Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění

Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta Katedra biologie a environmentálních studií Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Bakalářská práce Autor: Zdenka Martínková Vedoucí práce: RNDr. Edvard Ehler, Ph.D. Praha 2014 1

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením RNDr. Edvarda Ehlera, Ph.D. s vyznačením všech použitých pramenů a spoluautorství. Souhlasím se zveřejněním bakalářské práce podle zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách, ve znění pozdějších předpisů. Byla jsem seznámena s tím, že se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, ve znění pozdějších předpisů. Práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. Souhlasím s uložením své bakalářské práce v databázi Theses. V Praze dne:.... Podpis 2

Abstrakt Bakalářská práce se zabývá vybranými rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění, stručně popisuje jednotlivá onemocnění a prevenci jejich vzniku. Zaměřuje se také na výsledky velkých epidemiologických studií rizikových faktorů těchto onemocnění. Dále popisuje historii vývoje těchto onemocnění, ale i současnou situaci ve světě a v české populaci. Cílem práce je zhodnotit významnost vybraných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění a na základě epidemiologických studií zjistit, zda došlo k objevení nových, významných faktorů v posledních letech. Klíčová slova: kardiovaskulární onemocnění, ateroskleróza, kouření, dyslipidémie, metabolický syndrom, hypertenze, epidemiologické studie. 3

Cardiovascular disease risk factors Abstract The bachelor thesis Cardiovascular disease risk factors deals with selected risk factors of cardiovascular diseases, briefly describes each disease and prevention of their occurrence. It also focuses on the results of large epidemiological studies of risk factors of these diseases. Moreover it describes the history of the development of these diseases, as well as the current situation in the world and among Czech population. The aim is to evaluate the importance of selected risk factors of cardiovascular disease and to determine, on the basis of epidemiological studies, whether there has been a discovery of new important factors in recent years. Key words: Cardiovascular disease, smoking, atherosclerosis, dyslipidemia, metabolic syndrome, hypertension, epidemiological studies. 4

Obsah 1. ÚVOD... 7 2. CÍLE PRÁCE... 8 3. RIZIKOVÉ FAKTORY KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ... 9 3.1 Situace v české populaci... 10 4. KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ... 12 4.1 Ischémie... 13 4.1.1 Nekróza buněk... 13 4.1.2 Ischemická choroba srdeční... 14 4.1.3 Cévní mozkové příhody... 14 4.2 Ateroskleróza... 15 4.2.1 Cévní stěna a funkce endotelu... 17 5. RIZIKOVÉ FAKTORY... 20 5.1 Neovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy... 20 5.1.1 Věk... 21 5.1.2 Pohlaví... 21 5.1.3 Genetické faktory a rodinná anamnéza ICHS... 21 5.2 Ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy... 22 5.2.1 Dyslipidémie... 23 5.2.2 Arteriální hypertenze... 26 5.2.3 Diabetes mellitus... 29 5.2.4 Metabolický syndrom... 30 5.2.5 Kouření... 32 5.3 Ovlivnění rizikových faktorů... 34 6. EPIDEMIOLOGICKÉ STUDIE... 39 6.1 Framinghamská studie... 39 6.1.1 Identifikace hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění... 40 6.2 Studie MONICA a postmonica... 42 6.2.1 Výsledky studie... 43 6.3 Studie INTERHEART... 45 7. ZÁVĚR... 48 5

Seznam použitých zkratek... 50 Citovaná literatura... 52 6

1. ÚVOD Hovoříme-li o kardiovaskulárních chorobách a jejich rizikových faktorech, máme před sebou téma nesmírně široké, které pokrývá významnou část celé medicíny. Aby práce zůstala koncizní, musela jsem téma trochu zúžit, vybrat z nabízejících se témat ta nejvýznamnější, a to i s vědomím, že mnohé zůstane nevyřčeno a nepopsáno. První zúžení je, že soustředím pozornost na aterosklerotické onemocnění tepen, které stojí v našich podmínkách v pozadí velké většiny kardiovaskulárních komplikací u našich nemocných. V této práci se tedy nezabýváme KVO, kde není hlavní příčinou ateroskleróza (např. chlopenní vady, kardiomyopatie). Dalším nezbytným tematickým zúžením bylo, aby byly z mnoha rizikových faktorů podrobněji popsány jen ty nejvýznamnější z významných. Podobný postup jsem musela zvolit i při doporučení preventivních a léčebných postupů v kardiovaskulární prevenci. Z epidemiologických studií, které se zabývají kardiovaskulárními chorobami a jejich rizikovými faktory, jsem vybrala tři významné, z nichž jedna proběhla i v České republice. Kardiovaskulární onemocnění, kterými se zabývám v této práci, jsou choroby, kdy je porušena funkce určitých orgánů postupným zužováním přívodných tepen aterosklerózou a tím zhoršování dodávky kyslíku do těchto orgánů. Spektrum těchto chorob je velmi široké, já se v této práci budu zabývat těmi chorobami, které jsou nejčastějšími příčinami hospitalizací a úmrtí v celém vyspělém světě, a především jejich rizikovými faktory. Jsou jimi ischemická choroba srdeční a cévní mozkové příhody ischemické etiologie (jsou to nejčastější komplikace aterosklerotického cévního postižení). 7

2. CÍLE PRÁCE Popsat a shrnout vnější poznatky o hlavní příčině kardiovaskulárních onemocnění dnešní doby ateroskleróze. Popsat nejvýznamnější faktory aterosklerózy, onemocnění těmito faktory způsobená a možnost jejich ovlivnění. Zhodnotit, zda došlo k objevení nových významných faktorů během posledních 15 let. 8

3. RIZIKOVÉ FAKTORY KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ Kardiovaskulární onemocnění jsou v současné době v České republice příčinou více než poloviny všech úmrtí. Jsou také nejčastější příčinou úmrtí u osob mladších 65 let (Hromadová, 2004). Dle Aschermanna (2004) je počátkem tohoto epidemického výskytu kardiovaskulárních onemocnění (KVO), a především ischemické choroby srdeční (ICHS), druhá polovina dvacátého století. Ještě před sto lety byly u nás kardiovaskulární choroby příčinou úmrtí asi u 10 % obyvatel. Tehdy byla hlavním problémem kardiovaskulární morbidity revmatická choroba srdeční. Mortalita cévních mozkových příhod (CMP) byla vyšší než koronární mortalita. V první polovině dvacátého století pokračoval postupný nárůst výskytu kardiovaskulárních chorob a větší rozvoj nastal po konci 2. světové války. Spektrum převažujících chorob a příčin úmrtí se v průběhu dějin mění v rámci tzv. epidemiologických etap. Tyto etapy můžeme schematicky rozdělit do čtyř období. Prvním z nich je období hladomorů a infekčních pandemií trvající po tisíciletí, kdy očekávaná délka života nepřesahovala 30 let. Příčinou smrti byly morové nákazy a malnutrice. S počátkem průmyslové revoluce a migrací do měst se objevila další onemocnění, např. tyfus, tuberkulóza, chřipky a cholera. Dostupnost potravin byla sice větší, na druhé straně se však ve městech šířily infekce v důsledku špatných hygienických podmínek. V druhé etapě pandemie ustupují a úmrtnost na malnutrici a náchylnost k infekcím se postupně snižuje. Hygienické podmínky se zlepšují a dochází také k poklesu perinatální a dětské úmrtnosti. Stále sice přetrvává rozšíření tuberkulózy, záškrtu a dětské obrny, ale lidský věk se prodlužuje. Toto období spadá v západní Evropě a Spojených státech amerických (USA) do konce 19. a počátku 20. století. Zčásti je také obrazem dnešní Číny, kde mortalita na kardiovaskulární onemocnění nepřesahuje 30 % všech úmrtí. Ve třetí etapě se objevují onemocnění degenerativní a onemocnění vyvolaná člověkem. Tato etapa je charakteristická především pro USA na začátku minulého století a také je poměrně nedávným obrazem států dřívějšího východního bloku, které 9

na dlouhou dobu ustrnuly na tomto stupni vývoje. Stěhování do měst, mechanizace, dostupné energeticky bohaté potraviny, masová výroba a prodej cigaret to vše vedlo ke sníženému energetickému výdeji, přejídání, obezitě a tím i zvýšené koncentraci lipidů a cukru v krvi. Na trhu se objevují cenově dostupné masné výrobky, uzeniny a konzervy. Co však na trhu schází, jsou farmaka, která by úspěšně léčila kardiovaskulární choroby. Výsledkem byl masový výskyt hypertenze a ICHS. Zatímco v předchozí etapě byla očekávaná délka života kolem 50 let, lidský věk se nyní prodlužuje díky potlačení infekcí. Zato se ale objevují choroby zralého věku kardiovaskulární nemoci a také malignity (nádorová onemocnění). V této etapě se dnes stále nachází většina států východního bloku. Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění dosahuje v tomto období svého kulminačního bodu. Poslední etapou je období pozdního výskytu KVO. Díky technickému pokroku (vynález defibrilátoru, selektivní koronarografie, kardiostimulace atd.) a ekonomickým podmínkám je možné včas a efektivně léčit akutní koronární příhody. Na trhu jsou běžně dostupné účinné léky a primární i sekundární prevence je všeobecně známá a využívaná. Počet kuřáků klesá a snižují se také průměrné koncentrace cholesterolu v krvi. Díky včasnému odhalování KVO a lepší léčbě hypertenze, diabetes mellitus a dyslipidémií se první projevy onemocnění posouvají do stále vyšších věkových kategorií. Taková je dnes situace v USA, západní Evropě a ze zemí bývalého východního bloku i v České republice (Aschermann, 2004). 3.1 Situace v české populaci Jak vidíme v Grafu 1, česká populace prošla v průběhu druhé poloviny 20. století epidemiologickou přeměnou, charakterizovanou nárůstem kardiovaskulární mortality. Až do osmdesátých let úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění postupně narůstala, od roku 1991 byl zaznamenán trvalý pokles. Od poloviny osmdesátých let nastal v hospodářsky vyspělých zemích pokles cerebrovaskulární mortality, až od roku 1991 začala klesat úmrtnost i na ICHS. V souladu s těmito kritérii se dostává Česká republika jako jedna z mála zemí bývalého východního bloku do čtvrté fáze epidemiologické přeměny, která je charakterizována opožděným výskytem degenerativních onemocnění (Aschermann, 2004). 10

Úmrtnost [počet úmrtí/100 000 obyvatel] Vývoj úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění 900 800 700 600 500 400 300 200 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2008 Roky Muži Ženy Graf 1 Vývoj úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění, převzato z Cífková a kol., 2010 Tento pokles mortality je výsledkem primární prevence a léčby. Se změnou společenského systému se zásadně změnily i možnosti stravování. Byly zrušeny dotace cen mléka a masa tím pádem došlo ke snížení konzumace těchto produktů. Paralelně se otevřel trh s jižním ovocem a zeleninou. Dalším pozitivem byla výrazně vyšší spotřeba rostlinných olejů na úkor konzumace másla, sádla a vepřového a hovězího masa. Všechny tyto změny vedly ke snížení průměrné koncentrace cholesterolu (Aschermann, 2004). Dle studie MONICA došlo k poklesu koncentrace celkového cholesterolu u mužů od roku 1988 do roku 2000 z 6,21 na 5,88 mmol/l. Počet kuřáků klesl mezi roky 1985 a 2000 ze 49,2 na 37,8 %. V uvedených obdobích klesla standardizovaná úmrtnost na ICHS u mužů o 41,3 % a u žen na 37,8 %. Zvýšil se bohužel index tělesné hmotnosti (body mass index BMI) u mužů, a to z 27,0 na 28,1 (Cífková & kol., 2010). K výraznému pokroku došlo také v léčbě hypertenze. Obezita a vyšší výskyt syndromu inzulinové rezistence jsou dnes obecnými jevy v ekonomicky vyspělých státech. Předpokládá se, že tato skutečnost zpomalí další pokles úmrtnosti kardiovaskulárních chorob. Přestože zůstává mortalita na KVO v České republice v absolutních číslech vysoká, vývojový trend je zatím trvale příznivý (Aschermann, 2004, str. 597). Kardiovaskulární mortalita má významný vliv na očekávanou délku 11

života, která se za posledních 30 let neměnila. Nyní se však začíná prodlužovat a společně se Slovinskem máme nejdelší očekávanou délku života ze států bývalého východního bloku. Z toho vyplývá, že kardiovaskulární mortalita je obrazem ekonomické a kulturní úrovně národa (Aschermann, 2004). Přes uvedený pokles v mortalitě byla KVO zodpovědná v ČR v roce 2007 za 44,7 % úmrtí u mužů a 55,7 % u žen. Někdy se tato skutečnost nazývá tzv. reziduální riziko (Vrablík & kol., 2009). I přes velký pokrok preventivní kardiologie se v současné době daří zabránit pouze asi jedné třetině velkých cévních komplikací aterosklerózy. Důslednou aplikací současných preventivních postupů u rizikových pacientů by však bylo možné zabránit minimálně polovině srdečních infarktů a cévních mozkových příhod (Češka, 2012). Tato preventivní opatření bych ráda zmínila ve své práci. 4. KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ Kardiovaskulární choroby, jak jsem již zmínila, jsou v ekonomicky rozvinutých zemích i u nás hlavní příčinou morbidity i mortality. Původ onemocnění KVO je multifaktoriální. Definovatelné charakteristiky, se kterými je spojen vyšší výskyt KVO, a zejména ICSH, označujeme jako kardiovaskulární rizikové faktory. Tyto faktory můžeme rozdělit do tří skupin: faktory životního stylu (např. jídlo s vysokým obsahem nasycených živočišných tuků, kouření, atd.), biochemické a fyziologické charakteristiky (např. vysoký krevní tlak, zvýšený cholesterol atd.) a osobní a rodinné charakteristiky (výskyt KVO v rodinné anamnéze) (Štejfa & kol., 2007). Z kardiovaskulární epidemiologie je nám známo, že životní styl populace (stravovací zvyklosti, kouření, pohybová aktivita, úroveň stresu) přináší rizikové faktory, které představují tzv. obecný zdroj častých nemocí. Například obecným zdrojem aterosklerózy je tučná strava, obecným zdrojem karcinomu plic je kouření tabáku atd. Životní styl však vyvolá onemocnění jen u osob, které mají genetickou predispozici, ne u celé populace. Kombinací obecného zdroje a genetické predispozice vzniká u jedince choroba (Rosolová, 2011). 12

4.1 Ischémie Ischémie je stav, kdy není zajištěn dostatečný přívod kyslíku do tkáně a nejsou dostatečně odplavovány metabolity v důsledku omezení perfúze (průtoku). To je rozdíl od hypoxie, kdy při adekvátní perfúzi je do tkání přiváděno snížené množství kyslíku, ale odplavování metabolitů je přiměřené (např. těžká anemie). Anoxie pak vyjadřuje situaci, při které je zcela zastaven přívod kyslíku do tkáně. Vzniká při nerovnováze mezi kyslíkovou nabídkou a poptávkou, v důsledku čehož dochází ke změně metabolismu z aerobního na anaerobní. Ischemii myokardu provází změny mechanické a elektrické srdeční aktivity a ischemická bolest. V užším slova smyslu je ischémie reverzibilní jev, ale po určité době trvání dochází k nevratnému poškození buněk. I poté, co dojde k obnovení průtoku, již nedochází k oxidační fosforylaci a buňky umírají nastává ischemická nekróza (Aschermann, 2004). Lokalizovaná ischemická nekróza srdečního svalu s omezením průtoku je označována jako infarkt myokardu (IM) (Aschermann, 2004, str. 688). Ischemie však nepostihuje pouze kardiomyocyty, ale i další buňky jako endotel, hladkou svalovinu cév či vodivé a pojivové tkáně (Aschermann, 2004). 4.1.1 Nekróza buněk Nekróza vzniká přerušením dodávky krve do oblastí, kde není tzv. kolaterální oběh, kudy by mohla přitékat krev jinou cestou. Bohužel koronární a mozkové tepny jsou, zjednodušeně řečeno, konečné, takže se zde kolaterální oběh nenachází. Po vzniku nekrózy specializovaných srdečních buněk kardiomyocytů, se tyto buňky již nikdy nemohou nahradit, neboť jejich počet je od narození stejný. Vzniká jizva, která se však aktivně nestahuje a proto srdce po infarktech postupně ztrácí svoji výkonnost. Také při nekróze specializovaných nervových buněk neuronů, již nové nevzniknou a jsou nahrazeny jizevnatou tkání. Výsledkem je snížená výkonnost mozku, projevující se buď zhoršenou hybností končetiny, ztrátou schopnosti mluvit (expresivní afasie) a psychickými změnami (Aschermann, 2004). 13

4.1.2 Ischemická choroba srdeční Ischemická choroba srdeční je definována jako onemocnění, při kterém dochází k akutnímu nebo chronickému omezení až zastavení přítoku krve do ohraničené oblasti myokardu, způsobeném změnami věnčitých tepen. V této oblasti pak dochází k ischémii až nekróze srdečních buněk. Nejčastější příčinou onemocnění koronárních tepen je koronární ateroskleróza (90 %) (Štejfa & kol., 2007). Ateroskleróza postihuje věnčité tepny zpravidla v epikardiálním průběhu a sama o sobě se chová celkem benigně. Pouze občasné bolesti na hrudi mohou ztěžovat život nemocnému. Maligním momentem, který však ohrožuje život postižených, je akutní koronární trombóza při ruptuře plátu a obnažení subendotelových struktur (Aschermann, 2004). Klinické formy ICHS Rozdělujeme je na akutní a chronické. Jako akutní označujeme infarkt myokardu, nestabilní anginu pectoris a náhlou smrt. Mezi chronické formy patří angina pectoris, němá ischémie, stavy po infarktu myokardu, ischemická dysfunkce levé komory srdeční a arytmie na podkladě ischémie (Aschermann, 2004). I když máme důkazy, že aterosklerózou trpěli lidé již před více než tisíci lety, a že již v těchto dobách trpěli bolestmi u srdce, dnes tak běžnou chorobu, jako je srdeční infarkt, zná medicína teprve od roku 1910, kdy Obrazcov a Strasčesko, dva lékaři z Kyjeva, pochopili souvislost mezi uzávěrem koronární tepny při pitvě a předchozími bolestmi na hrudi. Klinický obraz infarktu srdečního svalu potom zpřesnil James Herrick z Chicaga v roce 1912. Američan Pardee potom popsal typické změny na EKG při určitém typu srdečního infarktu, dnes zvané Pardeho vlna (Goldstein, 1974). 4.1.3 Cévní mozkové příhody Patogeneze je podobná jako při vzniku srdečního infarktu. Dlouholetým průběhem aterosklerózy jsou zúženy tepny zásobující krví mozek. Nejčastěji bývají postiženy karotické tepny (arteria carotis externa a interna), arteria vertebralis, anebo tepny tvořící tzv. Willisův okruh, což jsou tepny větvící se přímo v mozku. Akutní mozková příhoda vzniká nejčastěji při ruptuře nestabilního plátu, na kterém se okamžitě 14

sráží krev a zcela uzavře přítok. Tak vzniká tzv. ischemická mozková příhoda (Štejfa & kol., 2007). Klinické příznaky se odvíjejí od umístění mozkové tkáně, která podlehla ischemické nekróze. Někdy nemocného jen bolí hlava, má lehké poruchy řeči a za týden je zcela bez obtíží, jindy ho rodina najde ležícího, ochrnutého na polovinu těla, nemluvícího, pomočeného a ke zlepšení dojde až po několika měsících, ale často s trvalými následky. Při mozkových příhodách je nutné vyloučit mozkové krvácení, které vzniká nejčastěji při hypertenzní chorobě, kde vlivem vysokého tlaku dojde k ruptuře aterosklerózou změněné tepny, anebo ke krvácení z malé výdutě (aneurysmatu). Proudící tepenná krev z prasklé tepny ničí okolní mozkovou tkáň. V některých případech mozkového krvácení je možné neurochirurgickým zákrokem krvácení zastavit, nebo krev odsát a tím zlepšit prognózu nemocného. Proto se ihned po prvních příznacích ukazujících na možnou mozkovou cévní příhodu provádí CT vyšetření mozku, které s velkou spolehlivostí vyloučí anebo prokáže krvácení do mozku (Aschermann, 2004). Klinické formy a příznaky ischemické choroby srdeční a centrálních mozkových příhod jsem popsala velmi stručně, neboť hlavním cílem této práce jsou rizikové faktory těchto chorob. Protože příčinou výše popsaných chorob jsou aterosklerotické změny na tepnách, jsou rizikové faktory těchto chorob prakticky stejné jako rizikové faktory aterosklerózy. 4.2 Ateroskleróza Ateroskleróza a její komplikace je hlavní příčinou vzniku většiny případů infarktu myokardu a asi 80 % mozkových mrtvic, což jí činí nejčastější příčinou morbidity a mortality ve vyspělých zemích, a to i přes řadu pokroků v poznatcích o tomto onemocnění (Rader & Daugherty, 2008). Aterosklerotické změny byly nalezeny již u egyptských mumií z 15. století před Kristem, dokonce i CT vyšetření kompletně zachovaného těla nalezeného v ledovci v Jižním Tyrolsku, tzv. muže z ledu, prokázalo postižení krčních tepen (karotid) s kalcifikacemi. Název ateroskleróza 15

vznikl spojením řeckých slov athera, což je označení pro ovesnou kaši (tento termín použil Celsus před více než dvěma tisíci lety pro atherom, což je tukový nádor) a skleros tvrdý. Jedním z prvních, kdo zkoumal aterosklerotické změny, byl Leonardo da Vinci (Češka, 2012). Také Hippokrates se povšiml souvislosti mezi bolestmi u srdce a náhlou smrtí. Napsal, že ostré bolesti vyzařující směrem k levé klíční kosti a do zad, bývají fatální. A také, že časté, opakující se bolesti u srdce u starších nemocných, oznamují brzkou náhlou smrt (Goldstein, 1974). Dlouhá léta byla ateroskleróza považována za mechanický děj způsobený hromaděním tuku s následnou inkrustací vápníkem. Český lékař Rokitanský v roce 1855 doplnil původní představu vzniku aterosklerózy o účast fibrinu a následné hromadění lipidů v cévní stěně. Známý německý lékař Virchow v roce 1856 považoval za hlavní mechanismus aterogeneze akumulaci lipidů. Také on byl toho názoru, že spouštěcím impulsem pro rozvoj aterosklerózy je poranění endotelu a následná zánětlivá odpověď. V současné době je ateroskleróza považována v prvé řadě za zánětlivý proces, který je reakcí na poškození intimy. Hlavní příčinou vzniku onemocnění je dysfunkce endotelu, která vzniká vlivem rizikových faktorů a působením přílišného oxidačního stresu (Češka, 2012). Kardiovaskulární onemocnění způsobená aterosklerózou mají významnou dědičnou složku. K projevu aterosklerózy vede spolupůsobení genetických faktorů (vztah genotypu a fenotypu) a vlivů životního prostředí (Rader & Daugherty, 2008). Byly identifikovány již stovky kandidátních genů, které ovlivňují vznik aterosklerózy. Ani po genetickém vyšetření však není možné přesně stanovit počátek nebo konkrétní projev aterosklerotické komplikace. Je známo, že začíná již v dětském věku. Průběh je postupný a nárazový, střídající se s obdobími klidu až regrese. Postihuje v první řadě elastické tepny (aortu, koronární tepny, karotidy, ilické tepny) a některé větší až střední tepny muskulární. Klinicky nejdříve a zároveň nejvíce bývají poškozeny věnčité tepny, jelikož mají malý průsvit. Dále onemocnění postihuje podkolenní tepny, hrudní aortu, vnitřní karotidy a Willisův okruh. Trvá však dlouho, než se vyvinou zralé ateromatózní pláty (Štejfa & kol., 2007). 16

4.2.1 Cévní stěna a funkce endotelu Cévní stěna se skládá ze tří vrstev: intimy, medie a adventicie. Vnitřní vrstva je pokryta endotelem, který je uložený na bazální membráně, a od svalové vrstvy je oddělena sítí elastických vláken (lamina elastica interna). V medii se nacházejí elastická a kolagenní vlákna a gelovitá hmota glykoproteinového charakteru, které umožňují tok elektrolytů a drobných molekul z krve do tkání. Cévní tonus udržují buňky hladkého svalstva. Vnější vrstva (adventicie) má ochrannou funkci a zajišťuje výživu tepny. Tvoří ji vlákna kolagenu, fibroblasty, drobná vasa vasorum a nervová pleteň (Aschermann, 2004). Dysfunkce endotelu je prvním stadiem aterosklerózy. Endotel je tenká jednovrstevná výstelka všech krevních cév i mnoha tělních dutin. Je tvořen více než miliardou buněk, jeho celkový povrch je asi 400 m 2 a hmotnost u dospělého člověka může dosahovat 1,5-3 kg (Češka, 2012). Roku 1960 bylo potvrzeno, že buňky endotelu netvoří pouze mechanickou pasivní bariéru mezi krví a tkáněmi, ale mají důležité regulační funkce. Endotelové buňky vytvářejí oxid dusnatý, který je hlavním vasodilatačním působkem a nazývá se endoteliální relaxační faktor (EDRF). Za tento objev z 80. let 20. století byla roku 1998 udělena Nobelova cena. Nejenže je endotel největším endokrinním orgánem, má také mnoho důležitých regulačních funkcí. Pokud dojde k poškození některé z těchto funkcí, znamená to často první krok v rozvoji patologických procesů postihujících stěnu cévy. K základním funkcím cévního endotelu patří: - Regulace cévního tonu - Vliv na strukturu cévní stěny - Regulace hemostázy - Interakce s buňkami v krevním oběhu - Regulace permeability Cévní endotel vytváří selektivní bariéru bránící průniku škodlivých látek a buněk do cévní stěny. Kontroluje jak prostup nízkomolekulárních látek (vody, elektrolytů, živin, léků) a makromolekul (proteinů a lipoproteinů), tak pronikání buněk 17

zejména monocytů a lymfocytů. Za patologických situací (poškození endotelu, ischémie) se zvyšuje propustnost endotelu a dochází k nahromadění látek (zejména lipoproteinů) a buněk (monocytů) v subendotelovém prostoru a k zahájení procesů vedoucích k aterogenezi (Aschermann, 2004). K poškození endotelu může dojít působením řady faktorů mechanicky vířivým proudem krve, chemickými vlivy, imunologickými, infekčními atd. (Češka, 2012). Ateroskleróza je sice považována za celkové onemocnění, ale, jak jsem již zmínila, aterosklerotické léze se vyskytují nejčastěji v koronárních tepnách, v hrudní aortě, v arteria poplitea, ve vnitřní karotické tepně a v tepnách Willisova okruhu (Štejfa & kol., 2007). Jde o pomalu postupující onemocnění tepen, při němž je ztluštěna intima (Obr. A1) fibrózními uloženinami, které postupně zužují lumen a současně jsou místem vzniku krvácení a tvorby trombů (Obr. A2). Pruhy usazených tuků jsou nejčastější patrnou známkou aterosklerózy. Jde o subendotelové nakupení velkých buněk obsahujících tuk (pěnové buňky; Obr. A2). Později vznikají fibrózní plaky neboli ateromy (Obr. A3). Jsou tvořeny nahromaděním monocytů, makrofágů, pěnových buněk, T-lymfocytů, pojiva, zbytků rozpadlé tkáně a krystalů cholesterolu (Silbernagl & Lang, 2012). Obr. A Změny v cévní stěně u aterosklerózy. Převzato z Silbernagl & Lang, 2012, str. 253 18

Patologickoanatomicky se dnes aterosklerotické léze rozdělují do šesti typů od tzv. okem neviditelných tukových proužků přes fibrózní a ateromové pláty až ke komplikovaným lézím. Pokud je zúžení průsvitu tepen okolo 50 %, nedochází k žádným klinickým obtížím, např. závodník příslušného věku je schopen absolvovat i maratonský běh. Subjektivní obtíže (bolest u srdce, bolesti v DK atd.) vznikají při zúžení tepny nad 75 %. Stabilní plát však nikdy neuzavře zcela průsvit tepny. K přerušení průtoku dochází při ruptuře tzv. nestabilního plátu a výronu obsahu plátu do lumina tepny. Tak dochází k aktivaci složitých dějů, kde hlavní roli hrají krevní destičky a jejich patologicky zvýšená přilnavost k endotelu cévy. Výsledkem je krevní sraženina, která zcela uzavře tepnu (Češka, 2012). Nestabilní plát se vyznačuje vysokým obsahem tuků, leukocytů a tenkým fibrózním krytem. K ruptuře dochází obvykle v místě největšího mechanického stresu, zejména v místě spojení plátu a normální intimy (Aschermann, 2004; Češka, 2012). 19

5. RIZIKOVÉ FAKTORY Rizikový faktor je obecně charakterizován jako ukazatel, který má v prospektivních studiích statisticky významný vztah k později se manifestující chorobě, přitom však nemusí být její příčinou (Aschermann, 2004, str. 565). Již dvacet let je nám známo 240 potvrzených rizikových faktorů vedoucích ke vzniku aterosklerózy. Protože hlavní příčinou KVO je ateroskleróza, rizikové faktory aterosklerózy jsou logicky rizikovými faktory KVO. Rizikové faktory aterosklerózy: - Mohou přispívat ke vzniku aterosklerózy; - Podporují ukládání lipidů v cévní stěně; - Potencují vznik trombózy; - Urychlují manifestaci cévní nestability a insuficience. Rizikové faktory lze dělit z několika hledisek, nejčastější je ale dělení na faktory neovlivnitelné a ovlivnitelné. 5.1 Neovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy věk pohlaví genetické faktory a rodinná anamnéza ICHS Někteří autoři řadí do této skupiny i faktory etnické. Ty vycházejí především ze studií uskutečněných v USA. Otázka rasy a rozvoje aterosklerózy však není jednoznačně vyřešena. Nicméně, podle některých údajů se zdá, že černoši mají vyšší riziko výskytu ICHS než běloši a naopak u Hispánců, přestože mají vysokou prevalenci arteriální hypertenze a obezity, je riziko ICHS nižší (Češka, 2012). 20

5.1.1 Věk Jelikož je ateroskleróza dlouhodobý proces, pravděpodobnost projevu stoupá s věkem. Za rizikový je z hlediska ICHS považován věk 45 let a vyšší u mužů, 55 let a vyšší u žen (Češka, 2012). 5.1.2 Pohlaví Je všeobecně známým a prokázaným faktem, že muži mají výrazně vyšší riziko rozvoje aterosklerózy než ženy, dokud nedosáhnou menopauzy. Příčinou je ochranný vliv estrogenů, který souvisí s vyššími koncentracemi HDL cholesterolu. Proto se po menopauze riziko u žen bez užívání substituční léčby estrogeny zvyšuje (Češka, 2012). 5.1.3 Genetické faktory a rodinná anamnéza ICHS Z hlediska předčasného výskytu aterosklerózy se považuje za pozitivní rodinnou anamnézu výskyt infarktu myokardu nebo náhlé smrti u otce nebo prvostupňového mužského příbuzného ve věku pod 55 let. U žen je tato hranice 65 let. Celogenomové asociační analýzy ( Genom Wide Association GWA studies) detekovaly marker KVO v oblasti 9p21.3 na devátém chromozomu. Poprvé byl popsán ve dvou nezávislých studiích v roce 2007 a vztah mezi ním a zvýšeným rizikem rozvoje KVO v různých podobách byl jednoznačně potvrzen v celé řadě následných studií. Každá jeho alela zvyšuje v bělošských populacích riziko rozvoje KVO přibližně o 35 %. Žádná studie však nenašla vztah markeru k tradičním rizikovým faktorům, jako jsou dyslipidémie, arteriální hypertenze, obezita, DM2T nebo kouření. Není tedy jasné, jakým způsobem tato varianta ovlivňuje riziko vzniku KVO. Dalším genem, který byl detekován pomocí GWA studií a hraje důležitou roli v rozvoji KVO, je gen pro FTO (Fatso, obesity associated gene ). Ovlivňuje primárně hodnoty BMI, dále riziko KVO, vznik DM2T, renální selhání a i celkovou mortalitu (Češka, 2012). 21

5.2 Ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy považují: Ovlivnitelných rizikových faktorů aterosklerózy jsou desítky, za nejdůležitější se - dyslipidémie (hyperlipoproteinémie) - arteriální hypertenze - diabetes mellitus a inzulinová rezistence - kouření - obezita Dříve uváděná zvýšená koncentrace homocysteinu nemá takový význam, jak se předpokládalo. Dyslipidémie, hypertenze a diabetes mellitus jsou ovlivnitelné faktory především léčbou. Z významných rizikových faktorů je kouření jediným, který se dá zcela odstranit tím, že nemocný přestane kouřit (Češka, 2012). V současné době je ateroskleróza považována za primárně zánětlivé onemocnění, které se vyvíjí po desetiletí a je charakterizováno velmi specifickými buněčnými reakcemi na ukládání lipidů v cévní stěně. Na rozvoji aterosklerotických lézí se podílejí procesy na úrovni celulární, subcelulární, molekulární a genové. Získané experimentální a klinické údaje jednoznačně prokazují účast zánětlivých změn v procesu aterogeneze (Češka, 2012). Pro mnohé je infekční teorie aterosklerózy překvapením, ale dovolím si malou odbočku. Vředová choroba žaludku a duodena byla po řadu desetiletí také považována za chorobu multifaktoriální, protože se neznala prvotní příčina. Za hlavní faktor se považoval stres moderní doby, nepravidelná strava, kouření, pití kávy atd. V roce 1979 dva australští vědci, Robin Warren a Barry J. Marshall, objevili v žaludeční sliznici bakterii, později pojmenovanou Helicobacter pylori. Když později tuto bakterii nalezli u všech svých pacientů s žaludečním nebo duodenálním vředem, vyslovili názor, že tato bakterie je původcem vředové choroby. Když tyto své nálezy přednesli na mezinárodní konferenci v Bruselu v roce 1983, málokdo tomu věřil, protože se většina lékařů i mikrobiologů domnívala, že v žaludku, kde sliznice produkuje kyselinu 22

chlorovodíkovou (HCl), žádná bakterie nepřežije. Dnes je prokázáno, že Warren a Marshall měli pravdu, protože řada vědců jejich objev potvrdila. Oba obdrželi v roce 2005 Nobelovu cenu za medicínu (Špičák, Martínek, & Švestka, 2000). Potud odbočka. Že bakterie napadají cévní stěnu je známo dlouho. Ještě před druhou světovou válkou bylo častou komplikací syfilisu (lues) napadení stěny aorty spirochetovou infekcí a vznikem výdutě vzestupné aorty, která často praskla a byla příčinou úmrtí. Nebo také v té době častá Bürgerova choroba, která postihovala zánětem stěnu tepen a žil hlavně na dolních končetinách a jen u mužů kuřáků (Netoušek, 1949). Ale spojovat aterosklerózu s infekcí? Dosud mnoho badatelů tuto hypotézu zpochybňuje, ale je to v současnosti uznávaná nejpravděpodobnější příčina aterosklerózy. 5.2.1 Dyslipidémie Lipidy (tuky) představují skupinu látek, pro kterou je charakteristické, že není rozpustná ve vodě, ale v organických rozpouštědlech. V plazmě člověka je obsažen cholesterol, triglyceridy, fosfolipidy a mastné kyseliny. Tyto látky nejsou rozpustné v krvi, a proto jsou transportovány z míst vzniku nebo vstřebání do míst jejich zpracování (katabolismu) pomocí specifických částic lipoproteinů. V lipoproteinech jsou tuky navázány na bílkoviny (Češka, 2012). Jako označení metabolických odchylek v lipidovém spektru je možné používat termín dyslipoproteinémie či hyperlipoproteinémie, jelikož oba názvy se užívají jako synonyma. Dyslipoproteinémie vyjadřuje, že u nemocných nemusí být zvýšená pouze jedna nebo více hodnot lipidů a lipoproteinů, ale že se jedná spíše o nerovnováhu v celém lipidovém spektru (Aschermann, 2004). Cholesterol je sterol, který se skládá ze čtyř benzenových jader a hydroxylové skupiny. V organismu se vyskytuje buď volný, který je součástí buněčných membrán, nebo jako ester cholesterolu s mastnými kyselinami. V krevní plazmě se vyskytují převážně estery cholesterolu s kyselinou linolovou a linolenovou. Cholesterol je do organismu přijímán potravou, nebo je složitým řetězcem reakcí syntetizován z acetylkoenzymu A. Této syntézy je schopna každá buňka kromě erytrocytů. K syntéze 23

cholesterolu dochází především v játrech a distální části tenkého střeva. Cholesterol je základním stavebním kamenem buněčných membrán, je výchozí látkou pro vznik žlučových kyselin a jsou z něj syntetizovány steroidní hormony. Cholesterol ultracentrifugací rozlišujeme na HDL-cholesterol (High Density Lipoprotein cholesterol, dále HDL-C), což je vlastně lipoprotein o vysoké hustotě. Mnohé studie (Framinghamská, Helsinki Heart Study) přinesly důkazy o tom, že HDL-C chrání před ICHS, na rozdíl od LDL C (Low Density Lipoprotein cholesterol), který má naopak aterogenní účinky (Češka, 2012). Triglyceridy jsou estery glycerolu a mastných kyselin kyseliny palmitové, linolové a olejové. Triglyceridy se do organismu dostávají potravou a rovněž jsou syntetizovány organismem v játrech, tukové tkáni a tenkém střevě. Jsou jedním z nejdůležitějších zdrojů energie v organismu (Češka, 2012). Fosfolipidy nemají v etiologii aterosklerózy zásadní význam, proto se o nich podrobně nezmiňuji. Mastné kyseliny se vyskytují v plazmě jednak v esterifikované formě a také jako volné. V tukové tkáni jsou uchovávány ve formě triglyceridů. Jsou důležitým zdrojem energie. Některé nenasycené mastné kyseliny není lidský organismus schopen syntetizovat, proto je odkázán na jejich exogenní přívod potravou. Příkladem těchto esenciálních mastných kyselin jsou kyselina linolová, linolenová a arachidonová (Češka, 2012). Lipoproteiny jsou částice, nesoucí na svém povrchu fosfolipidy, volný cholesterol a bílkovinnou složku apolipoprotein. Uvnitř lipoproteinových částic jsou triglyceridy a esterifikovaný cholesterol, takže jsou v lipoproteinových částicích transportovány v plazmě všechny formy tuků s výjimkou volných mastných kyselin. Lipoproteiny lze klasifikovat podle různých hledisek, nejčastěji ultracentrifugací. Tou se rozdělují např. na chylomikra, zbytky chylomiker, VLDL, LDL a HDL. Již v roce 1979 bylo prokázáno a od té doby opakovaně potvrzeno, že snížená koncentrace apolipoproteinu A-I a zvýšená hladina apolipoproteinu B jsou lepší a přesnější ukazatele rizika předčasného rozvoje ICHS než celkový cholesterol, HDL-cholesterol, LDL- 24

cholesterol a TG. Při sledování hodnot pouze LDL a HDL-cholesterolu odhadneme riziko infarktu myokardu s 35% chybou, ale při zjištění hodnot apoa-i a apob se odhad zpřesní o 10 %. V rozvoji aterosklerózy mají také význam apolipoprotein B-100 a apolipoprotein E, které odbourávají částice bohaté na cholesterol a triglyceridy z plazmy (Češka, 2012). Měření koncentrace lipoproteinů v krvi je zdlouhavé a drahé, proto se v praxi používá stanovení koncentrace v nich obsaženého cholesterolu a triglyceridů (Štejfa & kol., 2007). Hyperlipoproteinémie se rozdělují na hypercholesterolémie, smíšené hyperlipidémie a na hypertriglyceridémie. Mezi lidmi existuje mylná představa o vztahu mezi obezitou a zvýšenou hladinou tuků. Mnoho štíhlých nemocných s geneticky podmíněnou HLP (hyperlipoproteinémií) má mimořádně vysoké hodnoty lipidů v plazmě a naopak někteří nemocní s těžkou obezitou mají lipidy v séru normální (Češka, 2012). Objevení vrozených poruch metabolismu lipoproteinů vedlo k potvrzení souvislosti mezi vysokou hladinou tuků a předčasným výskytem aterosklerózy. Zdůrazňuji, že mluvíme-li o lipoproteinech, mluvíme současně o cholesterolu a triglyceridech, které jsou v nich obsaženy. U některých familiárních hypercholesterolémií může již v dětském věku dosáhnout hladina cholesterolu 10 mmol/l (normální hodnota dospělých má být 5,0, většina populace má okolo 6,0 mmol/l). U těchto lidí byly popsány srdeční infarkty již ve věku 10 let. Naštěstí je tato forma velmi vzácná (Češka, 2012). Hyperlipoproteinémie jsou především primární, geneticky podmíněné. Vznikají v důsledku zvýšené syntézy nebo sníženého katabolismu lipoproteinových částic, které transportují tuky v plazmě. Hrají zde roli složité procesy v transportu a metabolismu lipidů, specifické receptory a enzymy. Sekundární jsou méně časté, jsou průvodním znakem základního onemocnění, např. hypotyreózy, nefrotického syndromu, diabetes mellitus apod. Hyperlipoproteinémie je často přítomná dlouhá léta zcela bez příznaků, jako rizikových faktor řady chorob (Aschermann, 2004). 25

Při běžném laboratorním vyšetření stanovujeme většinou hladinu cholesterolu (a též jeho části HDL-C a LDL-C) a trygliceridů v plazmě. Jen někdy stanovujeme též lipoproteiny a to pro důvody uvedené výše (vyšetření je zdlouhavé a především drahé). Souvislost mezi vysokými hladinami tuků a KVO definitivně potvrdily rozsáhlé epidemiologické studie. Významné byly především Studie sedmi zemí a Framinghamská studie. Nejrozsáhlejší projekt, který se zabýval vztahem ICHS a cholesterolu, byla studie MRFIT, do které bylo zařazeno přes 360 000 osob (Vrablík & kol., 2009). Tato studie uzavírá, že riziko ICHS nepřetržitě stoupá v závislosti na zvyšující se koncentraci cholesterolu a to již od 4,8 mmol/l. Při koncentraci 7,8 mmol/l je již riziko ICHS čtyřikrát vyšší (Aschermann, 2004, str. 481). 5.2.2 Arteriální hypertenze Často také nazývaná hypertenzní choroba, je opakovaně zjišťované zvýšení krevního tlaku (TK) u osob starších 18 roků na hodnoty 140/90 mm Hg nebo vyšší alespoň u dvou ze tří měření, pořízených při dvou různých návštěvách lékaře (Aschermann, 2004, str. 413). V lékařské praxi se neujaly jinde již přes 20 let užívané tzv. SI jednotky krevní tlak se nevyjadřuje v torech, ani srdeční tep v hertzech. Podle naměřených hodnot TK se hypertenze klasifikuje jako mírná (TK140-159/90-99 mm Hg), středně závažná (TK 160-179/100-109 mm Hg) a těžká (TK nad 180/110). Dříve se hypertenze klasifikovala podle orgánových poškození. I. Stadium bylo prosté zvýšení TK bez prokazatelných orgánových poškození. II. stadium: zvýšení TK je již provázeno hypertrofií (zbytněním) svaloviny levé komory srdeční, proteinurií a event. kalcifikacemi v aortě. III. stadium byla hypertenze, kdy již docházelo k selhávání funkce orgánů (srdeční nedostatečnost, ICHS, snížení funkce ledvin, CMP). Jako IV. stadium byla označována tzv. maligní hypertenze, charakterizovaná rychlým nárůstem TK, progresí orgánového poškození, poruchami očního nervu, encefalopatií a ledvinovým selháváním. Vzhledem k určité složitosti se dnes dává přednost klasifikaci hypertenze podle výše TK (Aschermann, 2004). Hypertenze je jedním z hlavních rizikových faktorů ISCH, obecně zdvojnásobuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a významně urychluje rozvoj 26

aterosklerózy. Ateroskleróza se jen vzácně objevuje v částech krevního řečiště s nízkým tlakem, tj. například v plicních tepnách nebo žilách. V plicní tepně je totiž tlak 25 mm Hg, oproti aortě, kde je 120 mm Hg (systolické tlaky). Proto je kontrola TK základem primární i sekundární prevence. V primární prevenci se doporučuje mít hodnoty krevního tlaku < 140/90 mm Hg, u nemocných v sekundární prevenci pak < 130/85 mm Hg. Systolický krevní tlak < 140 mm Hg a diastolický krevní tlak < 90 mm Hg platí pro celou populaci bez ohledu na věk, což dokazují velké klinické studie (HOT, VALUE, INVEST, ONTARGET). Prospěšnost snižování systolického TK < 130 mm Hg však nedokazuje žádná studie. Cílové hodnoty se mění každé 4 roky dle doporučení kardiologických společností, stále však platí, že nepřekročitelná hodnota klidového TK je 140/90 mm Hg (Špinar, 2012). Jen vzácně se hypertenze vyskytuje izolovaně od ostatních rizikových faktorů aterosklerózy, často jí nacházíme společně s dyslipidémií, abdominální obezitou (obezita spojená především se sedavým způsobem zaměstnání, dochází ke kumulaci tuku v břiše a břišních orgánech), poruchou glukózové tolerance či diabetem (Špinar, 2012). Tyto faktory často shrnujeme pod pojem metabolický syndrom (Reaven, 1988). Podle příčiny rozlišujeme primární (esenciální) hypertenzi, kde neznáme příčinu, která onemocnění vyvolala, a sekundární hypertenzi, kdy je zvýšený TK příznakem jiného onemocnění s identifikovatelnou příčinou (např. choroby ledvin nebo žláz s vnitřní sekrecí). Přes 90 % hypertenzí je esenciálních a jen 10 % tvoří sekundární hypertenze (Aschermann, 2004). Epidemiologické studie prokázaly, že výška krevního tlaku je spjata s mnoha faktory: věkem, pohlavím, etnikem a rasou, socioekonomickou úrovní, výživou, konzumací alkoholu, fyzickou aktivitou, intrauterinním prostředím a prenatálním obdobím a také s faktory zevního prostředí. Po narození je průměrný TK dětí v evropských zemích 70/50 mm Hg, v době dětství a dospívání stoupá a v dospělosti dosahuje průměrné hodnot 140 mm Hg v sedmé a osmé dekádě života. Diastolický krevní tlak se zvyšuje jen o několik mm Hg během života a v 7. a 8. dekádě dokonce klesá (Štejfa & kol., 2007, str. 217). 27

Zvyšování TK s věkem však není biologicky nutné. Studie INTERSALT a migrační studie prokázaly, že ve společnostech žijících primitivním způsobem života zůstává TK od dospělosti až po stáří nezměněn. Typickým příkladem tohoto jevu jsou některé domorodé populace na Nové Guineji nebo v amazonských oblastech Brazílie. Studie, které sledovaly populace migrující z těchto oblastí do rozvinutých zemí, prokázaly vliv změny jejich životního stylu a přijetí nutričních způsobů obvyklých pro ekonomicky rozvinuté země na TK. V průběhu jedné až dvou generací došlo u této populace ke stejnému vzestupu TK s věkem jako v Evropě nebo v USA. Tento vztah TK a věku je ovlivněn etnikem a genetickou selekcí. V USA dochází u afroamerické populace s věkem k většímu vzestupu TK než u populace bělochů. Afroameričané mají v šesté dekádě života průměrně o 20 mm Hg vyšší krevní tlak v porovnání s ostatními etniky. Z toho vyplývá, že na zvyšování TK s věkem mají vliv především faktory životního stylu populace: vysoká tělesná hmotnost spojená s inzulinovou rezistencí, nadměrná konzumace alkoholu, vysoká spotřeba NaCl, nedostatečný přívod draslíku a nízká tělesná aktivita. Všechny tyto faktory je však možné ovlivnit v rámci primární prevence hypertenze v celé populaci (Štejfa & kol., 2007). Na patogenezi TK mají vliv také opakující se stresové situace a socioekonomické postavení. Nižší socioekonomické postavení v průmyslově rozvinutých společenstvích je spojeno s vyšším výskytem TK, jeho horší kontrolou a nižším dodržováním léčebného režimu (Aschermann, 2004). Tak jako v jiných oborech medicíny, i zde jde vývoj rychle kupředu. Americký prezident F. D. Roosevelt měl těžkou hypertenzi a prodělal několik mozkových příhod. V roce 1945, kdy zemřel na opakovanou mozkovou příhodu, nebyl k dispozici ani jeden lék na snížení krevního tlaku! Dnes máme k dispozici desítky různých velmi účinných léků na vysoký tlak a stále se objevují léky nové. Řada posledních studií potvrdila účinnost nových léků i jejich kombinací. Potvrdila se též skutečnost, že u nemocných, kde došlo k normalizaci hodnot TK léčbou, byla morbidita i mortalita srovnatelná s normotoniky (při nepřítomnosti jiných rizikových faktorů) (Štejfa & kol., 2007). Bohužel mnoho pacientů s hypertenzí neužívá léky a mnoho pacientů o hypertenzi ani neví. 28

Tam, kde byla opakovaně prováděna preventivní opatření, dosáhla úroveň kontroly hypertenze evropského standardu 18 % pacientů dosáhlo TK pod 140/90 mm Hg (Cífková & kol., 2004). 5.2.3 Diabetes mellitus Diabetes mellitus je definován WHO (SZO) jako závažné metabolické onemocnění, které se projevuje hyperglykémií a poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin jako následek porušené sekrece inzulinu či porušeného účinku inzulinu nebo obojího (Štejfa & kol., 2007, str. 230). Diabetes mellitus je onemocnění multifaktoriální, na jeho vzniku se podílejí četné zevní faktory i genetické poruchy zakódované více geny, které dosud nebyly komplexně rozluštěny. V naší populaci jsou nejvíce zastoupeny dva typy diabetes mellitus: DM 2. typu (DM2T), který se vyskytuje asi u 90-95 % diabetiků, a DM 1. typu (DM1T, dříve nazývaný insulin-dependentní DM), který se vyskytuje jen asi u 5 % všech diabetiků (Štejfa & kol., 2007). U DM2T je zachována sekrece insulinu, ale z mnoha dosud neznámých příčin je jeho účinek oslaben. U DM1T není poškozenou slinivkou břišní vůbec insulin produkován. Prevalence hypertenze u DM2T je 70-80 %. Právě koexistence DM a hypertenze zvyšuje riziko KVO (Vrablík & kol., 2009). Výskyt aterosklerózy u postižených diabetem je dvakrát až čtyřikrát častější, výskyt u mužů i u žen je stejný. Ischemická choroba srdeční se vyskytuje dvakrát častěji u mužů diabetiků než u nediabetiků, u diabetiček dokonce čtyřikrát častěji než u nediabetiček. Dalším důležitým zjištěním bylo, že se u diabetiků vyskytují častěji závažnější formy ICHS jako je infarkt myokardu či náhlá smrt, a úmrtnost na infarkt je u nich rovněž vyšší než u nediabetiků. Po první srdeční příhodě umírá 50 % diabetiků do jednoho roku, z toho polovina na náhlou smrt (Češka, 2012). Naprostá většina nemocných s DM2T má současně i známky metabolického syndromu, proto je možné vysvětlit si vyšší výskyt aterosklerózy při diabetu právě přítomností dyslipidémie, centrální obezity a endoteliální dysfunkce. Proto hraje v prevenci a léčbě KVO u diabetiků důležitou roli působení na všechny ovlivnitelné rizikové faktory - léčba hypertenze, dyslipidémie, obezity a zanechání kouření. Při současném výskytu 29

hyperglykémie a zvýšené koncentraci triglyceridů (> 2 mmol/l) hrozí riziko ruptury aterosklerotických plátů a krvácení do plátů. Typickým mechanismem poškození cévní stěny glukózou je, že buňky účastnící se procesu aterogeneze nemají enzymatickou výbavu, která by jim umožnila využít jako zdroj energie mastné kyseliny, a proto je jejich energetický metabolismus závislý na oxidaci glukózy (Pelikánová, 2011). Zvýšené riziko výskytu KVO se vyskytuje u DM1T teprve po řadě let trvání choroby, zejména u pacientů s dlouhodobě neuspokojivou kompenzací. Naproti tomu při DM2T se KVO vyskytují výrazně častěji, mnohdy již po krátké době trvání nemoci. Řada poruch metabolismu při DM vede též k tzv. diabetické kardiomyopatii, ke je porušena srdeční kontraktilita a mohou se objevit příznaky srdečního selhávání (dušnost, otoky DK). Asi 65 % pacientů s diabetem 2. typu a 35 % pacientů s diabetem I. typu umírá na KVO (Aschermann, 2004, str. 505). Diabetickou mikroangiopatii lze dobře ovlivnit léčbou u obou typů diabetu. Pokud však dojde k aterosklerotickým změnám cévní stěny a k postižení koronárních tepen, lze to kompenzovat jen z části. Z dosavadních výsledků vyplývá, že snížit celkové riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění a jejich komplikací při DM můžeme, pokud budeme současně ovlivňovat i další jednotlivé rizikové faktory a řádně poskytovat primární i sekundární prevenci (Češka, 2012). Prevalence DM2T ve vyspělém světě stále stoupá, což je způsobeno současným životním stylem. Nedostatek fyzické aktivity a vysoce energetická strava vedou k obezitě a metabolickému syndromu. Podle WHO bylo na světě v roce 1998 140 milionů diabetiků, a pokud se situace bude vyvíjet i nadále stejně, odhaduje se jejich počet v roce 2025 až na 300 milionů. To by znamenalo i nárůst výskytu KVO, jelikož, jak už jsem zmínila, diabetici umírají v 65 % na KVO (Štejfa & kol., 2007). 5.2.4 Metabolický syndrom Existuje celá řada synonym pro metabolický syndrom: syndrom inzulinové rezistence, syndrom X, smrtící kvarteto, Reavenův syndrom) a také celá řada definic. Všechny tyto názvy však mají společné totéž, a tím je zvýšené kardiometabolické 30

riziko. Kardiometabolickým rizikem rozumíme riziko KVO podmíněné poruchou některé metabolické cesty. Nejednotnost kritérii metabolického syndromu přispívá i k poměrně širokému rozmezí odhadů výskytu metabolického syndromu v dospělé populaci, který u nás postihuje 30 % obyvatel. Výskyt metabolického syndromu v dětství je významně nižší, ale důležité je, že i v dětském věku se metabolický syndrom (stejně jako DM2T) vyskytuje a jeho výskyt roste. Již v roce 1923 byl Kylinem popsán syndrom tvořený hypertenzí, hyperglykemií a hyperurikemií. Pojem metabolický syndrom zazněl poprvé v roce 1988 v slavnostní Bantingově přednášce profesora Reavena (inzulinová rezistence, hypertriglyceridémie, snížení HDL-C, arteriální hypertenze) (Reaven, 1988). Český institut metabolického syndromu (www.cimsops.cz) si zvolil za kritéria: abdominální obezita (obvod pasu > 102 cm muži; > 88 cm ženy) zvýšená hladina TG (>= 1,7 mmol/l) snížená hladina HDL cholesterolu (< 1,4 mmol/l muži; < 1,29 mmol/l ženy) arteriální hypertenze (TK > 130/85 mm Hg) zvýšená glykemie nalačno > 5,6 mmol/l Musejí být přítomny alespoň tři rizikové faktory z pěti, aby byl metabolický syndrom zjištěn. Pokud je přítomno čtyři až pět faktorů, stoupá pravděpodobnost výskytu inzulinové rezistence (Svačina & kol., 2011; Rosolová, 2011). V posledních letech se vedou diskuze, zda vůbec MS existuje. V roce 2005 vyšlo zásadní stanovisko dvou významných diabetologických společností (The American Diabetes Association a The European Association for the Study of Diabetes), které se domnívají, že by se název metabolický syndrom používat neměl, jelikož je špatně definován a odvádí pozornost lékaře od jednotlivých rizikových faktorů KVO. Důležité je, že název metabolický syndrom nepovyšuje riziko vzniku KVO nad riziko jednotlivých faktorů, které jsou do MS zařazeny. Naopak, těžká hypertenze, porucha metabolismu lipidů či DM2T mohou být samostatně mnohem rizikovější, než mírná forma MS. Z praktického hlediska stačí, že kombinace rizikových faktorů (ať je nazýváme MS, nebo mluvíme jen o kombinaci několika rizikových faktorů) výrazně 31