Klinická historie a anamnéza NO: 60letá důchodkyně přichází k lékaři s obavami z nádorového onemocnění. Poslední týden pozoruje občas narůžovělou moč. OA: 20 let se léčí pro revmatoidní artritidu II. stupně v remisi. Připouští se možnost systémové kolagenózy, sledována proto i pro nefropatii. Před 4 lety se u ní objevil diabetes mellitus (zřejmě steroidní pro revmatoidní artritidu užívala kortikoidy). Rok léčena depotním inzulinem. Dále je léčena pro ischemickou chorobu srdeční, před 4 roky prodělala netransmurální infarkt myokardu. Kouří 10 cigaret denně, dříve 20-30 za den. PA: důchodkyně, pracovala jako dělnice v továrně na barviva. RA: otec zemřel v 70 letech na nádor tlustého střeva, matka zemřela v 85 letech, prý věkem. Rozvedená, dvě zdravé děti.
Výsledky vyšetření Fyzikální vyšetření při přijetí: v normě Laboratorní nálezy: Elfo: CB 70g/l ( 64-82), albumin 0,55 ( 0,53-0,70 ), gama globulin 0,30 ( 0,14-0,20). ALT 0,80 ukat/l (0,15-0,85), AST 0,75 ukat/l ( 0,29-0,79), ALP 3,0 ukat/l (0,7-2,3), kostní frakce ALP 0,8 ukat/l (0,2-0,6), bilirubin celk. 15 umol/l ( do 20). FW 20/45, Hb 175, Hkt 0,48, retik. 0,009 (0,005-0,015), Ery 5,1, Le 7,5, Tr 285. RTG plic: Velké oválné ložisko v dolním plicním poli vlevo o průměru 2,5 cm. Ostatní plicní parenchym postižen drobnoložiskovým metastatickým procesem. Vylučovací urografie: Deformace stínu pravé ledviny, susp. ložisko v horním pólu. CT ledvin a jater: Maligní nádor pravé ledviny (4 4 cm), vycházející z přechodu horního pólu ve střední část ledviny, prorůstající pararenálně dorzálně až k fascia transversalis do níž vs. vrůstá. Dvě hypodenzní ložiska v levém jaterním laloku, vs. metastázy. Cholelitiáza.
Klinická historie pokračování Pacientka byla hospitalizována na urologické klinice ale po 2 týdnech propuštěna. Tumor byl hodnocen jako inoperabilní. Po 3 měsících byla přijata na interní kliniku pro kachektizaci. V krevním obraze anémie, stěžuje si na stenokardie. 14 dní před smrtí uklouzla a zlomila si krček stehenní kosti. Operační řešení z důvodu základního onemocnění neindikováno. Bolesti tlumeny opiáty. Pacientka zmírá ve spánku 6 měsíců od prvních klinických příznaků.
Diskuze studentů
Diagnóza Karcinom ledviny ze světlých buněk
Klinická diagnóza k pitvě Základní onemocnění: Příčina smrti: Komplikace: Tumor pravé ledviny s metastázami do skeletu, jater, plic Blastomatózní kachexie, susp. bronchopneumonie Stp. fraktuře krčku pravého femuru před 14 dny, steroidní diabetes mellitus léčený inzulinem, ischemická choroba srdeční s anginou pectoris, hypertenze, revmatoidní arthritis II. st. v remisi, cholelitiáza dle dokumentace
Pitevní nález makroskopický V horním pólu pravé ledviny ložisko šedorůžové a nažloutlé barvy, okrouhlého tvaru o průměru 6 cm. Prorůstá do pouzdra ledviny. Levá ledvina bpn., na povrchu jemně granulovaná. V levém jaterním laloku a v plicích oboustranně vícečetná okrouhlá nádorová ložiska šedožluté a šedorůžové barvy o průměru 1-5 cm. Na intimě aorty atherosklerotické změny 3. stupně. Srdce váhy 460 g s ojedinělými světlejšími ložisky v zadní stěně levé komory. V bazálních gangliích obraz status cribrosus a lacunaris. Ve žlučníku cholesterolový kámen velikosti 3 2 cm.
Nález histologický Nádor v pravé ledvině je tvořen kompaktně alveolárně uspořádanými nádorovými buňkami s vodojasnou cytoplazmou. Ložiskovitě nekrotizuje. Obdobná struktura nádoru je i v metastázách v játrech, plicích a žebrech. V plicích dále obraz akutní katarální bronchopneumonie, v levé komoře srdeční disperzní myofibrózy a hypertrofie kardiomyocytů.
Diagnóza patologicko- anatomická I. Karcinom pravé ledviny, generalizovaný II. Metastázy karcinomu do jater, plic a žeber. Kachexie karcinomatózní. Centrální ateroskleróza III. stupně a periferní s převážným postižením tepen věnčitých a mozkových. Kribrózní a lakunární stav v bazálních gangliích. Disperzní myofibrózy. Nefroskleróza arterio- a arteriolosklerotická. Excentrická hypertrofie celého srdce. Chronická venostáza v játrech, slezině a ledvinách. Oboustranná akutní disperzní katarální bronchopneumonie v dolních lalocích. III. Kachexie. Bronchopneumonie. IV. Diabetes mellitus. Lipomatózní atrofie pankreatu. Antrakóza plic II. st. Atrofický vezikulární emfyzém plic. Cholelitiáza: cholesterolový kámen ve žlučníku. Fibrokartilaginózní perisplenitida. Fraktura krčku pravého femuru.
Shrnutí Karcinom je nejběžnějším maligním nádorem ledviny. Ve srovnání s ostatními rozvinutými zeměmi je jeho incidence u nás častější. Postihuje o něco častěji muže většinou v šesté a sedmé dekádě života. Nejznámější rizikový faktor je kouření a expozice chemickým karcinogenům. Většinou je sporadický, vzácně familiární. Metastazuje převážně krevní cestou do jater, plic a kostí. Někdy bývá prvním příznakem patologická zlomenina. Ne vzácně prorůstá do renální vény a jako nádorový trombus se šíří dále do dolní duté žíly. U většiny karcinomů ze světlých buněk je přítomna delece 3p a to jak u familiárních případů (Von Hippelův- Lindauův syndrom), tak u případů sporadických.
Léčba a prognóza Léčba je chirurgická při včasné diagnóze. Ve fázi generalizace je prognóza infaustní.
Otázky Histologické typy karcinomu ledviny, ostatní nádory ledvin, steroidní diabetes mellitus, kolagenózy a postižení ledvin, Von Hippelův-Lindauův syndrom.