Podpora kojení ze strany pediatrů

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra porodní asistence Zuzana Vojtíšková Podpora kojení ze strany pediatrů Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Jitka Pokorná BRNO 2008

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použité literatury. V Brně dne 22. 4. 2008..... Zuzana Vojtíšková

PODĚKOVÁNÍ Moje poděkování patří vedoucí mojí bakalářské práce Mgr. Jitce Pokorné, za odborné vedení a cenné rady, za trpělivý, vlídný a vytrvalý přístup v průběhu celé mojí bakalářské práce. Děkuji také celé svojí nynější i budoucí rodině, přátelům za pochopení a velkou dávku podpory při psaní této práce.

OBSAH ÚVOD..... 6 1 CÍL... 8 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU... 9 2.1 KOJENÍ.. 9 2.1.1 ZÁKLADNÍ POJMY O KOJENÍ... 9 2.1.2 VÝZNAM KOJENÍ PRO DÍTĚ.. 9 2.1.3 VÝZNAM KOJENÍ PRO MATKU 10 2.1.4 VÝŽIVA KOJENCŮ DLE DOPORUČENÍ WHO 11 2.2 PODPORA KOJENÍ. 13 2.2.1 PODPORA KOJENÍ VE SVĚTĚ... 13 2.2.2 PODPORA KOJENÍ V ČESKÉ REPUBLICE.. 14 2.3 KOMPLEXNÍ PÉČE O KOJÍCÍ ŽENU... 17 2.3.1 DOPORUČENÍ PRO PRENATÁLNÍ PÉČI.. 17 2.3.2 DOPORUČENÍ PRO PORODNICE A NOVOROZENECKÁ ODDĚLENÍ.. 17 2.3.3 DOPORUČENÍ PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE PRO DĚTI A DOROST.. 18 2.4 PROPAGACE, REKLAMA A KOJENECKÁ VÝŽIVA. 21 2.5 PSYCHOLOGIE KOJENÍ. 24 2.6 ZÁSADY LAKTAČNÍHO PORADENSTVÍ.. 25 2.7 PROBLÉMY A SPECIÁLNÍ SITUACE PŘI KOJENÍ 28 2.7.1 PROBLÉMY ZE STRANY MATKY 28 2.7.2 PROBLÉMY ZE STRANY DÍTĚTE. 32 2.7.3 PŘEDCHÁZENÍ PROBLÉMŮM.. 34 2.8 MÝTY A POVĚRY O KOJENÍ... 35 3 CÍLE PRŮZKUMU... 38 4 HYPOTÉZY 39 5 METODIKA... 40 6 ZPRACOVÁNÍ DAT. 40 7 VÝSLEDKY PRŮZKUMU... 41 7.1 PRŮZKUMNÝ SOUBOR. 41

7.2 ANALÝZA OTÁZEK U MATEK... 44 7.3 ANALÝZA OTÁZEK U PEDIATRŮ. 46 7.4 KORELACE OTÁZEK U MATEK A PEDIATRŮ.... 87 8 DISKUZE... 97 ZÁVĚR A NÁVRH ŘEŠENÍ.. 104 ANOTACE V ČESKÉM JAZYCE. 105 ANOTACE V ANGLICKÉM JAZYCE.... 106 LITERATURA A PRAMENY.... 107 SEZNAM TABULEK.. 109 SEZNAM GRAFŮ... 110 SEZNAM PŘÍLOH.. 112 PŘÍLOHY.. 113 SOUHLAS K ZAPŮJČENÍ PRÁCE.. 135

ÚVOD Kojení je přirozený způsob výživy novorozence a kojence. Mateřské mléko je v dnešní době pokládáno za nejvhodnější stravu pro dítě v prvních měsících jeho života. Přírodní děj je vymyšlen bez nejmenší chybičky. Bohužel dnešní moderní rychlý způsob života zasahuje do fyziologických dějů celého člověka, včetně laktace. Obzvláště v minulých desetiletích, při oddělení dítěte od matky byl narušen nástup a rozvoj laktace. Rozvíjela se výroba náhrad mateřského mléka umělá mléčná výživa. Mateřské mléko je ale výjimečná tekutina vytvořená konkrétně s jasným cílem, dát danému konkrétnímu dítěti kvalitní stravu. Poskytuje mu všechny základní složky potravy v optimální kvalitě i kvantitě. Složení mateřského mléka se neustále mění podle potřeb dítěte. I nejlepší uměle vyrobená výživa nemůže tudíž nikdy plně nahradit mateřské mléko. V dnešní době není kojení tak přirozené, jak tomu kdysi bývalo. Matky se musí správnému kojení naučit, s čímž souvisí překonávání mnoha úskalí a problémů. Nemohou vidět techniku kojení od svých matek. Zkušenosti, které se kdysi předávaly z matky na matku, se již dávno vytratily. Dnešní matky získávají informace z knih, časopisů, televize, internetu. Není zdaleka tak jednoduché, vyznat se ve všech informacích, roztřídit si je, vyhodnotit a udělat závěr, co je v dané chvíli nejlepší. V dnešní době je nejlepší přípravou na kojení kvalitní předporodní kurz vedený porodní asistentkou s potřebnými znalostmi a zkušenostmi. Kromě jiného se zde učí praktický nácvik technik a poloh při kojení s panenkou. Také jsou matky kromě užitečných rad seznámeny s možnými problémy i s kontaktem, na koho se v případě potřeby obrátit. Kojení není v současné době samozřejmostí a proto Světová zdravotnická organizace (dále WHO) klade velkou pozornost na podporu kojení. Podpora kojení musí vycházet nejen od matky a z právě získaných informací, ale z celého rodinného zázemí. Dostatečnou podporu potřebuje matka nejvíce v začátku laktace, to je ještě v porodnici a následně od zdravotníků, pediatrů a dětských sester, starajících se o dítě. Každá matka by měla být vybavena kontaktem na laktačního poradce, zdravotníka nebo laika, aby mohla v případě potřeby tohoto odborníka vyhledat a vyřešit svůj aktuální problém s kojením. Matky jsou v dnešní době dostatečně motivovány, chtějí kojit. Berou to jako přirozenou, zdraví prospěšnou věc. Pro každou matku je to i doba, která se nikdy v jejich životě opakovat nebude. Doba, kterou stráví specificky se svým dítětem.

Reklamy, spoty, letáčky, zdarma nabízené vzorky umělé výživy, to vše vede ke zmatení matek, které mohou zapochybovat v určité chvíli o vhodnosti kojení, když chtějí svým dětem poskytnout to nejlepší. Co je lepší, rychlejší, finančně výhodnější? Většina žen je odhodlána v porodnici kojit. Problém nastává po propuštění z porodnice, kdy žena neví, na koho, kdy a jakým způsobem se má obrátit. Nebo ví, ale její problém není uspokojivě vyřešen a přetrvává. Otázkou zůstává, proč zdravotníci selhávají v problematice laktačního poradenství. Je možných více variant: nedostatek vzdělání, času, ochoty, finanční neohodnocení,

1 CÍL Cílem práce je zjistit efektivnost a kvalitu laktačního poradenství poskytovaného pediatry a zjistit zda je podpora kojení ze strany pediatrů dostatečná. Cílem průzkumu bylo zjistit, jaké postavení v preferencích matek při řešení problému zaujímají pediatři. Jaká jsou možná zlepšení v oblasti laktačního poradenství poskytovaného pediatry. Účelem této práce je také zjistit, jaké jsou nedostatky v laktačním poradenství, z jakých zdrojů získává veřejnost informace o laktačním poradenství.

2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1 KOJENÍ Kojení dítěte mateřským mlékem znamená ideální stravu, která mu poskytne všechny složky potřebné k optimálnímu fyzickému a psychickému vývoji. Rozhodnutí matky kojit své dítě je nejlepší volba jak pro dítě tak pro matku. 2.1.1 ZÁKLADNÍ POJMY o Kojení je stav, kdy dítě dostává do úst mateřské mléko přímo z prsu nebo odstříkané. o Výlučné kojení kojenec dostává jen mateřské mléko své matky nebo dárkyně nebo odstříkané mléko. Nedostává žádné jiné tekutiny nebo potraviny s výjimkou vitamínů, minerálů nebo léků. o Náhrada mateřského mléka potravina na trhu představovaná jako částečná nebo úplná náhrada mateřského mléka, ať už je pro tento účel vhodná či nikoliv. o Dokrm kojenému dítěti je podávána náhrada mateřského mléka. o Příkrm, doplňková strava jakákoliv potravina vyráběna průmyslově nebo připravovaná doma, vhodná jako doplněk k mateřskému mléku nebo k náhradě mateřského mléka, přestane-li být to či ono dostačující k uspokojení potřeb výživa kojence. o Přikrmování proces, kdy mateřské mléko samo o sobě již nestačí plně pokrýt výživovou potřebu kojence a je potřeba další strava příkrm. Obvykle uváděné časové rozmezí pro přikrmování je 6 24 měsíců, ačkoliv kojení může pokračovat i déle než dva roky. (9) 2.1.2 VÝZNAM KOJENÍ PRO DÍTĚ Kojení nebo krmení kojenců mateřským mlékem má mnoho výhod jak pro dítě, zdraví matky, tak pro celou společnost. Kojení přináší výhody z hlediska medicínského, psychologického, sociálního, ekonomického, ale i ekologického.

Pro výživu kojence je mateřské mléko svým složením a proměnlivostí jedinečné. Kojené dítě je v dnešní době bráno jako stanovující model, se kterým jsou ostatní náhrady výživy srovnávány s ohledem na růstové, vývojové a zdravotní důsledky. Mateřské mléko obsahující látky s protizánětlivým a baktericidním účinkem může snižovat riziko onemocnění zažívacího traktu, jako jsou gastroenteritida, zánětlivá střevní onemocnění, Crohnova choroba, nekrotizující enterokolitida (NEC), obstrukční střevní onemocnění, coeliakie, idiopatická hypertrofická stenóza pyloru. Dále může mateřské mléko snižovat riziko výskytu onemocnění respiračního ústrojí: pneumonie, bronchitida, bronchiolitida, spastická bronchitida, otitis media. Při výlučném kojení je snížena i expozice dítěte na alergeny a tím je snížena možnost potravinové alergie a intolerance. U kojených dětí je nižší výskyt nespavosti, kolik kojenců a kolitid. Kojené dítě má dále snížené riziko výskytu obezity, neboť vypije pouze tolik, kolik potřebuje. U kojených dětí dále klesá riziko: diabetu, lymfomu, autismu, infekce močových cest, meningitidy, zubního kazu, dalších ortodontických problémů, vad řečí u chlapců. Neboť mateřské mléko obsahuje větší množství cholesterolu, tak organismus dítěte s ním hospodaří mnohem účinněji a tak se kojení stává prevencí aterosklerózy. K syndromu náhlého úmrtí (SIDS) dochází u kojených dětí méně, lépe se vyvíjí duševní schopnosti. Silnější pouto mezi matkou a dítětem vytvořené kojením je velmi důležité pro další psychický a sociální vývoj dítěte. (4, 7, 9, 15, 24) 2.1.3 VÝZNAM KOJENÍ PRO MATKU Kojení je velmi podstatné pro psychiku matky, pro její duševní klid a pohodu. Matka se k dítěti vytváří silné citové pouto, které může být dobrým základem pro pozitivní rodinné vztahy. U kojící ženy je nižší riziko vzniku anemie. Oxytocin vyplavovaný při kojení stahuje dělohu a pomáhá zastavit krvácení po porodu. Tím je matka chráněna před nedostatkem železa. Kojení dále redukuje riziko vzniku karcinomu prsu před menopauzou, karcinomu ovarií, karcinomu děložního čípku a chrání ženu před osteoporózou. Důsledkem kojení může být také nižší dávka inzulínu potřebná u diabetiček, snadnější přijetí mateřské role a zvýšení sebedůvěry, za určitých podmínek antikoncepční účinek laktační amenorhoey. (7, 9, 15, 24)

2.1.4 VÝŽIVA KOJENCŮ DLE DOPORUČENÍ SVĚTOVÉ ZDRAVOTNICKÉ ORGANIZACE V roce 2002 Světová zdravotnická organizace (dále WHO) - přijala Globální strategii výživy kojenců a malých dětí. Na jejím podkladě je vypracováno doporučení v deseti oblastech. Tyto texty se týkají výživy dětí ve věku do 2-3 let. Globální doporučení: Do jedné hodiny po porodu by mělo být zahájeno kojení. Výlučné kojení by mělo trvat po dobu šesti měsíců. Přikrmování od ukončeného šestého měsíce. 1. Trvání výlučného kojení a věk zavedení příkrmu o Dítě kojené výlučně do šesti měsíců. o V ukončených šesti měsících věku dítěte zavádění příkrmu při pokračujícím kojení. WHO potvrdila, že výlučné kojení podobu šesti měsíců nemá negativní vliv na růst kojenců. Výživová potřeba donošených dětí s normální porodní hmotností může být pokryta samotným mateřským mlékem po dobu prvních šesti měsíců. Matka musí být v dobrém výživovém stavu. Za určitých okolností může být nedostatek některých látek. Může se jednat o železo, zinek a některé vitamíny (A, B2, B6 a B12). Růst dětí se nezlepší po podáváním příkrmu před šestým měsícem věku dítěte ani v optimálních podmínkách. WHO rozhodlo, že potenciální výhody odložení zavádění příkrmu do šesti měsíců převáží jakákoliv potenciální rizika. Světová zdravotnická organizace (dále WHO) vyzvala v květnu 2001 členské státy, aby propagovaly výlučné kojení po dobu šesti měsíců jako výživu ideální pro fyzický a psychomotorický vývoj kojence, která má i pozitivní vliv na matku. 2. Udržování kojení o Pokračování v častém kojení podle potřeby dítěte do dvou let věku nebo déle. V industrializovaných zemí je podíl mateřského mléka 35 % z celkové potřeby energie přijaté u dětí ve věku 12-23 měsíců. Mateřské mléko má relativně vysoký obsah tuků, je hlavním zdrojem tuků a esenciálních mastných kyselin. Klíčová úloha mléka je zdroj živin. Další úloha je

v ochraně před dehydratací a ještě důležitější tehdy, když klesá chuť dítěte, zvláště při onemocnění. 3. Citlivá reakce na potřeby dítěte při krmení o Citlivé reagování na hlad i sytost dítěte. Povzbuzování, ale nenucení do jídla. o Krmení dítěte pomalu a trpělivě. o Krmení dítě v klidném prostředí, kde je nic nevyrušuje. o Doba krmení je také doba učení a lásky. Mluvení na dítě během jídla, nezapomínání na zrakový kontakt. Uvedená doporučení představují současnou dohodu WHO o optimálních metodách. 4. Bezpečná příprava a uchování příkrmu o Zachovávání správné hygienu a zacházení s potravinami. o Před přípravou jídla umytí rukou i dítěti. o Skladování potravin vhodným způsobem a servírování jídla, jakmile je hotové. o Nepoužívání kojeneckých láhví, protože se špatně udržují čisté. Česká republika má z evropských zemí nejvyšší hlášený počet bakteriálních alimentárních nákaz na 100 000 obyvatel (WHO, 2003). Je velmi důležité věnovat pozornost propagaci hygienické přípravy pokrmu. Významnou cestou přenosu patogenů jsou kojenecké láhve, protože se špatně udržují v čistotě. (9)

2.2 PODPORA KOJENÍ Je jedním z priorit zdravotnických programů na celém světě. Nicméně i přesto jsou celosvětově neuspokojivé výsledky v počtu kojených dětí. 2.2.1 PODPORA KOJENÍ VE SVĚTĚ o Úmluva o právech dítěte, 1981. o Mezinárodní celosvětové organizace jako je Světová zdravotnická organizace (WHO) a Dětský fond Organizace spojených národů (UNICEF) mají ve svých programech začleněnou podporu kojení již mnoho let. WHO již v roce 1974 zaznamenala celosvětový ústup od kojení. V roce 1990 byla vytvořena Deklarace na ochranu, prosazování a podporu kojení, jejíž hlavní body jsou shrnuty v Deseti krocích úspěšného kojení (viz příloha č. 1). Porodnice ve světě, včetně České republiky, které zavedou všech deset kroků do praxe získávají statut Baby- Friendly Hospital (BFH). Tato nemocnice je pak přátelsky nakloněná dětem, matkám i kojení. Od roku 1991 existuje tato iniciativa po celém světě. Snaží se odvrátit nepříznivý trend odklonu od kojení, protože se snižuje počet výlučně kojených dětí. Deklarace na ochranu, prosazování a podporu kojení vychází ze skutečnosti, že každé dítě má právo na potravu plně odpovídající jeho potřebám. Tomuto požadavku vyhovuje nejlépe mateřské mléko. Matka i dítě mají právo na poskytnutí kvalitní péče, která usnadňuje kojení. WHO a UNICEF požadují výlučné kojení po dobu šesti měsíců věku dítěte a postupné kojení s příkrmem do dvou let věku dítěte, ale i déle. o Globální strategie pro výživu, fyzickou aktivitu a zdraví dle WHO, 2004. o Projekt Zdraví 2010 v programu WHO Zdraví pro všechny do 21. století Lepší zdraví pro 870 miliónů obyvatel evropského regionu je uveden Cíl 3 Zdraví start do života. o Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka dle WHO, 1981 (viz příloha č. 2). o Světová deklarace a akční plán pro výživu.

o Akční plán pro potravinovou a výživovou politiku Evropské úřadovny WHO. o Akční plány podpory kojení v Evropě. o International Baby Food Action Network (IBFAN). Tato nevládní organizace tvořící síť 140 občanských skupin ze 70 zemí světa usiluje o zlepšení výživy a zdraví dětí. V roce 1979 byla založena nevládními organizacemi, aktivisty a zdravotníky. Jejím cílem je čelit komerčnímu tlaku výrobců kojenecké výživy, lahví a šidítek jak na veřejnosti, tak mezi zdravotníky. o La Leche League International (LLLI) Vznikla v roce 1956 ve Spojených státech. Byla založena sedmi matkami, které si přály, aby kojení přinášelo ženě i dítěti více radosti. o Celosvětová aliance na podporu kojení World Alliance for Breast feeding Action (WABA) je celosvětová organizací zabývajících se chráněním, prosazováním a podporou kojení založenou na Deklaraci na ochranu, prosazování a podporu kojení a Globální strategii výživy kojenců a malých dětí WHO/UNICEF. Partnery WABA jsou International Baby Food Network (IBFAN), International Lactation Consultant Association (ILCA), Wellstart International, Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) a LINKAGES. WABA spolupracuje s konzultanty UNICEF a ECOSOC (Ekonomická a sociální rada OSN). (5, 7, 8, 14, 21, 23) 2.2.2 PODPORA KOJENÍ V ČESKÉ REPUBLICE V České republice působí tyto organizace a aktivity podporující kojení o International Baby Food Network - pražská skupina vznikla v roce 1990 pod názvem ANIMA. Má na starosti sledování dodržování Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka v České republice. Prosazuje legislativu na podporu a ochranu kojení, předává nové informace zdravotníkům a veřejnosti, snaží se prosazovat celosvětovou iniciativu BFH. o Národní výbor pro podporu kojení při Českém výboru UNICEF - vznikl v roce 1993, koordinuje aktivity na podporu kojení v České republice. o Baby Friendly Hospital Iniciative (BFHI) působí u nás od roku 1991. Jejím cílem je prosazování Deseti kroků k úspěšnému kojení. U nás existuje celkem 101

porodnic z toho je 64 BFH První z nich byla Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze-Krči a poslední letos v březnu 2008 oblastní nemocnice v Kolíně. V Brně jsou všechny porodnice BFH. o Dokumentační centrum pro podporu kojení při 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy Praha, 1993. o Laktační liga (LALI), nezávislá a nevýdělečná organizace založená v roce 1998. Zajišťuje školení a doškolování laktačních poradců zdravotníků i laiků. Připravuje nemocnice pro BFH. Nabízí konzultace pro matky i zdravotníky. Organizuje kampaně ke světovým týdnům kojení. Provozuje webové stránky, vydává brožury o kojení pro zdravotníky i matky, vydává časopis MaMiTa. Publikuje v časopisech odborných (Lékařské listy, Pediatrie pro praxi, Postgraduální medicína, Gynekologie) i neodborných (Betynka, Maminka, MaMiTa). Organizuje vlastní semináře, kongresy, účastní se i na seminářích jiných organizací. Pomáhá při zakládání podpůrných skupin matek. o Národní laktační centrum (NARLAC) - vzniklo v roce 2001 jako první laktační centrum zřízené Laktační ligou, která koordinuje aktivity na podporu, ochranu a prosazování kojení. Národní laktační centrum sídlí ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze v Krči. o Národní linka kojení, která je v provozu v pracovní dny od 9 do 13 hodin na telefonním čísle: 261082424. o Koalice laktačních poradců. o Laktační poradny a centra. o Podpůrné skupiny kojících matek. o Odborné a tiskové konference zaměřené na výživu kojenců o Světový týden kojení. o Akční plán na podporu kojení v České republice. o Mezinárodní liga La Leche (La Leche League International LLLI). V roce 2002 se do Prahy dostaly poradkyně LLLI a od té doby zde organizují setkání pro kojící matky. Hovoří anglicky a francouzsky, což je výhodou pro matky cizinky. (7, 9, 11, 14)

Vláda České republiky podporuje kojení v následujících dokumentech o Charta práv dítěte. o Globální strategie výživy kojenců a malých dětí. o Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatel v České republice v 21. století Zdraví pro všechny v 21. století, odsouhlaseným usnesením vlády z října 2002, Cíl 3 Lepší start do života, kde bod 3.2.6 zdůrazňuje podporovat rozvoj zdravotnických zařízení zapojených do BFHI. o Státní koncepce mladé generace do roku 2007 odsouhlasené usnesením vlády z dubna 2003. o Národní akční plán prevence a léčby obezity na léta 2007-2017. o Akční plán na podporu kojení v České republice v letech 2007-2010. Cílem je, aby do roku 2010 byly všechny porodnice BFH. (14)

2.3 KOMPLEXNÍ PÉČE O KOJÍCÍ ŽENU Všichni zdravotníci, kteří přichází do kontaktu s kojící matkou a dítětem, by se měli seznámit s daným postupem na ochranu a podporu kojení. Je nutné, aby se sjednotil přístup všech zdravotníků, počínaje gynekologem, porodníkem, porodní asistentkou až po dětské sestry a pediatry. Všichni tito odborníci by měli znát metodická doporučení pro prenatální a postnatální péči. 2.3.1 DOPORUČENÍ PRO PRENATÁLNÍ PÉČI V rámci prenatální péče by měli být všechny těhotné ženy informovány a výhodách kojení. Měli bychom umět určit faktory, které působí pozitivně nebo negativně na rozhodnutí budoucí matky kojit své dítě. Matky by měly být poučeny o správné technice kojení. Cílem předávání informací je odbourat předsudky a zastaralé informace, které jsou stále ještě v naší společnosti zakořeněné. Nejvíce pozornosti by se mělo věnovat prvorodičkám a ženám se špatnou předchozí zkušeností. Součástí prenatálního vyšetření by měla být kontrola prsů s ohledem na tvar bradavek. Drastické metody otužování bradavek již považujeme za zastaralé. V neposlední řadě by měly být nastávající matky poučeny o vhodné výživě, tekutinách, zdravém životním stylu jak během těhotenství, tak i v období kojení. (1, 14) 2.3.2 DOPORUČENÍ PRO PORODNICE A NOVOROZENECKÁ ODDĚLENÍ Pro všechny porodnice a novorozenecká oddělení by mělo být samozřejmostí dodržování Deseti kroků k podpoře kojení. Umožnit matce zahájení kojení do půl hodiny po porodu a praktikovat rooming-in, aby nemusela být omezená délka a frekvence kojení. Kojící matky by měly být též informovány o nevhodnosti používání šidítek a lahví se savičkou. Dokrm doporučený lékařem by měl být podám vždy alternativně. Zdravotníci by měli dbát a dohlížet na správnou techniku kojení. Při oddělení matky a dítěte by měla být matka poučena o udržení laktace a to vhodnou technikou odstříkávání mateřského mléka. Včas by měli být rozpoznány problémy s prsy a s kojením. Pro zachování kojení je nutné najít rychle správné řešení. Kojení by

se mělo podporovat i v nepříznivých situacích jako nízká porodní hmotnost novorozence, onemocnění matky, porod dvojčat a vícerčat nebo porod císařským řezem. S kojící matkou by se mělo komunikovat vlídně, trpělivě. Při vzniklém problému je nutné podporovat její sebevědomí a sebedůvěru. Při propuštění z porodnice by každá matka měla dostat kontakt, kam se může v případě problému s kojením obrátit. Zdravotnická zařízení by měla dodržovat Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka. (1, 14) 2.3.3 DOPORUČENÍ PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE PRO DĚTI A DOROST Praktický lékař pro děti a dorost (pediatr) by měl být obeznámen se všemi novými informacemi a hlavně se všemi doporučeními týkající se kojení. Pediatr by měl znát správné zásady techniky kojení a umět řešit běžné i méně běžné problémy s kojením. Matky jsou často zmateny, když po vyhledání pomoci kromě pediatra dostávají jiné, někdy i opačné informace a rady. Mělo by se usilovat o sjednocení v této problematice. Předešlo by se mnoha komplikacím a nesrovnalostem. Úspěšná domluva s pediatrem závisí na komunikačních dovednostech obou, matky i pediatra. Je dobré, aby matka byla připravena na situaci, kdy se budou lišit názory její a jejího pediatra nebo jiného zdravotníka. Matka musí být do problému velmi dobře zasvěcena, musí chápat důvody postupů, které jí byly doporučeny, aby mohla s pediatrem o problému diskutovat. K podpoře svého tvrzení může použít tištěný materiál nebo při neúspěchu domluvy s lékařem má možnost změnit ošetřujícího pediatra. Hlavní zásady pro pediatry: o Kojení podporovat bez omezování délky a frekvence. Na začátku pije dítě velmi často, 10-15x za den, asi po 6. týdnech se dostaví určitá pravidelnost. Dítě je kojeno tak často a tak dlouho, jak si přeje. Nedostatečná sebedůvěra matky je nejčastější příčinou ukončení kojení dítěte. Matky mají často obavu z nedostatku mléka a předčasně zavádějí umělou mléčnou výživu či příkrm (zeleniny, ovoce, polévka). o Mělo by se podporovat výlučné kojení bez jiných tekutin, čaje, vody a příkrmů do 6. měsíce věku dítěte a do 2 let kojení s příkrmem. Předčasně zavedený příkrm a tekutiny,

zatěžují ještě nevyzrálé ledviny a kojenecký zažívací trakt. Zavedení tekutin než je mateřské mléko, může následně způsobit snížení tvorby mateřského mléka. o V průběhu jednoho kojení se doporučuje po propuštění z porodnice kojení z jednoho prsu, aby dítě dostalo dostatek zadního tučného mléka. Časté vystřídání obou prsů během jednoho kojení, se doporučuje tehdy, chceme-li zvýšit množství mléka. o Po kojení není nutné pravidelně odstříkávat. Potřeba odstříkávání je jen v případě přebytku mléka v prsou a jen takovou správnou technikou, kterou by měla matka znát již z porodnice. Upřednostňuje se odstříkávání rukou před odsávačkou. o Je nutná znalost o váhové křivce a růstových spurtech kolem 3. a 6. týdne, 3. a 6. měsíce, kdy dítě rychle roste, což se projeví spíše na délce než na váze dítěte. Není dobré srovnávat váhu dětí mezi sebou. o Kojené dítě dosahuje porodní váhy až po 3 týdnech a někdy ještě přetrvává názor, že porodná váhy má dítě dosáhnout do 8. dne po porodu. o Kojené dítě má 6 8 promočených plen za den. Často tradovaná zelená stolice není sama o sobě známkou nedostatku mléka. Méně než 6 promočených plen, hnědá páchnoucí stolice s hlenem, plochá váhová křivka dítěte a neklid dítěte svědčí pro nedostatek mléka. o Jako první, nesprávný a zcela zbytečný postup při řešení nedostatku mléka je podání umělé mléčné výživy na prvním místě. Tvorba mléka se dá zvýšit častějším přikládáním k oběma prsům v průběhu jednoho kojení a obzvlášť častější kojení v noci, kdy se sekrece hormonu ovlivňujícího tvorbu mléka (prolaktin) zvyšuje. o Sledovat i růst dítěte, pracovat s hmotnostně-výškovými grafy, které jsou ve Zdravotním a očkovacím průkazu, který dostává každá matka po propuštění z porodnice. o V případě nutnosti dokrmu, je vhodné dokrmovat dítě alternativně a to lžičkou, stříkačkou, kádinkou, z hrníčku, ne lahví se savičkou. Technika sání z prsu či z lahve se od sebe výrazně liší. Dítě je často zmatené a zvolí jednodušší pití z lahve. o Šidítko uspokojuje potřebu sání a to pak může způsobit problémy s kojením. o Odstranit staré metody a doporučení zasahující do správného kojení jako je kontrolní kojení, desinfekce bradavek, odstříkávání prsů i u matek bez retence mléka, dokrmování dětí, předčasné zavádění příkrmů. o Umět správně řešit problémy vzniklé při kojení.

o Každá žena by měla dodržovat zásady správné výživy a o to více kojící žena. Měla by zvýšit kalorickou hodnotu potravin a množství tekutin. (Energie o 1590 KJ - 2095 KJ/den a tekutiny cca o 0,5 l - 1 l) záleží množství mléka, které matka vyprodukuje. Měla by se vyvarovat potravinám, které u dítěte zvyšují tvorbu plynů a tím i bolení bříška. o Ženy trpící alergií by měly své dítě kojit co nejdéle a později zavést příkrm. o Jestliže matka trpí horečnatým onemocněním, měla by kojit dál, protože v průběhu kojení se stává významným zdrojem vznikajících protilátek pro dítě. V případě, že kojící žena užívá léky měla by se o jejich možném negativním účinku na dítě poradit s lékařem nebo lékárníkem a ti by jí měli doporučit vhodnou alternativu léku, tak aby kojení mohlo být zachováno. o Mělo by být samozřejmostí, že kojící ženy nepije alkohol a nekouří. Pokud žena kouří, měla být poučena o nevhodnosti vlivu kouření na tvorbu mléka (alkohol a nikotin tlumí sekreci prolaktinu) a na zdraví její i dítěte. o Kojení v průběhu dalšího těhotenství nepoškozuje plod ani kojence. o Rodina spolu s dětským lékařem a dětskou sestrou by měla být matce oporou, aby kojení bylo pro matku, tím, čím má být a ne stresujícím faktorem. Nejčastější chyby u kojení: o Růstové spurty a percentilové grafy se nerespektují a k hodnocení prospívání dítěte jsou používány jiné nevhodné metody. o Používání pouze jednoho parametru (hmotnosti) k posouzení růstu dítěte a neakceptování parametru tělesné délky. o Dítě není kojeno dle jeho chuti, omezuje se délka a frekvence kojení. o Stálé nabádání matek ke kojení z obou prsů během jednoho kojení. o Dle jednoho kontrolního kojení a plnosti prsů dělání závěrů o správnosti kojení. o Zavádění příkrmů a jiných tekutin před 6. měsícem věku dítěte. o Zelená stolice stále označovaná za hladovou a tím páde za nedostatek mléka. (1, 3, 13, 14)

2.4 PROPAGACE, REKLAMA A KOJENECKÁ VÝŽIVA Reklama v prenatální poradně a její vliv na kojení Ve studii uvedené v roce 2000 v časopisu Obster Gynecol (USA) bylo u 547 žen srovnáván vliv komerčních materiálů a materiálů podporujících kojení na zahájení a délku kojení bez současného působení reklamy na kojeneckou výživu. Mezi ženami, které obdržely komerční materiály, bylo více žen, které ukončily kojení v prvních dvou týdnech po porodu. Ženy, které nevěděly, zda budou kojit, nebo které byly rozhodnuty kojit méně než tři měsíce a obdržely reklamní materiály, kojily v průměru kratší dobu. (17) Osvětové materiály o výživě kojence by měly jednoznačně podporovat kojení jako optimální výživu kojence. Komerční materiály by neměly být používány jak v prenatálních poradnách, tak ani v ambulanci pediatra. Komerční balíčky pro kojící ženy v porodnici Na základě průzkumu v elektronických databázích z roku 2000 (UK) byla provedena analýza devíti lékařských klinických studií, které zahrnovaly 3730 žen ze Severní Ameriky. Ukázalo se, že poskytování komerčních balíčků s propagačními materiály nebo vzorky kojenecké výživy zkracuje délku výlučného kojení a dobu zavádění nemléčných příkrmů. (17) Tvrzení reklamy o kojenecké mléčné výživě V oblasti marketingu kojenecké mléčné výživy je výrazný nárůst tzv. nutričních a zdravotních tvrzení. Skrytě agresivní způsob reklamy se snaží přesvědčit rodiče ke koupi kojenecké mléčné výživy prostřednictvím těchto tvrzení a o dalších výhodách výrobku. Kojenecká mléčná výživa obohacená mastnými kyselinami je propagována s klamným příslibem vyšší inteligence a lepšího vývoje mozku a zraku. Ve skutečnosti se tyto látky z umělého mléka vstřebávají hůře než z mateřského mléka. Nutriční a zdravotní tvrzení jsou zavádějící. Mohou vzbudit dojem, že výrobek má stejnou kvalitu jako mateřské mléko. Nezávislé výzkumy ukazují na vyšší výskyt infekčních a chronických onemocnění, zvýšené riziko obezity a horší vývoj intelektu a zraku u dětí uměle živených v porovnání s dětmi kojenými. (17)

Co reklama neuvádí WHO požaduje, aby zdravotníci, rodiče a veřejnost byli dostatečně informováni. Při nevhodné manipulaci s umělou výživou, může dojít k její kontaminaci. Tato informace by měla být součástí varování na obalu výrobku spolu s informací o uskladnění, hygienické přípravě a použití výrobku tak, aby ses nížilo riziko kontaminace. (17) Příkrmy a reklama V některých brožurách se uvádí, že dítě potřebuje doplňkovou stravu již od ukončeného 4. měsíce, nejpozději však od začátku 7. měsíce. Na obalech některých instantních čajů pro kojence, je uvedeno, že výrobek je možno používat od ukončeného 1. týdne, na některých obalech masozeleninových a ovocných příkrmů od ukončeného 4. nebo 5. měsíce. Zavedení příkrmu před ukončeným 6. měsícem nepřináší kojenci žádné nutriční výhody. (17) Nutriční obsah komerčních výrobků je nižší v porovnání s mateřským mlékem. Kojenci potřebují čerstvou stravu bez konzervačních a sytících látek. Předčasné zavedení příkrmu je spojeno s vyšším rizikem infekčního onemocněním a v některých případech i s vyšším rizikem rozvoje potravinové alergie. Navíc použití hotových komerčních výrobků je sice pohodlné, ale také drahé. Jak čelit reklamě Deklarace Innocenti na ochranu a prosazování kojení v listopadu 2005 vyzvala vlády členských zemí WHO, aby zabránily neetické propagaci kojenecké výživy prostřednictvím legislativy na základě Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka a následných rozhodnutí WHA. WHA v roce 2002 přijala Globální strategii výživy kojenců a malých dětí, která uvádí: 1. Vytvořit, uvést do praxe a vyhodnocovat komplexní politiku výživy kojenců a malých dětí v kontextu národních programů. 2. Zajistit ochranu, prosazování a podporu výlučného kojení po dobu šesti měsíců a pokračování kojení do věku dvou let ve zdravotnictví a dalších sektorech. Zajistit ženám nezbytnou podporu v rodině, ve společnosti a na pracovišti. 3. Prosazovat včasný, bezpečný a vhodný příkrm s pokračujícím kojením.

4. Zavést do praxe principy a cíle Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka a následných rozhodnutí WHA prostřednictvím legislativy. WHA v květnu 2005 přijala další významnou rezoluci o výživě kojenců a malých dětí, která se zabývá marketingovými strategiemi. Jako jdou: zdravotní a nutriční tvrzení a sponzorství, práva rodičů na přesné informace o kvalitě náhrad mateřského mléka. Rezoluce vybízí členské státy, aby: 1. Nutriční a zdravotní tvrzení nebyla povolena u náhrad mateřského mléka, pokud nejsou specifikována v národní legislativě. 2. Finanční podpora programů a zdravotníků nevytvářela konflikty zájmů. 3. Výzkumy zahrnovaly prohlášení o konfliktu zájmů a byly oponovány nezávislými odborníky. 4. Bylo upozorněno na možnou kontaminaci kojenecké mléčné výživy. (9, 10, 17, 18) Ochrana kojení v České republice S cílem chránit matky, rodiny i zdravotníky před reklamou a chránit zdraví kojenců podle Mezinárodního kodexu marketingu náhrad mateřského mléka a následné rezoluce WHA by měly být tyto programy přijaty na národní úrovni. Některá ustanovení byla přijata v Zákoně o reklamě, Sbírka zákonů č. 138/2002, v 5d-f Potraviny a kojenecká výživa. Nároky na označení a složení výrobků kojenecké výživy byly stanoveny ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 54/2004 Sb. o potravinách určených pro zvláštní výživu a způsobu jejich využití. (9, 10, 17) Příklady problematických marketingových praktik o Idealizace umělé mléčné výživy. o Zdůrazňování, že umělá mléčná výživa je lepší než mateřské mléko. o Nahlodávání sebedůvěry a sebevědomí matek. o Firemní webové stránky a materiály označují propagaci za informování o umělé mléčné výživě. o Firmy vydávají mnoho brožur, které udávají zavádějící informaci zdravotníkům. o Obrovské finanční stimuly, které jsou poskytovány zdravotnickým zařízením za účelem distribuce balíčků matkám, které obsahují vzorky výrobků. (10)

2.5 PSYCHOLOGIE KOJENÍ Kojení velmi upevňuje citové pouto mezi matkou a dítětem. Matce i dítěti přináší radost a mnoho příjemných prožitků. V období těhotenství, porodu a šestinedělí prochází psychika ženy velkými změnami. Tyto změny souvisí s hormonálními vlivy, které žena nemůže ovlivnit. Na přecitlivělost ženy musí být manžel, partner, i rodina připraveni a měli by se snažit tuto situaci přijmout takovou jaká je. Při komunikaci s kojící ženou bychom měli brát v úvahu zejména emocionální změny. Matky jsou v tomto období obzvláště citlivé. Psychický stav matky s velkou pravděpodobností ovlivňuje úspěšnost kojení. Nesmí být však podceněn ani sociální a fyzický stav matky. Tyto tři složky se navzájem ovlivňují a určují úspěch či neúspěch v kojení. V dobrém tělesném stavu je matka klidná, vyrovnaná, spokojená. To působí kladně i na její kojení. Naopak je-li její stav špatný, trpí-li fyzickým onemocněním nebo třeba jen únavou, vyvolává tento strav v matce negativní emoce jako je strach, úzkost, smutek, někdy až deprese. Pokud má matka nízké sebevědomí, nevěří si, je nadměrně úzkostlivá, má neopodstatněné obavy a strach ze selhání, projeví se to i na jejím tělesném stavu a na úspěšnosti kojení. Psychický blok, vzniklý negativními zážitky a prožitky, může někdy kojení i úplně zamezit. Nesmí se opomíjet ani sociální podmínky a mezilidské vztahy. Dobré sociální zázemí, ekonomické a bytové poměry, dobrý vztah s manželem, partnerem, rodinou, přáteli, to všechno má velký vliv na psychiku matky a na úspěšnost kojení. Dobrá sociální situace zvyšuje vyrovnanost, klid a jistotu matky. (7)

2.6 ZÁSADY LAKTAČNÍHO PORADENSTVÍ Radit, poradit, poradna, poradenství, to jsou slova, kterými bychom mohli označit kontakt s kojící matkou. Poradenství je způsob komunikace a práce s matkou a dítětem, při které se snažíme pochopit jejich pocity a prožitky. Je nutné se ale správně rozhodnout, co dělat dál. Matku je nutné vést k tomu, aby si řešení nalezla sama, protože tehdy toto řešení přijme za své. Tyto postupy jsou nejenom užitečné pro oblast kojení, ale pro celou oblast poradenství. Je nutné, aby každý poradce získal šikovnost v naslouchání, pozorování, podpoře sebedůvěry a v poskytování pomoci. Na začátku je potřeba přesvědčit matku, že o ni máte skutečný zájem. Každá žena nerada hovoří o svých pocitech a problémech. Obzvláště tehdy, když se má svěřovat někomu, koho nezná a nemá k němu ještě vybudovaný pocit důvěry. Dovednost v naslouchání kojící matce a pozorování dítěte při kojení Důležité je matce naslouchat, co říká, jak a jakým tónem mluví, sledovat zabarvení a intonaci hlasu. Bedlivě pozorovat, jak se chová ke svému dítěti, jak o něj pečuje a jak je zručná v jeho ošetřování. Z chování dvojice matka - dítě jsme schopni vycítit cítění, vnímání, postoj a znalosti kojící matky. Jsme schopni zjistit, co ji trápí, jestli je spokojená či ne. Souběžně se díváme i na dítě, je-li plačtivé, hladové, neklidné nebo naopak spokojené a klidné. Velkou roli zde hraje neverbální komunikace. Současně jako my vnímáme matku a dítě, tak matka sama vnímá náš postoj k ní a dítěti a z toho vyvozuje závěry, jestli o ni samotnou a dítě máme skutečný zájem. Nemusíme říct ani slovo. Zásady neverbální komunikace o Hlava matky a laktačního poradce by měla být ve stejné výšce. Při verbální komunikaci je vhodné, aby obě osoby seděly. Aby sedící osoba neměla pocit podřízenosti nad stojící. o Odstranění bariéry: Stůl, židle, jakákoliv bariéra ničí pozornost. o Udržení zrakového kontakt: Při rozhovoru je vhodné dívat se z očí do očí. Nedělat jinou činnost, pozornost soustředit výlučně na matku. o Dostatek času: Při rozhovoru by měla mít žena pocit, že na ní má poradce dostatek času. Matka musí vycítit, že je čas, i když ho není mnoho. Nezdůrazňovat množství práce,

časové vytížení, to matku nezajímá. Raději minutu opravdového času než pár minut omlouvání z časového vytížení. o Přiměřené dotyky: Každé ženě nemusí být příjemný dotyk. Proto je vždy lepší raději pohladit dítě nebo se ženy dotknout jen letmo, přiměřeně. Není to podmínka. o Kladení otevřených otázek: Pokládání otevřených a doplňkových otázek, co nejčastěji. Odpovídá-li matky se na ně celou větou a je možnost postupně získat důležité informace týkající se kojení a jeho průběhu. o Přiměřené a gestikulované chování: Důležité je projevení zájmu o matku i o dítě. Matka musí vědět, že je poslouchána a že je zájem o její hovor. Nesmí se zapomenout na správnou gestikulaci, pohled, upřímný úsměv a správný postoj. o Empatie: Vcítění se. Při rozhovoru je užitečné opakování slov ve větě, která matka řekla, aby si uvědomila, že ji dobře poslouchána. Empatie se netýká jen negativních pocitů, ale i pozitivních. o Nehodnotící slova: Snažit se vyhnout slovům: problém, dobře, špatně, málo, hodně. Matky často ztrácejí pocit sebedůvěry, podléhají tlaku rodiny a přátel. Úkolem by mělo být zvýšit její pocit sebedůvěry a dodat ji přesvědčení o dobrém výsledku a síle odolávat okolí. Je nutné, aby matka cítila, že to dělá dobře, protože to velmi zvyšuje její sebedůvěru a sebevědomí. Umožnění jí samostatného rozhodování, co je a není pro ni a pro její dítě nejlepší. Poskytování pomoci a budování sebedůvěry o Akceptace matčiny představy pocitů o sobě i o dítěti. o Pochvala matce všechno, co udělá dobře. o Poskytování praktické pomoci. Zajištění pohodlí, když je matka unavená. Pomoc při přidržení dítě. Podání teplého nápoje. o Podání jen těch nejdůležitější informace, které jsou důležité pro tento okamžik, co má matka dělat v nejbližší době. Není vhodné podávání příliš velkého množství informací. Rozhovor by měl být pozitivně, pokud bude situaci zkritizována, nemůže být očekávána další spolupráce, je zablokováno myšlení. o Srozumitelná komunikace, aby matka porozuměla. o Podávání rad, ne příkazů.

Zjišťování životní situace o Zjištění, zda matce může v její situaci někdo pomáhat: manžel, příbuzní, přátelé. o Zjištění, co si matka sama o sobě myslí a jaké má potíže. o Zjištění pracovní situace, délku pracovní doby, cestování do zaměstnání. o Zjištění pocit sebevědomí a sebedůvěry. o Zjištění postavení k těhotenství, k dítěti. Chtěné, nechtěné, plánované, neplánované. Otázka pohlaví. o Zjištění anamnéza matky, dítěte, stanovit diagnózu, léčení. o Popřípadě zajištění specializované pomoci. Bez teoretických informací o kojení, bychom nemohli poradenství poskytovat. Poradenství nám ukazuje, jak individuálně doporučovat péči každé matce. Naše zkušenost nám dovolí se rozhodnout, jakým způsobem můžeme pomoci jednotlivé matce, protože každá žena potřebuje individuální pomoc. Osobní kontakt zvyšuje nejen úspěšnost kojení, ale i úspěšnost poradenství. (1, 14)

2.7 PROBLÉMY A SPECIÁLNÍ SITUACE PŘI KOJENÍ Ačkoliv se dítě rodí s vrozeným sacím reflexem, musí se naučit sát. Zároveň i matka se musí naučit své dítě kojit. Na začátku jí to může připadat jednoduché a přirozené, ale i tak je potřeba se správnému kojení učit. Na začátku i v průběhu kojení se může vyskytnout problém s kojením, někdy si matka poradí sama, ale často to nedokáže a v tomto případě je potřeba vyhledat radu odborníka. V následujícím přehledu budou uvedeny nejčastější problémy vyskytující se u kojící matky s možným řešením daného problému. 2.7.1 PROBLÉMY ZE STRANY MATKY Dítě se již rodí s vrozeným sacím reflexem, musí se naučit sát, ale stejně tak i matka se musí naučit své dítě kojit. Na začátku jí to může připadat jednoduché a přirozené, ale i tak je potřeba se kojní učit. Na začátku i v průběhu kojení se může vyskytnout problém s kojením, někdy si matka může poradit sama, ale často to nedokáže a je potřeba vyhledat radu odborníka. Problémy s bradavkami Tlak, tření na bradavku a dokonce její poranění je častou příčinnou bolestivosti bradavek. Nejdůležitější je zjistit, kdy bradavka nejvíce bolí, co na ní nejvíce bolí, kdy došlo k poranění a samozřejmě příčinu. Pečlivý rozbor s ženou může často vést ke zjištění příčiny, její odstranění a vyléčení a k budoucí prevenci. Některá poranění bradavky jsou velmi specifická a zkušený odborník je rozpozná ihned. Nejčastější příčinou v tomto případě bývá špatná technika kojení. Jedná se o špatné přisátí a polohu dítěte, vlhké bradavky, spavé dítě u prsu, problémy se sáním. Je však velmi těžké tuto příčinu odstraňovat, když má dítě již z prvních dnů kojení zafixovanou špatnou techniku a návyky. Běžné obtíže s bradavkami vznikají v prvních 24 hodinách. Vpáčené krátké a ploché bradavky Důležitá vlastnost bradavky je její retraktilita. Jako vpáčené bradavky označujeme takové, jestliže se při zmáčknutí dvorců vtáhnou. Každá těhotná žena by měla mít prsy vyšetřené svým gynekologem již v průběhu těhotenství. Může jí být doporučen formovač bradavek, který se vkládá do podprsenky od 6. měsíce těhotenství. Lze tak předejít obtížím, kdy není dítě schopné

bradavku uchopit. Tyto bradavky vyžadují velkou trpělivost a dobrou techniku sání. Přiložení kostky ledu na bradavku ji napřímí a pomůže k přisátí dítěte. Jestliže toto řešení není možné, doporučuje se kojit přes klobouček. Bolestivé a popraskané bradavky Problém, který je častý v počátku kojení i v jeho průběhu. V důsledku špatné polohy dítěte a nesprávné techniky sání dochází k ragádám na bradavce. Matku nesmí kojení nikdy bolet. Na počátku je zvýšená citlivost bradavek, která po několika dnech vymizí. Konkrétních příčin je mnoho a jsou různé. Je potřeba je odhalit a odstranit. Když dítě nemůže uchopit s bradavkou i část dvorce, například při otoku nebo při přeplněném prsu, dochází k postižení horní části bradavky. Dolní polovina bradavky bývá poraněna, když si dítě cucá a saje dolní ret během kojení. Vystrkuje-li dítě bradavku z úst jazykem nebo má krátkou podjazykovou uzdičku, dochází k ragádám na špičce bradavky. Ragády mohou krvácet a být infikovány, proto se vyvarujeme jejich vzniku a dbejme na správnou techniku kojení. Pokud již ale vznikly, musíme nejdříve příčinu zjistit a pak ji odstranit. Před kojením z poškozené bradavky je dobré přiložit teplý obklad k uvolnění mléka. Nejprve se začíná kojit ze zdravé bradavky, po vybavení spouštěcího reflexu i z postižené. Dítě přiložíme tak, aby ragáda byla v koutku úst. Zde by dítě nemělo být přiložené déle jak deset až patnáct minut. Po kojení doporučíme nechat na bradavce zaschnout kapku mléka. Účinné je promazávat bradavku i dvorec mastí, která se před kojením nemusí odstraňovat. Opožděný nástup laktace 2. až 3. den po porodu se u většiny žen rozběhne laktace. Tzv. nalití prsou je matkami pociťováno většinou nepříjemně, bolestivě a často je to provázeno otokem okolní tkáně a zvýšenou teplotou. Někdy dochází k nástupu laktace 5. až 6. den a někdy i později. U takových žen je potřeba podpořit jejich sebedůvěru při kojení, sebevědomí, že to dokážou, častěji přikládat dítě k prsu, hlavně v noci a v případě velkého váhového úbytku jej dokrmit alternativním způsobem náhradním mateřským mlékem nebo umělou výživou.

Nedostatek mléka Na začátku je důležité zjistit některou z těchto příčin: špatná technika kojení, dokrmování umělou výživou, podávání tekutin, kojení přes klobouček nebo potlačený vypuzovací reflex. Nejprve odstraníme příčinku, která nedostatek mléka vyvolala. Doporučíme častější kojení, i v noci, z obou prsů, delší přisátí dítěte dle jeho potřeby. Při správné technice se nemusíme bát poškození bradavek. Hlavně podpoříme sebevědomí matky, která často v začátku zvolí přikrmování umělou výživou. Klesne-li poptávka po mateřském mléce, klesne i jeho tvorba a hrozí zde předčasné a zbytečné ukončení kojení. Pokud je příčinou slabý vypuzovací reflex, můžeme použít vlhký a teplý obklad, masáže a vytřásání prsu v předklonu. Přibližně tři týdny po porodu, kdy dochází k růstovým spurtům, se často vyskytuje relativní nedostatek mléka. Dítě má zvýšenou spotřebu, ale mléko se tvoří stále stejně. Dítě je v tomto období neklidné, pláče a chce jíst častěji. Většina neinformovaných matek začne přikrmovat. Poradíme: časté kojení - i v noci, časté kojní z obou prsů. Pokud matka vydrží, tak se v několika dnech produkce mléka opět přizpůsobí potřebám dítěte. Silný spouštěcí reflex nebo nadměrný tok mléka Dítě se zalyká, kucká, odtahuje se od prsu, když začne mléko vytékat. Dítě by se mělo odstranit od prsu hned, jakmile začne mléko téci. Po jedné až dvou minutách, kdy se proud mléka zpomalí, se v kojení pokračuje. Převyšuje-li tvorba mléka potřeby dítěte i v 6. týdnu věku, měla by matka omezit kojení na jeden prs. Rychleji se tak přizpůsobí tvorba mléka potřebám dítěte. Kojit může matka kdykoliv, i při nepříjemném napětí. Pokud se prsa opět nalijí, odstříká žena potřebné množství mléka do úlevy. Nadbytek mléka silný vypuzovací reflex Často se objevuje v začátku kojení. Je to krátké období, kdy se produkce mléka přizpůsobuje potřebám dítěte. Může se jednat i o silně vypuzovací reflex. Při kojení se dítě zalyká, odtahuje se od prsu, ublinkává po jídle, v koutcích úst dítěte je viditelné mléko a matka cítí píchání v prsu a v podbřišku. Matce poradíme kojení ve vertikální poloze. Ve chvíli, kdy začne mléko téci, dítě na okamžik od prsu odejmeme. V poloze zaklonění matky dozadu zabráníme vytékání mléka. Můžeme použít i tlakovou masáž přiložením celé plochy ruky.

Bolestivé nalití prsu Dochází k tomu často s nástupem laktace mezi 2. 5. dnem po porodu. Prsy jsou horké, oteklé a tvrdé na pohmat. Je to přechodný stav, který se rychle upraví. Může k němu dojít i později. Příčinou bývá nesprávná technika sání, málo časté kojení, oddělení matky a dítěte. Matce doporučíme studené obklady mezi kojením, které zmírní otok prsu. Naopak před kojením je lépe použít teplý obklad v kombinaci s masáží k uvolnění mléka. Je dobré před kojením trochu mléka odstříkat, aby se prs změkčil a dítě se mohlo přisát. Vhodné je nosit takovou podprsenku, která prs dostatečně podpírá, ale netěsní. Retence mléka K retenci dochází často v souvislosti s ucpanými mlékovody. Na prsu je zarudlá skvrna, bolí na ohmat jako modřina a na dotek je teplá. Příčinou může být nesprávná technika sání, omezování kojení. Prs není dostatečně vyprázdněn, když není dítě kojeno v noci. Mléko se hromadí v mlékovodu, prs nebo jeho část zatvrdne, zarudne nebo oteče. Mlékovod je zacpán nejčastěji zaschlým mlékem nebo odumřelými buňkami tkáně mlékovodu. Matce poradíme upravit techniku sání, častější kojení, změnit polohu dítěte při kojení, aby směřovalo k postiženému místu, pomáhají také obklady. Dalším důvodem ucpání mléčné žlázy je nošení příliš těšné podprsenky nebo odtahuje-li matka prostor prsní tkáně prstem před nosem dítěte, aby mu umožnila lépe dýchat. Ženy by měly velké prsy podpírat podprsenkou, aby tíha nalitého prsu nezpůsobila protažení a ucpání vývodu. Mastitis a absces Vyskytuje se nejčastěji kolem 3. týdne po porodu a velmi vzácně. Bývá postižen jeden prs v dolním nebo bočním kvadrantu. V prsu vzniká náhle velmi bolestivé, teplé, zarudlé, oteklé místo. Někdy v jednom někdy v obou prsech. Většinou má žena teplotu vyšší než 37,8 38,5 C. Občas bývá teplota nižší, ale trvá déle než 24 hodin. Lékař podá v tomto případě antibiotika a je doporučen klid na lůžku po dobu několika dní. Je nutné postižený prs vyprazdňovat. Při bolestivém kojení má žena nejdříve kojit na nepostižené straně a na postiženou stranu přiložit dítě tehdy, až se objeví spouštěcí reflex. Vyskytne-li se hnisavá sekrece z prsu, odstříkané mléko se vylije a dítě se kojí pouze z prsu zdravého. Pokud se hnisavá sekrece neobjeví, matka by měla kojit i z postiženého prsu, i když je to bolestivé. Aplikace teplého obkladu na postižené místo

před kojením nám uvolní mléko za dvorcem, které se pak lépe ostříkává. Matka začne kojit ze zdravého prsu a na postižený prs přiloží dítě až po spouštěcím reflexu. Doporučíme přiložení studeného až ledového obkladu. Pokud vznikne absces, je nutná incize a drenáž. Plísňová infekce Projeví se pálením a svěděním dvorce a bradavky. Příčinou může být soor nebo předchozí léčba antibiotiky. Matka se léčí protiplísňovými mastmi, které si vtírá do bradavky a dvorce ihned po kojení. Doporučíme po kojení prsa osušit a ponechat volně na vzduchu. Samozřejmé je mytí rukou a častá výměna vložek v podprsence. (1, 2, 16) 2.7.2 PROBLÉMY ZE STRANY DÍTĚTE Spavé dítě Aby se dítě naučilo dobře sát, musí být bdělé. Pro stabilizovanou tvorbu mléka je potřeba, aby dítě sálo 10x 12x za den. Pokud dítě sálo v prvních dvou hodinách po porodu, není nutné v prvním dnu po porodu dítě budit. Nezájem dítěte o sání může být po obtížném nebo medikovaném porodu, při infekci, zdravotním problému dítěte, novorozenecké žloutence nebo po dokrmení umělou výživou. Během kojení podporuje matka bdělost dítěte tím, že jej dostatečně a šetrně stimuluje. Je dobré dítě budit i v průběhu kojení, jestliže dítě nepije aktivně. Pokud se dítě ke kojení budí, mělo by to být ve fázi spánku, kdy nespí hluboce. Špatně se přisávající dítě Příčinou je špatná technika kojení. Dítě neumí uchopit bradavku, sání není účinné, dítě je hladové a může dojít i k poranění bradavky. Křičící dítě se rovněž špatně přisává. Zkontrolujeme techniku přiložení k prsu. Dítě pouští prs Na začátku dítě saje dobře, ale za chvíli začne prs pouštět. Příčinou je špatná poloha matky a dítěte při kojení a slabý nebo silný vypuzovací reflex.

Dítě odmítá jeden prs Častou příčinou je lépe vytékající mléko z preferovaného prsu než z prsu odmítaného. Další příčinou může být špatná poloha dítěte, více nalitý prs, ke kterému se nemůže dítě přisát. Matce doporučíme změnu polohy při kojení, kojení nejprve z preferovaného prsu a poté z prsu odmítavého. Líné dítě Dítě, které slabě pije se prsu často pouští. Obvykle pije se zavřenýma očima, polyká málo a krátkou dobu, používá bradavku jako dudlík, v noci obvykle spí a nebudí se na kojení. Je kojené více než 12x za 24 hodin a pomalu přibývá na hmotnosti. Dítě má méně časté stolice (2 5x denně) a méně než šest pomočených plen denně v prvních týdnech života. Křičící dítě Dítě, které příliš pláče a nejde uklidnit, které nelze přiložit k prsu, potřebuje pomoc. Už se upustilo od názoru, že se dítě rozmazluje, když se chová a uklidňuje v náručí. Neklidná matka je často příčinou neklidného a plačtivého dítěte, které nelze uklidnit. Důležité je rozeznávat signály, když má dítě hlad. Častou příčinou je dlouhý interval mezi kojením, často delší než 3-4 hod. Tehdy může mít dítě křeče v žaludku a může křičet hlady. Musíme vyloučit i jiné příčiny plačtivého, podrážděného a neklidného dítěte. Někdy dítě může zneklidňovat velký hluk z ulice, sourozenci, televize, nadměrná stimulace. Některé vitamíny, cukr, železo, fluorid, mohou u citlivých dětí vyvolat trávicí obtíže. Trávicí potíže, nepříjemné pocity vyvolané některými léky, mohou vést k tomu, že je dítě podrážděné a neklidné. I nadměrný příjem kofeinu a teinu u matky může vést k přecitlivělosti dítěte. Je třeba se ptát na alergie v rodině, ať již potravinové nebo na alergeny z prostředí (plísně, roztoči, zvířata, kouření atd.). Uklidňující poloha je v náručí matky v poloze do klubíčka. Kojit je dobré ve fotbalovém držení v klidné místnosti se ztlumeným světlem. Dítě s rozštěpem patra Před kojením je prs formován ostříkáváním. Poloha dítěte je vzpřímená, aby tkáň prsu zakryla dítěti defekt, a to mohlo lépe sát a polykat. Při vlastním pití pomáháme dítěti odstříkáváním mléka z prsu do úst.