Proč se zabývat kapacitním řízením?

Kapacitní management operačních sálů Michal Matias Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

Proč se zabývat kapacitním řízením? Aspekt ekonomický Kapacitní řízení je velmi podceňovanou složkou řízení ZZ Náklady na provozovanou kapacitu přitom významně převyšují náklady na materiál a léky Náklady na provozovanou kapacitu=fixní+personální Pokud tyto náklady nejsou kryty odpovídající produkcí a její úhradou dochází ke ztrátě Úhrada za produkci ZZ je poměrně konstantní Nevýhoda-nelze naplnit kapacity Výhoda-dlouhodobý výhled, přizpůsobení kapacity Ekonomicky účelná je proto konstantní produkce s minimální možnou provozovanou kapacitou

Proč se zabývat kapacitním řízením? Operační sály jsou jedním z nejnákladnějších provozů Z hlediska personálního Z hlediska fixních nákladů Vybavení Energie, úklid Z hlediska návazných provozů Anesteziologická péče je nedílnou, nicméně autonomní, součástí provozu OS Personální náklady Fixní náklady Přístrojové vybavení-odpisy Náklady na pohotovostní léky a vybavení

Další aspekty kapacitního řízení provozu OS Dostupnost vs. centralizace Dostupnost péče Regionální, časová Centralizace specializovaných oborů Kvalita péče Ekonomická racionalita větších celků

Resekce pankreatu pro tumor. mortalita v % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 y = -2,8407Ln(x) + 14,031 R 2 = 0,4514 0 10 20 30 40 50 60 počet výkonů v nemocnici za rok Birkmeyer et al. 1999, 2002, Begg et al. 1998, Simunovic et al. 1999

mortalita v % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Plicní lobektomie. y = -1,422Ln(x) + 8,3137 R 2 = 0,5913 0 50 100 150 200 počet výkonů v nemocnici za rok Birkmeyer et al. 2002, Hannan et al. 1999

Další aspekty kapacitního řízení provozu OS Hardware vs. personální zdroje Investice do betonu a kovu-prestiž ZZ Podcenění investice do kvalifikovaných pracovníků Kvalifikovaný pracovník=bezpečnost, snížení nákladů Personální zdroje Kvalita vs. Kvantita Stacionární, nebo spíše klesající objem mzdových prostředků Redukce stavu-kontrolovaný odchod Redukce nákladů na pracovníka-nekontrolovaný odchod

Další aspekty kapacitního řízení provozu OS Operační sály dodávají práci dalším provozům Hrdlo láhve vs. zbytečná kapacita Intenzivní péče Lůžková oddělení Ambulantní provoz Sterilizace Vyšetřovací metody Transfuzní stanice Hrdlem láhve je často přísun pacientů

Hlavní úskalí racionalizace anesteziologického provozu Kapacitní plánování anesteziologické péče je kompletně závislé na plánování operačních oborů Racionalizace počtu anesteziologických pracovišť vnímána jako zásah do integrity chirurgických oborů (servisní obor) Obavy z omezení operativy Operační program Kvalifikační kritéria Osobní požadavky Absence osoby s kompetencí nad operačním programem všech oborů Pavilónový systém nemocnic- částečně zástupný problém Organizace práce, dovednosti jednotlivých pracovníků

Základní pojmy využití OS Hrubé využití (raw utilization) Procento doby provozu operačního sálu, kdy byl přítomen pacient Upravené využití (adjusted utilization) Procento doby provozu operačního sálu, po kterou byl přítomen pacient+celková doba výměny Doba trvání případu (case time, total time-tt) Doba po kterou byl daný pacient na operačním sále Doba trvání operace (operative time, surgical time-st) Doba výměny (turnover time) Doba mezi odjezdem pacienta a příjezdem dalšího (tj. úklid, příprava) Neoperační čas (nonoperative time NOT) Doba mezi koncem operace a začátkem další

Procesně orientované řízení Výsledkově orientované řízení Založeno na monitoraci výsledků a snaze dosáhnout definovaných výsledků PASD cyklus Procesně orientované řízení Identifikace procesů vedoucích k definovaným výsledkům Implementace a monitorace těchto procesů

Faktory ovlivňující využití operačních sálů Čas pacienta na operačním sále- case time Operační čas většina case time (závislost na chirurgovi, ASA, typu anestezie,věku) variace vysoká mezi jednotlivými chirurgy a ZZ Významně ovlivněn zkušeností (prodloužení až o 70% u rezidentů) Variabilita roste s délkou výkonu Obtížnější plánování OS s delšími výkony Strum et al. Anesthesiology. 2000 May;92(5):1454-66

Faktory ovlivňující využití operačních sálů Čas pacienta na operačním sále- case time Anesteziologická příprava a probouzení menšina case time (10-25%) Závisí na ASA (IV=3xI), věku pacienta, pohlaví Méně závisí na typu anestezie, pokud jsou periferní bloky prováděny na přípravně Téměř nezávisí na anesteziologovi, tréning rezidenta pouze nevýznamně prodlužuje (2-3min) Variabilita neroste s délkou výkonu Zle zkrátit použitím anesteziologické přípravny, vhodné řazení výkonů, lokální anestezie, použití krátkodobých anestetik, monitorace hloubky anestezie atd. Williams et al. Anesthesiology 2000; 93: 529 38.. Escobar et al.anesth Analg 2006; 103:922 7. Chan et al.anesth Analg 2001; 93: 1181 4.

Faktory ovlivňující využití operačních sálů Čas pacienta na operačním sále- case time Nekázeň personálu Zdržení v důsledku opoždění personálu, či pacienta dosahuje až 5 pracovních dní v měsíci Chirurgové-nejčastější příčina zdržení motivace, postihy Oerdyk et al. Anesth Analg 1998; 86: 896 906. Lapierre et al. Health Care Manage Sci 1999; 2: 27 34.

Faktory ovlivňující využití operačních sálů Výměna pacientů- turnover time Koordinace s ostatními provozy Statim vyšetřovací metody Navezení pacienta Odvezení pacienta, zajištění odpovídající úrovně péče Paralelní postup Vliv na čas výměny (krátké výkony) i přípravy (náročné výkony, periferní bloky, ASA) Maximální benefit u krátkých výkonů Eapen et al. J Clin Anesth 2007; 19:85 91 Friedman et al. Ann Surg 2006; 243: 10 4

Faktory ovlivňující využití operačních sálů Plánování operačního programu Počet a charakter výkonů během dne Předpokládaná doba trvání-kvalifikovaný odhad Akutní operativa-flexibilita Řazení výkonů Dlouhé, náročné výkony, vyšší ASA-variabilní, delší příprava Krátké výkony-méně variabilní, kratší příprava x sál velké výkony, sál malé výkony x velký výkon ráno jako první

Faktory ovlivňující využití operačních sálů Plánování operačního programu Čekací listina Dostatečný pool pacientů Anesteziologická ambulance Omezení odkladů a zrušených výkonů Jasně definovaná odpovědnost a autorita Respektovaný, definovaný vedoucí pracovník operačních sálů s nezpochybnitelnou odpovědností a pravomocemi Zlepšení flow pacientů Zlepšení řešení sporných situací a konfliktů Marjanaa et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 809 14.

Optimalizace využití-jak na to Stanovení cílů tj. např redukce počtu operačních sálů o dva Na základě odhadu, případně až po provedení průzkumu využití Zjištění současného stavu Operativa v průběhu roku Kapacitní sonda v přiměřeném období SWOT analýza Jsou cíle reálné?

Měsíční počty výkonů v průběhu roku 2007-2009 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

Počty únorových výkonů v roce 2007-2009 Úsečky označují + 1SD Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

Optimalizace využití-jak na to Stanovení cílů tj. např redukce počtu operačních sálů o dva Na základě odhadu, případně až po provedení průzkumu využití Zjištění současného stavu Operativa v průběhu roku Kapacitní sonda v přiměřeném období SWOT analýza Jsou cíle reálné?

Bylo hodnoceno využití anesteziologických pracovišť Vyjádřeno jako % 8h pracovní doby, kdy byl na daném pracovišti přítomen pacient (tj. součet časů navezení-odvezení) 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% pouze sály v provozu celková kapacita sálů 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% pondělí úterý středa čtvrtek pátek pondělí úterý středa čtvrtek pátek Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

Optimalizace využití-jak na to Stanovení cílů tj. např redukce počtu operačních sálů o dva Na základě odhadu, případně až po provedení průzkumu využití Zjištění současného stavu Operativa v průběhu roku Kapacitní sonda v přiměřeném období SWOT analýza Jsou cíle reálné?

Optimalizace využití-jak na to Identifikace a návrh optimalizace problematických procesů Hrubé využití, upravené využití... Plánování operačního programu v průběhu dne v průběhu týdne Overuse x underuse Redukce počtu anesteziologických pracovišť (řazení, návaznost) Řešení urgentních výkonů

Racionalizace operačního programu klinika pondělí úterý středa čtvrtek pátek pondělí úterý středa čtvrtek pátek průměr I.chirurgie 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Oční 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1,6 ORL 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1,8 Stomatologie 2 3 3 3 2 2 3 3 3 2 2,6 Kardiochirurgie 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Gyn-por 7 8 8 7 7 7 8 8 7 7 7,4 urologie 5 4 5 4 5 5 4 5 4 5 4,6 celkem 25 27 27 26 25 25 27 27 26 25 26 využití OS 48,8% 52,9% 53,9% 52,7% 48,5% 47,7% 63,8% 65,1% 58,1% 44,5% 53,61% teoretická potřeba anesteziologů při 100% využití 12 14 15 14 12 12 17 18 15 11 14 teoreticky nevyužitých člověkodní za den 13 13 12 12 13 13 10 9 11 14 12 potřeba anesteziologů při využití 80% 15 18 18 17 15 15 22 22 19 14 17,5 úspora člověkodní anesteziologů/den při zlepšení využití na 80% 10 9 9 9 10 10 5 5 7 11 8,5 úspora anesteziologických sester/ den při zlepšení využití na 80% 10 9 9 9 10 10 5 5 7 11 8,5 25

Optimalizace využití-jak na to Identifikace a návrh optimalizace problematických procesů... Turnover time Úklid, navezení, odvezení pacienta Case time Chirurg, anesteziolog, přípravna, řazení výkonů Opatření

Optimalizace využití-jak na to Monitorace vytipovaných procesů- kontinální Monitorace výsledků periodická Kdo, jak, komu, jak často Reporting všem zainteresovaným Nejlépe ovšem také kontinuální v reálném čase-informační systém Marjamaa et al. Anesth Analg 2006;102: 1183 6. Návrh opatření na základě zjištěných skutečností Reevaluace

K úspěchu vede Koordinované úsilí Motivace Zaměření na procesy Periodická monitoracereporting Systém kontinuálního zlepšování K úspěchu nevede Nejasné kompetence a odpovědnost Neznalost procesů Jednorázová akce Nemotivovaní, zmatení pracovníci Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 26.11.2010, 9-18 hod Podrobný program na Přihlášky na karim@vfn.cz CD+materiály v ceně kurzu

Děkujeme za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2