PNEUMOKOKOVÁ INFEKCE KAZUISTIKA Helena Davidová, Lenka Přibylová, Vladimíra Svobodová KARIM FN Motol Kongres ČSARIM 2013, Brno, 20.9.2013
Streptococcus pneumonie, pneumokok, infekce grampositivní bakterie častý původce infekcí,přenos kapénkovou cestou zdroj nemocný nebo bacilonosič častý původce méně invazivní infekce /zánět středního ucha,sinusitida,bronchitida/ nejčastější původce pneumonie-!!bakteriální!!
Pneumokok,invazivní infekce,těžká sepse předchází infekce HCD, vysoká horečka, kašel, bolesti hrudníku typický je průběh náhlého selhání životních funkcí /akutní respirační selhání/ známky sepse, těžké sepse a hrozí mnohočetné selhání orgánů nejrizikovější pacienti děti do 2let /meningitida/, dospělí nad 60let, chronicky nemocní, diabetici, obecně lidé se sníženou obranyschopností
Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika Žena, 76let OA: CHOPN, st.p.pneumokokové pneumonii 29.3.2013 ve 3hod ambulantně vyšetřena pro febrilie 39 C, dušnost při malé námaze odběry (CRP209mg/l, D Dimer 5000mg/ml), RTG S+P (drobná infiltrace), CT angio plicnice (bez průkazu PE) dimise, ambulantní řešení (Duomox 1g po12hod p.o., Paralen, Ibuprofen) 29.3.2013 v 10:30hod, RLP, urgentní příjem při vědomí, spont.ventilující, bolesti hrudníku a zad, dušná, vyčerpaná, bez hmatného pulsu na periferii, cyanotická intraoseální vstup
Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika příjem na KARIM 29.3.2013 10,45 hod intubace, P-SIMV FiO 2 50%, PEEP 9 analgosedace zavedení invazivních vstupů ( CŽK, ART, PMK ) invazivní hemodynamické monitorování kompletní laboratoř, mikrobiologické vyšetření (antigen Str.pneumoniae, antigen L.pneumophilla, hemokultivace, Mycoplasma pneumoniae), virologické vyšetření (H 1 N 1 ) ECHO RTG S+P USG břicha
Izolační režim
Fyziologické hodnoty Pacient WBC CRP Procalcitonin ph Laktát 4 10 x 10 9 / l 0 5 mg / l 0 5 ug / l 7,36 7,44 0,50 2,0 mmol / l Leukocytóza, WBC CRP Procalcitonin Acidóza ph Laktát 41,5 326 87 7,23 11 PLT 150 400 x 10 9 / l Trombocytopénie PLT 32 D Dimer Fibrinogen APTT 0 250 ng / ml 1,80 3,50 g / l 26 36 s D Dimer 7999 Fibrinogen 2,06 APTT 84,20 Quick 80 120 % Antitrombin III 80 120% Quick 30 % Antitrombin III 35 %
Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika prvních 24 hodin oběhová podpora katecholaminy (Noradrenalin, Dobutamin, Corotrop) fibrilace síní s rychlou odpovědí komor (Cordarone) doplnění i.v. objemu anurie (CVVHDF s nízkou dávkou Fraxiparinu) korekce ABR (NaHCO 3 8,4%) těžká koagulační porucha (MP, trombokoncentráty, antitrombin) včasná ATB léčba (Ceftriaxon 2g i.v.) pozitivní antigen Str.pneumoniae v moči (Ceftriaxon, Ciprofloxacin) pozitivní antigen Str.pneumoniae masivně ve sputu
1.den
Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika2. -5. den trvá septický šok s progresí multiorgánového selhánípotvrzena etiologie pneumokok UPV, P- SIMV hemodynamická nestabilita- vazopresor + dobutamin, antiarytmikum anurie- CVVHDF porucha koagulace, substituce trombopenie a koagulačních faktorů
3. 6. den
Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika od 5. dne (2.4.) do 80. dne (17.6.) postupná stabilizace vitálních funkcí s komplikacemi těžkého MOF 10.den (8.4.) TSK od 14.dne postupně se zlepšující kontakt, oslovitelná úprava hemodynamiky, vysazena podpora katecholaminy komplikace PNO- drenáž (25.4.), fluidothorax opět (9.6.) weaning přes ASV, CPAP, od 5.6. na Ayerovo-T interminentní RRT (1.6.) výživa parenterální, NGS, od 16.5. PEG -trvá těžký katabolizmus, hypoproteinemie, hypalbunemie parametry zánětu-pokles a opětovný vzestup, dle kultivací i z kožních ložisek změny ATB, výměny invazivních vstupů ICU myopatie
7. den
13. den
26. den
32. 42. den
43. den
73. den
Invazivní infekce pneumokokem, kazuistikaod 80. dne (17.6.) do 86. dne (22.6.) od 14.6. opět zhoršení stavu, dochází znovu k selhávání jednotlivých orgánových systémů - katecholaminová podpora - zhoršení renálních funkcí - trvá katabolizmus, hypoproteinemie, hypalbunemie - bakteriální kolonizace multiresistentními kmeny (Klebsiela Pneumonie Stenotrophomans maltophil, Candida alb) 18.6. (82.den) rozhodnuto o nerozšiřování terapie 22.6. exitus letalis
Invazivní infekce pneumokokem, kazuistika, shrnutí závažný klinický stav v úvodu vyžaduje ofenzivní a intenzivní léčbu invazivní monitorování při přítomném multiorgánovém selhání časná je léčba ATB empiricky,v dostatečné dávce identifikace infekčního agens s citlivostí na antimikrobiální léčbu přesto dochází u části pacientů k trvalým následkům v důsledku prodělaného multiorgánového selhání udávaná mortalita na pneumokokovou invazivní infekci je 20%
Děkuji za pozornost