1 Standard pro endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku u dospělých I. Úvod Mezi endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku prováděné na RDG oddělení NNH patří zejména: - lokální intraarteriální trombolýza - perkutánní angioplastika mozkové cévy bez či se zavedením stentu - endovaskulární léčba mozkové výdutě - embolizační léčba v cévním (nejčastěji tepenném, méně žilním) řečišti. Výkony jsou spojeny s provedením cerviko-cerebrální angiografie. Jedná se o invazivní výkony jejichž indikace je třeba pečlivě zvažovat. Proto je rozhodnutí o indikaci k tomuto výkonu je vždy týmové a mezioborové (neurolog, radiolog, neurochirurg, v případě potřeby další). II. Klinická podstata a indikace k jednotlivým výkonům - Lokální intraarteriální trombolýza (LIT) je invazivní léčebná metoda používaná k rozpuštění akutního uzávěru některé z mozkových tepen krevní sraženinou. Nejčastějšími indikacemi jejího použití je uzávěr mozkové tepny na podkladě trombózy (vznik krevní sraženiny v místě poškození nebo zúžení tepny) nebo následkem embolizace (vmetení krevní sraženiny z jiného místa, nejčastěji ze srdce). - Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) bez či se zavedením stentu do mozkového tepenného řečiště je invazívní léčebná metoda určená k léčbě (rozšíření průsvitu) klinicky významných stenóz mozkových tepen. Stenóza mozkové tepny může způsobovat ischemizaci příslušné oblasti mozku a vést k různě závažnému neurologickému deficitu až ke smrti pacienta. Indikací k výkonu je zejména zúžení některé z mozkových tepen, které způsobilo klinické obtíže a není spolehlivě kontrolovatelné pouze léky ovlivňujícími krevní srážlivost. - Endovaskulární léčba mozkových výdutí je invazivní léčebná metoda. Výduť (aneuryzma) může být klinicky němá nebo se může projevovat opakovanými bolestmi hlavy či jinými obtížemi. Nejčastějším a nejzávažnějším klinickým projevem aneuryzmatu je však život ohrožující subarachnoidální krvácení a intracerebrální krvácení. Indikací k výkonu je endovaskulárně přístupná výduť příznivé morfologie a vhodný celkový stav pacienta. - Embolizační léčba v mozkovém řečišti je invazívní léčebná metoda používaná k vyřazení části cévního (nejčastěji tepenného a kapilárního) řečiště z krevního oběhu nebo ke snížení krevního průtoku v určité oblasti. Nejčastějšími indikacemi jejího použití jsou arterio-venózní malformace (přímé zkraty mezi tepenným a žilním řečištěm, většinou vrozené) a ostatní patologické zkraty mezi tepnou a žílou.
2 Další indikací jsou bohatě prokrvené nádory, u kterých lze snížením prokrvení zlepšit jejich operabilitu a snížit krevní ztráty v průběhu operace. II. Kontraindikace, alternativní diagnostické postupy Kontraindikace - obecné - nejzávažnější kontraindikací je přecitlivělost na jodové kontrastní látky používaným v angiografické diagnostice, tedy údaj o závažné reakci po podání kontrastní látky v anamnéze. Jedná se však o kontraindikaci relativní, protože výjimečně a jen z velmi naléhavé zdravotní či vitální indikace lze i u takovýchto nemocných angiografii provést. Avšak pouze po anesteziologickém konziliu, po náležité přípravě ordinované anesteziologem, pod jeho dohledem a v jeho přítomnosti. Vždy je nutné zvážit, není-li možné nemocného vyšetřit alternativní zobrazovací metodou bez zátěže jodovou kontrastní látkou. - další závažné a relativní kontraindikace jsou: jiné alergie a podobná onemocnění těžké celkové stavy (kardiální insuficience, plicní edém, akutní infarkt myokardu, plicní hypertenze, těžší systémová hypertenze se systolou nad 27 kpa tj. 200 mmhg) hypertyreóza, akutní a chronická renální a jaterní insuficience, dehydratace, myelom, hyperurikémie, dekompenzovaný diabetes; koagulopatie a jiné krvácivé stavy, antikoagulační léčba; některá onemocnění pojivové tkáně (např Ehlers Danlos syndrom); těhotenství - ženy v reprodukčním věku (15 50 let) musí být cíleně dotázány na možnost gravidity a datum posledních menses; pokud je známo, že žena těhotná je, je nutno před výkonem zvážit potenciální radiační rizika pro plod versus klinický benefit. Kontraindikace specificky k jednotlivým výkonům: LIT - absolutní kontraindikací k výkonu je přítomnost vyvinutých ischemických změn. PTA relativní kontraindikací jsou exulcerované pláty v ošetřované tepně. Výdutě kontraindikací jsou nepříznivé anatomické poměry intrakraniálního mozkového řečiště (anomálie, stenózy ) či samotné výdutě. Embolizace kontraindikacemi jsou anomální komunikace mezi ACE a intrakraniální porcí ACI nebo AV, široká komunikace mezi povodím ACE a žilním systémem s rizikem vzniku plicní embolizace, ateromy s ulceracemi v bifurkaci ACC. Alternativní metody a jejich rizika
3 LIT - alternativou je pouze medikamentózní léčba podávání trombolytik nitrožilně, rozpouštění sraženiny je pomalejší a většinou z hlediska záchrany mozkové tkáně nedostatečné. PTA - alternativou je pouze medikamentózní léčba, při které jsou podávány antitrombotika/trombolytika. Neřeší však vlastní zúžení tepny. Výdutě - alternativou endovaskulární léčby je otevřený neurochirurgický přístup a uzávěr aneuryzmatu kovovou cévní svorkou. Indikace k typu výkonu je výsledkem týmového mezioborového rozhodnutí. Vychází zejména z klinického stavu pacienta a ze zhodnocení typu a uložení výdutě. Embolizace - v některých případech může být indikována léčba gama nožem (radiochirurgická léčba tj. přesně cílené ozáření patologického ložiska) nebo neurochirurgická léčba. V některých případech je třeba použít některou z kombinací endovaskulární, neurochirurgické a radiochirurgické léčby. Indikace k typu léčbu je založena na typu chorobného ložiska, jeho cévním zásobení a na klinickém stavu pacienta. III. Kvalifikace a odpovědnost personálu Minimální tým pro endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku pracuje ve složení lékař, rentgenový laborant a sestra. Lékař Vyšetřující lékař musí být plně obeznámen s indikacemi a kontraindikacemi metody, předprocedurálními vyšetřeními, přínosem, alternativami a riziky výkonu. Musí znát dokonale vaskulární anatomii (včetně kongenitálních a vývojových variet a kolaterálního oběhu), angiografické zařízení, instrumentarium potřebné k výkonu, vybavení pro monitoraci nemocného, zásady radiační bezpečnosti, farmakologii kontrastních látek a léčebný postup při nežádoucích reakcích, musí ovládat techniku výkonu a umět rozpoznat a řešit periprocedurální komplikace, včetně neurologických a mít k dispozici kvalifikovaný personál. Musí být obeznámen s postprocedurálním ošetřováním nemocného zejména při rozpoznání a léčbě komplikací souvisejících s výkonem. Endovaskulární výkony na tepnách hlavy a krku provádí a interpretuje lékař s atestací II. stupně z radiodiagnostiky, s dostatečným počtem úspěšných diagnostických vyšetření a s přijatelným počtem komplikací; může je provádět také lékař s nejméně první atestací z radiodiagnostiky a nejméně roční praxí, avšak v tomto případě pod vedením zkušeného lékaře s atestací druhého stupně. Znalosti o nových poznatcích, technikách a vybavení si lékaři musí doplňovat v postgraduálním studiu.
4 Rentgenový laborant nebo asistent Má adekvátní vzdělání a praxi (jak je specifikováno ve standardu AOP.6.3.). Má odpovědnost za uložení pacienta. Odpovídá za obsluhu injektoru, angiografického zařízení, akvizici a ukládání dat a pomocné přístroje, sleduje během výkonu nemocného. Sestra Má adekvátní vzdělání a praxi (jak je specifikováno ve standardu AOP.6.3.). Spolupodílí se na přípravě pacienta před vyšetřením, sledování během a ošetřování nemocného po výkonu. Podle pokynů lékaře podává nemocnému léky a zaznamenává je do dokumentace. Odpovídá za spotřební materiál a jeho sterilitu a bezpečnost v nakládání s kontaminovaným materiálem. Podle svých schopností a potřeb vyšetřujícího asistuje při angiografii. IV. Specifikace vyšetření A. Vybavení angiografických zařízení a vyšetřoven - minimálně 14-i palcový zesilovač s televizním řetězcem a obrazovou matrix 1024, digitální angiografický systém s ukládáním dat na elektronická paměťová média a odpovídajícími radiačními bezpečnostními limity; - spotřební materiál jako jsou katetry, vodiče, jehly a sheathy; potřebná farmaka; - angiografický automatický injektor s nastavitelným objemem a rychlostí podávání kontrastní látky a bezpečnostním zajištěním proti vstřiku neadekvátního množství; - dostatečně velká vyšetřovna umožňující přístup s lůžkem, místo pro instrumentační stolek, místo pro monitorovací zařízení, pohyb ostatního personálu a prostor pro vyšetřujícího na obou stranách vyšetřovacího stolu; - pomocné prostory pro přípravu pacienta před vyšetřením a místo pro ošetření a pozorování nemocného po angiografii. - zobrazování a zaznamenávání obrazu se řídí obecnými principy zejména je snaha, aby pacient dostal co nejmenší dávku, která je pro daný diagnostický přínos nutná (ALARA). B. Fyziologické monitorování a resuscitační zařízení - musí být přístup k pomůckám (defibrilátor, centrální rozvod kyslíku, masky, pomůcky pro intubaci, odsávačka, žilní kanyly, atd.) a lékům pro neodkladnou resuscitaci a léčbu alergických reakcí; - mělo by být k dispozici dostatečné vybavení pro monitoraci tepové frekvence, srdečního rytmu, krevního tlaku a pulzní oxymetr. - v rámci NNH je pro případ urgentní potřeby dostupná urgentní resuscitace.
5 C. Chirurgické zajištění V NNH je v případě urgentní potřeby dostupný neurochirurg a příslušná anesteziologická péče. D. Péče o pacienta - před výkonem by měla být zkontrolována klinicky významná anamnestická a laboratorní data, fyzikální a neurologický nález, měly by být dostupné nálezy jiných diagnostických zobrazovacích a funkčních metod. Pokud to stav pacienta umožňuje, je vyžádán informovaný souhlas; - pokud je třeba, je indukována celková anestézie, jinak by pacient měl mít monitorován oběh, saturaci a zajištěný žilní přístup, popřípadě zaveden močový katétr. Průběžně se sleduje neurologický nález. Vyšetřující lékař bezprostředně po vyšetření zajistí, že je dosaženo hemostázy v místě punkce a že je pacient dostatečně oběhově a neurologicky stabilní, aby mohl být převezen k další péči (většinou JIP). Dále vyšetřující lékař učiní stručný zápis do pacientovy dokumentace, kde uvede datum, čas a typ výkonu, podané léky a kontrastní látky, ordinace, doporučení pro další péči a případné komplikace a záznam v dekurzu podepíše a označí svojí jmenovkou; - po vyšetření je nemocný umístěn na JIP či standardní oddělení neurologie nebo neurochirurgie, jsou ordinovány periodické kontroly zkušeným ošetřovatelským personálem se zaměřením na místo punkce, celkový neurologický stav, diurézu, stav oběhu a jiné ukazatele celkových i lokálních komplikací. Další péče se odvíjí dle celkového stavu pacienta. V. Komplikace Nejdůležitějšími metodou postupu je výběr pacienta, samotné provedení výkonu a sledování nemocného. Hlavními ukazateli úspěchu je úspěšnost výkonů a výskyt komplikací. Méně závažné komplikace jsou takové, které nevyžadují další léčbu nebo jen nominální léčbu a observaci a nezanechávají následky (např. malý hematom v místě punkce, mírné projevy alergie jako urtika, transientní neurologické symptomy apod.). Závažné komplikace jsou takové, které vyžadují další léčbu, prodloužení hospitalizace nebo způsobí trvalé následky nebo smrt. Při výkonu se mohou vyskytnout komplikace související s angiografickým vyšetřením a dále komplikace, související se samotným výkonem. Komplikace mohou být nezávažné, mohou však vést k závažnému poškození zdraví nebo až smrti pacienta.
6 Komplikace v souvislosti s diagnostickou angiografií se vyskytují maximálně u 2 % pacientů. Komplikace související s jednotlivými intervenčními výkony se vyskytují v cca od 3 do 15 % výkonů, podle závažnosti klinického stavu pacienta v době výkonu, typu onemocnění a stavu ostatního mozkového řečiště. Intervenční léčba může přinést nečekané komplikace, jejich řešení si může vyžádat další invazivní léčebné postupy nebo akutní operaci. Tato léčba nesnese odkladu, je proto na vyšetřujícím lékaři, aby rozhodl, jaké opatření zvolí. Komplikace ve vztahu k angiografii: hematom v místě vpichu, zkrat mezi stehenní tepnou a žilou, trombóza stehenní tepny nebo žíly, embolizace trombu do periferie končetiny alergické reakce na kontrastní látku poškození funkce ledvin možnost embolizace do mozkových či jiných tepen (bez klinických následků nebo s neurologickým postižením různé závažnosti) podrobněji viz Standard pro cerviko-cerebrální angiografie. Komplikace ve vztahu k lokální trombolytické léčbě : manipulace s instrumentariem může způsobit poškození tepny s možným krvácením nebo zúžením až okluzí tepny obnovení průtoku do oblasti ischemie a podání trombolytika může zapříčinit závažné až smrtelné krvácení. Komplikace ve vztahu k angioplastice: manipulace s instrumentariem může způsobit poškození tepny s možným krvácením nebo zúžením až okluzí tepny uvolnění trombu ze stěny cévní nebo z povrchu katétru, mikrokatétru nebo stentu, opět s možným uzávěrem části mozkového řečiště. Komplikace ve vztahu k uzávěru výdutě: poškození tepny nebo stěny výdutě s možným krvácením nebo zúžením až okluzí tepny předčasné uvolnění nebo vyklouznutí spirálky do řečiště mimo výduť s možným uzávěrem části mozkového řečiště uvolnění trombu z výdutě, stěny cévy nebo z vrcholu vodícího katétru nebo mikrokatétru, opět s možnou okluzí části mozkového řečiště. Komplikace ve vztahu k embolizační léčbě: manipulace s instrumentariem může způsobit poškození tepny s možným krvácením nebo zúžením až okluzí tepny uvolnění trombu ze stěny cévní nebo z vrcholu katétru nebo mikrokatétru, opět s možným uzávěrem části mozkového řečiště nežádoucí únik embolizačního materiálu mimo plánovanou oblast. VI. Dokumentace
7 Po provedení výše uvedeného výkonu je vyhotovena zpráva obsahující všechny náležitosti dle obecných pravidel, specificky technické aspekty vyšetření a použitý materiál. Pokud se vyskytnou komplikace, jsou náležitě zmíněny jak v radiologické zprávě, tak v dokumentaci pacienta. Dodatek: Výše uvedené standardy nejsou striktními pravidly, spíše snahou o definici optimální praxe, která by měla ve svém důsledku vést ke zkvalitnění péče. Lékař a spolupracující personál může existující standardy modifikovat v závislosti na individuálním pacientovi, momentální situaci a dostupnosti zdrojů. Přísné plnění výše uvedených pokynů nemůže zaručit ve všech případech optimální výsledek. Odchylka od výše uvedených bodů neznamená pochybení v lékařské péči či postup non lege artis.