Příběh devětkrát probodnutého srdce Jan Divák - ARK
PNP ( anamnesa) NO: 19 letý muž nalezen doma rodiči v bezvědomí, v kaluži krve s bodnými poraněními hrudníku OA: iv. narkoman,léčí se pro psychozu
PNP (při příjezdu lékaře RLP) Pacient nekomunikující,spontánně ventilující,nehmatná pulsace na periferii,sp02 neměřitelná,as 115/min, TK neměřitelný,odhadem 15 bodných ran do hrudníku, je slyšet unikat vzduch z levé dutiny pohrudniční.
PNP (terapie) 1. intubace: Ketamin, Midazolam + UPV (pro poruchu vědomí,známky traumatickohemoragického šoku a charakteru poranění) 2. relaxace: Norcuron 3. zajištěny 2x periferní žilní vstupy 5.aplik.: krystaloidy 1 litr + koloidy 0,5 litru 6. Inotropika neaplikovány
PNP (časové intervaly) Doba dojezdu: 10 min Doba ošetření na místě: 40 min Doba transportu: 26 min(+- 50 km)
PNP ( shrnutí) 1. transport: vrtulník?? 2. terapie:opiát???,novoseven??? 3. dle charakteru poranění : aktivace KCH sál( možnost mimotělního oběhu) 4.HD v sanitě??? (scoop and run X stay and play, kompromis: stay short and play fast)
PNP (shrnutí) 5. permisivní hodnoty: rescue medicína pro stavy,kdy terapeuticky používáme postupy,kt. nejsou optimální,ale v poměru přínosu k udržení základních životních funkcí versus riziko závažnějšího postižení pac.,při dodržování zvyklého postupu je na straně přínosu
PNP ( shrnutí) Permisivní: 1.Hyperkapnie 2.Anemie 3.Hypotense: tak nízká hodnota systolického TK,aby byla zachována hodnota perfusního TK důležitých orgánů (sledování diuresy) bridge therapy: Fi02 1,0 do vyřešení krvácení a podání náhrad
UP (při přijetí) Pacient s OTI,UPV, zornice isokorické,střední postavení, centralisace, oběhu, TK 50/30 mm Hg,AS 65/min.130/min,na levém hemitoraxu asi 15 bodných ran krytých rouškou,sat.02 neměřitelná,2x periferní žilní vstup
UP (terapie) 1.zajištění pac.:pmk, CŽK, 2.provedeno: rtg. sn. plic a následně drenáž levého hemitoraxu 3. postupně aplik.:6xebr z vitální indikace 4.obj. 6xEBR,6xFFP 5. přítomni:1x anestesiolog,2x traumatolog, 3 x sestra Doba pobytu na UP: 40 min
UP (damage control traumatologie ) rychlý chirurgický výkon se zástavou krvácení a odstraněním kontaminace a po zvládnutí především tzv. letální triády (hypotermie, acidóza, koagulopatie) na ICU se pacient na operační sál vrací
UP (damage control resuscitace) časná a agresivní léčba akutní traumatické koaguloatie(+žok) hypotenzní resuscitaci s cílovým systolickým krevním tlakem 80-90 mm Hg, (u kraniotraumat nad 100 mm Hg ), s cílem bránit tak exacerbaci krvácení
UP Urgentní,,zkrácená,, torakotomie torakotomie prováděná na urgentním příjmu u pacientů v kritickém stavu antero-laterální torakotomie s použitím co nejrychlejších a nejjednodušších technik k definitivnímu ošetření krvácení a úniku vzduchu z poranění orgánů dutiny hrudní
UP (emergentní torakotomie) Indikace: hypotense:tk méně než 70 mmhg :agresivní resuscitace významné hrudní krvácení srdeční tamponáda systémová vzduchová embolie tracheobronchiální poranění srdeční zástava při penetrujícím poranění nekontrolované abdominální poranění
Operační sál ( anestesie) GCS 3, pacient prodýcháván ambuvakem, centralisace oběhu, prosáknutí krytí na levé části hrudníku, zaveden HD l.sin Monitoring: - neměřitelný TK - neměřitelná sp02 - pouze ekg., EtC02 křivka
Operační sál ( anestesie) Bed side po 1 ½ hodině anestesie: ph 6,97 HGB 3,2(g/dcl) Lactát 7,6 BE - 18,8
Operační sál (terapie) analgosedace+ relaxace:sevoran,midazolam, Sufenta,Nimbex volumová terapie: krystaloidy 4 litry koloidy 1,5 litru krevní deriváty: EBR 11x, FFP 15x TA 3x, Novoseven další: Hydrocortison sol.,bikarbonát,calcium, ATB:Tazocin+Ciphin,Inoradrenalin,Dobutamin ztráty: cca 10 litrů (+ 3-4 litry PNP)
Operační sál (průběh) zajištěn další CŽK(v.jugularis interna l.sin) masívní volumové náhrady podpora oběhu vasopresory( NA: strop 20mg/hod) první úspěšné změření TK cca po 2 hodinách anestesie,tj. pac. po dobu cca 3,5 hod bez měřitelného TK po celou dobu operace kontinuální krevní ztráty
Operační sál (průběh) při sutuře srdce na ekg.,,asystolie,, v prvních 2 hodinách operace pouze křivka EtC02. výkon na sále v délce cca 3 hodin
Operační protokol 15 bodných ran v levé pektorální krajině tkáně prakticky nekrvácí srdce tísněno tamponádou,ale bijící 13 bodných ran do horního laloku levé plíce 9 poranění srdečního svalu
Operační protokol Provedeno: Sternotomia medialis totalis Sutura cordis Lobectomia sup. pulm. l. sin. nonanatomica
OS-anestesie (shrnutí) 1. anestesie nebyla v předstihu informovaná dopředu o závažnosti pacienta možnost přípravy 2. nebylo využito všech možností ohřevu: (DKK, vyhřívací podložka ) 3. Protromplex!? 4. Fibrinogen!? 5. cell saver
Operační sál (doporučení ) 1. organisace práce-dostatek personálu,aspoň v úvodu výkonu 2.ohřev pacienta a infusí(krevních derivátů) 3. léčba akutní traumatické koagulopatie dle protokolu 4. kvalitní žilní vstupy
ARK JIP (status praesens) GCS 3,mydrisa,TT 24.8 st., hemodynamická nestabilita, výrazná podpora oběhu :NA: 20mg/hod, Dob.: 30 mg/hod, TK 100/60,AS 130/min Vstupní bed side: HGB 81, ionty norma, BE -9, laktát 10,Svc02 69 %
ARK JIP (terapie) MCO protokol(jb, TCD) doplněn volum Terapeutická hypotermie již od druhého dne se daří snižovat podporu oběhu vasopresory již od druhého dne nejsou třeba výrazné krevní náhrady
ARK JIP (terapie) od 6 dne hosp. zahájen weaning (dexmedetomidin..) doprovázený psychomotorickým neklidem 11.den hospitalisace :extubace 15.den hospitalisace:zahájena vertikalisace 16. den hospitalisace. psychiatrické konsilium s nutností hospitalisace v PL OP
ARK JIP (co se povedlo) časné vysazení vasopresorické podpory deeskalace ATB(hospitalisace bez septických atak) časná extubace fysiologický CT nález na mozku fysiologický ECHO nález ( při propuštění pac.)
Proč přežil?!
Proč přežil?! bez komorbidit věk charakter poranění
Proč přežil?! rychle na sebe navazující jednotlivé složky záchranného řetězce: RLP-UP-OS-ARK JIP multidisciplinární a paralelní přístup k pacientovi dostatek personálu v rámci pohotovostní služby ( pomocný personál:9x střední zdravotnický personál:19x lékaři : 14x ) odborně vzdělaní lélakři!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Proč přežil?!,,zázemí,,: vyšetřovací a dg. komplement,krevní banka s dostatkem krevních derivátů terapie na všech úrovních byla vedena bez podstatných pochybení v terapii a prodlev!!!
21 den hospitalisace
Co by šlo udělat lépe???? RLP: Novoseven řádná analgosedace LZS HD UP: emergentní torakotomie léčba ŽOK dle protokolu Operační sál: ohřev fibrinogen
Seznam literatury 1. Bodná poranění srdce:pleva,demel,mitták,pometlová(ostravské traumatologické dny 2013) 2. Úspěšná emergentní torakotomie u pacienta s penetrujícím poraněním srdce:k.smejkal,r.pařízková,p.lochman(acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaka 77,2010,p.247-249 3. Intensivní medicína:pavel Ševčík:2000, str.206 4.Které kritické hodnoty lze přežít a s jakými následky?:j.drábková(www.zachrannnasluzbacz.) 5. Nejčastěji přehlédnuté momenty v akutní péči a jejich mnohostranné nepříznivé následky (Jarmila Drábková, OCHRIP FN Motol,Lubomír Vondráček, OVAK FN Motol,Jan Vondráček, AK Jansta a KostkaPraha) 6.Význam protokolů pro léčbu závažného krvácení po traumatu:john B.Holcomb a Sam Gumbert:Current Opinion inanestesiology 2/2013,p.25 7.Předoperační resuscitace pacienta po traumatu:paule.pepe,richard P.Dutton(Current Opinion in Anestesiology,p.8) 8.Akutní traumatická koagulopatie: Daniel Frith,Ross Dave a Karin Brohi:Curr. Opinion in Anestesiology 2/2012,p. 25
Děkuji za pozornost a přeji všem pěkné dopoledne!!!