Rizika při poskytování zdravotní péče a jejich prevence MUDr. David Marx, Ph.D.
Lékař x pacient On podobati se bude Bohu - budiž spasitelem otroků, lidí chudobných, mužů bohatých i šlechticů - všem bude bratrem a ochráncem (Asklepión) 2
Počet úmrtí/rok Jak bezpečná je zdravotní péče? 100 000 NEBEZPEČNÉ (>1/1000) Zdravotní péče RIZIKOVÉ Řízení BEZPEČNÉ (<1/100K) 10 000 1 000 Pravidelná letecká doprava 100 10 1 Horolezectví Bungee Jumping Chemický průmysl Charterové lety Evropské železnice Jaderné elektrárny 1 10 100 1 000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000 Počet kontaktů na výskyt 1 úmrtí
V moderní medicíně jakoby nebylo místo pro chyby. Společnost plně důvěřuje lékařům, jejich schopnostem rozumět nemocem a léčit je. I když se často říká, že lékaři jsou jen lidé zázraky moderních technologií, zjevná ( a často zdánlivá) přesnost laboratorních výsledků a zprávy o možnostech molekulární genetiky, to vše vzbuzuje očekávání dokonalosti. Nemocnice reagují na každou chybu jako na těžkou anomálii, kterou lze řešit objevením konkrétního viníka a jeho potrestáním. Prof. Albert Wu 5
Lidské selhání jako příčina chyby (% ze všech chyb) Letectví 65-85 % Řízení letového provozu 90 % Námořní doprava 80-85 % Chemický průmysl 80-90 % Jaderné elektrárny 70 % Dopravní nehody 85 % 6 Error problem
Nové studie pochybení ve zdravotnictví V. Británie: 11% hospitalizací Nový Zéland: 10% hospitalizací Dánsko: 9% hospitalizací Austrálie : 11% hospitalizací Kanada: 8% resp. 11% hospitalizací Přibližně každý desátý hospitalizovaný pacient je poškozen pobytem v nemocnici. 7 Error problem
Pravda a mýty o riziku Zdravotníci nechybují Neštěstí způsobují chyby jednotlivců Lidé, kteří chybují jsou špatní Obvinění a potrestání dostatečně motivují pracovníky k větší pečlivosti a zabraňují chybám do budoucna 8
9
Pravda a mýty o riziku Riziko pochybení je součástí každého složitého systému Riziko je přítomno vždy Ne všechna rizika jsou předem identifikovatelná Lidé jsou chybující bez ohledu na to, jak moc se snaží, aby nebyli Systémy selhávají Bdělí a dobře proškolení zdravotníci zajišťují dennodenně bezpečí kompenzací tizik na poslední chvíli. 10
Specifika zdravotnictví I Rozmanitost činností a vybavení Kontaktní činnosti vysoké riziko pochybení, úzké mantinely bezpečí Nejistota, neúplné znalosti Vulnerabilita pacientů Nesystémové šetření pochybení Péče poskytovaná 1:1 nebo málo:1 11 Lessons from other domains
Specifika zdravotnictví II I kdyby zdravotníci byli proškoleni ve všech aspektech prevence rizik, stále budou ( jako všichni lidé ) chybovat U kořene problematického bezpečí pacientů je fakt, že zdravotníkům chybí informace, které by vedly k pochopení principů pochybení, k jejich předvídání, včasné diagnostice a prevenci. 12 Lessons from other domains
Výskyt pochybení Počet chyb Zdravotní péče DOBRÁ ZPRÁVA: Na vrcholu křivky lze snáze dosáhnout zlepšení Letecká doprava Time 13 Lessons from other domains
14
Aktivní x Latentní chyby aktivní chyba na úrovni individuálního pracovníka latentní chyba skryta v systému ( vybavení, management, organizace práce) 15
Zdroje latentních chyb Nepřiměřené zaškolení Nerealizovatelný plán činnosti Nedostatečná údržba přístrojů Nedodržování standardů kvality nebo jejich absence v instituci Nepřiměřené přístrojové vybavení Časový stress Nedostatečné personální obsazení Únava 16
Hlášené závažné mimořádné události JCAHO, USA 1995-2005 ( = 3548) Sebevraždy pacientů 464 Stranová záměna 455 Komplikace výkonu 444 Medikační chyba 358 Zpoždění léčby 269 Pády 189 Úmrtí pac. V OP 138 17
Příčiny MU 95-05 v % (N=3545) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 komunikace zapracování vyšetření kvalifikace St. Postup prostředí kontinuita plán péče 18
Situace v organizaci Ryby vodu nevidí, protože v ní žijí. Normalizace odchylky Nepřiměřená kreativita Špinavé myšlení 19
20
21
Ochrana pacienta před dopadem chyby předbežná identifikace chyby (alarmy, elektronické programy preskripce) Vynucené činnosti Omezené činnosti Nadbytečné činnosti 22
Chybami se učí i zdravotníci, školné platí pacienti. Dříve Nyní Kdo to udělal? Co se stalo? Lidské pochybení. Vyšetřování Vina Systémový problém. Analýza odpovědnost 23
Hodnocení rizika Faleš zpětného zrcátka Při zpětném hodnocení neštěstí se příliš zdůrazňuje, co mohli jeho účastníci předvídat. Hodnotitelé si neuvědomují, jak velký vliv má na jejich hodnocení situace fakt, že vědí, jak situace dopadla. 24
Základní typy kultury bezpečí (Westrum) Patologická Byrokratická Tvůrčí The journey
Kultura organizace x bezpečí Patologická kultura Byrokratická kultura Tvůrčí kultura Nechce vědět Nemusí zjistit Aktivně hledá Poslové jsou stříleni Chyba trestána či zakrývána Novinky potlačovány Poslové jsou vyslechnuti, dorazí-li Chyby vedou k místní nápravě Novinky =problémy Poslové jsou vychováváni a odměňováni Chyby vedou k systémové nápravě Novinky vítány 26
27
Mimořádná událost poškození pacienta (i riziko tohoto poškození) způsobené postupem zdravotnického ( i nezdravotnického) personálu, nikoliv primárním onemocněním/poraněním pacienta 28
Sledování mimořádných událostí Skríningový systém Systém externí inspekce Epidemiologické metody Systémy pasivního hlášení 30
Otázky Co se stalo? Už se to stalo dříve? Mohlo by se to stát znovu? Proč se to stalo? Komu by se to mělo říci? 31
Záruky úspěchu hlášení Důvěrnost sdělení, ne anonymita! Zajímá nás scénář, ne herci! Soustředit se na SKOROCHYBY! Nečekejte rychlé změny! 32
Problémy hlášení nedostatek času absence zpětné vazby obava ze sankcí nelékaři vs. lékaři nerozpoznání MU nedostatečná specifikace MU 33
Nejčastější NU v ČR pády pacientů organizace perioperační péče medikační pochybení
36
Syndrom zranitelného systému Základní patologické příznaky Vina Popření Směřování k dokonalosti The journey
Vina proč tak rádi? Chybná diagnostika příčiny Iluze svobodné vůle Teorie spravedlivého světa Faleš zpětného zrcátka Pohodlnost Forensní snadnost The journey
Trest za obvinění jednotlivce Nejsou diagnostikovány residentní patogeny Nejsou odhalena další rizika Sledování špatného cíle Vina a otevřenost jsou nekompatibilní The journey
a nyní test! 40
AKČNÍ PLÁN KVALITY A BEZPEČNOSTI ZDRAVOTNÍ PÉČE NA OBDOBÍ 2010 2012
Resortní bezpečnostní cíle pro rok 2010 1. Bezpečná identifikace pacientů
Identifikace pacienta se provádí vždy před podáním léčiv, krve a transfuzních přípravků, před odebíráním vzorků k laboratorním vyšetřením apod. 1. Bezpečná identifikace Realizace cíle: pacientů Zdravotnické zařízení vypracuje vnitřní předpis konkrétně upravující správný postup při identifikaci všech pacientů Vnitřní předpisy vyžadují minimálně dva nástroje k identifikaci pacienta (např. jméno a datum narození)
Resortní bezpečnostní cíle pro rok 2010 2. Bezpečnost při používání rizikových léčiv
2. Bezpečnost při používání rizikových léčiv Realizace cíle: Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem spektrum léčiv s vyšší mírou rizika. K těmto léčivům patří vždy: injekční roztoky chloridu draselného o koncentraci 7,45 % a vyšší, inzulíny, neředěné hepariny. Vnitřní předpis upraví postupy při objednávání, skladování a podávání léčiv s vyšší mírou rizika. Léčiva s vyšší mírou rizika nejsou umístěna na pracovištích zdravotnického zařízení pokud to není z klinického hlediska nutné. Tam, kde zařízení jejich umístění připouští, jsou zavedeny postupy zabraňující nesprávnému podání.
Resortní bezpečnostní cíle pro rok 2010 3. Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech
3. Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických Realizace cíle: výkonech Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem jednotný postup zajištující provádění správného výkonu u správného pacienta ve správné lokalizaci včetně výkonů prováděných mimo operační sály Vnitřní předpis obsahuje standardizovaný způsob označování místa výkonu a zajišťuje účast pacienta na označování místa operačního výkonu Zdravotnické zařízení používá a dokumentuje předoperační bezpečnostní proceduru bezprostředně před zahájením operačního výkonu. Tato procedura zahrnuje ověření identifikace pacienta, identifikace výkonu a identifikace strany výkonu (při zaměnitelných místech), dostupnosti a správnosti potřebných technologií či zdravotnických prostředků
Resortní bezpečnostní cíle pro rok 2010 4. Prevence pádů pacientů
4. Prevence pádů pacientů Realizace cíle: Zdravotnické zařízení zavede vnitřním předpisem proces vstupního hodnocení rizika pádu u pacientů a opakovaného hodnocení u pacientů, u nichž došlo ke změně zdravotního stavu, ke změně spektra užívaných léků apod. Zdravotnická zařízení stanoví jednotný postup pro prevenci pádů a zranění u pacienta/klienta a jeho řešení. Zdravotnická zařízení sledované výsledky analyzuje a pravidelně vyhodnocuje. V případě potřeby stanovuje nápravná a preventivní opatření.
Resortní bezpečnostní cíle pro rok 2010 5. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče
5. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče Realizace cíle: Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem postup mytí rukou, používání bariérových technik a dezinfekčních prostředků, které jsou základem prevence a kontroly infekcí Zdravotnické zařízení provádí pravidelná školení v metodách prevence a kontroly infekcí všech pracovníků odpovídající jejich pracovní činnosti Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem zaměření programu prevence a kontroly infekcí odpovídající klinickému spektru ošetřovaných pacientů, oborovému zaměření zdravotnického zařízení a používaným diagnostickým a léčebným technologiím Proces prevence a kontroly infekcí ve zdravotnickém zařízení je komplexním způsobem začleněn do celkového programu zvyšování kvality a bezpečnosti pacientů
Mezinárodní bezpečnostní cíle 1) Správná identifikace pacienta 2) Účinná komunikace 3) Bezpečné podání léků 4) Prevence stranové záměny 5) Snížení rizika NN 6) Snížení rizika pádů pacientů 52
Účinná komunikace Standardizace telefonické komunikace při ordinaci léků a při hlášení laboratorních výsledků ( opakování). Standardizace zkratek a symbolů používaných daným zařízením včetně seznamu zakázaných zkratek. 53
Řešení bezpečí pacientů Prevence záměny léků s podobnými názvy Identifikace pacientů Standardizace postupů při předávání pacientů Prevence stranové záměny Bezpečné podání koncentrovaných elektrolytů Prevence medikačních chyb při předávání pacientů Bezpečné použití katetrů a sond Prevence opakovaného užití jednorázových pomůcek Hygiena rukou 54