Centra - struktura, organizace, úhrady MUDr. Zuzana Friedmannová Fakultní nemocnice v Motole
Témata Pojem centrum Co předcházelo centrové péči Struktura center Mechanizmy úhrady Diagnostické skupiny Budoucí plánovaná centra? Otázky pro budoucnost
Pojem centrum Obecně střed označení geometrického místa v přeneseném významu ústředí, ústředna, centrála, pomyslný střed dění či událostí apod V našem významu soustředění pacientů do jednohoho místa Jejich základní funkcí je zajistit, aby řízení zdravotní péče bylo rychlé a kvalitní a umožnilo s racionálními náklady dosáhnout terapeutického efektu vyléčení či zmírnění potíží
Typy center Centra stanovená jen ZZ Centra vyjmenovaná Věstníkem MZČR Centra se zvláštní smlouvou
Centra stanovená samotným ZZ Zdravotnické zařízení si zřídí specializované pracoviště a do názvu použije slovo centrum Název centrum neříká nic o úhradě, o smluvním vztahu vůči plátcům ani o kvalitě péče o pac. s určitou dg. Je to pouhá náhrada za slovo = ambulance, ordinace oddělení
Centra vyjmenovaná ve Věstníku MZ ČR Dle Zákona 372/2011 o zdravotních službách má MZ ČR kompetenci ustanovovat centra vysoce specializované péče MZ ČR ustanovovalo taková pracoviště již před platností tohoto zákona Komplexní onkologická centra Hematologická centra
Další centra z Věstníku MZ Traumacentra Iktová centra Národní koordinační centrum pro pacienty se vzácným onemocněním Centra vysoce spec. péče o pacienty s cystickou fibrózou s dědičnými metabolickými vadami s epidermolysis bulosa Věstník ustanoví centrum, ale neřeší úhrady
Centra se zvláštní smlouvou - kořeny Biologická léčba pro revmatologii Orfan dr. pro některé metabolické vady 2001 - v onkocentrech za striktních omezení. První centrový přípravek Herceptin- původně pro 4 a posléze pro 10 pracovišť v ČR. Nákladná léčiva značená X do roku 2006 schvaloval revizní lékař ZP
Centra se zvláštní smlouvou - vznik MZ reflektovalo potřebu centralizace nákladné péče na pracoviště, která zajistí potřebnou odbornou kvalitu poskytované péče a racionální nakládaní s veřejnými prostředky Od 1. 8. 2006 - centra se ZVLÁŠTNÍ SMLOUVOU Vyhláška MZ ČR 368/06 Sb., resp. 63/07 Sb.
Centra se zvláštní smlouvou V číselníku HVLP uvedeno indikační omezení P s formulací léčivý přípravek předepisuje lékař specializovaného pracoviště - centra se zvláštní smlouvou se zdravotními pojišťovnami na léčbu tímto typem léčivého přípravku.
Organizace center z pohledu ZP Centra ustanovena úhrada ani kriteria výběru nebyla řešena Léčiva rozdělena do určitých logických celků dg. skupin Sestavena Zvláštní smlouva, původně uzavřena na 5 let, nyní na rok, k ní se uzavírá úhradový dodatek na dg. resp. ATC skupiny Zvýhodněný úhradový mechanizmus pro sjednané počty pacientů resp. stanoveny objemy úhradpro jednotlivé dg. resp. ATC Od ledna 2008 má vstup nových léčiv v rukou SÚKL 11
Struktura center 52 zdravotnických zařízení 54 dg. skupin 123 ATC skupin Jen u VZP prošlo od roku 2006 cca 50 000 pacientů péčí v centrech se zvl. smlouvou 20 000 pacientů projde centrovou péčí/ rok
Centra se Zvláštní smlouvou Zcela jiný typ centralizace péče Zabírá široké spektrum diagnóz Úhradový mechanizmus Audity s cílem sledovat kvalitu Je to ten typ centrové péče, kam směřují i vzácná onemocnění
Vyhl. 92/2008-29 nahrazena megavyhláškou 376/2011 Jde-li o přípravek,jehož použití je s ohledem na veřejný zájem účelné koncentrovat do vybraných ZZ zaručujících hospodárné užití takového přípravku na nejvyšší odborné úrovni (dále jen specializované pracoviště), označí se v rozhodnutí symbolem S Takový přípravek účtuje ZP pouze specializované pracoviště, a to na základě smlouvy uzavřené mezi ním a příslušnou ZP, jako zvlášť účtovaný přípravek.
Zákon 48/97 15 odst 10 LP, jehož úhrada ze zdravotního pojištění je rozhodnutím Ústavu podmíněna používáním na specializovaném pracovišti, zdravotní pojišťovna hradí pouze poskytovateli, se kterým za účelem hospodárného užití takových léčivých přípravků uzavřela zvláštní smlouvu. Součástí takové smlouvy musí být uvedení léčivého přípravku a pracoviště zdravotnického zařízení poskytovatele.
Rozhodující faktory pro úhrady Úhradová vyhláška MZ ČR stanovuje pro jednotlivé segmenty péče úhradová pravidla Zdravotně pojistný plán zdravotních pojišťoven
Vyhláška 425/2011 pro rok 2012 2012-98% úhrady...pro 110% UOP Výše úhrad léčivých přípravků označených symbolem S se stanoví ve výši 98 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým dg. Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110 % počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období.
Vyhláška 475/12 pro rok 2013 100% úhrady pro všechny léčené s dg MV Fabry, Gaucher, Nieman-Pick,mukopolysacharidozy,Pompe, Hyperamonemie, Tyrozinemie typ I 98 % úhrady pro 108 % léčených chroniků RS, Revmatologie, Crohnova ch., ulcerózní kol., těžká psoriáza, PAH 98% úhrady..pro 102% léčených - ostatní dg
Terminologie k úhradové vyhlášce Referenční období - zdr. péče za rok 2011 vykázaná do 31.5.12 Hodnocené období - 2013 Unikátní pojištěnec jeden pojištěnec příslušné ZP ošetřený ZZ v dané odbornosti v hodnoceném či referenčním období alespoň 1x
Zdravotně pojistný plán ZP Předpokládaný vývoj počtu pojištěnců Trendy vývoje věkové struktury pojištěnců Předpokládaný vývoj makroekonomických ukazatelů v ČR v daném roce 1. Inflace 2. Vývoj mezd, nezaměstnanost Předpokládaná výše pojistného 13,5% z vyměřovacího základu
Typy úhrady ZULP- hrazeny výkonově x strop RP- vyjmuty z regulace Aplikace Rozpočet - pro sjednané objemy úhrada nad rámec standardních úhrad - paušálu.
Př. nákladů - metabolické vady Náklady na rok terapie závisí na věku a hmotnosti pacienta a dosahují od statisíců po miliony korun ročně. VFN Náklady kolem 90 mil. Kč ročně pro 21 pacientů (v roce 2012) a 4 centrové LP A16AB07 Myozym A16AX03 Ammonaps A16AX04 Orfadin A16AB08 Naglazyme Celkové náklady pro 77 pacientů VZP s dědičnými metabolickými vadami v roce 2011-330 mil. Kč
Hodnoty za VZP 23
DG, které jsou v režimu CENTRA Fabryho choroba Gaucherova choroba Vzácné metabolické choroby mukopolysacharidózy, Pompeho choroba, poruchy cyklu močoviny, atd. Osteoporoza Akromegalie Endokrinní orbitopatie Plicní arteriálni hypertenze Pneumologie- defekt alfa1 antitrypsinu Dermatoonkologie Revmatologie
DG, které jsou v režimu CENTRA Antivirotika pro HIV Roztroušená skleróza Oftalmologie Nukleární medicina - erapie tumoru štítné žl Detekce zbytků štítné žlázy Synagis - pro nedonošence pro děti s hemodynamicky významnou srdeční vadou Persistující astma bronchiale Crohnova choroba a ulcerosní kolitida Těžká psoriáza
DG, které jsou v režimu CENTRA Nádory plic Nádory prsu Nádory kolorekta Nádory hlavy a krku Nádory ledvin Gastroinestinální stromální tumory Sarkomy měkkých tkání Hepatocelulární karcinom Nádory ovarií Nádory prostaty Maligní melanom
DG, které jsou v režimu CENTRA Osteosarkom Neuroendokrinní nádory pankreatu HEMATOONKOLOGIE Hematologie přetížení organizmu železem Hereditární angioedem Narkolepsie Duodopa pro Parkinsona Léčba bolesti Prialt Antimykotila a ATG Fres. Pro transplantovan= IVF
Co se připravuje Meziresortní a mezioborová pracovní skupina pro vzácná onemocnění pracuje při MZ Centra pro diagnostiku a léčbu vzácných chorob červené krevní řady Dětská endokrinologie Vzácná neurologická onemocnění Gastroenterlogie Kardiologie
Národní centrum dědičných metabolických poruch VFN - KDDL - UDMP Reálně funguje v systému center se zvl. smlouvou Fabryho choroba Gaucherova choroba Vzácné metabolické choroby Mukopolysacharidózy, Pompeho choroba, poruchy cyklu močoviny, atd. screening
Centra pro diagnostiku a léčbu vzácných chorob červené krevní řady Komplexní péče diagnostika i léčba Spolupráce s centry specializované hematologické péče Spolupráce s laboratořemi i pracovišti prenatální péče Spolupráce se zahraničím
Důležité pro jednání se ZP Dobře zvažovat počet a geografické rozložení center v rámci ČR ve vztahu k počtu nemocných v určité DG. Pracoviště musí mít dostatek pacientů jinak nemá dostatečnou erudici
Náklady v centrech problémy plátců Počty chronických pacientů Výše úhrady moderních léčivých přípravků Vstup nových léčiv Indikační šíře u jednotlivých léčiv 32
Co centrům chybí? Pravidla Koncepce Centrová péče by neměla být nástrojem soutěže mezi ZP měly postupovat shodně Je třeba koordinátora systému center? Pokud ANO - KDO? MZ ČR? Jsou to témata k diskuzi
Jak dál? věnovat pozornost efektivitě léčby reflektovat celkovou ekonomickou situaci-brát v úvahu možnosti plátců a jejich zdrojů, ALE je to problém etický, ekonomický, sociální a politický, poskytovatelé a plátci jej sami vyřešit nemohou. řešení je třeba hledat v celospolečenské diskuzi
Děkuji za pozornost PRAHA 30.11.2013