Centrální systém hlášení nežádoucích událostí Metodika Nežádoucí událost ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Plná verze metodiky Autor / Autoři: Hlavní autor: doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Recenzenti: Spoluautoři: Verze: 06/2016 Plánovaná revize: 2017 Mgr. Halina Musiołová Mgr. Iva Kašpárková Mgr. Petra Búřilová, BBA Ing. Veronika Štrombachová Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého nám. 4, 128 01, Praha 2 http://www.uzis.cz/
Obsah ÚVOD... 4 Definice nežádoucí události (NU) ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE... 5 Epidemiologie... 5 Výběr právních předpisů upravujících oblast zdravotnické dokumentace... 6 Vedení zdravotnické dokumentace... 7 Součásti zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta:... 8 Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace... 8 Forma vedení zdravotnické dokumentace... 9 Lékařská dokumentace... 9 Ošetřovatelská dokumentace... 11 Informovaný souhlas... 12 Čitelnost zápisů... 13 Časový údaj ve zdravotnické dokumentaci... 13 Audity zdravotnické dokumentace... 14 Ztráta části nebo úplné dokumentace... 14 Sledované parametry v centrálním systému hlášení NU ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE... 15 Základní informace... 15 Nová nežádoucí událost ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE... 15 Pracoviště zjištění... 17 Pracoviště události (vyplnit pouze, pokud se liší od pracoviště zjištění)... 18 Analýza nežádoucí události... 19 Pacient... 20 Druh poškození... 20 Úroveň poškození... 21 Nejvyšší výkon... 22 Soběstačnost pacienta... 23 Spolupráce pacienta... 23 Psychický stav... 24 Nutriční stav dle BMI... 25 Předchozí postižení, komplikace zdravotního stavu... 25 2
Hospitalizace... 26 Preventabilita... 27 POUŽITÉ POJMY A ZKRATKY... 31 Pojmy... 31 Zkratky... 34 3
ÚVOD Evropská unie Metodická doporučení jsou určena pro PZS k evidenci pochybení v souvislosti se zdravotnickou dokumentací v rámci lokálního systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU), tak aby bylo hlášení na lokální úrovni jednotné a bylo možno na centrální úroveň předávat data agregovaná 1, která budou srovnatelná mezi jednotlivými PZS. Cílem metodického pokynu tedy je sjednotit proces sběru dat za účelem jejich objektivizace. Vedení zdravotnické dokumentace je nezbytnou součástí péče o nemocného. Setkáváme se s ní ve všech složkách zdravotnických zařízení a může mít různou podobu. Následky špatného vedení zdravotnické dokumentace svědčí o neúplné péči a mohou prokázat nesoulad s organizačními směrnicemi (zákony, vnitřní dokumenty apod.). Dále takové pochybení může být použito jako důkaz při obvinění z nedbalosti, neposkytnutí péče, může vést k ohrožení bezpečné péče o pacienta (riziko pochybení), nemusí poskytovat důkaz o nezbytnosti lékařem poskytnutých služeb a může následně snižovat platby od pojišťoven. Metodické pokyny k hlavním nežádoucím událostem jsou připraveny v několika vzájemně obsahově konzistentních dokumentech, které se liší svým rozsahem: a) Zkrácená verze metodických pokynů obsahující tyto části: definice NU; epidemiologie incidence a prevalence dle zahraničních zdrojů a dle informací z centrálního systému hlášení, kontrolní list (checklist) pro kontrolu preventivních postupů před vznikem NU; kontrolní list (checklist) pro kontrolu bezprostředních opatření po vzniku NU. Jejím účelem je poskytnutí přehledných informací pro možnost rychlého zásahu. Na pracovištích by měl být uložen jako dostupný dokument pro rychlou orientaci v zátěžové situaci. Záměrně je připraven v koncizní podobě tak, aby mohl být vždy k dispozici (např. zataven ve fólii a vyvěšen na pracovně sester či lékařů, vyšetřovně, ambulanci). b) Plná verze metodických pokynů obsahující tyto části: definice NU; epidemiologie incidence a prevalence dle zahraničních zdrojů a dle informací z centrálního systému hlášení, popis sledovaných položek a poznámky k jejich zadávání (vysvětlení, popis jako v taxonomii) a závěr. Plná verze metodiky je rozsáhlá a měla by být k dispozici zejména nově nastupujícím pracovníkům v období adaptačního procesu a/nebo pracovníkům vracejícím se po delší absenci v zaměstnání (např. po dlouhodobé nemoci). c) Algoritmus preventivních postupů souvisejících s konkrétní NU jednoduchý a přehledný nástroj pro realizaci preventivních opatření opět by měl být vždy k dispozici (např. zataven ve fólii a vyvěšen na pracovně sester či lékařů, vyšetřovně, ambulanci). 1 Předávání agregovaných dat je dočasnou strategií pro udržení funkčnosti systému hlášení nežádoucích událostí na centrální úrovni. 4
d) Algoritmus bezprostředních nápravných opatření souvisejících s konkrétní NU jednoduchý a přehledný nástroj pro realizaci nápravných opatření po vzniku NU opět by měl být vždy k dispozici (např. zataven ve fólii a vyvěšen na pracovně sester či lékařů, vyšetřovně, ambulanci). Definice nežádoucí události (NU) ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Vedení zdravotnické dokumentace je nezbytnou součástí péče o nemocného. Setkáváme se s ní ve všech složkách zdravotnických zařízení a může mít různou podobu. Zdravotnická dokumentace musí vykazovat základní vlastnosti, jako jsou přehlednost, srozumitelnost a čitelnost. 2 Zdravotnická dokumentace plní mnoho funkcí - přehledně popisuje, co a kdy se s pacientem dělo, jaké medikace byly podány, informuje o mimořádných situacích aj. Do dokumentace mohou zapisovat pouze pověřené osoby, tj. lékař a NLZP, avšak jen to, co je v jejich kompetencích. Každý záznam by měl být dle směrnice daného PZS potvrzen razítkem a vlastnoručním podpisem. Jelikož dokumentace obsahuje množství velmi citlivých údajů, není možné, aby do ní nahlížely osoby, které k tomu nemají oprávnění viz Tab. č. 2 v příloze. Epidemiologie Občanskoprávní odpovědnost lékaře či zdravotnického zařízení za poškození zdraví pacienta je v našem právním řádu, a to v občanském zákoníku, upravena poměrně široce. Z jednotlivých typů odpovědnosti jsou nejdůležitější a nejčastěji uplatňované dva typy odpovědnosti, a to obecná odpovědnost za škodu podle 420 obč. zák., založená na principu presumovaného zavinění. Jde o odpovědnost za pochybení lékaře či zdravotnického personálu a za postup non lege artis. Druhým typem je odpovědnost podle 421a obč. zák. - tzv. objektivní odpovědnost za poškození zdraví vyvolané povahou přístroje nebo jiné věci použité při lékařském zákroku, tedy i léku či jiného přípravku, který vyvolal třeba i jen vedlejší, ale škodlivé následky. Kromě těchto dvou typů přichází v úvahu i řada dalších skutkových podstat odpovědnosti, které se týkají ochrany převážně jiných hodnot, než je zdraví pacienta. 3 Obecná odpovědnost za škodu podle 420 obč. zák. se vztahuje na každého a jejími základními předpoklady je vznik škody, porušení právní povinnosti a příčinná souvislost mezi nimi. 2 Beck, M. How to Take Charge of Your Medical Records. Journal Reports: Health Care, 2015. [online] Dostupné z: http://www.wsj.com/articles/sb12367224787933994021304581064031716335262 3 Zákon pro lidi. Občanský zákoník - č. 89/2012 Sb. dle aktuálního znění od 1. 1. 2014. [online] Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-89 5
V občanskoprávním řízení o náhradu škody prokazuje tyto tři předpoklady poškozený. Protiprávním může být jak protiprávní jednání, tedy léčebný postup či zákrok, který není v souladu se současnými poznatky lékařské vědy, tak opomenutí tam, kde bylo třeba určitým způsobem jednat. Otázka protiprávnosti postupu lékaře či zdravotnického personálu je otázkou vysoce odbornou a soud ve sporech o náhradu škody na zdraví vychází ve většině případů ze znaleckých posudků z příslušného odvětví lékařské vědy, pro něž jedním z nejdůležitějších podkladů je pečlivě vedená zdravotnická dokumentace pacienta. 4 Sumární a komplexní přehled pochybení spojených se zdravotnickou dokumentací v ČR není dostupný. Z dosavadního systému hlášení NU bylo za období let 2009 2015 nahlášeno celkem 93 601 a z toho bylo 709 NU týkajících se zdravotnické dokumentace (tj. necelé 1 % z celkového počtu všech nahlášených NU v daném období). V rámci zahraničního průzkumu dle Britské Národní agentury pro bezpečnost pacientů, jehož výsledky jsou dostupné za období duben 2014 březen 2015, bylo zjištěno, že z celkového počtu 1 724 769 nahlášených NU se jednalo celkem o 111 056 incidentů (tj. cca 6,5 %) v souvislosti se zdravotnickou dokumentací. 5 Výběr právních předpisů upravujících oblast zdravotnické dokumentace Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (1) Poskytovatel je povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných právních předpisů. Zdravotnická dokumentace je souborem informací podle odstavce 2 vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena. (2) Zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření obsahuje a) identifikační údaje pacienta, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, rodné číslo, je-li přiděleno, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, adresu místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince místo hlášeného pobytu na území České republiky a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště mimo území České republiky, b) pohlaví pacienta, c) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních služeb v případě fyzické osoby, obchodní firmu nebo název 4 Austin, S. Stay out of court with proper documentation. Journal of Nursing, 2011; 41(4): 24 29. DOI: 10.1097/01.NURSE.0000395202.86451.d4 5 National Pateint Safety Agency. NRLS Quarterly Data Workbook. 2015. [online], [cit. 2016-02-15]. Dostupné z: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=135508 6
poskytovatele, adresu sídla nebo adresu místa podnikání v případě právnické osoby, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno, d) informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, e) údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy, f) údaje vztahující se k úmrtí pacienta, g) další údaje podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů upravujících zdravotní služby nebo poskytování zdravotní péče. 31 (3) Podávání informací o zdravotním stavu pacienta a navržených zdravotních službách - vždy záznam zdravotníka, že informace byla podána. 31 (3) Podávání informací o zdravotním stavu pacienta a navržených zdravotních službách - vždy záznam zdravotníka, že informace byla podána. 6 Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci Zdravotnická dokumentace, s ohledem na rozsah poskytovaných zdravotních služeb, obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi. 7 Vyhláška č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče Bod 2. minimální hodnotící standardy péče o pacienty - standard 2.2: Stanovení interních pravidel vedení ZD (o ZD je všech 10 standardů péče o pacienty). 8 Vedení zdravotnické dokumentace Řádně vedená dokumentace je dostatečně podrobným, chronologicky vedeným, čitelným, přehledným a srozumitelným zápisem o: vývoji a průběhu zdravotního stavu pacienta, včetně anamnézy, získaných výsledcích vyšetření laboratorních i klinických, závěrech, které z nich byly vyvozeny, včetně pracovních diagnóz a epikríz, podniknutých diagnostických i terapeutických opatřeních, aplikaci ošetřovatelských postupů, ordinacích a doporučeních. 6 Zákon pro lidi. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) - 372/2011 Sb. [online], [cit. 2016-02-28]. Dostupné z: https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonpar.jsp?page=2&idbiblio=75500&recshow=30&nr=372~2f2011&rpp=15#parcnt 7 Zákon pro lidi. Vyhláška 98/2012 Sb. ze dne 22. března 2012 o zdravotnické dokumentaci [online], [cit. 2016-02-28]. Dostupné z: https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonpar.jsp?idbiblio=77217&nr=98~2f2012&rpp=15#local-content 8 Zákon pro lidi. Vyhláška 102/2012 Sb. ze dne 22. března 2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. [online], [cit. 2016-02-28]. https://portal.gov.cz/app/zakony/zakonpar.jsp?idbiblio=77221&nr=102~2f2012&rpp=15#localcontent 7
Dokumentace musí být trvale dostupná pro osoby podílející se na poskytování zdravotní péče, čímž je usnadněna výměna informací a kontinuita plánované péče. 9 Je nutné splnit legislativní požadavky: Důkaz o poskytnuté zdravotní péči; Důkaz postupu lege artis; Důkaz k posouzení informovanosti pacienta; Podklad pro kontrolní činnost; Podklad pro studijní činnost; Podklad pro posouzení úrovně poskytování péče; Pilíř programu kontinuálního zvyšování kvality péče; Zdroj statistických dat pro vyhodnocování stanovených indikátorů kvality poskytované péče a pro následné posouzení kontinuálního zvyšování kvality (nástroj řízení kvality ve zdravotnickém zařízení). Součásti zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta: lékařská dokumentace, ošetřovatelská dokumentace, dokumentace ostatních NLZP (fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, nutriční terapeut, aj.) Všechny složky dokumentace tvoří celek, který je dokladem provedené péče u konkrétního pacienta. Jedná se o poskytování multidisciplinární péče. Propojení všech částí usnadňuje komunikaci mezi zdravotníky, poskytujícími zdravotní péči Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace propojení lékařské a ošetřovatelské; pracovat v principu řízené dokumentace; pravidla pro zavádění nových dokumentů; stanovit rozsah a podobu v konkrétním obsahu jednotlivých formulářů; 9 Podstatová, R. Vedení zdravotnické dokumentace - nejčastější problémy v praxi. Česká společnost pro akreditaci ve zdravotnictví, 2014. [online], [cit. 2016-02-28]. http://www.inmed.eu/archive/2014_after/prednasky/2014/1_5.pdf 8
Evropská unie stanovit pravidla pro vyplňování; stanovit pravidla pro zavádění externí dokumentace (např. pojišťovny). 10 Forma vedení zdravotnické dokumentace elektronická podoba každý záznam do ZD opatřen datem/časem jeho provedení, elektronickým podpisem; listinná podobě každý záznam opatřen datem/časem provedení zápisu, podpisem zdravotnického pracovníka, nebo JOP, který zápis provedl + otiskem razítka se jmenovkou nebo čitelným přepisem jména; kombinace obou podob. PZS používá pouze dokumenty a formuláře, zařazené do své řízené dokumentace, nutno doplňovat legislativní požadavky. Podstatné je, aby v případě vedení dokumentace v elektronické podobě byl zaručen postup, který upravuje právní systém, zejména zajištění elektronického podpisu osoby, jež zápis provedla. Tuto problematiku podrobněji upravuje zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu a o změně některých dalších zákonů. Dále je třeba zajistit, aby nebylo možné dodatečně zasahovat do zápisů a v neposlední řadě aby z bezpečnostních důvodů byla pořízena kopie a zajištěna archivace záznamů ve lhůtách stanovených pro záznamy na papírových nosičích. Veškeré lhůty rovněž upravují právní předpisy, konkrétně zákon č. 372/2011 Sb. Zdravotnická dokumentace není nikdy pouze jeden samostatný tiskopis či formulář, ale vždy se jedná o ucelený komplex několika druhů dokumentů. 11 Lékařská dokumentace Cílem lékařské dokumentace je shromáždit adekvátní údaje o provedených diagnostickoterapeutických postupech u pacienta a zajistit tak kontinuitu komplexně poskytnuté péče. Příjmová anamnéza, vyšetření + plán péče (chorobopis) musí být finální nejpozději do 24 hodin po přijetí pacienta a měl by obsahovat: důvod přijetí; nynější onemocnění; rodinná anamnéza 10 Svobodová, D. Zdravotnická dokumentace. Česká asociace sester, 2012. [online], [cit. 2016-02-28]. http://www.cnna.cz/docs/akce/zdravotnicka_dokumentace_2012.pdf 11 Kvapilová, B. Význam, formy a druhy zdravotnické dokumentace. Zdravotnictví a medicína, 2015. 9
Evropská unie osobní anamnéza, vč. epidemiologické anamnézy v případě infekčního onemocnění nebo podezření, vč. gynekologické anamnézy; údaje o alergiích pacienta; údaj o poslední medikaci; pracovní a sociální anamnéza; údaj o abusu; diagnostická rozvaha a návrh dalšího diagnostického postupu; komplexní fyzikální vyšetření; výška, váha; subjektivní údaje pacienta; objektivní vyš. Denní záznamy o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení pacientem (Subj.) a cílený objektivní nález (Obj.) dekurz, epikrízi: Dekurz: datum; VF, ordinace léčiv a výkonů léčebný, pohybový, dietní režim pacienta; záznam o denním vyšetření/ošetření pacienta, záznam o stavu pacienta, odezvě na léčbu, záznam o provedených vizitách; předpis stravy pro daný den; vizita doporučená frekvence nejméně 1x/24hod. na standardním odd.; datum, čas provedení; informace o aktuálním vývoji zdravotního stavu; podpis s otiskem jmenovky lékaře. Epikríza: důvod hospitalizace; průběh hospitalizace; stručný diagnostický a terapeutický program; podpis a otisk jmenovky lékaře; doporučená frekvence = 1x/7dní nebo dle standardů daného PZS. 10
Propouštěcí zpráva: datum počátku a ukončení hospitalizace; stručný údaj o anamnéze, současné nemoci; dobu a průběh ústavní péče, vystihující proč byl nemocný hospitalizován, výsledky diagnostické, léčebné a ošetřovatelské; záznam o předepsání LP; doporučení pro posudkovou péči a doporučení veškerých forem sociální pomoci ze zjištěných potřeb pacientů; rozsah informací o pacientově diagnóze; termíny dalších kontrol, doporučení (např. dietní režim, rehabilitační péče aj.). Dále by měla lékařská dokumentace obsahovat dokumentaci anestezie, operace, pokud pacient výkon takového rozsahu podstoupil. 12 Ošetřovatelská dokumentace Cílem ošetřovatelské dokumentace je shromáždit adekvátní anamnestické údaje týkající se ošetřovatelské péče o pacienta, zajistit kontinuitu a dokumentaci ošetřovatelské péče, chronologicky přehled o prováděné péči, poskytovat potřebné informace všem členům ošetřovatelského týmu a dalším zdravotnickým pracovníkům včetně lékařů, stanovit odpovědnost všeobecných sester a dalších nelékařských zdravotnických pracovníků při plánování, provádění a hodnocení ošetřovatelské péče a zvýšit kvalitu a bezpečí poskytované péče. 13 Ošetřovatelská anamnéza a zhodnocení zdravotního stavu pacienta nejpozději do 24 hodin od přijetí a měla by obsahovat: důvod k přijetí; 14 nynější onemocnění; vědomí; 12 Gutheil, T., G. Fundamentals of Medical Record Documentation. Psychiatry (Edgmont), 2004; 1(3): 26 28. [online], [cit. 2016-02-28]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3010959/ 13 Svobodová, D. Zdravotnická dokumentace. Česká asociace sester, 2012. [online], [cit. 2016-02-28]. Dostupné z: http://www.cnna.cz/docs/akce/zdravotnicka_dokumentace_2012.pdf 14 V případě, že je tuto informaci nutné uvést tam, kde je stále vedená dokumentace odděleně. Jinak je snaha o sdílení informací a prevenci duplicitních záznamů. 11
Evropská unie psychický stav; dýchání; bolest; hydratace; výživa; spánek; vyprazdňování moče/stolice; stav kůže; pohyblivost; soběstačnost; zvláštní upozornění; významný handicap; používané pomůcky; sociální situace. Ošetřovatelský plán: popis problému nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz; stanovení ošetřovatelských činností a výkonů; realizace ošetřovatelského plánu; hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a aktualizace ošetřovatelského plánu; průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, podání informací, edukaci pacienta; ošetřovatelská propouštěcí nebo překladová zpráva s doporučením k další ošetřovatelské péči. Výhodné propojit lékařskou a ošetřovatelskou dokumentaci (bolest, alergie, ). 15 Informovaný souhlas Poskytovat zdravotní péči zásadně (až na zákonné výjimky) na základě informovaného souhlasu pacienta je základní povinností lékaře, resp. zdravotnického pracovníka vůbec. Proto, aby samotné poskytnutí zdravotní péče nebylo protiprávním úkonem tak nestačí, že péče bude poskytnuta lege artis, ale současně musí být splněna podmínka, že k poskytnutí takové péče dal pacient informovaný 15 Vondráček, L., Wirthová, V. Sestra a její dokumentace. Grada Publising, 2008; s. 29-37. EAN: 24765068 12
souhlas. Povinnost vyžádat si souhlas s provedením výkonu (a jenom na základě uděleného souhlasu zdravotní péči poskytnout) souvisí s povinností informační (poučovací). 16 Informovaný souhlas musí být odebraný před operací nebo invazivním diagnosticko-terapeutickým výkonem, anestézií, nebo podáním transfúze. Pacient musí být lékařem osobně informovaný o výkonu, možných rizicích, možných komplikacích a alternativách; Důležité je se přesvědčit, že pacient informace a vysvětlení pochopil; Dokumentace informovaného souhlasu; Postup při odebírání ústního souhlasu; Podpis a jmenovka lékaře + podpis pacienta, datum a čas podpisu IS. Čitelnost zápisů Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně, je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, ID osoby, která zápis provedla (podpis + razítko nebo tiskacím písmem jméno), u akutní péče i čas zápisu. Časový údaj ve zdravotnické dokumentaci 1. přijeti pacienta k ústavní péči; 2. ukončení ústavní péče; 3. podstatná změna zdravotního stavu; 4. podání léčivého přípravku; 5. změna dg., léčebného a ošetřovatelského postupu; 6. indikace k neodkladnému výkonu; 7. provedení neodkladného výkonu; 8. přeložení pacienta v rámci oddělení, nemocnice nebo jiného PZS; 9. nežádoucí událost; 10. úmrtí. 16 Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. m.s.; čl. 5.; Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (o zdravotních službách); 31 a násl.; Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci; část 5 přílohy č. 1. 13
Audity zdravotnické dokumentace Náměstek pro léčebně preventivní péči, vyškolený pracovník daného PZS, nebo vedoucí zaměstnanec daného úseku provede kontrolu výsledků auditů vedení zdravotnické dokumentace lékařské části zdravotnické dokumentace za jednotlivé období a provádí nápravná opatření. Náměstek pro nelékařské zdravotnické pracovníky, nebo vedoucí zaměstnanec úseku provede kontrolu výsledků auditů vedení zdravotnické dokumentace ošetřovatelské části zdravotnické dokumentace za jednotlivé období a provádí nápravná opatření. Auditor každého zdravotnického pracoviště daného PZS provádí kontrolu zdravotnické dokumentace (zda záznamy v ní učiněné odpovídají směrnici bez záznamu do kontrolního listu). Intervaly kontrol u otevřené a uzavřené zdravotnické dokumentace jsou dány směrnicemi daného PZS. 17 Auditor předává výsledky vedoucímu auditorského týmu nebo jinému stanovenému vedoucímu pracovníkovi. Výsledky auditů jsou vyhodnocovány v rámci například Týmu kvality péče a následně předávány na konkrétní oddělení a vedení ZZ. Ztráta části nebo úplné dokumentace Ztráta zdravotnické dokumentace nebo její části je nežádoucí událostí, které je třeba aktivně předcházet. 18 Zvýšené riziko ztráty části dokumentace je např. při nemožnosti zápisu (nebo tisku zápisu) do originálu chorobopisu pacienta. Při ztrátě části či celého obsahu zdravotnické dokumentace je zaměstnanec, který ztrátu zjistí, povinen provést o této skutečnosti záznam s vymezením rozsahu ztracené zdravotnické dokumentace, zaslat jej přímému nadřízenému a vypsat Záznam o nežádoucí události dle směrnice daného PZS. 17 Policar, R. Zdravotnická dokumentace v praxi. Grada Publishing, a.s., 2010; s. 203-212. ISBN 978-80-247-2358-7 18 Cheevakasemsook, A., Chapman, Y., Francis, K., et al. The study of nursing documentation complexities. International Journal of Nursing Practice, 2006; 12, 366-374. ISSN: 1857 7881 14
Sledované parametry v centrálním systému hlášení NU ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Při hlášení NU zdravotnická dokumentace je důležité zadat dostupné stručné a strukturované informace o stavu v souvislosti s pochybením. Základní informace Při zadávání NU je nutné zadat datum nahlášené události, identifikátor se generuje automaticky dle technických možností lokálního systému a zadat typ nežádoucí události. Tyto informace slouží ke zpětnému vyhledání nahlášené NU a identifikuje stav, ve kterém se v danou chvíli nahlášená NU nachází důležitá zpětná vazba pro hlásícího a manažera kvality. Ne všechny lokální systémy využívají hodnocení stavu nežádoucích události. Pro nahlášení do centrálního systému je nejdůležitější, aby byla NU vypořádána na lokální úrovni. Nová nežádoucí událost ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Všechny záznamy o pacientovi v každé podobě (včetně písemných, elektronických, magnetických a optických záznamů, ale nejen jich, dále scany, RTG snímky a elektrokardiogramy), které popisují nebo zaznamenávají metody, provedení a/nebo výsledky vyšetření. NU v souvislosti s dokumentací zahrnuje problémy s její tvorbou - záznamy, uchováváním - archivací apod. viz dále. 15
Druh nežádoucí události - vedlejší osa 1 - proces nežádoucích událostí - Dokumentace Vedlejší osa 1 Nezvoleno Neznámá/chybějící hodnota - nezadáno Žádanky, objednávky, recepty, poukazy Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte Dekurzy, tabulky, epikrízy, konzilia Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte Checklisty Kontrolní seznamy Formuláře, certifikáty Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte Instrukce, guidelines, směrnice, návody Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte Identifikační karty, jmenovky, štítky, náramky Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte Dopisy, e-maily, záznamy komunikace Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte Výsledky testů, vyšetření a zobrazovacích metod Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte Jiný (pokud zvoleno) Neznámý Dokument, který není možno zařadit do žádné z výše uvedených kategorií nutno doplnit ve slovním popisu Není jasný dokument, ale je znám výsledek nežádoucí události 16
Druh nežádoucí události - vedlejší osa 2 - problém nežádoucích událostí - Dokumentace Vedlejší osa 2 Nezvoleno Chybějící nebo nedostupný dokument Dokument dostupný později než požadováno Záměna pacienta nebo jiná chyba v dokumentu Nejasný, dvojznačný či nekompletní dokument Neoprávněný přístup k dokumentu Jiný (pokud zvoleno) Neznámá/chybějící hodnota - nezadáno Dokument není vůbec dostupný v rámci PZS Např. krátkodobě nedostupný chorobopis, dostupný později, než je vyžadováno Např. záměna jména, příjmení, rodného číslo pacienta na žádance/průvodce, dokumentaci Např. žádanka bez nákladového střediska, nekompletně vyplněná hlavička dekurzu, chybějící údaj v dokumentaci Např. procházení konzilií, výsledků vyšetření z jiných pracovišť neoprávněnými osobami Dokument, který není možno zařadit do žádné z výše uvedených kategorií - nutno doplnit ve slovním popisu (např. dokumentace vydána do rukou jiného pacienta, zákonného zástupce, osoby blízké apod.) Pracoviště zjištění 19 Zdravotnické zařízení zde vyberete z nabídky. Pokud budete přihlášeni do aplikace registru SHNU s rolí definovanou pro PZS, automaticky se nabízí vaše zdravotnické zařízení (pracoviště zjištění se rovná pracovišti události, pokud k NU na pracovišti došlo; pokud se liší pracoviště události od pracoviště zjištění, je třeba označit dále). Z hlediska uživatelského je třeba upozornit na časovou prodlevu při výběru pracoviště - buďte trpěliví a nezadávejte opakovaně. Pracoviště - kód pracoviště/oddělení dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) vyberete z dostupné nabídky. U každého zdravotnického zařízení se nabízí pouze ta pracoviště/oddělení, která PZS definoval v NRPZS. Vybírejte podle hlavní odbornosti pracoviště/oddělení. Pokud existují např. dvě oddělení interní, mezi kterými nelze rozlišit, popište slovně v následující položce. Pozn.: za pracovištěm písmeno = ambulance, za pracovištěm číslice = oddělení (dle definic NRPZS). 19 Tyto funkcionality nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je pracoviště v informačním systému identifikována dle aktuálního technologického zajištění. 17
Upřesnění pracoviště - nepovinná doplňková slovní identifikace pracoviště zjištění V případě výskytu identického oddělení, lze více specifikovat (např. Interní - 7 JIP -> stanice A/B). Utajovací kód ZZ bezrozměrný číselný kód je automaticky generován pro dané zdravotnické zařízení, slouží k anonymní identifikaci vlastního zdravotnického zařízení v Benchmarkingu. NEJEDNÁ SE O DOPLŇOVANOU POLOŽKU, ALE AUTOMATICKY PŘIDĚLENOU, JIŽ NELZE MĚNIT ZE STRANY PZS. Odbornost VZP - doporučujeme místo odbornosti dle VZP využívat kód odbornosti dle NRPZS, viz výše. Místo zjištění - vyberete z nabídky. Datum zjištění - napíšete datum, kdy jste zjistili NU, datum zjištění události se může lišit od data uvedeného ve slovním popisu události (incident může být zjištěn se zpožděním, proto se data mohou lišit). Přesnost času (čas zjištění) - např. 14.00 14.30hod. Neznámý čas - Čas NU není znám Přesný čas - Napište přesný čas - např. 14.25 hod. Časový interval - Napište prosím časový interval vzniku NU - Pracoviště události (vyplnit pouze, pokud se liší od pracoviště zjištění) 20 Zdravotnické zařízení - vyberete z nabídky. Pokud budete přihlášeni do aplikace registru SHNU s rolí definovanou pro PZS, automaticky se nabízí vaše zdravotnické zařízení (pracoviště zjištění se rovná pracovišti události, pokud k NU na pracovišti došlo; pokud se liší pracoviště události od pracoviště zjištění, je třeba označit dále). Z hlediska uživatelského je třeba upozornit na časovou prodlevu při výběru pracoviště - buďte trpěliví a nezadávejte opakovaně. Pracoviště - kód pracoviště/oddělení dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) vyberete z dostupné nabídky. U každého zdravotnického zařízení se nabízí pouze ta pracoviště/oddělení, která PZS definoval v NRPZS. Vybírejte podle hlavní odbornosti 20 Tyto funkcionality nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je pracoviště v informačním systému identifikována dle aktuálního technologického zajištění. 18
pracoviště/oddělení. Pokud existují např. dvě oddělení interní, mezi kterými nelze rozlišit, popište slovně v následující položce. Pozn.: za pracovištěm písmeno = ambulance, za pracovištěm číslice = oddělení (dle definic NRPZS). Upřesnění pracoviště - nepovinná doplňková slovní identifikace pracoviště zjištění. V případě výskytu identického oddělení, lze více specifikovat (např. Interní - 7 JIP -> stanice A/B). Odbornost kód (VZP) - kód je automaticky generován pro dané zdravotnické zařízení, slouží k anonymní identifikaci vlastního zdravotnického zařízení v Benchmarkingu. NEJEDNÁ SE O DOPLŇOVANOU POLOŽKU, ALE AUTOMATICKY PŘIDĚLENOU, JIŽ NELZE MĚNIT ZE STRANY PZS. Místo události - doporučujeme místo odbornosti dle VZP využívat kód odbornosti dle NRPZS, viz výše. Datum události - vyberete z nabídky. Přesnost času (čas zjištění) - napíšete datum, kdy jste zjistili NU, datum zjištění události se může lišit od data uvedeného ve slovním popisu události (incident může být zjištěn se zpožděním, proto se data mohou lišit). Neznámý čas Čas NU není znám Přesný čas - Napište přesný čas - např. 14.25 hod. Analýza nežádoucí události 21 Doporučení pro hlásícího - doporučení na změnu klasifikace nebo požadavek na doplnění podrobnějších informací od uživatele s rolí Revizor. Popis - zde napíšete celý popis NU - pokuste se uvést vyčerpávající přehled dostupných informací - důležitých pro následnou analýzu NU - kdy, kde a jak k ní došlo (důležité pro analýzu na lokální úrovni manažerem kvality a zodpovědnými osobami, na centrální úrovni pro analýzu Expertní skupinou), v případě, že NU vznikla v souvislosti s technickým zdravotnickým prostředkem - uveďte jeho, název, typ a další upřesnění. V popisu není možné uvádět žádné údaje, které by umožnily identifikaci pacienta či dalších zainteresovaných osob. Okamžité řešení - napíšete, jak byla NU na pracovišti na lokální úrovni řešena např. vyšetření, ošetření. 21 Tyto funkcionality nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je analýza nežádoucí události realizována dle aktuálního metodického zajištění, které by mělo být v souladu s metodikou uplatnění kořenové analýzy přípravy zprávy z kořenové analýzy. 19
Výsledek analýzy - napíšete, jaké byly vyvozeny důsledky z analýzy NU - důležité spíše pro lokální evidenci, než pro centrální systém hlášení NU např. nový postup označení pacientů, systémové opatření ve formě architektonických úprav, doplnění počtu personálu aj. Preventivní opatření - napíšete, jaké bylo provedeno preventivní opatření, aby opakovaně nedošlo k NU (je-li možno NU v budoucnu předejít či zabránit) dle lokálních možností a identifikované příčiny pádu. Závěr - zde napíšete shrnutí NU, včetně doporučení pro klinickou praxi - na lokální úrovni. Další informace - v případě potřeby možno doplnit další informace důležité pro analýzu situace či její vysvětlení k využití v rámci kořenové analýzy. Pacient Jméno - zde se vypisuje křestní jméno pacienta nepovinná položka 22 Příjmení - zde se vypisuje příjmení pacienta nepovinná položka Rodné číslo - zde se vypisuje rodné číslo pacienta nepovinná položka Číslo chorobopisu - zde se vypisuje číslo chorobopisu v případě, že je pacient hospitalizován. Slouží ke zpětné validaci dat, k identifikaci NU nepovinná položka Pohlaví povinná položka 1. nezvoleno 2. muž 3. žena 4. nelze specifikovat (pokud není známo, jakého pohlaví pacient, jehož se incident dotkl, je/byl a nelze zpětně zjistit) Datum narození - zde se doplňuje ve formátu (dd.mm.yyyy) nepovinná položka Druh poškození Žádné Bez jakéhokoliv poškození pacienta. Materiální Poškození či ztráta majetku, ale také ušlý zisk nebo náklady na uzdravení. Psychické 22 Nepovinné položky, které by umožnily identifikaci pacienta, se zadávají pouze na lokální úrovni, na centrální úrovni jejich zpracování není možné s ohledem na zákon na ochranu osobních dat č. 101 / 2000 Sb. 20
Vychází ze způsobu a obsahu komunikace např. sorrorigenie psychické poškození pacienta způsobené sestrou. Pacient může být např. poškozen neprozřetelným či neuctivým výrokem aj. Narušení psychické pohody okolnostmi nebo událostmi, které nejsou žádoucí. Fyzické Poškození mechanickou, chemickou, tepelnou a jinou energií, jehož rozsah překračuje odolnost těla. Narušení fyzické integrity od lehčího zranění po těžké ublížení na zdraví až usmrcení. Neznámé Není jasná situace a jak k ní došlo, ale je znám výsledek nežádoucí události. Takové poškození, které se nedá v danou chvíli jednoznačně určit. 23 Úroveň poškození 24 Riziko Událost nebo okolnosti, které by mohly vést k poškození byly odhaleny před vznikem incidentu. Skorochyba Došlo k incidentu, ale nedotkl se pacienta (nedošlo k jeho poškození). Nepoškozující Došlo k incidentu, který se dotkl pacienta, ale ten nebyl poškozen. Monitorován Došlo k NU, dotkla se pacienta a bylo nutno jej monitorovat. Nutný výkon Došlo k NU, která vedla k dočasnému poškození pacienta, a bylo v té souvislosti nutno provést nějaký výkon. Hospitalizace Došlo k NU, která vedla k dočasnému poškození pacienta a bylo v té souvislosti nutno pacienta hospitalizovat, přeložit, operovat či prodloužit jeho hospitalizaci proti původnímu plánu. Trvalé následky Došlo k NU, která vedla k trvalému poškození pacienta. 23 Klaus, H., Sarah, E., L., Ellen, C., J., Chris, T., Clemens, B. et all. Systematic review of definitions and methods of measuring falls in randomised controlled fall prevention trials. 2005 Oxford Journals -Medicine & Health. Volume 35, Issue 1, pp. 5-10. 24 Následující údaje zaměřené na posouzení pacienta nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je úroveň poškození, typ nejvyššího poškození a další sledované parametry zadáván v souladu s taxonomickým slovníkem. 21
Evropská unie Ohrožení života Došlo k NU, bylo nutno provést život zachraňující výkon Smrt Došlo k NU, která vedla k úmrtí pacienta, nebo k tomu přispěla. Neznámé Není jasná situace a jak k ní došlo, ale je znám výsledek - nežádoucí události. Taková úroveň poškození, kterou nelze v danou chvíli jednoznačně určit 25. Diagnóza poškození zde doplníte diagnózu, kterou lékař stanovil na základě NU (poškození) pacienta Nejvyšší výkon Ošetření otevřené rány Nutnost ošetření otevřené rány lékařem. Zobrazovací vyšetření - např. RTG Akutní provedení např. RTG, CT, MRI či UZV. Nasazení ATB Nasazení antibiotické terapie do medikace. Fixace zlomeniny Nutnost fixace zlomeniny na chirurgické ambulanci. Konzilium Voláno akutní konzilium z jiné kliniky. Neplánovaná (re)operace (pokud zvoleno) Např. nutnost operace - vztahující se k NU. Jiný terapeutický výkon (pokud zvoleno) Např. nutnost podání léčiv - vztahující se k NU. 25 National Patient Safety Agency. A risk matrix for risk managers, 2008. [online], [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: www.npsa.nhs.uk 22
Evropská unie Jiný diagnostický výkon (pokud zvoleno) Nutnost provést odběry krve - vztahující se k NU. Skóre rizika - vyhodnocení rizik u pacienta na základě standardizovaných škál Soběstačnost pacienta hodnocena dle vyhlášky č. 467/2012 částka 174 Sb. Pacient na propustce Pacient propuštěn na určený časový úsek do domácího prostředí. Pacient soběstačný Pacient soběstačný (nezávislý na péči, dítě 10 let) Pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko Pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko (spolupracující dítě id 6 10 let věku, pacient používající kompenzační pomůcky) Lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko Lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko (dítě od 2 do 6 let) Lucidní pacient zcela imobilní Lucidní pacient zcela imobilní (dítě od 0 do 2 let) Pacient v bezvědomí (případně delirantní stav) Somnolence, sopor, koma, případně delirium. Pacient nesoběstačný, plně závislý na ošetřujícím personálu. Spolupráce pacienta Hodnocení míry spolupráce bylo dříve založeno na subjektivním úhlu pohledu posuzující osoby. Pro snadnější a objektivnější posouzení je východiskem zhodnocení úrovně vědomí. Jedná se o pomocnou kategorizaci. V první volbě plná se jedná o (GCS 15 bodů) rozumí pokynu, vyhoví. Částečná odpovídá hodnotě GSC 14 13 bodů rozumí pokynu, vyhoví selektivně. Volba minimální odpovídá (GCS 12 9 bodů) nerozumí všemu, vyhoví selektivně, možnost žádná odpovídá hodnotě GCS 8 3bodů porucha vědomí, nerozumí, nevyhoví. Možnost 5 označuje stav, kdy nemocný odmítá spolupráci. Pokud je zvolena možnost 6 nebyla oblast posuzována či vyplněna. Hodnoceno dle Glasgow Coma Scale (GCS) 23
- plná (GCS 15 bodů) - částečná (GCS 14-13 bodů) - minimální (GCS 12-9 bodů) - žádná (GCS 8-3 bodů) - odmítá spolupráci - neznámá hodnota Psychický stav Posouzení psychického stavu je důležité s ohledem na možnost sebepoškození, frikčních lézí a drobných traumat. Jednoduchá identifikace kategorií vychází z posouzení celkové reaktivity jedince (je vhodné, aby v případě nejistoty provedly posouzení dvě osoby). U seniorů lze využít MMSE. orientovaný / klidný Pacient orientován osobou, časem, místem. Klidný, bez psycho-motorického neklidu. dezorientovaný / klidný Pacient dezorientován v jedné z oblastí osoba, místo, čas (zmatený = dezorientovaný). Např. u pacienta s Alzheimerovou demencí. dezorientovaný / neklidný Pacient dezorientován v jedné z oblastí osoba, místo a čas, s psycho-motorickým neklidem (zmatený=dezorientovaný). Např. Delirantní stav. úzkostný Patří k neurotickým poruchám. Zahrnuje fobie a několik forem nadměrné úzkosti a strachu, které nastupují náhle a brání vykonávání běžných denních činností. apatický Apatii můžeme definovat jako kompletní nedostatek citu a motivace např. pacient, který rezignoval a odmítá nadále spolupracovat a léčit se. depresivní Stav psychiky projevující se dlouhodobě pokleslými náladami pacienta. agresivní Sklon k útočnému jednání, které se transformuje do různých podob. 24
Nutriční stav dle BMI Hodnocení nutričního stavu odpovídá BMI. V případě, že není hodnocení prováděno, lze zadat volbu č. 8 neznámá hodnota. Hodnoceno dle Body Mass Index - podvýživa < 18,5 kg/m2 - zvýšené riziko - normální hodnoty 18,5 24,9 - minimální riziko - nadváha < 27 - nízké riziko - nadváha > 27 - lehce zvýšené riziko - obezita 1. stupně 30,0 34,9 - vysoké riziko - obezita 2. stupně 35,0 39,9 - vysoké riziko - obezita 3. stupně 40,0 - velmi vysoké riziko - neznámá hodnota Předchozí postižení, komplikace zdravotního stavu Pro posouzení vstupního stavu pacienta je nutné posoudit také jeho celkový stav a omezující faktory. V případě výskytu více než jednoho postižení uvedou se v popisu analýzy. žádné Bez jakýchkoliv předchozích postižení a komplikací zdravotního stavu v anamnéze. fyzické - porucha hybnosti Např. z důvodu zlomeniny, z důvodu hemiplegie u pacientů s cévním onemocněním mozku, amputace dolní končetiny aj. psychické - neklid / apatie Např. u pacienta s Parkinsonovou demencí, jiným psychickým onemocněním aj. smyslové - řeč Např. němý pacient, dysartrie, globální afázie, senzorická nebo motorická porucha řeči aj. smyslové - sluch Např. hluchoněmý pacient, s nedoslýchavostí, ale i pacient využívající kompenzační pomůcky (naslouchadlo) aj. smyslové - zrak 25
Např. pacient s úplnou slepotou, slabozrakostí, šedým zákalem, ale i pacient využívající kompenzační pomůcky (brýle, čočky) aj. 26 Informován o NU u pádu je tato hodnota irelevantní, v případě, že je pacient při vědomí = o pádu ví, v případě poruchy vědomí by měl být informován dle aktuálních kognitivních schopností Ano Ano, o NU byl informován pacient. Ne Ne, o NU nebyl informován pacient. Hospitalizace Zdravotnické zařízení - vyberete zdravotnické zařízení hospitalizace podle názvu, IČO nebo výběrem z celého číselníku; v případě vlastního zdravotnického zařízení klikněte do aplikace registru SHNU na tlačítko Vlastní ZZ. Vyberete pracoviště zdravotnického zařízení (pracoviště definovaná pro zdravotnické zařízení v NRPZS). Pracoviště - kód pracoviště/oddělení dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) vyberte z dostupné nabídky. U každého zdravotnického zařízení se nabízí pouze ta pracoviště/oddělení, která PZS definoval v NRPZS. Vybírejte podle hlavní odbornosti pracoviště/oddělení. Pokud existují např. dvě oddělení interní, mezi kterými nelze rozlišit, popište slovně v následující položce. Pozn.: za pracovištěm písmeno = ambulance, za pracovištěm číslice = oddělení (dle definic NRPZS) Upřesnění pracoviště - nepovinná doplňková slovní identifikace pracoviště zjištění. V případě výskytu identického oddělení lze více specifikovat (např. interní 7JIP -> stanice A/B) Odbornost VZP - uvedete odbornost dle nabídky (číselník VZP) Začátek hospitalizace od Počáteční datum hospitalizace 26 Vassallo, M., Vignaraja, R., Sharma, JC. et al. Predictors for falls among hospital in patients with impaired mobility. Journal of the Royal Society of Medicine, 2004; 97(6): 266 9. 26
Konec hospitalizace do Konečné datum hospitalizace Upřesnění hospitalizace Prodloužení na stejném odd. Překlad na jiné odd. Neplánovaná rehospitalizace pro stejnou dg. na stejném odd. Neplánovaná rehospitalizace pro stejnou dg. na jiném odd. Neplánovaná rehospitalizace pro jinou dg. na stejném odd. Neplánovaná rehospitalizace pro jinou dg. na jiném odd. Přijímací diagnóza - vyberete diagnózu z nabídky dle MKN Datum výkonu - uvedete datum výkonu, pokud byl nutný Položky níže zadává revizor v NSHNU. Kontrola revidovaných údajů je důležitá pro lokální evidenci. Má výukový účel pro správné kódování a zaznamenání NU zpětná vazba. Revize kontrola revidovaných údajů je důležitá pro lokální evidenci. Má výukový účel pro správné kódování a zaznamenání NU zpětná vazba. Položky níže zadává revizor v NSHNU. Revidovaný druh poškození Revidovaný stupeň poškození Revidovaný nejvyšší výkon Revidované upřesnění hospitalizace Preventabilita Preventabilní (Ano/Ne) Zvolíte, zda ano či ne (tzn., zda bylo možno NU předejít za současného stavu poznání a celkového stavu pacienta) Nejvyšší možné poškození pacienta Pokud souhlasí alespoň jedna definice, zvolíte odpovídající možnost ze sloupce vpravo (není nutno naplnit všechna kritéria, jedná se o maximalistickou verzi pro jednodušší orientaci a popis). 27 zanedbatelné 27 National Patient Safety Agency. A risk matrix for risk managers, 2008. [online], [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: www.npsa.nhs.uk 27
Minimální poškození - nevyžadující žádnou a/nebo minimální intervenci Nevyžaduje absenci v práci - pracovní neschopnost dočasné Mírné poškození/zranění či nemoc, vyžadující minimální intervenci Pracovní neschopnost 3 dny Prodloužení hospitalizace o 1 3 dny hospitalizace Střední poškození vyžadující profesionální intervenci Pracovní neschopnost 4 14 dní Prodloužení hospitalizaci o 4 15 dní Dopad incidentu na malé množství pacientů trvalé/závažné postižení Vážné poškození vedoucí k prodloužení závislosti či invaliditě Pracovní neschopnost > 14 dní Prodloužení hospitalizaci > 15 dní Nesprávná organizace péče o pacienty s dlouhodobým dopadem smrt Incident vedoucí ke smrti. Několikanásobné trvalé poškození a/nebo nezvratné postižení zdraví s následkem smrti. neznámé Nelze vyhodnotit nejvyšší možné poškození pacienta Pravděpodobnost opakování události Pokud souhlasí alespoň jedna definice, zvolíte odpovídající možnost ze sloupce vpravo (není nutno naplnit všechna kritéria, jedná se o maximalistickou verzi pro jednodušší orientaci a popis). 28 zanedbatelná 28 BSI British Standards. Risk Management Vocabulary Guidelines for Use in Standards, 2002. PD ISO/IEC guide 73: 2002. 28
Pravděpodobně se nikdy nestane/nebude opakovat Míra pravděpodobnosti < 0,1 % Vzácné Neočekává se výskyt po celá léta nízká Neočekává se, že se stane/bude opakovat, ale je zde možnost, že se to může stát Míra pravděpodobnosti 0,1 1 % Nepravděpodobné Očekává se, že se vyskytují alespoň jednou ročně střední Mohlo by se stát/ občas opakovat Míra pravděpodobnosti 1 10 % Možné opakování Očekává se, že se vyskytují nejméně měsíčně vysoká Pravděpodobně se stane/bude opakovat, ale nejedná se o přetrvávající problém/okolnosti Míra pravděpodobnosti 10 50 % Pravděpodobné Očekává se, že se vyskytují alespoň jednou týdně extrémní Nepochybně se stane/bude opakovat, možná často Míra pravděpodobnosti vyšší než 50 % Téměř jisté Očekává se, že se vyskytují alespoň jednou denně neznámá Nelze odhadnout pravděpodobnost opakování NU 29
Obtížnost včasného zjištění - zahrnuje akce nebo okolnosti, které umožní objevení/odhalení incidentu např. chyba monitoru, alarm, změna stavu pacienta, posouzení rizik. 29 minimální Událost lze předpokládat s ohledem na celkový stav individuálního pacienta, lze nastavit preventivní mechanismy (např. riziko pádu identifikace škálou rizika - využití edukace a pomůcek k lokomoci, Je možné ji identifikovat pomocí technických prostředků a mechanismů např. alarm, informace na monitoru, zvukový signál. (možnost zjištění vyšší než 50 %). nízká Událost lze předpokládat u obdobné skupiny pacientů, lze nastavit preventivní postupy pouze do určité míry, např. pacient má bariéru v příjmu informací, ale je v riziku vzniku NU (např. riziko pádu - identifikace škálou rizika - využití edukace a pomůcek k lokomoci, ale je třeba pacienta zvýšeně sledovat a jeho kognitivní funkce mohou možnost zjištění a prevence ovlivnit (možnost zjištění 10 50 %). střední Událost nelze jednoznačně předpokládat u dané skupiny pacientů (jednotlivce), preventivní postupy nelze jednoznačně nastavit, pacient není v riziku, anebo v nízkém riziku, není vždy možné využít technologické prostředky k identifikaci NU - např. tichý alarm, nejasné známky změny stavu pacienta - subjektivně vnímané (možnost zjištění 1 10 %). vysoká Vznik události lze předpokládat pouze hypoteticky, nejedná se o pacienta v riziku, netrpí komorbiditou, neabsolvoval vyšetření či terapeutický výkon ovlivňující jeho stav, často příčina vzniku NU třetí strany, nelze identifikovat pomocí přístroje (možnost zjištění 0,1 1 %). extrémní Pravděpodobně nelze vůbec předpokládat vznik události, tedy zjistit včas, nejedná se o pacienta v riziku, např. nelze očekávat pád chodícího pacienta bez komorbidit, nelze využít technologické prostředky identifikace (alarm), možnost zjištění < 0,1 %. neznámá Nelze určit možnost včasného zjištění. 29 National Patient Safety Agency. A risk matrix for risk managers, 2008. [online], [cit. 2015-10-15]. Dostupné z: www.npsa.nhs.uk 30
POUŽITÉ POJMY A ZKRATKY Pojmy Ambulantní karta složka obsahující zdravotnickou dokumentaci vedenou o pacientovi v ambulanci. Anesteziologický záznam záznam o anestézii je dokumentem, který obsahuje všechny dostupné údaje o anestézii a komplikacích souvisejících s anestézií. Záznam je veden ve dvou výtiscích. Originál se zakládá do zdravotnické dokumentace pacienta a druhý výtisk se uchovává na ARO. Protokol zahrnuje anesteziologickou vizitu, popis anestézie a popis pooperační probouzecí a zotavovací fáze. Obsahuje rovněž ordinace pro ošetřujícího lékaře a všeobecnou sestru. Čas propuštění pacienta z lůžkového oddělení je okamžik předání propouštěcí zprávy o hospitalizaci (předběžné nebo definitivní) pacientovi na základě rozhodnutí příslušného lékaře, že stav pacienta již nevyžaduje hospitalizaci na daném oddělení. Čas přijetí pacienta na lůžkové oddělení je čas zahájení lékařských, ošetřovatelských a administrativních úkonů s hospitalizací spojených. Dekurz denní záznam o průběhu nemoci, obsahuje záznamy o veškerých provedených diagnostických a terapeutických výkonech (kanylace, punkce, převazy, resuscitace atd.). Denní záznam lékaře (vizita) obsahem záznamu je zhodnocení subjektivních obtíží pacienta včetně bolestí, pokud jsou, a objektivní zhodnocení nálezu, pro který byl nemocný přijat. Epikríza je periodické shrnutí průběhu hospitalizace jedenkrát za sedm dní, terapeutickodiagnostická rozvaha a plánované postupy. Epikrízou se rozumí krátká zpráva, která obsahuje informace o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího postupu. Chorobopis je část zdravotnické dokumentace pacienta, vedená na lůžkovém oddělení. Obsahuje dokumentaci lékařskou a dokumentaci ošetřovatelské péče. Identifikační údaj údaj, pomocí něhož lze osobní data jednoznačně přiřadit konkrétní osobě. Pro tyto účely se za identifikační údaje považují také údaje, které sice přímo pacienta neidentifikují, ale jejich kombinací lze takovou identifikaci vytvořit tzv. nepřímá identifikace. Informační systém jakékoliv systematické pořizování, ukládání a uchovávání dat v logických souborech. Za informační systém pro tyto účely je nutno považovat nejen datové soubory v pamětech počítačů, ale také písemnou formou vedené kartotéky pacientů, evidence, záznamy v evidenčních knihách apod. Pro tyto účely není rozhodující, zda informační systém je veden v písemné (listinné) formě nebo na paměťových nosičích výpočetní techniky. 31