Zpravodaj Diagnostického a léčebného centra Top Moravia Health kliniky Č. vydání: Vychází v září 2009 23 Top Moravia Health OČKOVÁNÍ PROTI CHŘIPCE Rádi bychom informovali všechny naše klienty, že nyní je období vhodné pro ochranné očkování proti sezonní chřipce. K tomuto očkování se můžete dostavit kdykoliv během ordinačních hodin na naše pracoviště v době očkování je potřeba být aktuálně zdráv (bez probíhajícího infekčního onemocnění nebo bezprostředně po něm). Očkování je pro všechny klienty nadstandardních programů bezplatné. Diagnostické a léčebné centrum Top Moravia Health Viniční 235, 615 00 Brno, tel. 533 306 470, e-mail: info@tmhklinika.cz www.tmhklinika.cz
LÍP UŽ BYLO (a snad zase bude) Asi tak nějak může podnikatelský stav ohodnotit aktuální situaci, s některými výjimkami ve smyslu plus i mínus někdo profituje právě v této době, jiní čelí těžkým existenčním problémům příp. firmy končí. My s naším pracovištěm patříme někam do průměru vnímáme problémy našich klientů a jejich firem a zhoršená ekonomická situace se nemůže neodrazit i u nás. Po 7 letech pomalého, ale trvalého růstu, pro nás znamená druhá polovina roku 2008 a rok 2009 pokles v počtech klientů, provázený samozřejmě poklesem výnosů. Graficky znázorněný trend je docela názorný, a protože výnosy za VIP programy činí přes 70% všech tržeb pracoviště, je každý posun v počtech docela významně znát. Bohužel se nám nepodařilo dosáhnout náš kapacitní strop, který za stávajících podmínek máme u počtu 400 klientů VIP programů. 390 aktuální stav - klienti VIP programů 380 370 360 350 aktuální stav 340 330 320 310 300 12.07 1.08 2.08 3.08 4.08 5.08 6.08 7.08 8.08 9.08 10.08 11.08 12.08 1.09 2.09 3.09 4.09 5.09 6.09 7.09 aktuální stav 328 333 338 341 350 357 368 371 375 382 377 378 382 372 373 375 358 359 364 342 Naše dosavadní filosofie byla docela jednoduchá - s každým navýšením klientely jsme mohli nabídnout další rozšíření našich služeb, ať již investicí do nového přístrojového vybavení, otevřením nové ambulance a navázáním spolupráce s dalšími specialisty či jen dílčím vylepšením stávajících služeb a prostředí, navíc jsme pomalu připravovali prostředky pro otevření druhého pracoviště v Brně. Nyní před námi stojí spíše opačný problém - jak ufinancovat svůj provoz spojený s cca 10% poklesem zakázek? Otázka č. 1 Jak dlouho bude trvat současný nepříznivý ekonomický vývoj ve společnosti? Půl roku, rok, 2 roky? Je jisté, že s oživením hospodářství se automaticky zvýší zájem o naše služby a dostaneme se zpět na naše nejlepší čísla? Pokud bychom měli jistotu, že v dohledné době všechny problémy odezní, můžeme pro toto období akceptovat každoměsíční ztrátu a nijak restriktivně nezasahovat? (Jistotu samozřejmě nemáme). Otázka č. 2 Jak zareagují zdravotní pojišťovny na velmi nepříznivý letošní vývoj? Zde je odpověď poměrně snadná. Propad výběru v pojistném se silně promítne do restrikčních opatření, které zdravotní pojišťovny mohou účinně aplikovat. Nikoliv vůči svým pojištěncům, aby jim musely vysvětlovat, proč jim neproplatí jejich zdravotní péči (a bylo by to velké politikum, stále je před nějakými volbami). Problémy s úhradami mohou čekat zdravotnická zařízení a lékařské ambulance, v podobě mastných penále a pokut za překročení všech možných i nemožných limitů. Naše pracoviště se snaží poskytovat kvalitní péči, neomezujeme žádná vyšetření či léčbu z důvodu naplnění limitů zdr. pojišťoven a znamenalo to pro nás v dobách ekonomického růstu a relativně příznivé bilance pojišťoven a tedy poměrně vstřícného chování pokuty či penále jen v řádech desítek tisíc korun (za předepsané léky, CT, MRI vyšetření atd.) Propad v ekonomické bilanci pojišťoven nepochybně povede k menší vstřícnosti a větší tvrdosti při aplikaci regulačních opatření a objem penále se navýší minimálně do řádu statisíců ročně. Není jiné obrany než buď omezit léčbu nebo akceptovat platbu penále. Léčit všechny 2 www.tmhklinika.cz
zadarmo, bezplatně a kvalitně nejde, ať si naši politici říkají cokoliv. (Jednou zkusil tuto pravdu deklarovat exministr Tomáš Julínek a jak to dopadlo). Otázka č. 3 A co my s tím? Snížení nákladů 65% = osobní náklady. Uvítali bychom, kdyby klesla výše odvodů, ale budiž, buďme rádi, pokud neporostou. Nedávná televizní relace o zvýšení průměrných platů zdravotních sester v nemocnicích z 24 tisíc o 2,5 tisíce Kč byla hodně zavádějící a osobně neznám nemocnici, která by tyto průměrné mzdy vyplácela. Pokud se stát z veřejných peněz rozhodne přispět na mzdy některým subjektům v konkurenčním prostředí, je to docela nefér vůči ostatním subjektům. Není samozřejmě nic špatného na tom, aby sestry za svoji skutečně těžkou práci dostaly adekvátní odměnu, ale ta by měla být systémová, nikoliv selektivní, pouze někdo, na úkor ostatních. Pochopitelně tuto veřejně deklarovanou průměrnou mzdu by rády dostávaly všechny zdravotní sestry, což pro období hledání úspor není zrovna optimální konstelace. Najít kvalitního zaměstnance, ať již zdravotníka či nezdravotníka, vyškolit ho a plně zapojit do pracovního procesu je natolik náročné, že se velmi bráním myšlenkám na personální opatření motivovaná pouze úspornými důvody. Snižování mezd či redukce kmenových zaměstnanců tak prozatím zůstává odsunuto jako jedno z posledních opatření. INVESTICE Ke své lítosti oblast, která nutně pocítí nutná omezení. Největší investice otevření dalšího pracoviště, v letošním roce určitě neproběhne, uvidíme co přinese příští rok. Letošní nejvýznamnější položku endoskopickou věž jsme již pořídili, není to investice letos až tak velká jako spíše dlouhá (5 let leasing). Letní vedra nám opět připomněla, že by se hodila klimatizace, ale léto je za námi a na 35 stupňová vedra pod vyhřátou střechou si tak opět vzpomeneme někdy v červnu příští rok... PROPAGACE, MARKETING Někdo říká v době krize nemá cenu do reklamy investovat, stejně nikdo nic nekoupí, jiní se naopak snaží dohnat pokles zakázek zvýšenými marketingovými aktivitami. Zůstaneme někde uprostřed aby si nás klient našel, musí se o nás dozvědět. Žádné velké škrty ani žádné extra reklamní akce neplánujeme. PROVOZNÍ NÁKLADY ČEZ ani ostatní dodavatelé služeb a energií nás příliš nešetří, určitě stojí zato podívat se na všechny ostatní dodavatele tam, kde je možnost volby a cenové srovnání. OMEZENÍ POSKYTOVANÝCH SLUŽEB To je hodně kyselé jablko, zřízení jakékoliv služby s sebou nese vždy značné úsilí a přistupujeme k němu až víme, že je to služba potřebná a samozřejmě nemáme radost činit kroky opačné. Klienti, kteří danou službu čerpají, vnímají každou změnu resp. omezení samozřejmě též neradostně, v některých případech to může znamenat i ztrátu klientů... Přesto jsme přistoupili k určitým změnám, ať již z organizačních, personálních či ekonomických důvodů. Určitá omezení se týkají poskytovaných masáží (tomuto tématu je věnován samostatný text) a se značnou dávkou neradosti jsme se rozhodli nadále neprovozovat fysioterapii na našem pracovišti v odpoledním režimu jako dříve. Hlavním důvodem tohoto rozhodnutí byla nedostatečná kapacita a určitá nesystémovost v našem režimu. Požadavky klientů natolik převyšovali naše možnosti a volné termíny se okamžitě zaplnily dlouho dopředu, že se vytratil náš úmysl nabídnout online přístup k fysioterapii vždy, když je tomu zapotřebí. Rádi bychom se k našemu původnímu záměru jednou vrátili, a to formou plnohodnotného RHB pracoviště s celodenním provozem, které by kapacitně stačilo požadavkům naší klientely. Je to zahrnuto v našich plánech pokud příští rok dovolí, je to velmi reálná varianta, co se odborného zaměření části nového pracoviště týče. Víc škrtů v našich službách neplánujeme (a úspory neočekáváme) takže letošní bilance z pohledu spektra služeb nakonec může vyjít i positivní: nové služby lymfodrenáže, zprovoznění gastro- a kolonoskopických vyšetření, na druhé straně mírné omezení služeb spíše relaxačních a regeneračních (masáže, fysioterapie). Sečteno a podtrženo žádná velká úsporná opatření prozatím nejsou na pořadu dne, asi jsem stále v hloubi optimistou a věřím, že se vše brzy opět zlepší a ekonomika nastartuje. Dost už špatných zpráv, těch je všude dostatek, raději něco positivního. GASTROENTEROLOGICKÁ AMBULANCE 2 roky váhání, nakonec kladné rozhodnutí pacientů s potížemi zažívacího traktu je tolik, že si dovolíme připravit na sobotní dopoledne endoskopický program. Pro naše kolegy specialisty z nemocnice - je to zpestření jejich každodenního rituálu pracovat zde v klidu, bez akutních neplánovaných pacientů navíc, telefonů, odbíhání ordinovat jinam, navíc s luxusem přítomnosti anesteziologa navíc, který se postará o analgosedaci (používáme kombinaci krátkodobě působících léků opiáty proti bolesti, hypnotika pro utlumení nepříjemných pocitů a sedaci pacientů při vyšetření). Proti běžně užívané monoterapii (mnohde ještě starším typem opitátu Dolsin) je námi volená analgosedace výrazně komfortnější (bohužel též dražší, když jsme srovnávali, kolik by tato kombinace stála nemocnici při její aplikaci všem vyšetřeným pacientům za rok, přišli jsme k částce 800 tisíc Kč. I když by si nepochybně většina pacientů ráda připlatila legálně nelze. Zdravotnictví je stále z ústavní definice bezplatné, tak jaképak doplatky. Všem všechno zdarma, byť v mizerné kvalitě). Režim sobotního provozu je prozatím dostačující, bohužel neřeší potřebu akutních indikací k endoskopii zde stále využíváme spolupráce s ostatní- 3
mi kolegy, na jejichž ambulance se v případě potřeby obracíme. Termíny sobotního provozu plánujeme na několik měsíců dopředu a u neakutních vyšetření tak mají klienti možnost volby vyhovujícího dne. ELEKTRONICKÝ OBJEDNÁVKOVÝ SYSTÉM Už delší dobu jedna z myšlenek, kterou bychom chtěli zavést do našeho provozu stále více si zvykáme na využití internetu pro nákupy zboží, objednávku dovolené, lístků do kina... tak proč se neobjednat touto cestou i k lékaři? Předně to není tak jednoduché, jako zakoupit si lístek na daný čas do kina. Vyšetření může trvat 10 minut nebo 30 minut nebo taky hodinu, může být spojené s požadavkem na lačnost nebo doplňkové vyšetření, třeba RTG snímek, může se jednat o natolik akutní záležitost, že není možné čekat, až bude v programu volné okénko k objednání... otázek vidíme více než odpovědí, žádný vyhovující komerční program není k dispozici. Zvolili jsme cestu pomalé implementace od jednoduchých úkonů k o něco složitějším a předpokládáme, že 100% funkční systém se nám připravit nepodaří a vždy bude na bedrech naší recepce zajistit optimální chod pracoviště. Jaké máme v této oblasti představy? ELEKTRONICKÉ OBJEDNÁVÁNÍ MASÁŽÍ Zahájili jsme v květnu 2009, systém hlídá přidělené body na masáže i jejich čerpání, umožňuje objednávat termíny, jednotlivé typy masáží i volit sestřičky, ke kterým se chcete objednat. Z naší strany nám umožňuje lépe regulovat počty masáží v jednotlivých obdobích dle našich provozních možností, některé termíny či sestřičky mají však záhy obsazené vyčleněná okénka v programu a nastupuje určitá nespokojenost klientů se sešitem v ruce a osobně se vždy nějaké vyhovující řešení našlo, program toto neumí. ELEKTRONICKÉ OBJEDNÁVÁNÍ NĚKTERÝCH VYŠETŘENÍ Jedná-li se o jasně definovaný typ vyšetření se známou dobou trvání neměl by být problém při elektronickém objednávání vyhovujícího termínu. V praxi by to mohlo fungovat např. pro očkování, ultrazvukové vyšetření, objednání termínu v proktoambulanci... Pokud ponecháme i možnost telefonické domluvy na termínu ve složitějších případech či pro klienty, kteří nechtějí nebo nemohou internet využít, myslím že pro řadu klientů to bude příjemná inovace. DÁLKOVÝ PŘÍSTUP K NĚKTERÝM DATŮM KLIENTŮ Nejsem odborníkem na počítačovou bezpečnost, ale myslím, že obava z úniku dat přes internet je natolik reálná, že si netroufáme touto cestou zpřístupnit jakákoliv data o zdravotním stavu klientů. Je to i jedna z výtek systému IZIP, který je budován nepochybně s nákladným systémem ochrany proti úniku dat a přesto odborníci zpochybňují bezpečnost dat IZIPu, proto se domnívám, že ten náš, s daleko menším aparátem programátorů připravovaný systém, by byl daleko zranitelnější. Rádi bychom připravili přístup k datům spíše statistické povahy typ smlouvy, termíny platnosti + k tomu doplnit termíny komplexního vyšetření, provedených očkování... Prozatím prvním krokem byl systém pro objednávání termínů masáží pro klienty VIP (a VIP PLUS) programu pojďme se na něj blíže podívat. 4 www.tmhklinika.cz
ELEKTRONICKÉ OBJEDNÁVÁNÍ MASÁŽÍ Přístup do systému je prostřednictvím naší adresy www.tmhinfo.cz, příp. přes naše webové stránky www.tmhklinika.cz. Při prvním přihlášení do kolonky Přihlašovací jméno uveďte své jméno a příjmení ve tvaru Jmeno Prijmeni, tedy bez diaktritiky, do kolonky heslo uveďte své příjmení ve tvaru Prijmeni, tedy opět bez diakritiky. Pokud se v naší databázi objeví 2 klienti stejného jména a příjmení, 2. klient bude mít přihlašovací jméno Prijmeni2 a budeme jej o této skutečnosti informovat. Po prvním přihlášení velmi doporučujeme změnit své heslo volbou Změna hesla, následně se již budete přihlašovat svým novým heslem. Pokud jej zapomenete, informujte nás a my Vám nastavíme zpět Vaše původní heslo (tj. Prijmeni) Na záložce Můj účet vidíte termín platnosti Vaší smlouvy, rovněž tak stav bodového účtu, počet přidělených bodů i počet čerpaných bodů. Pokud máte dostatek bodů pro masáže, můžete na záložce Rezervace masáží otevřít kalendář pro nadcházejících max. 30 dní a zvolit si buď typ masáže naskočí Vám přehled termínů všech sestřiček, které danou masáž umí aplikovat nebo volíte přímo konkrétní sestřičku, potom se Vám zobrazí přehled pouze jejích termínů. Kliknutím na zelené okénko si daný termín zablokujete (je nutné respektovat dobu trvání masáže, program neumožní objednat delší masáž než kolik je času k dispozici v časovém plánu). Z organizačních důvodů je možné masáž objednat nejpozději do 16 hod. předchozího dne. Zrušení termínu masáže je možné pod záložkou Objednané masáže kliknutím na Zrušit rezervaci. Rovněž zrušení masáže je možné max. do 16 hod. předchozího dne. V minulosti jsme se opakovaně setkávali s případy, kdy klient na objednanou masáž vůbec nedorazil ani nás neinformoval, že nepřijde, příp. jsme tuto informaci obdrželi až v průběhu termínu masáže či tak brzy před ní, že sice termín zůstal zablokován pro nepřítomného klienta, ale neměli jsme možnost jej nabídnout dalším zájemcům (kteří by tento termín rádi využili a zůstal zbytečně neobsazen). Z tohoto důvodu jsme zavedli pravidlo, že za nezrušené, ale neabsolvované) nebo pozdě zrušené masáže (a neabsolvované masáže) provádíme bodový odpočet jakoby masáž proběhla prozatímní zkušenosti nám ukázaly, že je to opatření dobře fungující. Pro jeden měsíc jsme nastavili možnost objednat max. 2 termíny (toto omezení můžeme po individuální domluvě upravit či zrušit). Klienti, kteří měli možnost čerpat masáže bez bodového omezení (programy VIP PLUS uzavřený před květnem 2009, rovněž tak program VIP, který měl masáže nad přidělený limit s 50% slevou) má bodový limit nastaven na 999, aby bylo možné masáže objednávat v dostatečném počtu. Smlouvy uzavřené či prodloužené od května 2009 již mají vždy maximální limit uveden a průběžně aktualizujeme po uzavření nové smlouvy. Máme za sebou první 4 měsíce zkušeností a připomínek, které se snažíme zapracovat. Věřím, že se nám podaří připravit takový systém využití internetu, který usnadní jak Vám klientům, tak nám organizaci péče a s nějakým odstupem budeme považovat letošní novinky za zcela samozřejmou součást chodu našeho pracoviště. 5
personální změny Odchodem 2 sestřiček Lenky Sellnerové (do bohunické nemocnice) Já oběma děvčatům děkuji za práci, kterou na našem pracovišti odvedly (Lenka patří k zakládajícím členkám našeho kolektivu a táhla to s námi celých 8 let) a přeji úspěch i spokojenost v nových rolích, ať již pracovních či životních. Protože touto informací končí můj příspěvek do stávajícího Zpravodaje, chtěl bych na závěr poděkovat všem našim klientům, kteří nám zůstali v této době věrní vážíme si této podpory a věříme, že Vám to budeme schopni vrátit trvalou kvalitní lékařskou péčí. Krize nekrize, zdraví je jen jedno a nemoci si nevybírají, že se to zrovna teď nehodí, aby se hlásily o slovo. Krásný podzim. prim. MUDr. Michal Zavadil PROJEKTOVÁ A INŽENÝRSKÁ SPOLEČNOST a Pavlíny Kolmanové (mateřská dovolená) Nabízí komplexní poradenské, projektové a inženýrské služby zejména v oblasti vodohospodářských a ekologických staveb s cílem poskytnout svým klientům efektivní a pokrokové řešení problémů v oblasti přípravy, financování a řízení staveb: «Poradenská a konzultační činnost «Návrh možností financování přípravy a realizace projektů «Studie proveditelnosti včetně finančních analýz «Komplexní příprava projektů podporovaných z finančních zdrojů z ČR a EU «Monitoring a měření na stokových a vodovodních sítích «Generely vodovodů a kanalizací (dynamické modelování) «Projektová dokumentace všech stupňů «Autorský a stavební dozor «Řízení investičních projektů Mezi vodou a zemí......je tu AQUA PROCON Nabízí velké zkušenosti z přípravy projektů podporovaných z dotačních fondů EU, od roku 1999 se podílela v České republice a na Slovensku na přípravě vodohospodářských projektů v celkových nákladech cca 20 mld. Kč. jsme letos museli řešit i personální změny na našem pracovišti informaci o nich připravila moje kolegyně Bc. Vyskočilová. Sídlo Brno AQUA PROCON s.r.o. Palackého tř. 12 612 00 Brno +420 541 426 011 fax: +420 541 426 012 info@aquaprocon.cz Divize Praha AQUA PROCON s.r.o. Dukelských hrdinů 12 170 00 Praha +420 220 879 819 fax: +420 226 712 140 info.praha@aquaprocon.cz Středisko Olomouc AQUA PROCON s.r.o. Kosmonautů 6a 772 11 Olomouc +420 585 241 248 fax: +420 585 241 248 info.olomouc@aquaprocon.cz www.aquaprocon.cz 6 www.tmhklinika.cz
Bc. Michaela Vyskočilová PŘEDSTAVUJEME SE Vážení klienti, ráda bych Vám touto cestou představila nové kolegyně našeho pracoviště, které se budou starat o Vaše zdraví, pohodlí, a také administrativní záležitosti. Najít šikovnou zdravotní sestru je v této době nelehký úkol. Nám se však podařilo přes doporučení kolegů získat dvě nové zdravotní sestřičky. Jednou z nich je Ivana Šotnerová. Narodila se ve Znojmě, má bohaté šestileté zkušenosti z Úrazové nemocnice Brno oddělení ARO, a jelikož rok pracovně pobývala v Irsku, velmi dobře se dorozumí se zahraničními klienty. Zvládá relaxační masáže a v budoucnu Vám bude k dispozici také v endoskopické ambulanci. Další posilou v sesterském kolektivu je Kristina Kučerová. Narodila se v Drásově. Dříve pracovala ve Fakultní nemocnici u Svaté Anny na oddělení ORL po dobu čtyř let, a také na soukromé klinice Premedical. V současné době se připravuje na masérský kurz, aby Vám byla plně k dispozici v relaxačních službách, které nabízíme. Novou pracovnicí na recepci je Marta Lesayová s bohatou praxí v administrativní činnosti. Bude hlavní osobou, se kterou se budete u nás setkávat, objednávat a bude vyřizovat záležitosti kontaktu mezi Vámi a lékaři. Jelikož je úplný nováček, prosím Vás tedy o trpělivost, kdyby vše neproběhlo ihned na poprvé dle Vašich představ. Na závěr bych se Vám také ráda představila. Jmenuji se Bc. Michaela Vyskočilová a během března 2009 jsem nastoupila na administrativní post. Mám pětiletou praxi v oborech pojišťovnictví a v realitní činnosti. Vystudovala jsem a nadále ještě studuji VUT Brno Fakultu podnikatelskou a v letošním roce zakončím pětileté studium titulem inženýr. Jsem vám plně k dispozici pro řešení všech administrativních záležitostí, např. uzavírání a prodlužování smluv, vystavování faktur, marketingové aktivity apod. Věříme, že noví členové našeho kolektivu budou posilou a pomohou nám ke společnému cíli kvalitní péče o všechny naše klienty. Doufáme, že i nadále zůstaneme pracovištěm, kam se rádi obrátíte nejen při zdravotních potížích. 7
brány vrata pohony Garážová vrata pohoda je radost nadstandardní výbava v základu vysoká antikorozní odolnost, nerezové panty, lisované spoje zlepšena tepelná a zvuková izolace vrata jsou vyrobena z panelu o tloušťce 45 mm s U = 0,8 W/m 2 K tichý a lehký chod zajišťují nylonová kolečka s ložisky a kvalitní torzní pružiny moderní design, velký výběr barev RAL a imitací dřevin pohony s dálkovým ovládáním Nice certifikováno autorizovanou německou zkušebnou TÜV SUD Hliníková brána láska bez koroze dlouhá životnost díky celohliníkové konstrukci povrchová úprava práškovým lakováním za tepla s velkým výběr odstínů barev dle RAL imitace dřevěných povrchů pohony s dálkovým ovládáním Nice vysoká bezpečnost díky malé hmotnosti neslyšný chod zajištěný nylonovými podvozky s ložisky pro průjezdy o maximální šířce 6 m certifikováno autorizovanou zkušebnou TAZUS Volejte zdarma 800 832 466 www.technopark.cz info@technopark.cz
NOVINKY V LÉČBĚ HEMORHOIDŮ Z POHLEDU CHIRURGA Potíže s hemeroidy jsou častým steskem, mnohdy z důvodu studu či dyskomfortu v ambulanci skrývaným, leč obtěžujícím. Možnosti terapie jsou široké, od ambulantních postupů až po operační v případě vyššího stupně této nemoci. Přehled možných chirurgických postupů přinášíme v článku prof. Čapova, přednosty 1. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice. prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc. I. chirurgická klinika LF MU a FN USA v Brně Úvod Hemorhoidy postihují vysoké procento naší populace a jsou považovány za typické civilizační onemocnění. Uvádí se, že dospělá populace je postižena až v 60%. Incidence onemocnění je kolem 8%, prevalence 10%. Poměr mužů a žen je 1:4. Za hlavní patogenetický faktor je považován zvýšený intraluminální krevní tlak v aborální části rekta. Příčiny jsou však multifaktoriální. Diagnostika a léčba tohoto onemocnění není jen doménou chirurgů, ale i gastroenterologů a praktických lékařů. Chirurgové léčí hemorhoidy již po celá tisíciletí. První literární zmínky o lokální léčbě byly nalezeny v roce 1700 před Kristem. Chirurgickou léčbu hemorhoidů poprvé popsal Hippokrates v roce 460 před Kristem. Nejčastěji používané operační metody byly popsány v průběhu posledních cca 80 let a jsou i dnes považovány některými autory za zlatý standard v léčbě hemorhoidální nemoci. Velkým zlomem v léčbě III., IV. stupně onemocnění bylo zavedení Longovy operační metody. Ani v dnešní době nelze žádnou metodu v léčbě hemorhoidů považovat za optimální a proto jich existuje tolik a vyvíjejí se stále nové. Klinický průběh a diagnostika Z příznaků je nejčastějším a nejzávažnějším symptomem krvácení při stolici. Může být chronické nevelké a vést tak postupně k těžké anémii. Nemůžeme se však smířit s pouhým vizuálním nálezem hemorhoidů. Je nutné došetření kompletního zažívacího traktu. Velmi důležité bylo zavedení klasifikačního schématu hemorhoidální nemoci dle Golighera. Tato čtyřstupňová klasifikace je stále nejrozšířenějším schématem klasifikace hemorhoidů ve světě a spočívá v popisném schématu hemorhoidů. U prvního stupně je normální vzhled análního polštáře, možnost krvácení při stolici, bez prolabování sliznice. Druhý stupeň je již charakterizován možností prolapsu při stolici, ale se spontánní repozicí po stolici. S prolapsem souvisí především pocity vlhkosti ( vlhká řiť ) a špinění spodního prádla. U třetího stupně musí být již prolaps reponován manuálně, objevují se však četné komplikace zánětlivé, tromboflebitidy, trhliny apod. Jsou přítomny bolesti při stolici, nepříjemné pocity pálení v konečníku. U čtvrtého stupně je přítomen permanentní prolaps. Vždy je třeba nemocného vyšetřit anoskopicky, rektoskopicky a kolonoskopicky k vyloučení jiné příčiny krvácení. Terapie Terapeutické možnosti hemorhoidální nemoci jsou velmi široké, od diety přes medikamentózní léčbu až po přímé zásahy v análním kanále. Konzervativní terapie je vhodná u I., II. stupně a zpočátku i u III. stupně. Součástí této léčby je péče o pravidelnou stolici a to úpravou životosprávy (vyšší příjem tekutin, strava bohatá na vlákninu, úprava jídelních návyků). Velmi výhodná je lokální aplikace léčiv v podobě čípků a mastí (Procto-Glyvenol) s celkovým podáním medikamentů jako jsou Ginkofort, Detralex či Glyvenol. Venotonika mají ovlivnit žilní stázu v hemorhoidech. Tyto léky se uplatňují v léčbě I., II. stupně či jako součást komplexní terapie v léčbě akutních zánětlivých komplikací. Jejich použití vede k rychlé redukci bolestivosti. Od lokální léčby se však nedá očekávat dlouhodobý efekt, poněvadž jsou léčeny jen symptomy. Úsilím chirurgů však bylo hledat další nové léčebné modality využitelné zejména pro ambulantní léčbu. Tomu odpovídají následující metody - sklerotizační terapie, naložení gumového elastického kroužku, kryoterapie, laserová terapie, fotokoagulace infračerveným zářením, radiofrekvenční ablace a použití LigaSure. Sklerotizační léčba Velmi stará metoda. Byla poprvé využita v léčbě hemorhoidů v roce 1871. Při sklerotizační léčbě je cílem fibrotizace hemorhoidálních uzlů. Injekční léčba je nebolestivá. Metoda je zatížena jen zcela minimálním počtem komplikací, není však efektivní na prolaps. V dnešní době se téměř neprovádí. Barronova ligatura Metodu poprvé popsal v roce 1963 Barron. Metoda se velmi rychle rozšířila po celém světě pro svou jednoduchost. Bandáž gumovým kroužkem je považována za bezpečnou a efektivní metodu a to jak z pohledu krátkodobého, tak i dlouhodobého. Z výše uvedených ambulantních metod má nejmenší počet recidiv, jež však dosahuje až 30%. Metoda je to levná, účinná s nízkou morbiditou. Kryoterapie a laserová terapie Kryoterapie je postavena na principu nekrózy a obliterace uzlu. Někdy se kombinuje s podvazem uzlů. Nekrotické hemorhoidální uzly se odloučí po době 10 www.tmhklinika.cz
2 3 týdnů. Laserová terapie je alternativní metoda léčby hemorhoidů, která se nerozšířila zejména pro svou finanční nákladnost. Infračervená koagulace Vlastní infračervená koagulace trvá 1 3 sekundy, účinkuje do hloubky 3 mm a je bezpečná. Působí na sliznici a podslizniční tkáň. Výsledky jsou lepší než u skleroterapie. Radiofrekvenční termoterapie Principem této metody je lokální termické poškození patologické tkáně k níž dochází mezi dvěma částmi bipolární elektrody. V případě ošetření hemorhoidů vysokofrekvenční střídavý proud protéká žilní tkání, která je v kontaktu s bipolární elektrodou a zahřeje ji na teplotu 60 80 C. Tím je dosaženo kontrakce žilní stěny, narušení endotelové výstelky cévní stěny a následkem obliterace k přerušení krevního toku v daném místě. LigaSure LigaSure umožňuje přesnou aplikaci bipolární koagulace. Obsahuje inteligentní sensor v hrotu koagulačního nástroje. Další výhodou je minimální termické působení na okolní tkáň. Je to metoda bezpečná a přínosná pro nemocného. Operační metody V současné době existuje celá škála chirurgických metod (viz tab. č.2). Hemorhoidektomie může být otevřená, zavřená či staplerová. Nejjednodušší chirurgickou procedurou je obyčejná opichová ligatura cévních struktur při bazi hemorhoidálního uzlu. Klasické operační metody hemorhoidů jsou metody podle Milligana Morgana (1937), Fergusona, Langenbecka, Whiteheada (1882) či Parkse (1976). Dlouhodobý efekt excize hemorhoidálního uzlu je vyšší než u Barronovy ligatury. Operační metoda dle Milligana-Morgana je velmi rozšířena zejména v Evropě a je stále velmi používanou jednoduchou metodou, populární i v dnešní době. Proces hledání nové metodiky byl rovněž motivován potřebou pro minimálně invazivní charakter výkonů a event. možnost ambulantní léčby. Minimálně invazivní techniky zasáhly obřím způsobem celou chirurgii počátkem devadesátých let minulého století. Tento koncept splňují především dvě metody, a to využití speciálních staplerů na hemorhoidy (PPH, Ethicon Endosurgery, Inc. (Cincinnati, OH, USA) a druhá novější ligace hemorhoidálních tepen diagnostikovaných pomocí Dopplera (Doppler-Guided Hemorrhoid Artery Ligation DG-HAL). Podstatou těchto novějších metod jsou exaktnost, selektivní podvaz arteriálního zásobení uzlů. Staplerová hemorhoidopexe V roce 1998 poprvé uvedl Antonio Longo užití staplerové techniky v léčbě hemorhoidů III. a IV. stupně (14). Metoda je to poměrně jednoduchá s poměrně nízkou morbiditou, menší pooperační bolestivostí. V zemích Evropské unie se v současné době touto metodou provádí každoročně přes padesát tisíc výkonů, tj. přibližně 36% z celkového počtu operovaných hemorhoidů. V České republice tento poměr je výrazně nižší a činí cca 10%. Novější verze PPH 03 se liší od předchozí verze 01 těsnějším uzávěrem svorkové sutury (lepší komprese tkání). To má za následek výrazné snížení potřeby přídatných hemostatických opichů. Dalším vylepšením je rychlejší uzávěr stapleru, jež je dán vyšším závitem a ergonomičtější tvar. Kontraindikací této metody jsou zánětlivé procesy v oblasti anální krajiny, anální stenóza a prolaps celé stěny rekta. Na rozdíl od některých autorů připravujeme na I. chirurgické klinice v Brně před operací hemorhoidů střevo ortográdní cestou. Tato staplerová metoda vyžad je spíše celkovou anestézii a velmi krátkou hospitalizaci. Principem metody je přerušení terminálních větví arteria rectalis superior a resekce prolabované sliznice. Veškerá resekovaná tkáň je vždy odeslána k histologickému vyšetření. Staplerová technika redukuje pooperační bolestivost ve srovnání s jinými konvenčními operačními technikami. Nikdy nedochází ke stenóze anu jako u klasických otevřených operací. Je nutné podotknout, že zevní hemorhoidy se Longovou metodou nevyřeší. Zevní hemorhoidy je možné ošetřit excizí buď před naložením cirkulárního stehu anebo v další době. Nevýhodou stapleru je jeho vyšší pořizovací cena, která v případě typu 03 dosahuje výše cca 13.000,- Kč. Po dlouhých jednáních přijaly zdravotní pojišťovny v ČR i tuto metodu do rejstříku operačních metod, avšak zvlášť účtovaný materiál byl navýšen jen některým zdravotnickým zařízením v rámci diskriminačních opatření. Ostatním bylo doporučeno čerpat z paušálu již tak nízkého. Na základě vlastních zkušeností je možné považovat Longovu operační metodu při správné indikaci a exaktním provedení za jednoduchou, radikální, bezpečnou a spolehlivou metodu s minimálním počtem pooperačních komplikací a s dlouhodobým efektem. Doppler-guided hemorrhoidal arterial ligation (DG-HAL) Metoda označována jako DG-HAL je relativně novou léčebnou modalitou. Poprvé o této metodě referoval Morinaga v roce 1995. K tomuto účelu byl vyvinut speciální anoskop s ultrazvukovou sondou, jež umožňuje detekovat arteriální přítok hemohoidálního uzlu ve výši 2cm nad linea dentata a pod jeho supervizí jej podvazovat. Po podvazu arteriálního přítoku dochází ke snížení vnitřního tlaku hemorhoidálního plexu. Po dokončení prvního kola opichů se anoskop povytáhne cca o 5mm a opět se provede měření signálu. Jedná se o jednoduchou účinnou léčebnou proceduru pro hemorhoidy II., III. stupně. Někteří autoři nalezli během vyšetřování více tepen než očekávali na základě tradičního anatomického konceptu. V průměru nacházeli 6 tepen. Operační doba je krátká, cca 20 minut. Křivka učení této techniky je krátká. Autoři doporučují operaci 11
provádět ve spinální anestézii z důvodů většího pohodlí pro nemocného. Chirurgické metody jsou však zatíženy větší bolestivostí a větším počtem komplikací. Otázka optimální léčebné metody hemorhoidů nebyla dosud plně zodpovězena. Výsledky je nutno hodnotit komplexně, včetně spokojenosti pacienta, kvality života, ekonomických aspektů, množství pooperačních komplikací, dlouhodobého efektu, doby pracovní neschopnosti a dalších parametrů. Hemorhoidektomie může být spojena s pooperačními komplikacemi a proto nesmí být podceňována či svěřována do péče nejmladším nezkušeným kolegům. Péče o hemorhoidy patří do rukou zkušeného proktologa. Jen tak můžeme zaručit adekvátní péči s výbornými výsledky. Proktologická ambulance na I. chirurgické klinice je Vám k dispozici každé úterý, čtvrtek a pátek. Tab. č. 1: Rozdělení hemorhoidů Stupeň Popis I. Zvětšený hemorhoidální plexus, bez prolapsu, s ojedinělým krvácením II. Prolabující uzly se spontánní repozicí III. Nutná manuální repozice uzlů IVa. Prolabující uzly s akutní inkarcerací či trombózou IVb. Repozice nemožná, fibrotický prolaps Tab. č. 2: Druhy operačních metod No. Druh operační metody 1. Otevřená hemorhoidektomie podle Milligana Morgana 2. Zavřená hemorhoidektomie podle Fergusona 3. Submukózní hemorhoidektomie podle Parkse 4. Rekonstrukční hemorhoidektomie dle Fanslera Arnolda 5. Supraanodermální hemorhoidektomie podle Whiteheada 6. Supraanodermální mukosektomie staplerová 12 www.tmhklinika.cz
První česká pivnice Kozlovna slaví rok výročí od svého otevření! Velkopopovický kozel patří k rodinnému stříbru českých piv - tradice. Bystřická Kozlovna je zajímavým experimentem českého pohostinství, kdy prezentuje celou nabídku jednoho druhu piva a dává tak možnost fandům našeho národního nápoje vychutnat všechny jeho podoby. Také zajímavý stylový interiér přispívá k příjemnému posezení nad sklenicí tradičního českého moku, vzbuzuje v hostech pohodu a klid, tak potřebný v dnešní nervózní a uspěchané době. A právě tyto skutečnosti, spolu s perfektně ošetřeným a natočeným pivem, příjemnou obsluhou a v neposlední řadě i s lidovými cenami vedou k tomu, že Kozlovna nemá o hosty nouzi, Nejen, že má hodně svých štamgastů, kteří si bez ní nedovedou představit pohodový večer ve společnosti svých přátel, ale i občasným návštěvníkům je zde dobře a rádi se vracejí. A určitě znáte staré české přísloví - kdo nevěří, ať tam běží. Sami se přijďte přesvědčit a určitě Vaše první návštěva nebude poslední, vždyť dobrého není v našem životě nikdy dost. Chcete být originální a být vidět? Nechcete zapadnout? Řešení je jednoduché! Pořiďte si nafukovací reklamu od nás, tradičního výrobce 3D venkovní reklamy! Velkou, nepřehlédnutelnou a přitažlivou. Naši továrnu již opustilo na 10 tisíc nafukovadel.... a další může být vaše!! REKLAMA KUBÍČEK, s.r.o. Francouzská 81, 602 00 Brno tel: 545 245 067 fax: 545 213 074 e-mail: sales@reklamakubicek.cz www.reklamakubicek.cz TEXTIL Kubíček, s.r.o. U lihovaru 149/1 679 21 Černá Hora www.kubicektextil.cz Výroba tkaniny pro horkovzdušné balony, technických tkanin pro speciální účely a nafukovacích, sportovně zábavních atrakcí. Volejte: 545 245 067 Pište: sales@reklamakubicek.cz Klikejte: www.reklamakubicek.cz NAFUKOVADLA, HELIOVÉ POUTAČE A VELKOPROSTOROVÉ STANY
Architekti Projektování staveb Management Poskytujeme špičkové služby v oblasti návrhu, přípravy a realizace staveb. Preferujeme individuální přístup ke klientovi. Doporučujeme klientovi komplexní řešení šetřící čas a peníze, která bychom sami zvolili na jeho místě. Základem jste Vy
Jak zvýšit příjmy Investicí do znalostí www.wiseman.cz Manažerský rozvoj Soft-skills kurzy Řízení projektů Poradenství rozvoje firmy - Strategický management Akvizice a fůze daňová kancelář Jiřího Nesrovnala specializujeme se na tyto oblasti daňového poradenství: N Consult s.r.o., Vlárská 953/22, 627 00 Brno tel./fax: 548 127 250 mobil: 602 771 822 e-mail: nconsult@nconsult.cz www.nconsult.cz Oblast daně z příjmu právnických osob a podvojného účetnictví (včetně vzájemných návazností) se zaměřením na řešení komplikovaných otázek a složitějších výkladových problémů při zohlednění stanovisek MF ČR a dostupné judikatury. Daňové poradenství především pro větší společnosti se zaměřením na řešení složitějších problémů v oblastech, na které se zaměřujeme. Spolupráce s jinými poradenskými společnostmi při řešení konkrétních složitějších kauz. Přednášková a metodická činnost se zaměřením na novely právních předpisů, judikaturu a stanoviska MF. Problematika přeměn dle 69 ObchZ, vkladů, prodejů podniků, nájmů podniků. Problematika cenných papírů a derivátů.
Máte starosti se zpracováním mezd? Nemáte vlastní mzdovou účetní? Založili jste novou společnost? Potřebujete ušetřit? Vema vám pomůže! Nabízíme externí zpracování mezd Výhody našeho řešení: převezmeme za vás zodpovědnost zbavíme vás strachu z kontrol neustálý přístup ke svým mzdovým údajům přes internet, včetně tisku výstupních sestav a analýz sdílení dat s ostatními aplikacemi HR Vema vysoká míra zabezpečení smluvně garantovaná diskrétnost (závazek mlčenlivosti) poskytovatelem je dlouholetý specialista na mzdy Vema - výplaty včas a bezchybně! www.vema.cz