M,Z 0 dn 0,400 1,100 M,Z 10 let 0,400 1,500 M,Z 18 let 0,450 1,700

Strana 1 (celkem 11) Odd lení laboratorní medicíny nemocnice Šternberk Jívavská 20, 78516, eská Republika Tel 585087308 fax 585087306 E-mail olm@nemstbk.cz info:www.nemstbk.cz/olm ---------------------------------------------- Charakteristika analýzy: Identifikace: TRIACYLGLYACEROLY (TRIOGLYCERIDY) Využití: Rizikový faktor aterosklerózy, pomocný parametr p i monitorování efektu nutri ní podpory, rizikový ukazatel vzniku pankreatitidy Referen ní mez : mmol/l Pohlaví k od Mez spodní Mez horní M,Z 0 dn 0,400 1,100 M,Z 10 let 0,400 1,500 M,Z 18 let 0,450 1,700 Doporu ený zp sob odb ru materiálu: uzav ený systém, sérum, odb r ráno nala no mezi 7.-8. hodinou. Klinická data: Triglyceridy jsou estery glycerolu a MK, které jsou syntetizovány p evážn v játrech, tukové tkáni a tenkém st ev. V krvi se také vyskytují triglyceridy exogenní. Triacylglyceroly mají krátký polo as (po 12 hodinách jsou všechny triglyceridy, obsažené v chylomikrech z potravy, odbourány). Triglyceridy jsou jedním z nejd ležit jších zdroj energie. Obecné údaje: Všechny tuky v plazm jsou transportovány ve form lipoprotein. Lipoproteiny lze klasifikovat z mnoha hledisek. Podle fyzikálních a chemických vlastností je d líme na chylomikra, VLDL, IDL, LDL a HDL (HDL2 a HDL3) (tab.1). Hlavní transportní formou cholesterolu je LDL (asi 70 % p ípad ), ást cholesterolu je také obsažena v HDL (muži asi 15-20 %, ženy až 30 %). Hlavní transportní formou triglycerid je VLDL (55 % p ípad ), triacylglyceroly jsou ale obsaženy i v LDL (u 29 % osob), HDL (u 11 % vyšet ovaných) a chylomikrech (u mén než <5 % vyšet ovaných). TABULKA 1 - Lipoproteiny, charakteristika Chylomikro VLDL IDL LDL HDL PARAMETR ny Elfo Chylomikrony P široký Hustota <0,95 0,95-1,006 1,006-1,019 2,063 > 1,21 Velikost 750-12000 280-750 230-350 180-250 50-120 (nm) Cholesterol 3 17 41 59 15-43 % Triglyceridy 88 56 32 7 6-7 % Fosfolipidy 9 19 27 28 41-42

Strana 2 (celkem 11) % Proteiny % 1-2 10 28 25 40-55 Apolipoproteiny jsou proteinovou složkou lipoproteinového komplexu, které jsou velmi d ležité pro jeho metabolismus; mají rozli né funkce: jsou to p edevším kofaktory enzym lipidového metabolismu, zprost edkují vazbu lipoprotein na specifické receptory, jsou to strukturální bílkoviny lipoprotein, ú astní se p enosu lipidových komponent a stabilizují lipidovou emulzi. Mezi apolipoproteiny pat í ApoA-I, ApoA-II, ApoA-IV, ApoB- 48, ApoB-100, ApoE2-4, ApoC-I, ApoC-II, ApoC-III, ApoD, ApoF, ApoG, ApoH a Apo(a). Apolipoprotein je možno také definovat jako protein vázající lipidy, který je schopen tvo it rozpustnou, polydisperzní rodinu. V plazm se mohou lipoproteiny vyskytovat bu jako odd lené jednotky (volné neboli primární), nebo ve form sdružených komplex (sekundární apolipoproteiny - nap. komplex Lp B-C, B-C-E, A-B-C-E, atp). Obecn lze íci, že apolipoproteiny skupiny B jsou d ležité pro absorpci lipid ze st eva, pro sekreci a transport VLDL a pro vazbu LDL na membránové receptory. Apolipoproteiny skupiny C jsou regulátory hydrolýzy lipoprotein bohatých na triacylglyceroly. Apolipoproteiny skupiny A jsou d ležité pro metabolismus cholesterolu a jeho ester. Apolipoproteiny skupiny E jsou zodpov dné za katabolismus zbytk chylomiker (remnants), ev. zbytk VLDL. Geny pro ApoA-I, ApoA-IV a ApoC-III jsou uloženy na 11. chromosomu, gen pro ApoA-II na 1. chromosomu, gen pro ApoH na 17. chromosomu. Gen pro ApoE na 19. chromosomu, pro ApoD na 3. chromosomu, pro ApoC-I a ApoC-II na 19. chromosomu a pro ApoJ na 8. chromosomu. esné názvy všech apolipoprotein, jejich uložení, funkce a genetickou determinaci jsou vyjmenovány v tabulkách 2 a 3. Za vazbu a následnou internalizaci lipoprotein do bu ky jsou na bun né membrán zodpov dné specifické glykoproteiny, které nazýváme receptory (receptor pro LDL, scavenger receptor, receptor pro remnanta) (tabulka 4). TABULKA 2 - Apolipoproteiny, charakteristika, funkce Vznik Mol.hmot. lipoprotein Funkce PARAMETR ApoAI Isoformy:3-5 Konc:l,2-1,4g/l ApoAII Isoformy:2-3 Konc:0,4-0,5g/l ApoAIV Isoformy:3 Konc:0,05- O,lg/l St evo tenké st evo st evo tenké st evo 28.300 HDL, CH chylomikrony 17.400 HDL,CH chylomikrony tenké st evo 6.000 HDL,CH chylomikrony aktivátor LCAT,, strukturální protein HDL nízká hladinariziko ICH existují i varianty nap.apoai MILANO snížený HDL, ale není aterogenní aktivátor jat. lipázy, strukturální protein HDL transport trg? ApoB48 st evo 270.000 chylomikrony strukturální protein

Strana 3 (celkem 11) Isoformy:1 Konc:0,05g/l ApoB100 Isoformy:? Konc:0,7-0,9g/l ApoCI Isoformy:2 Konc:0,06-0,08 g/l ApoCII Isoformy:2 Konc:0,04-0,06g/l chylomikron, vazba na receptory?je nezbytný pro absorpci lipid ze st eva a to nejen trg, ale i vitamin, rozpustných v tucích. i jeho deficitu - karence? játra 550.000 LDL, VLDL strukturální protein, vazba na receptory. játra 6.300 CH,VLDL, IDL,HDL játra 8.800 CH,VLDL, IDL,HDL aktivace LCAT aktivace LPL ApoCIII Isoformy:3-4 Konc:0,1-0,12g/l ApoD (AIII) Isoformy:? Konc:0,08-0,1g/l ApoE (E2-E4) Isoformy:3 Konc:0,06-0,08g/l Lipoprotein(a) Isoformy:? Konc:do 0,20-0,3g/l ApoF Isoformy:? Konc:0,02g/l játra 8.750 CH,VLDL, IDL,HDL játra, tenké st evo placenta, nadledvinky játra perif.tká makrofágy inhibice LPL 35.500 HDL transport lipid, steroid, bilirubinu myelinizace 37.000 CH, VLDL, IDL,HDL strukturální protein, vazba na receptory! Odbourávání ástic bohatých na chol,trg Játra 900.000 LDL,HDL Homologni molekula s plasminogenem, kompetuje s ním o receptor, snizuje se fibrinolýza? 30.000 HDL? ApoG? 72.000 VHDL? ApoH Isoformy:3-5 Konc:0,15-0,3g/l? 43.000 Chylomikron y ApoJ plasma, mo, likvor, mate ské mléko, semin.?? Kofaktor LPL, stavební pro fosfolipidy, DNA, ovliv uje agregaci desti ek (ADP) Inhibice maturace spermií, ochrana membrán

Strana 4 (celkem 11) TABULKA 3 - Geny pro proteiny a n které enzymy lipidového metabolismu 1. chromozom ApoA-II 2. chromozom ApoB 3. chromozom ApoD 6. chromozom - Lp(a) 7. chromozom paraoxonáza 8. chromozom - ApoJ 11. chromozom - ApoA-I, ApoA-IV, ApoC-III 16. chromozom - LCAT, CETP 17. chromozom - ApoH 19. chromozom - ApoC-I, ApoC-II, ApoE, LDL receptor 20. chromozom PLTP TABULKA 4 - Nejd ležit jší receptory LDL receptor. Funkce: poskytování dostatku cholesterolu bu ce (nutný k syntéze membrán, je prekurzorem nap. žlu ových kyselin a steroid ). Umíst ní: játra, gonády a nadledvinky. Známé poruchy: - porucha syntézy receptor - porucha transportu z receptor endoplasmatického retikula (EDPR) na povrch bu ky - porucha vazby LDL ástice na receptor -porucha internalizace Scavenger receptor (acetyl LDL) Funkce: vazba acetylovaných a oxidovaných ástic LDL. Význam t chto receptor vzr stá p i deficitu funk ních LDL receptor (nap. u familární hypercholesterolemie FH) Umíst ní: makrofágy, bu ky hladkého svalu, endotelie. Receptor chylomikronových remnant Funkce: odstra ování zbytk (remnant) z plasmy. Receptory rozeznávají jak ApoE tak ApoB, ale vážou pouze ástice, obsahující ApoE. Jsou funk ní i u osob s FH. Umísténí: játra Receptory pro HDL Umíst ní: fibroblasty, bu ky hladkého svalu. Dalším receptorem pro HDL je receptor v játrech (ligandem je ApoAI). PPAR Funkce: ovlivn ní metabolismu lipoprotein v játrech, ovlivn ní metabolismu mastných kyselin ve svalech, ovlivn ní homestázy glukózy Umíst ní: fibroblasty, bu ky hladkého svalu cév, játra, endotelie V lipidovém metabolismu hraje velmi d ležitou roli také ada enzym (lipoproteinová lipáza, jaterní lipáza, fosfolipáza-a, LCAT, HMGCo-A reduktáza, kyselá lipáza, 15- lipooxygenáza, paraoxonáza, atp). Názvy a funkce základních enzym lipidového metabolismu jsou popsány v tabulce 5.

Strana 5 (celkem 11) Gen pro LCAT je uložen na 16. chromosomu, gen pro paraoxonázu na 7. chromosomu (tabulka 3). TABULKA 5 - Metabolismus lipid a lipoprotein Lipoproteinová lipáza Funkce: hydrolýza lipoprotein, ástic bohatých na trg (chylomikra, VLDL, IDL). Št pí trg na glycerol a VMK. VMK se váží na lipoproteiny p edevším HDL) nebo na další bílkoviny plasmy a po transportu do tkání jsou metabolizovány (beta-oxidace, reesterifikace). P i deficitu LPL nacházíme asto hypertriglyceridémii. B hem p íjmu potravy je LPL v tukové tkáni suprimována. LPL pravd podobn katalyzuje první kroky steroidogenezy a reaguje s mnohými faktory LDL receptor. P edpokládá se, že genetické varianty LPL-D9N a LPL-N2915 jsou spojeny s hypertriacylglycerolemií (snížená clearence trgj a sníženou hodnotu HDL (studie EARS-I, EARS-II, 1996j. Tyto zm ny jsou u obesních markantn jší. V rámci studie PROCAM byly studovány rizikové faktory cerebrovaskulárních chorob z hlediska mutace lipoproteinové lipázy (Asn29lSer), jejímž d sledkem je pokles HDL cholesterolu (frekvence 1:20); byla zjišt na i mutace LPL (5er447j, jejíž d sledkem je vzestup HDL (frekvence 1:5). Kofaktor: ApoC-II. Umíst ní: tuková tká, p pruhované svalstvo, myokard, plíce, ledviny laktující mamma. Snížení: Starší muži a mladé ženy. Zvýšená koncentrace volného cholesterolu. Zvýšení: Mladí muži a starší ženy. Zvýšená koncentrace insulinu, tyroxinu a prolactinu, fyzická aktivita. Jaterní Iipáza (HL) Funkce: hraje roli v odbourávání ástic bohatých na trg. Místem ú inku jsou játra, sobí hydrolýzu trg, PL obsažených v HDL a konverzi HDL-2 na HDL-3. Jaterní lipáza nepot ebuje k aktivaci ApoC-II. Vysoké hodnoty jsou spojeny s aterogenním fenotypem "B" (malé partikule). Lé ba statiny a sekvestranty vede k poklesu HL (o 13-14%)/2/ a zv tšení partikulí LDL. Snížené hodnoty nacházíme u osob s vyšším HDL, Jansen /2/ zjistil, že je p inou zám na AMK C-T 480. Podobn jako LPL má HL také fosfolipázovou aktivitu. Umíst ní: játra (narozdíl od LPL) Zvýšení: insulin, tyroxin. Injek ní aplikace heparinu vede k mobilizaci obou lipáz a k jejich uvoln ní z endotelu cév do plasmy. Tuto aktivitu lipopytických enzym nazýváme postheparinová lipolytická aktivita (PHLA). Maximální PHLA lze dosáhnout podáním 100j heparinu/kg hmotnosti vyšet ovaného. Lecithin : cholesterol acyl transferáza (LCAT) Funkce: LCAT je zodpov dná za p enos mastné kyseliny z pozice 2-lecithinu na 3- beta hydroxylovou skupinu cholesterolu (zdroj cholesterolu pro esterifikaci je volný cholesterol z bun ných membrán a lipoprotein chylomiker, VLDL, LDL, zdrojem lecithinu jsou p edevším HDL, chylomikra, VLDL a IDL. Kofaktor: ApoA-I a ApoC-I (nutné k esterifikaci cholesterolu LCAT). Umíst ní: játra (syntéza), plasma (v komplexech s HDL) 3-hydroxy-3methyl-glutaryl CoA reduktáza (HMG-CoA reduktáza) Funkce: klí ový enzym nitrobun né syntézy cholesterolu. HMG-CoA katalyzuje em nu hydroxy-methyl-glutaryl-coa na mevalonát.

Strana 6 (celkem 11) Umíst ní: EDPR všech bun k, produkujících cholesterol (prakticky všechny bu ky organismu). Nejvyšší aktivitu lze prokázat v játrech, gonádách, tenkém st ev a nadledvinkách. Zvýšení:snížení nitrobun ného cholesterolu 15-Iípooxygenasa Funkce: potencuje pravd podobn vznik ATS u proband s deficientním LDL /2/, 15- lipooxygenáza hraje zásadní roli v oxidativní modifikaci LDL Paraoxonáza Funkce: fyziologickou rolí paraoxonázy je pravd podobn hydrolýza lipopolysacharid toxických agens p i infekci. P edpokládá se ale také, že paraoxonáza p sobí jako antioxidans (jde o hydrolázu, která se exkluzivn váže na HDL cholesterol a ApoA-I), které velmi ú inn zabra uje oxidaci LDL /85, 199/. Snížení paraoxonázy a její polymorfismus by mohl predikovat riziko vzniku aterosklerotických komplikací. Úlohou lipidového metabolismu je p edevším absorpce tuk z potravy, jejich syntéza de novo, transport lipid plazmou k cílovým orgán m, transport cholesterolu z periferie do jater a exkrece cholesterolu. Exogenní metabolická cesta: Cesta tuku p ijatého potravou (exogenní metabolická cesta) za íná št pením tuk a jejich vst ebáním ve st ev. Potrava obsahující triglyceridy je ve st ev p sobením pankreatické lipázy hydrolyzována na mastné kyseliny a monoglyceridy, které jsou ve st evních bu kách op t reesterifikovány na triglyceridy. Cholesterol a triacylglyceroly jsou zde základem pro tvorbu chylomiker (jsou z 90 % tvo eny triacylglyceroly, dále obsahují cholesterol, fosfolipidy a významné množství ApoB-48). Množství vznikajících chylomiker je úm rné p íjmu živo išných tuk (pr rn 500 mg cholesterolu denn ). i vzniku chylomiker hrají d ležitou úlohu apolipoproteiny ApoB-48 a ApoA-I a ApoA-IV. Chylomikra mohou pronikat lymfatickými cestami do ductus thoracicus a pak do ob hu, kde jsou na povrchu endotelu cév št peny lipoproteinovou lipázou (v p ítomnosti jejího kofaktoru ApoC-II) za vzniku chylomikronových remnant, které podléhají dalšímu metabolismu a nakonec jsou obohaceny o estery cholesterolu, ApoB, ApoE, ApoC-III, navázány na ApoE receptor a odbourány v játrech. Mají polo as 15 minut a po no ním la ní nejsou za normálních okolností v séru prokazatelné. i št pení chylomiker lipoproteinovou lipázou je fosfatidylcholin p enášen z chylomiker na VLDL a HDL, kde poskytuje mastné kyseliny pro reakce katalyzované lecithin-cholesterolacyl-transferázou (LCAT). Základní funkcí chylomiker je poskytnutí tuku tkáním (chylomikra poskytují mastné kyseliny, které slouží jako zdroj energie nebo zásoby) a dodání cholesterolu do jater, kde je inkorporován do VLDL nebo vylu ován do žlu i (cholesterol se bu vylu uje žlu í nebo jsou z n j syntetizovány žlu ové kyseliny). Postprandiální hyperlipémie (porucha metabolizace remnant ) vede ke zvýšenému pr niku partikulí bohatých na triacylglyceroly do cévní st ny s akumulací ester cholesterolu. Proto je postprandiální hyperlipémie považována za prediktor p ed asné aterosklerózy. Endogenní metabolická cesta:

Strana 7 (celkem 11) Endogenní metabolická cesta za íná transportem cholesterolu a triglycerid bu z jater do periferie (VLDL, IDL, LDL), nebo jde o p enos p ebyte ného cholesterolu z periferie do jater k dalšímu zpracování (HDL - reverzní transport cholesterolu). VLDL je syntetizován v játrech (obsahuje p edevším triglyceridy z vn jších zdroj, ale ást triacylglycerol je tvo ena i de novo; VLDL dále obsahuje volný cholesterol i jeho estery, fosfolipidy a ApoB-100). Po exkreci VLDL z jater (lze jej dále d lit na VLDL-1 a VLDL-2) dochází k jeho intravasální hydrolýze lipoproteinovou lipázou za uvoln ní volných mastných kyselin, které jsou ihned využity v mimojaterních tkáních, menší ást MK je p enášena do HDL (HDL-3 i HDL-2). Ostatní volné mastné kyseliny (VMK) v systémovém ob hu jsou tšinou produktem adipocyt, kde se nacházejí jako energetická zásoba s možností uvoln ní v krizových situacích. Jen malá ást VMK není p ímo zužitkována a vytvá í cirkulující hotovost MK v organismu. Volné mastné kyseliny jsou transportovány ve vazb na albumin. Metabolismus VMK ve tkáni je velmi rychlý. VMK v plazm jsou sm sí mastných kyselin s dlouhým et zcem (asi 95 % tvo í monoenové a dienové MK s 16-18 uhlíky, zbytek tvo í kyselina arachidonová (20 uhlík, 4 dvojné vazby). Z VLDL vzniká dalším metabolismem IDL (podobný chylomikronovým zbytk m; játra však odbourávají pouze ást IDL - k jeho odbourání je nutná p ítomnost ApoE, protože receptory pro chylomikronové remnanty rozeznávají pouze ApoE), p emž se op t uvol ují estery cholesterolu a fosfolipid, které jsou transportovány do HDL. Zbytek IDL je katabolizován za vzniku LDL. Pro složení LDL má hlavní d ležitost p ítomnost ApoB-100, který plní úlohu ligandu s LDL receptorem. LDL ástice p enášejí až 70 % z celkového množství cholesterolu v plazm a jsou považovány za nejrizikov jší z hlediska p ed asné aterosklerózy. LDL m že za ur itých okolností vznikat i v játrech a obcházet kaskádu VLDL-IDL-LDL. Základní funkcí LDL je transport cholesterolu do jater i dalších tkání. LDL jsou odbourávány poté, co se naváží na LDL receptor (prost ednictvím ApoB-100; LDL receptor má však v tší afinitu k ApoE, proto bývá LDL receptor nazýván ApoB-E receptor). LDL receptory jsou v bu kách všech tkání, ale nejvíce jich obsahují játra, nadledviny a gonády. Osmdesát procent LDL je odbouráváno cestou LDL receptoru, kdy po endocytóze vzniká v lysosomech (št pením kyselou lipázou) volný cholesterol, který je dále bu kou využit; dochází k inhibici 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA-reduktázy. Zbytek LDL je odbouráván scavengerovými receptory, které lze prokázat v tšinou na makrofázích. Práv zvýšení clearance LDL na scavengerových receptorech je dáváno do souvislosti s p ed asnou aterosklerózou - nap. u familiární hypercholesterolémie (scavengerové receptory na sebe váží modifikované, acetylované, oxidované a vysoce denzní LDL). ástice LDL jsou velice heterogenní (r zné chemické složení, hustota, velikost ástic, afinita k LDL receptor m, rezistence ke glykaci a lipoperoxidaci). LDL cholesterol lze rozd lit na podt ídy pomocí ultracentrifugace nebo gradientové gelové elektroforézy (lze identifikovat až 12 podt íd). Nej ast ji je užíváno d lení LDL na 4 frakce dle jejich denzity a velikosti (I = 27,5-26 nm, II = 26-25,5 nmm, III = 25,5-24,2 nm, IV = 24,2-21,8nm). Podle zastoupení dominantních frakcí jsou ur ovány 3 základní fenotypy (A - velké partikule nad 25,5 nm, B - malé partikule pod 25,5 nm a intermediární fenotyp). Fenotyp A tvo í I. a II. frakce, fenotyp B tvo í III. frakce s minoritním zastoupením ostatních. Fenotypy A a B se vyskytují asi u 4/5 populace, nalézáme je v pom ru 2,5:1; zbylých asi 15 % má fenotyp smíšený. Obsah triacylglycerol v plazm a velikost VLDL jsou považovány za prediktor velikosti dominantní subfrakce LDL. Malé VLDL jsou substrátem vzniku mén aterogenních v tších LDL a naopak malé aterogenní LDL (LDL-III) vznikají z v tších partikulí VLDL, bohatých

Strana 8 (celkem 11) na triglyceridy. Vznik fenotypu B ovliv uje také aktivita jaterní a lipoproteinové lipázy, snad i aktivita CETP a složení mastných kyselin, uvol ovaných p i lipolýze VLDL. Koncentrace LDL-I a LDL-II korelují s triacylglycerolémií do hodnoty 1,5 mmol/l. P i vyšší triacylglycerolémii nacházíme pozitivní korelaci mezi LDL-III a hodnotou triacylglycerol a naopak ástice LDL-II vykazují korelaci negativní (s triacylglyceroly). Malé denzní LDL (LDL-III) jsou již intravaskulárn oxidativn modifikovány. Oxidované partikule LDL obsahují oproti normálním ásticím LDL mén fosfolipid a ester cholesterolu a více volného cholesterolu. Mají významn vyšší zastoupení apolipoprotein a malonilaldehydu a polovi ní obsah alfa-tokoferolu. Malé aterogenní partikule LDL mají vysokou afinitu ke scavengerovým receptor m (viz výše). P inou vysoké aterogenity malých partikulí LDL je pravd podobn jednak jejich modifikace a afinita ke scavengerovým receptor m, a jednak jejich malá velikost (snazší pr nik do cévní st ny). Výskyt malých LDL partikulí je typický pro tzv. aterogenní lipoproteinový fenotyp, který sestává z mírné až st ední hypertriacylglycerolémie, sníženého HDL a ApoA-I a postprandiální hyperlipémie. Tento fenotyp je považován za komponentu syndromu insulinové rezistence (metabolického kardiovaskulární syndromu - viz dále). Názory na význam fenotypu B a jeho kauzalitu ve vztahu k ICHS se r zní. Podle n kterých prací se riziko vzniku koronární p íhody zvyšuje v p ítomnosti fenotypu B 4-7krát, jiní auto i jej však za samostatný rizikový faktor nepovažují. Výskyt malých aterogenních LDL partikulí je ur ován ze 40-50 % genetickými faktory. di nost fenotypu B je pravd podobn autosomáln dominantní (s neúplnou penetrací), jedním genem, který je lokalizován blízko lokusu pro LDL receptor a inzulinový receptor na 19. chromosomu (ATHS gen - atherosclerosis susceptibility associated with lipoproteins). K fenotypické expresi dochází nej ast ji u žen v menopauze a u muž ve v ku > 20 let. Byly také prokázány vztahy ke gen m pro ApoA-I, ApoA-IV, ApoC-III, s genem pro mangandependentní superoxiddismutázu, s genem pro CETP a genem pro LPL. Z negenetických vliv má fenotyp B nejvýznamn jší vztah k triacylglycerolémii nala no, prandiální lipémii a aktivit enzym lipoproteinového metabolismu (pozitivní k HL a negativní k LPL). Všechny tyto nálezy vedou k hypotéze, že výskyt fenotypu B by mohl být metabolickým symptomem, u kterého se p edpokládá dominantní, kodominantní nebo polygenní d di nost nebo ú ast jednoho hlavního a n kolika kandidátních gen. Reverzní transport cholesterolu: Soubor d, které vedou k uvol ování cholesterolu v periferii, jeho transportu do jater a následnému odbourání (nelze vylou it ani odbourávání v gonádách a nadledvinách), se nazývá reverzní transport cholesterolu. P i zániku bu ky dochází k uvoln ní cholesterolu z bun né membrány a ten se váže v plazm na HDL. HDL cholesterol p edstavuje nejmenší lipoproteinové ástice, které jsou syntetizovány a secernovány játry a snad i makrofágy ve form disk (tzv. nascent HDL). Nascentní HDL vznikají také p i katabolismu chylomiker a VLDL; po p ijetí fosfolipid, volného cholesterolu (ten se esterifikuje pomocí LCAT) a apolipoprotein (z dalších lipoprotein - VLDL, IDL a periferních bun k) pak z nascentních HDL vznikají HDL-3. Další interakcí s chylomikry a VLDL vznikají HDL-2 (mén denzní a tší ástice). Ty se vážou pomocí ApoA-I na specifické jaterní receptory. Nascentní intestinální HDL obsahují ApoA-I a ApoA-IV, nascentní jaterní HDL obsahují ApoA-I, ApoA-II a asto i ApoE. ást HDL-2 je p sobením enzym (p edevším jaterní lipázy) konvertována zp t na HDL-3. Interakce mezi jednotlivými t ídami HDL a dalšími lipoproteiny je zprost edkována cholesterol-ester-transfer proteinem (CETP, LTP-1).

Strana 9 (celkem 11) U zdravých osob se pom r HDL-3/HDL-2 v séru pohybuje kolem 2-3:1. Cholesterolové estery z HDL jsou za pomoci CETP transportovány do VLDL a IDL, z ásti jsou v plazm em ovány na LDL. Byla popsána ada strukturálních variant CETP. Mutace genu pro CETP vede k deficitu CETP a výsledkem jsou velmi vysoké hodnoty HDL (asi u 17 % japonské populace se vyskytují tyto mutace s vysokým HDL - zvýšení o 10-500 %). i deficitu CETP se zpomaluje odbourávání ApoA-I i ApoA-II a urychluje se katabolismus ApoB (zvyšuje se po et jaterních receptor ). Zvýšené hodnoty CETP naopak nacházíme u osob s nízkým HDL a jsou spojeny s vyšší aterogenitou. Polymorfismus CETP je také spojen s ovlivn ním rizika vzniku diabetických komplikací u DM 2. typu (efekt je markantn jší u muž ). Vztah mezi CETP a aterosklerózou však zatím není zcela objasn n. Záleží pravd podobn na koexistenci s dalšími poruchami metabolismu lipid. Gen pro CETP je umíst n na 16. chromosomu. Podobn jako CETP existuje i speciální p enosový protein pro fosfolipidy; nazývá se PLTP (phospholipid transfer protein, LPT-II). Jeho funkcí je p enos fosfolipid z VLDL do LDL. V nep ítomnosti jiných lipoprotein ovliv uje PLTP proces konverze HDL. Aktivita PLTP pozitivn koreluje s hodnotou BMI, WHR a LDL. Vysoký p íjem tuku a cholesterolu v diet vede ke zvyšování aktivity PLTP. Koncentrace PLTP je u zdravých osob velmi nízká. Gen pro PLTP je lokalizován na 20. chromosomu. U osob s vysokou aktivitou lipoproteinové lipázy jsou lipoproteiny bohaté na triglyceridy rychle hydrolyzovány. Dochází k redukci postprandiální lipémie, nacházíme vysoké hodnoty HDL-2. Nízká hodnota LPL vede ke zvýšení posptprandiální hyperlipémie, k prodloužení lipolýzy chylomiker bohatých na triglyceridy a ke zvýšení HDL-3. Hladina HDL-2 se snižuje. Obecn lze íci, že i vysoké aktivit LPL dochází ke zvýšení HDL-2 a hyperkatabolismu lipoprotein bohatých na trg a i nízké aktivit LPL se zvyšuje HDL-3 a klesá clearance ástic bohatých na triglyceridy. Vyšší hodnota HDL-2 tedy velmi dob e predikuje snížené riziko aterogenity, (naopak snížení HDL-2 ukazuje na vyšší riziko aterogenity). Hodnota celkového HDL je geneticky determinována z 35-50 %.Kandidátním genem, jehož úkolem je zvyšování HDL, je nejspíše gen pro LCAT (funkcí LCAT je remodelace HDL ástic a ovlivn ní reverzního transportu cholesterolu). HDL chrání LDL i ApoB p ed oxidací a modifikací (HDL m že p enášet a neutralizovat vysoce reaktivní oxidované formy z LDL a degradovat prekursory lipidové peroxidace). Oxidativní poškození HDL p i t chto reakcích že negativn ovlivnit jeho funkci v reverzním transportu cholesterolu a akcelerovat jeho katabolismus. HDL lze tedy ozna it jako antioxida ní protektor LDL. Bylo také prokázáno, že HDL významn zvyšuje produkci NO a inhibuje expresi adhezních molekul (chrání endotelie ed poškozením, normalizuje endoteliální dysfunkci). V reverzním transportu cholesterolu hraje jednu z hlavních rolí také apolipoprotein A-I. ApoA-I má i další antiaterogenní funkce (inhibuje oxidaci LDL, zvyšuje produkci prostacyklinu, aktivuje fibrinolýzu, moduluje funkce komplementu, atp.). Existuje n kolik variant ApoA-I. Varianta ApoA-I MILANO je spojena s nízkou hodnotou HDL. ApoA-I však v tomto p ípad obsahuje partikule, které podporují ú inn jší reflux cholesterolu z bun k. Je prokázáno že výskyt ApoA-I MILANO je spojen s nižší incidencí p ed asné aterosklerózy. Na tomto míst je vhodné zmínit se i o mechanismech vedoucích k poklesu HDL u osob s hypertriacylglycerolémií. Prvotní inou poklesu HDL je u t chto jedinc pravd podobn zvýšená koncentrace VMK v krvi. Dochází k produkci atypických VLDL, které jsou bohatší na trg než ástice VLDL u zdravých osob. Tyto ástice VLDL jsou navíc áste rezistentní k ú inku LPL, což m že vést k další "fixaci" hypertriacylglycerolémie. Atypické VLDL ástice mohou být dále konvertovány v krevním išti na malé, aterogenní LDL. Dochází k vým triglycerid za estery cholesterolu mezi HDL a VLDL a následnému snížení HDL.

Strana 10 (celkem 11) Zjednodušené schéma: K odstavc m v novaným metabolismu lipoprotein lze záv rem íci, že chylomikra a VLDL odpovídají za zásobování periferie mastnými kyselinami, LDL zásobují periferii cholesterolem a triglyceridy tvo í zásobní hotovost v mimojaterní tkáni. HDL hraje zásadní úlohu p i reverzním transportu cholesterolu. Vylu ování cholesterolu: Cholesterol je z organismu vylu ován játry ve form žlu ových kyselin (kyselina cholová a chenodeoxycholová) do žlu e. Velká ást žlu ových kyselin podléhá enterohepatální cirkulaci a je reabsorpována z distálního ilea zp t do jater. P esto jsou ztráty cholesterolu a fosfolipid stolicí významné. Neabsorpované podíly se dekonjugují enzymy st evních bakterií a dehydroxylují (vznikají sekundární žlu ové kyseliny). Ztráta žlu ových kyselin se vyrovnává jejich syntézou (regula ní enzym 7-alfa-hydroxyláza). S vylu ováním cholesterolu je spojen výskyt cholesterolové cholelitiázy. Mnohé studie jednoza prokázaly, že formace žlu ových konkrement podléhá genetické kontrole. Tvorba žlu ových kamen je obvykle spojena se supersaturací žlu i cholesterolem (není však podmínkou). P inou je asto jak zvýšená syntéza cholesterolu (a jeho eliminace), tak snížená koncentrace žlu ových kyselin ve žlu i. Je prokázáno, že d ležitou roli v procesu formace kamene hrají biliární apoproteiny. Výskyt cholelitiázy je ovliv ován také polymorfismem ApoE (nej ast jší varianta u osob s cholelitiázou je ApoE4/E4. N kte í auto i považují tento genotyp za rizikový z hlediska výskytu žlu ových konkrement ). Inhibitorem krystalizace žlu i se zdá být ApoA-I. Konkrementy obsahují velmi malé koncentrace HDL. P edpokládá se, že tvorba žlu ových konkrement by mohla být ovlivn na také aktivitou CETP. Indikace stanovení triglycerid - odhad rizika aterosklerózy (ješt p ínosn jší než vyšet ení triacylglycerolémie nala no se zdá být analýza postprandiální triacylglycerolémie (intolerance lipid ), prokazující poruchu lipidového metabolismu i u proband, kte í mají bazální normolipémii. Navíc pouze jednotlivé m ení trg je vzhledem k vysoké biologické i analytické variabilit nep ínosné. Hodnota trg > 1,5-1,7 mmol/l je na základ epidemiologických studií považována za rizikovou (navíc u hypertriacylglycerolémií nacházíme asto snížený HDL; VLDL a chylomikra jsou v tomto p ípad relativn bohaté na estery cholesterolu, které jsou pohlcovány makrofágy. Tak vznikají p nové bu ky a objevuje se endoteliální dysfunkce). S hodnotou triacylglycerol se zvyšuje koncentrace n kterých koagula ních faktor v krvi (fibrinogen, f.vii, PAI- 1, atp.). Hypertriacylglycerolémie bývá také velmi asto kombinovaná s

Strana 11 (celkem 11) hypercholesterolémií. U osob s LDL > 4,1 mmol/l a hypertriacylglycerolémií je minimáln 2,5x vyšší riziko ICHS (studie PROCAM). Hodnoty trg > 10 mmol/l bývají pravideln spojeny s výskytem velkých VLDL partikulí nebo chylomiker, které jsou paradoxn mén aterogenní; u t chto osob se však vyskytuje vysoké riziko vzniku akutní pankreatitidy. - akutní pankreatitida (viz výše) - optimální lé ba parenterální výživou v intezivní pé i Shrnutí: Rizikový faktor aterosklerózy, pomocný parametr p i monitorování efektu nutri ní podpory, rizikový ukazatel vzniku pankreatitidy Literatura: 1) Stejskal D: Ateroskleróza, BMS, 1999. 2) Zima T: Laboratorní diagnostika, Galén, 2002:728 s.