Polysomnografické vyšetření: Poruchy spánku a jeho léčba Lucie Závěšická stav bdělosti EEG + EOG + EMG synchronizovaný spánek, pomalovlnný spánek, non REM spánek desynchronizovaný spánek, paradoxní spánek, REM spánek Hypnogram sledované parametry SL spánková latence TST celková doba spánku WASO wake after sleep onset Spánková stádia S1-S4 S4 nonrem REM SE Spánková efektivita (TST/TIB) Spánková architektura 1
Regulace spánku a bdění homeostatická - spánkový faktor S (serotonin, adenosin, ) se během bdění kumuluje a ve spánku spotřebovává. Důsledek: zvýšené množství hlubokého pomalovlnného spánku (SWS, SWA) po předcházející spánkové deprivaci. cirkadiální hlavní pacemaker nucleus suprachiasmaticus Příklad: křivka vnitřní teploty ultradiální - střídání non REM a REM spánku, denní kolísání vigility s periodou 90-120 min Definice nespavosti stav, kdy pacient hodnotí svůj spánek jako obtížně dosažitelný, přerušovaný, krátký či celkově nedostatečný a neosvěžující Epidemiologie 35% dotázaných si stěžovalo na nespavost 17% uvedlo, že nespavost je pro ně závažný problém (Mellinger 1985, 3161 respondérů ve věku 18-79 let ) výskyt chronické nespavosti v populaci kolem 10-15% (Roth,2005) Důsledky insomnie 3 5x vyšší riziko nehod vyšší čerpání zdrav. péče hypertenze, ICHS, DM, plicní, urolog., g-i poruchy, chron. bolest, pády (Avidan, 2005; Merisinger 2005, Malleon, 2005) více psych. poruch, zejm. deprese (Weissman, 1997) nižší prac. výkonost, více absencí, prac. úrazy (Leger, 2006; Metlaine, 2005) snížená kvalita života (Leger, 2001) Dělení nespavosti podle délky trvání přechodná nespavost krátkodobá nespavost (max. 4 týdny) chronická nespavost 2
Typy nespavosti iniciální insomnie porucha kontinuity spánku terminální insomnie Dělení nespavosti podle příčiny primární insomnie (psychofyziologická insomnie) sekundární insomnie (kardiopulmonální onemocnění, neurologická onemocnění, bolestivé stavy,psychiatrická onemocnění) Léčba akutní a přechodné nespavosti benzodiazepiny hypnotika III. generace melatonin Vývoj hypnotik 1. generace Barbituráty, chloralhydrát, paraldehyd, klomethiazol, metachalon, glutethimid 2. generace Benzodiazepiny 3. generace Selektivní GABA-A agonisté Z hypnotika (zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon, indiplon, adipiplon aj.) 4. generace Melatoninová hypnotika Budoucí generace Antagonisté orexinových R H-3 agonisté (?) 5-HT2A antagonisté Antikonvulzíva zvyšující NREM-S3/4 Agonisté adenosinových A1 R Benzodiazepinová hypnotika Nespecifičtí agonisté GABA-A (všech podtypů α,β,δ) Působí hypnoticky, anxiolyticky, myorelaxačně, antikonvulzívně Prodlužují spánek téměř výhradně NREM-S2 REM a NREM-S3/4, latenci a počet probuzení Velká terapeut. šíře, bezpečná při předávkování Benzodiazepinová hypnotikanevýhody Denní sedace, nehodovost Útlum motoriky - ataxie, por.chůze a pády Rebound insomnie Dysmnestický účinek Útlum respirace Paradoxní desinhibice chování (iritabilita, impulzivita, agresivita) u 10 20% léčených Amotivační sy tolerance Abstinenční sy Abúzus/závislost (sk. IV - flunitrazepam sk. III) Potenciace alkoholu 3
GABA-A receptory s 6 α podtypy Mohler et al., 2001; Crestani et al., 2002 Alfa podjednotka % centr. GABA-A R Známé účinky Alfa-1 60 sedativní/hypnotický, dysmnestický, ataxie, parc. antikonvulzívní Alfa-2 15-20 anxiolytický, myorelaxační Alfa-3 10-15 myorelaxační (jen vyšší d.), ataxie Alfa-4 < 5 insenzitivní k BZ Alfa-5 < 5 parc. myorelaxační, ataxie Alfa-6 < 5 insenzitivní k BZ Z hypnotika Většina benzodiazepinů se váže nespecificky na podjednotky GABA-A receptoru Zolpidem, zaleplon, indiplon a méně zopiklon se váží specificky na α-1 podjednotku GABA-A R Selektivní GABA-A alfa-1 agonisté Z hypnotika t 1/2 ( h ) T max (min.) Riziko abúzu zaleplon 1 60 sk. IV indiplon 1,5 1,8 MR 3-5 zolpidem zolpidem CR 2,5 2,8 39? 96 sk. IV zopiklon 4 6,5 60-90 nezařazen eszopiklon 4 6,5 60 sk. IV Amnézie a poruchy chování po BZD a Z hypnoticích Nové varování FDA (8/2008) : po všech hypnoticích abn. chování s násl. amnézií: telefonování, sledování TV, příprava/požívání jídla, řízení auta, sex aj. Reziduální vliv na řízení auta, strojů Hypnotika zahrnutá do varování: barbituráty, benzodiazepiny, Z hypnotika, ramelteon Statistika užívání hypnotik (podle IMS Health leden 2009) měsíčně za léky na spaní utratíme v ČR cca 20.000 000 Kč z toho cca 80% za takzvané Z- léky z toho cca 7% za benzodiazepiny měsíčně za léky proti úzkosti dalších 12.000 000 Kč Melatonin a jeho deriváty Lék T 1/2 (h) Sp. latence melatonin 0,5-2 MLT-PR Circadin TST SE Jiné 3,5-4 0? QS, QŽ, ranní bdělost Ramelteon 1-2,6 ± ± probuzení v 1. pol. noci Tasimelteon 1-3 probuzení Agomelatin 1-2,3 ± probuzení u depresí Melatoninová hypnotika: 0 rebound, abst. sy, návyk, tolerance, rezidua, motorika, paměť, respirace; všechna se podávají na noc Rivara, 2008; Otmani, 2008; Lemoine, 2007; Wade, 2007; Erman, 2006; DeMicco, 2006; Way-Wiegand, 2007; Roth 2005, 2007; Lam, 2005, Loo, 2002; Quera-Salva, 2005; Cajochen, 1995 4
Circadin versus placebo - kvalita spánku a ranní bdělost 2 Circadin výsledky Lemoine et al., 2007 Circadin významně zlepšuje kvalitu spánku (p=0,047) 1,2 Circadin významně zlepšuje ranní bdělost (p=0,002) 1,2 Melatonin 3 týdny v dávce 2 mg na noc s prodlouženým uvolňováním ve srovnání s palcebem, 170 pacientů ve věku nad 55 let s primární insomnií zlepšena kvalita spánku a ranní bdělost (Lemoine a kol.2007) *p=0,047; **p=0,002 průměrná změna pro počátku (+SEM) Melatonin dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie melatonin s prodlouženým uvolňováním 2 mg 2 hodiny před spaním 354 pacientů starších 55 let s primární insomnií zlepšená kvalita spánku,ranní bdělost,zkrácení spánkové latence a zlepšena kvalita života (Wade a kol.,2007) Léčba chronické nespavosti psychoterapie (kognitivněbehaviorální terapie) farmakoterapie Efektivita KBT v léčbě nespavosti 209 pacientů, účinnost trvá3,6 a 12 měsíců, dotazníky PSQI, kvalita života (Morgan a kol.,2004) 107 KBT, 94 bez KBT, účinnost trvá 6 měsíců (Espie a kol.,2007) zlepšení zejména doby usínání, spánkové efektivity, snížení zastoupení období bez spánku v průběhu noci Efektivita KBT v léčbě nespavosti dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie (KBT -18 pacientů, zopiklon 7,5 mg -16 pacientů, placebo -12 pacientů) léčba 6 týdnů, sledování ještě po 6 měsících KBT zlepšila SL, snížila WASO a zvýšila zastoupení pomalovlnného spánku (Sivertsen akol., 2006) 5
VYŠETŘENÍ PŘEHLED PSYCHOTERAPIE INSOMNIE ANEB JAK NA TO.. Zjištění typu a závažnosti spánkové poruchy (insomnie iniciální, terminální, porucha kontinuity; nadměrná denní spavost atd.) Stanovení spouštěče Abusus hypnotik, alkoholu Vnější podmínky pro spánek Činnosti prováděné v ložnici (posteli) Činnosti bezprostředně předcházející spánek Alimentární návyky, fyzická aktivita (káva, čaj, cola, čokoláda, nikotin, obvyklý čas večeře, cvičení večer) Agravující nebo facilitující faktory Psychická onemocnění jiná než insomnie Somatická onemocnění (bolestivé afekce, neurologická onemocnění, typ medikace) Jiná porucha spánku Před zahájením terapie: spánkový kalendář nejméně po dobu 1 týdne (hypnotika, čas ulehnutí, SL, TST, počet probuzení a jejich délka, čas probuzení a čas vstávání, pocit odpočatosti po probuzení) léčebný plán - pacient i terapeut musí mít reálná očekávání (vyléčení x zlepšení) spolupráce pacienta a plnění zadaných úkolů = základ úspěšné KBT Obecné léčebné intervence Edukace Odstranění vnějších rušivých faktorů (vybavení ložnice pohodlná postel, matrace, přiměřená teplota, závěsy, rolety, ochrana proti zevnímu hluku - utěsnění oken, špunty do uší ) Spánková hygiena (káva, čaj, cola, kakao, čokoláda max. 4-5 hodiny před usnutím; lehká večeře; omezit alkohol a nikotin ve večerních hodinách; fyzická aktivita nejdéle 4 hodiny před usnutím) Specifické léčebné intervence I. Stimulus control - behaviorální složka terapie postel slouží pouze ke spánku, popřípadě sexu, veškeré další činnosti jsou zakázány (posilujeme spojení postel-spánek) je striktně zakázáno spát během dne (posilujeme homeostatickou složku regulace spánku) ráno budík (posilujeme cirkadiální složku regulace spánku) pokud nemohu usnout do 15-20 min., vstanu, opustím ložnici a jdu se věnovat klidné činnosti do vedlejší místnosti. Do postele se vrátím pouze, když se cítím znovu ospalý, pokud ani pak nemohu usnout do 15-20 minut, znovu vstanu, opustím ložnici a tento postup opakuji tak dlouho, dokavad se mi nepodaří skutečně usnout Specifické léčebné intervence II. Spánková restrikce určíme výchozí povolenou dobu v lůžku (na základě spánkového kalendáře) určíme čas vstávání (stejný po celou dobu terapie, včetně dní volna) a čas uléhání v 1. týdnu Příklad: dle spánkového denníku spal pacient první týden průměrně 5,5 hod/noc a přeje si vstávat v 6.30 - bude si tedy chodit celý následující týden lehnout v 1.00 hodinu zvolený režim pacient dodrží až do příští návštěvy, kdy spočítáme průměrnou spánkovou efektivitu dle rovnice Celková doba spánku (min.) Spánková efektivita (%) = --------------------------- Celková doba strávená v lůžku (min.) spánková efektivita > 85% - prodloužení povolenou dobu v lůžku o 15-20 minut spánková efektivita <85% - čas spánkové restrikce zůstává beze změny i pro následující týden. 6
Specifické léčebné intervence III. Kognitivní část terapie Situace: probudil jsem se uprostřed noci. Specifické léčebné intervence III. Kognitivní část terapie Situace: probudil jsem se uprostřed noci. Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený! Nesmím na to myslet! Nejde to kontrolovat už zase nebudu spát! Nespavost mě umoří, zítra budu unavený, budu dělat chyby v zaměstnání, vyhodí mě, co si pak počnu? Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený! Nesmím na to myslet! Nejde to kontrolovat už zase nebudu spát! Nespavost mě umoří, zítra budu unavený, budu dělat chyby v zaměstnání, vyhodí mě, co si pak počnu? Emoce: Úzkostné napětí Strach, vztek, lítost Chování: Převalování na lůžku Snaha odvést pozornost Snaha nemyslet na to Emoce: Úzkostné napětí Strach, vztek, lítost Chování: Převalování na lůžku Snaha odvést pozornost Snaha nemyslet na to Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí Neklid těla a nohou Zrychlení tepu Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí Neklid těla a nohou Zrychlení tepu Práce s myšlenkami Situace: 42min. se převaluji v posteli,nespím Myšlenky: Co když zase neusnu. Musím spát! Chování : Kontrolování budíku, převalování Tělesné reakce : napětí v těle, neklid v nohou, pocení Emoce: napětí, úzkost, bezmoc, vztek Specifické léčebné intervence III. Relaxace Shultzův autogenní tréning Ostova progresivní relaxace Imaginace Postupný nácvik - zpočátku zvýšení kognitivní stimulace až po úplném zvládnutí můžeme aplikovat k navození spánku. KBTskupiny - struktura 8 sezení 1krát týdně 2 hodiny 10-12 pacientů ve skupině KBTskupiny-struktura 1/ edukace + teorie spánek + spánková hygiena, vyplnění dotazníků 2/ behaviorální složka terapie, sestavení individuálních plánů, relaxace 3/plánování času,fyzická aktivita automatické negativní myšlenky,relaxace 7
KBTskupiny -struktura 4/ kognitivní omyly, kognitivní schémata, relaxace 5/ kontrola plnění úkolů individuálně,příjemné aktivity,relaxace 6/kontrola plnění úkolů individuálně, příjemné aktivity,relaxace KBTskupiny-struktura 7/ opakování ANM,kognitivní restrukturalizace, relaxace 8/ kontrola plnění úkolů, vyplnění dotazníků, ukončení kursu Antagonisté 5-HT2A receptorů FARMAKOTERAPIE CHRONICKÉ INSOMNIE antidepresiva antipsychotika Ovlivnění spánku antidepresivy REM (čas) REM latence Spánková účinnost amitriptylin n. MAO-I SSRI SNRI trazodon n. = n. = mirtazapin, esmirtazapin, doxepin NREM 3+4 = n. Dávkování antidepresiv Účinná látka Dávka (mg) amitriptylin 25-50 (70) mianserin 60-90 trazodon 25-150 paroxetin 20 citalopram 20 fluvoxamin 100-200 mirtazapin 15-30 8
Antipsychotika: blokáda 5-HT2R a H1 R Některá AP blokují 5-HT2 R + H-1 (OLA, KLO, QUE): NREM-S2+S3/4, REM, 0 návyk, + rezidua Jiná AP2G (risperidon, ziprasidon) jen 5-HT2R: NREM-S2+S3/4, REM spánek AP četné NÚ a rezidua Indikována jen u psychóz, závislých, farmakorezistentních Antipsychotikum NREM-S2 NREM-S3/4 REM KAP Vysazení hypnotik III. generace postupně po ½ tbl., po dohodě s pacientem při spánkové restrikci snadněji OLA, KLO, QUE RISP, ZIP ritanserin Wiegand, 2008; Keshavan, 2007; Sokolski, 2006;Richert, 2005; Dursun, 1999; Salin-Pascual, 1999 Jak ovlivnilo vysazení hypnotik spánek? po vysazení hypnotik III.generace při KBT stoupla SE a kleslo zastoupení WASO pokles WASO souvisí s kombinací dvou faktorů poklesem úzkosti a vysazením hypnotik (Závěšická a kol.,2008) Vysazení benzodiazepinů pomalu, postupně po dohodě s pacientem převést na BZD s dlouhodobým účinkem Vývoj hypnotik: účinnost Hypnotika Sp. latence Počet probuzení TST REM SWS Délka léčby barbituráty Nepodávat BZ 4 tý Z léky 0 0 4 tý 6 měs. MLT agonist ± 0 3 tý 6 měs. Orexin ant. H3 agonist. 5-T2A ant. Gaboxadol Děkuji za pozornost 9