Racionální antibiotická terapie zkušenosti s vyšetřováním CRP v ordinaci PLDD MUDr. Renáta Růžková Praktická lékařka pro děti a dorost Praha 6 VII. Český pediatrický kongres s mezinárodní účastí Praha 8. 11. června 2006
CRP Principem měření je imunoturbidimetrie, což je metoda používaná v laboratoři Výborná reprodukovatelnost výsledků Přístroj ověřen Referenční laboratoří pro biochemii a doporučen do ordinace ambulantních lékařů
PRACOVNÍ POSTUP Kalibrace na magnetické kartě Jednoduché dávkování Odběr kapilární krve Výsledek do 2 minut Přidání reagencie promáčknutím víčka
POČET PROVEDENÝCH VYŠETŘENÍ: 1875 CRP DO 8 mg/l: 991 pacientů, tj. 52,85% CRP DO 40 mg/l: 583 pacientů, tj. 31,09% CRP NAD 40 mg/l: 301 pacientů, tj.16,05% V době od 07/2002 do 05/2006 byla průměrně provedena 2 vyšetření za pracovní den.
CRP do 40 mg/l: 83,94 % z toho jen cca 4-5% 4 pacientů léčeno ATB (kojenci a malé děti, alterace celkového stavu, infekce močových cest, atypické pneumonie) 16,05% CRP NAD 40 mg/l 31,09% 52,85% CRP DO 40 mg/l CRP DO 8 mg/l
CRP do 40 mg/l, tj. 83,94% 1. Ekonomický význam při průměrně ceně 7 denní ATB terapie 336 Kč činí úspora při uvedeném počtu vyšetření celkem 528 864 Kč, tj. 137 965 Kč ročně
CRP do 40 mg/l, tj. 83,94% 2. Klinický význam šetrný přístup k pacientovi vzhledem k cílené ATB terapii a zlepšení stavu jeho imunity KHCD, virosy afebrilní stavy většinou nevyžadují vyšetření CRP u horečnatých stavů s nízkou hodnotou CRP možno vyčkat s nasazením ATB podle dalšího vývoje klinického stavu, příp. výsledků kultivace či dalšího vyšetření CRP
Tonsilitis, tonsilopharyngitis acuta jen asi 30% angin je bakteriální etiologie bolest v krku bez horečky nevyžaduje okamžité nasazení ATB léčby!!! cílená anamneza,, CRP, výtěr krk u povlakové anginy s lymfadenitis coli odhalí včasné CRP vyšetření přímo v ordinaci etiologii onemocnění (diferenciální dg. infekční mononukleosa )
Otitis media acuta otoskopické vyšetření spolu s vyšetřením CRP snižuje potřebu ORL vyšetření ukazuje strategii léčby otitidy konzervativně či ATB ATB terapie cílená dle výsledku kultivace
Bolesti břicha nejasné bolesti břicha infekce močových cest, pyelonephritis, náhlé příhody bříšní, appendicitis acuta,, ileus střevní infekce : rotavirové infekce, salmonelosy
Jitka, 4 roky bolesti v krku s horečkou Ve 3,5 letech nástup do MŠ, od té doby častá nemocnost, recid.horečnaté infekty HCD s bolestí v krku. Při ošetření LSPP prakticky vždy ATB terapie, na které ústup obtíží většinou do druhého dne, ale po týdnu nové onemocnění. Domluven další postup s matkou: při horečce zajistit antipyretiky, vyčkat do dalšího dne na vyšetření registrujícím lékařem. Pharyngitis acuta, prosinec 2005: Večer horečka 39,4ºC,škrábání až bolest v krku, po Ibalginu T 38,5 ºC. CRP ráno v ordinaci 22 mg/l. Na symptomatické terapii za 3 dny pokles teploty, kontrolní CRP 9 mg/l.
Jitka, 4 roky - pokračování Povlaková angina, únor 2006: Od rána bolest v krku, teplota 37,5 ºC. Klinicky katarální angina,, mírně lymfadenitis. CRP 86 mg/l, proveden výtěr K, nasazen Ospen.. Další den horečka 39,6 ºC, obtížné polykání, četné povláčky na tonsilách, citlivé uzliny na krku. CRP 123 mg/l. Přidána antipyretika, Ospen dále. Za 3 dny pokles teploty a CRP 31 mg/l. Výtěr z krku prokázal masivně Streptococcus pyogenes. Včasným nasazením ATB ještě před rozvojem typického nálezu v krku lze předejít závažným komplikacím a hospitalizaci.
Honza, 14 let bolesti břicha Den trvající bolest břicha, T 37,3 ºC, večer několik řídkých stolic bez patologických příměsí, T 39,1ºC, pokles po Ibalginu. Od rána opakovaně zvracel, schvácený, unavený, hraniční hydratace. Břicho je měkké, prohmatné s palpační citlivostí kolem pupku. TK 90/60, puls 110/min. CRP >160 mg/l, odebrán výtěr stolice. Odeslán k hospitalizaci. Laboratorní vyšetření v nemocnici: FW 28/41, KO v normě, CRP 277 mg/l, kompletní biochemie v normě. Ve výtěru stolice prokázána Salmonella skupiny D. Při ATB terapii rychlý ústup obtíží. Po týdnu kontrolní CRP <8mg/l. Kontrolní výtěry stolice negativní.
Vojta, 10 měsíců horečka Dosud nestonal, kojený. Tři dny teplota s maximem 39,4 ºC. Matka sráží neúspěšně antipyretiky, přichází k vyšetření. Dobře komponovaný kojenec, nemá rýmu ani kašel, nezvracel, průjem nemá, močí bez obtíží. Hydratace je přiměřená. V klinickém obraze jen lehce prosáklý nosohltan, dvě drobné uzliny na zátylku. CRP 11 mg/l. Poučeni o exanthema subitum. Další den pokles teploty a výsev typického exanthemu. Diagnoza a virová etiologie onemocnění se potvrdila.
Vojta, 10 měsíců horečka pokračování Za 4 dny další vzestup teploty bez dalších příznaků onemocnění.večer neklidný, 1x zvracel, několik řídkých stolic bez patolog.příměsí. Objektivně jen zbytky dermatitis,uzliny nezvětšeny. Hrdlo klidné, dýchání sklípkové,čisté. Bříško měkké, játra nezv., ledviny nehmatné.t 39,1º C.Močí bez obtíží. CRP je 97 mg/l.. Otoskopicky normální nález. Pro susp.. IMC nabíráme Uricult,, močový sediment. Nasazen Augmentin. Další den pokles teplot, nezvrací, dyspeptické obtíže nejsou. CRP 43 mg/l. KBU prokázalo Escherichia coli > 10 7 / ml. Diagnoza Infekce močových cest se potvrdila.
Na závěr: vyšetření CRP je dnes v ordinaci praktiků nepostradatelné Terapie ATB by měla být vždy cílená Další rychlá laboratorní diagnostika v ordinaci praktických lékařů je nutností
Zkuste se i Vy zamyslet nad antibiotickou terapií ve své ordinaci.