje povrchové napětí vodných roztoků a umožňuje narušení biofilmu. Aplikace je možná na rány v jakémkoliv stavu a v jakékoliv fázi hojení. Roztok se aplikuje přímo z láhve s hrdlem uzpůsobeným ke střiku a u citlivé rány se může zahřát na příjemnou tělesnou teplotu. [20] 2.3.5 VÝBĚR VHODNÉHO TERAPEUTICKÉHO OBVAZU Abychom mohli vybrat správný materiál pro léčbu rány, musíme umět zhodnotit stav rány a v jaké fázi se nachází. Ne všechny materiály můžeme použít na rány v jakékoliv fázi hojení. Musíme umět zhodnotit, zda je přítomna nekróza nebo defekt granuluje a spodina je již čistá. Nebo je defekt před zhojením a potřebuje doepitelizovat. Také je důležité rozpoznat, jak rána secernuje, jestli málo, středně nebo silně. To je důležité pro udržení optimální vlhkosti na ráně. Na rány, které více secernují, se používají krytí, která mají 20

schopnost absorbovat více sekretu. Například na hodně secernující rány se používají algináty, na středně secernující defekty se používají hydrokoloidy a polyuretanové pěny. Naopak na málo secernující rány se používají obvazy které obsahují hodně vody a to jsou hydrogely. Nesmíme zapomenout na to, abychom při každém převazu zhodnotili, jestli není v ráně přítomná infekce. Pokud je přítomna infekce a rána hodně secernuje, můžeme použít obvazy s aktivním uhlím nebo stříbrem. Pokud infekce ustupuje, můžeme přejít na algináty. Rána nekrotická Cílem je odstranit nekrotickou, mrtvou tkáň. To můžeme provést několika způsoby, například chirurgickým débridementem, enzymatickým débridementem (Fibrolan, Iruxol mast), mokrou terapií (TenderWet) nebo pomocí hydrogelů (Flamigel, Suprasorb G, Hydrosorb, Nu-gel, Askina gel). povrchová exsudující povrchová suchá (více zvlhčit, aby nekróza změkla) hluboká exsudující zapáchající (co nejdříve odstranit nekrózu, obvazy s aktivním uhlím a stříbrem Actisorb Plus, Askina Calgitrol Ag, Carboflex) [12] Rána infikovaná Cílem je odstranit známky lokální i celkové infekce.. infikovaná secernující: antiseptické obvazy (Inadine, Braunovidon) mokrá terapie (TenderWet) obvazy s aktivní uhlím (Actisorb Plus) obvazy se stříbrem (Askina Calgitrol Ag) infikovaná suchá: antiseptické obvazy (Inadine, Bactigras) [12] 21

Rána povleklá Cílem je odstranit fibrinové povlaky, baktérie, hnis a umožnit granulaci. povrchová, silně exsudující : obvazy s aktivní uhlím (Actisorb Plus) mokrá terapie (TenderWet) algináty (Kaltostat, Sorbalgon, Tegaden) hydrogely (Flamigel, Suprasorb, Hydrosorb) hydropolymery (Suprasorb P, Askina Transorbent) povrchová, slabě exsudující: hydrogely s alginátem (Nu-gel) antiseptické krytí (Inadine) obvazy s aktivní uhlím (Actisorb Plus) hluboká, silně exsudující: algináty (Algisite M, Sorbalgon, Tegaden) obvazy s aktivní uhlím (Actisorb Plus) hluboká, slabě exsudující: hydrogel s alginátem (Nu-gel) hydropolymery (Tielle) [12] Rána granulující Cílem je podpoření růstu granulační tkáně a nastartování epitelizace. povrchová, silně exsudující: algináty a savé krytí (Suprasorb A, Algisite M) (hrozí přisychání alginátu) povrchová, slabě exsudující: hydrogely s alginátem (Nu-gel) hydropolymery (Askina Touch) hluboká, silně exsudující: algináty (Suprasorb A, Sorbalgon, Tegaden) hluboká, slabě exsudující: hydrogely (Askina Gel) hydrokoloidy (Granuflex, Hydrocoll) [12] 22

Rána epitelizující Cílem je maximálně podpořit hojení a udržet vlhkost v ráně. suchá: hydrokoloidy (Grnuflex, Suprasorb H, Tegasorb, Hydrocoll) hydrogely (Suprasorb G, Hydrosorb) filmová krytí (Bioclusive, Tegaderm, Opsite) mírně secernující: hydropolymery (Askina Touch) hydrokoloidy (Granuflex, Suprasorb H, Hydrocoll) [12] 2.3.6 POSTUP PŘEVAZU Při každém převazu bychom se neměli zaměřovat pouze na ránu, ale na celého klienta. Pokud víme, že defekt je rozsáhlý a převaz bude jistě bolestivý, podáme klientovi analgetikum dle ordinace lékaře. Zajistíme intimitu klienta při převazu a vysvětlíme mu jak budeme postupovat. Zhodnotíme stav sekundárního krytí, kterým můžeme odhadnout množství sekrece z rány. Všímáme si charakteru zápachu, pokud je přítomen. Dále očistíme ránu například pitnou vodou, dezinfekčními nebo oplachovými roztoky. Po očištění zhodnotíme stav spodiny rány, v jaké fázi se rána nachází, zkontrolujeme okolí a okraje rány. Po celkovém zhodnocení a očištění rány se rozhodneme, jaký typ materiálu použijeme, a vše zaznamenáme do dokumentace. (Příl.2- Hodnotící a měřící techniky, str. 91; Příl.3 - Hodnocení rány-dokumentace, LDN Bílovice nad Svitavou, str. 93) Pro lepší efekt léčby je vhodné, když převaz provádí jeden lékař nebo sestra, protože je schopen si lépe zapamatovat stav rány a její léčbu. Léčba je efektivnější, než když se o ránu stará více zdravotníků, a každý má jiný názor na způsob léčby. [6] (Příl. 4- Standard ošetřovatelské péče - Péče o ránu, LDN Bílovice nad Svitavou, str. 95) 2.3.7 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ HOJENÍ RAN Obecně můžeme rozdělit faktory ovlivňující hojení chronických ran na vnitřní, vnější a místní. 23

VNITŘNÍ FAKTORY Mezi vnitřní faktory můžeme zařadit výživu, věk, nemoci krve, nemoci cév, imunitu, obezitu, dehydrataci, bolest, inkontinenci, špatnou motivaci. Stav výživy (malnutrice, vitamíny, stopové prvky) Hojení je energeticky i látkově náročný proces a stavy malnutrice velmi ovlivňují regenerační schopnost tkání. Tyto stavy jsou charakteristické snížením tělesné hmotnosti, množstvím tukových rezerv, koncentrací sérových proteinů. (Proteiny jsou ve formě aminokyselin hlavním zdrojem pro tvorbu bílkovinných struktur hojící se tkáně.) Pro tvorbu kolagenu je velmi důležitý vitamin C - kyselina askorbová, vitamin A retinol, spolupůsobí při tvorbě mukopolysacharidů, vitamin K je kofaktorem při tvorbě některých hemokoagulačních faktorů a jeho význam je dán tím, že hemostáza stojí na počátku celého procesu hojení. Kyselina listová a vitamin B12 hrají roli při procesu hojení ran v tom smyslu, že anemie vznikající při jejich deficitech může způsobovat nedostatečný po 2 ve tkáních. Význam mají také vitamíny B 1, B 2 a B 6. Mezi nejdůležitější stopové prvky patří zinek, železo a měď. Nedostatek zinku zpomaluje například proces hojení. Základní funkce železa je dána přítomností v molekulách hemoglobinu a myoglobinu, kde váže O 2. Měď se podílí mimo jiné na extracelulární modifikaci kolagenu. Věk Přibývající věk je spojen s vyšším výskytem chorob, z nichž mnohé hojení ran ovlivňují, a také s ubývajícími kvalitami vazivové tkáně. Snižuje se elasticita, pevnost v tahu, hydratace a nutriční kvalita a toto všechno negativně ovlivňuje procesy hojení. Nemoci krve Mezi nemoci krve můžeme zařadit všechny typy anemií, protože mají sníženou kapacitu krve pro přenos O 2. Nemoci cév Poruchy cév, které ovlivní prokrvení periferních tkání, omezují proudění krve zúžením nebo uzavřením svého lumen. Rozdílné příčiny jsou u arterií, kde se jedná buď o vazokonstrikci, obliterující aterosklerózu s rizikovými faktory kouření, hyperli- 24

pidemie, hypertenze, diabetes mellitus a hyperglykemie, mediosklerózu, arteriolosklerózu a u vén, kde příčinou jsou především zánětlivé a trombotické změny. Vaskulitidy mohou postihovat oba systémy. Imunita Neadekvátní zánětlivá reakce způsobuje poruchy hojení. Snížená zánětlivá odpověď způsobuje zpomalení hojení. Naopak zvýšená v mírné formě vyvolá tvorbu hypertrofické jizvy, v silnější formě může dojít k takové stimulaci zánětlivých buněk, že začnou produkovat cytokiny v cytolytických množstvích a velké množství proteináz. Nemusí dojít ke tvorbě granulační tkáně nebo dojde k rozpuštění již vzniklé. VNĚJŠÍ FAKTORY Mezi vnější faktory můžeme zařadit stres různého původu, vysychání rány, teplotu, medikaci, motivaci klienta od okolí, narušení kvality života, špatnou kvalitu ošetřování, mechanický stres (mohou vznikat tlakové vředy u imobilních a dlouhodobě na lůžko upoutaných klientů ), chemický stres (antiseptika), vysychání (enzymy, růstové faktory a tedy i všechny buňky nejsou schopny fungovat v suchém prostředí), teplota (enzymy jsou optimálně funkční při normální teplotě lidského těla, již pokles o 2 C, ke kterému může dojít při výměně obvazu, vede k poklesu jejich aktivity). MÍSTNÍ FAKTORY Mezi místní faktory ovlivňující hojení rány můžeme zařadit hloubku rány, její velikost, stav spodiny (nekróza, krůsta, fibrózní povlak), mikrobiální infekci, lokalizaci rány (v dobře nebo špatně prokrvené oblasti), okraje rány (hladké, rozeklané, pravidelné, nepravidelné), stáří rány. 25

2.4 VZDĚLÁVÁNÍ SESTER V posledních letech se velmi zlepšily možnosti vzdělávání sester v oblasti hojení ran. Jsou k dispozici odborné kurzy a semináře týkající se tohoto problému. Také vychází řada článků a kazuistik například v časopisech Sestra, Ošetřovatelství, Praktický lékař nebo Diagnóza. Nemocnice ve spolupráci s firmami distribujícími tyto materiály pořádají své vlastní semináře týkající se hojení ran. Po celé ČR vznikly také společnosti a centra, které se zabývají hojením ran. Ve Vzdělávacím centru pro hojení ran v prostorách Geriatrického oddělení VFN Praha byl v roce 1998 zahájen projekt, podpořený společností Johnson&Johnson a Výzkumným institutem pro hojení ran v britském Cardiffu. Kurzy hojení ran jsou určeny především sestrám, které se problematice ošetřování ran věnují a mají zájem prohloubit své teoretické i praktické znalosti, ale i lékařům, kteří se touto problematikou také zabývají. V roce 2000 vznikla v Praze Sekce hojení ran při ČAS. Počet členek neustále roste, protože sestry se více zajímají o tuto problematiku, mají potřebu se vzdělávat a konzultovat své zkušenosti s ostatními sestrami. K tomu jim slouží různé semináře a kurzy se kterými spolupracují s firmou Hartmann-Rico. Česká společnost pro léčbu rány byla registrována v roce 2001 v Pardubicích. Cílem společnosti je zlepšování kvality péče o nemocné předáváním si zkušeností z oblasti léčby rány, podílet se na edukaci zdravotníků a rozšiřování terapeutických postupů v této oblasti. 26

3 METODIKA V roce 2005 jsem absolvovala dva semináře pořádané LDN Bílovice nad Svitavou a firmou B-Braun týkající se hojení ran a moderních materiálů a v roce 2006 seminář na téma Nové trendy v terapii chronických ran u onkologických klientů pořádané ČAS-sekce onkologie v MOÚ Brno. Na těchto seminářích jsem se dozvěděla mnoho důležitých informací a rad, které jsem později využila při zpracovávání údajů získaných touto metodikou. Při zpracování své bakalářské práce jsem použila metodu dlouhodobého pozorování spolu se sběrem kazuistik a také jsem využila možnost fotodokumentace. Toto jsem doplnila o hodnocení rány sestrou a vycházela jsem z dokumentace používané na daném pracovišti. Pozorovala jsem používání moderních materiálů a výsledky léčby v domácím a v nemocničním prostředí. K pozorování využívání moderních materiálů v léčbě chronických ran jsem si vybrala dva pracoviště, ve kterých jsem u vybrané skupiny klientů přibližně po dobu tří měsíců pozorovala vývoj způsobu léčby. Nemocniční prostředí (LDN Bílovice nad Svitavou) mi poskytlo více klientů k tomuto pozorování, a to dvanáct klientů, naopak v domácím prostředí (Charitní domácí péče) to bylo složitější, proto jsem pozorovala pouze osm klientů. Výhodou této metody bylo pro mě snazší proniknutí do problematiky ošetřování ran, pořizování fotodokumentace, možnost nahlížet do dokumentace rány, kterou si sestry vedou u každého klienta, a konzultace se sestrami. Nevýhodou byla časová náročnost a mnohdy složitější doprava za klienty. Také pořizování fotodokumentace v terénu nebylo vždy jednoduché. Jak jsem již uvedla, vycházela jsem z dokumentace a standardů, které se používají na uvedených pracovištích, proto se údaje mohou odlišovat od zvyklostí jiných pracovišť. Na těchto pracovištích se běžně nepoužívá procentuální vyjádření rány, proto jsem ho také nepoužívala. Chtěla jsem se stát členkou ošetřovatelského týmu a moje hodnocení chronických ran bylo součástí dokumentace jednotlivých klientů uvedených v kazuistikách. Velmi mi pomohla aktivní účast na převazech. Svou bakalářskou práci jsem vypracovala podle pokynů obsažených ve skriptech Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 27

4 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH ANALÝZA 4.1 KAZUISTIKY Z DOMÁCÍ PÉČE A FOTODOKUMENTACE 1. KAZUISTIKA Starší žena, 83 let, bydlí sama v rodinném domě ve větším městě. Klientka je částečně nechodící, nesoběstačná a inkontinentní. Již řadu let má hypertenzi, ICHS, chronickou žilní nedostatečnost, peptické vředy a je obézní, její BMI je 36. Pečují o ni sousedé a sestry z Charitní domácí péče. Klientka při léčbě moc nespolupracuje, vyžaduje, aby se jí rána ledovala, i když byla sestrou poučena, že při snížení teploty se proces hojení zpomalí případně i zastaví. Dále odmítá navštěvovat kožního lékaře, proto ránu na LDK ošetřuje sestra dle ordinací praktického lékaře. Je alergická na jód a jódové přípravky. Na levé dolní končetině, na přední straně má přibližně šest let bércový vřed, který se nedaří zhojit. Velký podíl na tomto stavu má také klientka, protože odmítá jít ke specialistovi, nerespektuje pokyny lékaře a sestry, odmítá bandáže dolní končetiny a celkově nespolupracuje. Popis rány a její ošetření 1. převaz (23.11. 2005) Samotný bércový vřed na LDK, přední straně byl o velikosti 3,5x4 cm, hloubka 1 mm, ale spolu s macerovanými a zarudlými okraji byla rána o velikost 14x10 cm. Spodina rány byla žlutě povleklá, povlaky pevně držely a špatně se odlučovaly. Z rány vytékalo střední množství krvavě-serózního sekretu, který mírně zapáchal. Okraje byly nepravidelné. Rána byla ve fázi čištění, místy probíhala granulace. Klientka udávala stálé bolesti, které byly doprovázeny škubáním v končetině. Tento defekt se léčil konzervativní metodou, protože předešlá zkušenost s moderním materiálem klientku odradila od další léčby těmito přípravky. Na ránu byl na začátku září roku 2005 aplikován hydropolymer Suprasorb P. Používal se tři týdny, ale rána se podle klientky celkově zhoršila a proto odmítla tento materiál dále používat. Z tohoto důvodu se sestra vrátila k ošetřování 28

rány konzervativním způsobem dle ordinace lékaře. Rána se vyčistila obkladem z Borové vody, okolí defektu se natřelo tenkou vrstvou Zinkového oleje. Rána se překryla Mastným tylem, obložkou z Borové vody a překryla sekundárním krytím. Sestra zabandážovala klientce končetinu, i když ví, že si jí po jejím odchodu odmotá. Opět byla klientka poučena o nutnosti bandáže DK. Na bércový vřed se také v minulosti používal Bactroban a Borvaselina. Další převazy se dělaly stejným způsobem každý den po dobu 54 dní (24.11. 2005-16.1.2006). Po těchto 54 dnech se objevil ekzém na postižené LDK, na kůži do okolí defektu byl aplikován Triamcynol E. Během několika dní se podařilo ekzém vyléčit. 55.-68. převaz (17.1. 2006 30.1. 2006) Bércový vřed na LDK se stále nelepšil, proto lékařka naordinovala antibiotikum Augmentin, 2 tbl. denně po dobu 14 dní a na ránu Chlorophyle spray. Závěr: Po 68 převazech, které se dělaly denně se bércový vřed mírně zhoršil. Jeho velikost byla 7x4 cm, hloubka 2mm a zarudlé okolí se zmenšilo na 12x10 cm. Spodina rány zůstala žlutě povleklá, sekrece byla střední až velká, okraje nepravidelné a rána byla ve fázi čištění. Obr. 1: žena, 83 let LDK, přední strana (1.převaz) Obr. 2 : žena, 83 let LDK, přední strana (68.převaz) 29

2. KAZUISTIKA Starší muž, 75 let, bydlí sám v rodinném domě. Jeho manželka zemřela před mnoha lety a zbytek rodiny, i když bydlí vedle v domě o něho nejeví zájem. Klient je soběstačný v hygieně a stravování, z domu vychází pouze za nákupem potravin do obchodu přes ulici. Obědy mu vozí pečovatelská služba. Zpočátku za ním docházela sestra z Charitní domácí péče třikrát týdně, která mu ošetřovala ránu a kontrolovala krevní tlak. Dvakrát do měsíce jezdí klient na kontrolu ke kožnímu lékaři. Na začátku letošního roku klient změnil obvodní lékařku a ta rozhodla o zrušení pravidelné domácí péče hrazené zdravotní pojišťovnou, proto si klient hradí jednou týdně převazy z Charitní domácí péče a jednou týdně za ním chodí sestra z ordinace praktického lékaře. Klient má ICHS, před půl rokem byl hospitalizovaný v nemocnici a má by-pass. Klient zpočátku se sestrou spolupracoval, napomáhal v léčbě, snažil se, aby se rána co nejdříve zahojila. Nyní po změně obvodní lékařky ztratil motivaci. Je nespokojený se způsobem převazů od sestry, která za ním dochází z ordinace praktické lékařky. Naopak s péčí sestry z Charitní domácí péče je velmi spokojený a vyhovuje mu. Popis rány a její ošetření 1.převaz (24.11. 2005) Bércový vřed na LDK v ohbí mezi nártem a holení. Tuto ránu má klient přibližně tři roky, střídavě se zahojí a později se znovu otevře. Velikost rány byla 4x2 cm, hloubka 0,5 cm. Spodina byla žlutě povleklá, okolí mírně oteklé, suché a zarudlé. Sekrece z rány byla mírná, hnědožlutá a výrazného zápachu. Rána byla ve fázi čištění. Nejdříve se rána omyla ve slabém roztoku Hypermanganu, okolí rány se očistilo Slunečnicovým olejem a celý bérec se promazal Indulonou krémem. Na ránu bylo aplikováno krytí obsahující uhlí Actisorb, aby se odstranily povlaky, na okolí rány byla aplikována Ialugen mřížka, vše se překrylo sekundárním krytím a končetina se zabandážovala. 2.-15. převaz (25.11. 2005-28.12. 2005) Další převazy, které se dělaly po dobu pěti týdnů (tři převazy týdně) stejným způsobem jako první převaz. Stav rány se nijak zvlášť neměnil. 30

16.-21. převaz (29.12. 2005 16.1. 2006) Po předešlých 38 dnech, kdy se stav rány nezlepšil rozhodl kožní lékař o vysazení Actisorbu a naordinoval Ialugen krém a Ialugen mřížku na ránu a na okolí 4% Urea cutilan. Převazy se dělaly 2x týdně po dobu dalších dvaceti dnů. Závěr: Během 54 dnů se defekt převazoval 21x, prvních pět týdnů 3x týdně, později pouze 2x týdně. Velikost rány se změnila spíše k horšímu, zvětšila se z velikosti 4x2 cm a hloubky 0,5 cm na velikost 4,5x2,3 cm. Spodina rány byla stále mírně povleklá, okolí značně zarudlé a objevila se mykóza. Na ní se začal aplikovat Myfungar. Z rány vytékal serózní sekret bez zápachu a tato sekrece byla malá. Klient udával mírnou bolest. Obr. 3: muž, 75 let, LDK, v ohbí mezi nártem a holení (1.převaz) Obr. 4: muž, 75 let, LDK, v ohbí mezi nártem a holení (21.převaz) 31

3. KAZUISTIKA Žena, 93 let, bydlí sama v řadovém rodinném domě, je z velké části soběstačná, sama si vaří, pomoc potřebuje pouze při nakupování, protože se jí špatně chodí. Starají se o ní její děti a vnuci, kteří ji navštěvují denně a pomáhají jí s čím zrovna potřebuje. Na svůj pokročilý věk je klientka zcela orientovaná, nezapomíná a zajímá se o dění ve světě. Ráda diskutuje o současné politické situaci. Má endoprozézy obou kyčelních kloubů, trpí ICHS a chronickou žilní nedostatečností. Ránu jí chodí ošetřovat sestra z Charitní domácí péče třikrát týdně. Klientka plně spolupracuje v léčbě. Pravidelně jezdí na kontrolu ke kožnímu lékaři. Popis rány a její ošetření 1. převaz (25.11. 2005) Klientka má bércový vřed v ohbí mezi nártem a holení pravé dolní končetiny, který se jí opakovaně vrací už asi šest let. Již mnohokrát se zhojil úplně, poté se během krátké doby zase otevřel. Rána byla o velikosti 3x1 cm, hluboka 2 mm, spodina rány byla mírně povleklá, okolí lehce zarudlé, okraje byly nepravidelné a z rány vytékalo malé množství seriózního sekretu. Rány byla ve fázi čištění. Dříve se rána čistila Sorbalgonem a Hydrosorbem. Nyní se defekt se očistil Betadine roztokem, omyl sterilním Ringrovým roztokem, okolí rány se osušilo a lehce potřelo Zinkovou mastí, do rány se aplikovala Betadine mast. Rána se překryla sekundárním krytím a končetina se zabandážována. 2.-14. převaz (27.11.2005 29.12.2005) Stav rány se výrazně zlepšil, velikost rány byla 1,5x0,8 cm, spodina rány se vyčistila, sekrece byla malá, okraje stále nepravidelné, okolí mírně zarudlé, ale začínala fáze granulace. Rána se ošetřovala stejným způsobem jako u prvního převazu. 32

15.-24. převaz (30.12. 2005 20.1. 2006) Rána se postupně zmenšovala až dosáhla velikosti 0,5x0,3 cm, spodina rány byla čistá ve fázi granulace a epitelizace, sekrece z rány skoro žádná, okolí mírně zarudlé. Okraje nepravidelné. Rána se opět ošetřovala stejným způsobem jako u předešlých čtrnácti převazů. 25.-27. převaz (23.1. - 27.1. 2006) Bércový vřed v ohbí mezi nártem a holení byl zhojen. Závěr: Po 64 dnech (po 27 převazech) se rána zahojila jizvou. Na zhojený defekt se aplikovaly obložky z Betadine roztoku. Na okolí, které bylo stále značně zarudlé až fialové se aplikoval na noc krém Coloplast Comfeel. Obr. 5: žena, 93 let, PDK, v ohbí mezi nártem a holení (1.převaz) Obr. 6: žena, 93 let, PDK, v ohbí mezi nártem a holení (27.převaz) 33