RANÁ PÉČE U DĚTÍ S KOMBINOVANÝM POSTIŽENÍM

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY RANÁ PÉČE U DĚTÍ S KOMBINOVANÝM POSTIŽENÍM Diplomová práce Brno 2008 Vedoucí práce: PhDr. Mgr. Dana Zámečníková, PhD. Vypracovala: Bc.Eva Sobotová

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury.

Poděkování: Děkuji PhDr. Mgr. Daně Zámečníkové PhD. za vstřícnost, odbornou pomoc a podnětné připomínky, které mi poskytla během zpracování mé diplomové práce.

Obsah Úvod...6 1. Vymezení okruhu osob...8 Charakteristika osob s kombinovaným postižením...8 Vady smyslové a vady řeči...13 Hluchoslepota...17 Mentální retardace...20 Tělesné postižení...22 2. Ucelená rehabilitace jedinců s kombinovaným postižením...25 Charakteristika léčebné a pracovní složky ucelené rehabilitace...26 Charakteristika sociální a pedagogické složky ucelené rehabilitace...27 Předškolní vzdělávání dětí...29 Poradenský systém v České republice...30 3. Raná péče...33 Raná péče jako proces...34 Historie rané péče v České republice...37 Standardy rané péče...39 Raná péče o rodiny s dětmi s jednotlivými typy postižení...45 Raná péče ve vybraných zemích Evropy...50 4. Analýza rané péče pro dětí s kombinovaným postižením v České republice...55 Cíle a metody projektu...55 Místa realizace projektu charakteristika zařízení, průběh šetření...56 Srovnání výsledků výzkumu...58 Vyhodnocení působení rané péče- výsledky výzkumu ve vztahu k hypotézám...69 Závěr výsledků šetření...71

Závěr...73 Shrnutí...75 Summary...76 Seznam literatury... 77

Úvod Téma rané péče u dětí s kombinovaným postižením jsem si vybrala na základě svého současného profesionálního zaměření. Již dva roky pracuji jako poradce rané péče ve Středisku rané péče Tamtam, které se specializuje na rodiny s dětmi se sluchovým a kombinovaným postižením. Na základě mojí specializace se mými klienty stávají převážně děti s vícenásobným postižením. Tato kategorie je velmi široká a každé dítě s kombinovaným postižením vyžaduje individuální přístup. Metody práce s těmito dětmi musí být vybírány citlivě a individuálně podle konkrétních potřeb a charakteristiky každého dítěte. Domnívám se, že velmi důležité je včasné rozpoznání postižení a tím včasné speciálně pedagogické působení. Na ranou diagnostiku by měla neprodleně navazovat komplexní péče odborníků. První roky života dítěte jsou z neurobiologického hlediska velice důležitými, plasticita mozku v tomto období má velké možnosti. Proto neposkytnutí včasné speciálně pedagogické péče považuji za závažný nedostatek. Protože Středisko rané péče Tamtam poskytuje své služby dětem se sluchovým postižením, u dětí s kombinovaným postižením, které spadají do naší kompetence musí být jedno z postižení sluchové. Z velké části jsou mými klienty rodiny dětí s duálním senzorickým postižením (hluchoslepotou), děti předčasně narozené, které jsou výrazně opožděné v psychomotorickém vývoji a děti s kombinací sluchového a tělesného postižení. Z tohoto důvodu je nutná spolupráce s dalšími organizacemi (např. se zdravotnickými a školskými institucemi, úřady atd.) a s ostatními středisky rané péče, se kterými často sdílíme společné klientské rodiny. I když základní principy práce v rodinách dětí s vícenásobným postižením jsou stejné jako u dětí se kterýmkoliv jiným postižením, má tato práce své specifika. Rodiče dětí s takovým postižením mají více než jiní potřebu o svém dítěti mluvit, protože je pro ně obtížné najít pro své dítě srovnání v okolí a v některých rodinách tato potřeba někdy úplně převládne, zvlášť když je dítě velmi těžce postižené a jeho pokroky jsou pomalé. 6

Cílem diplomové práce a výzkumného projektu diplomové práce je analyzovat kvalitu rané péče pro děti s kombinovaným postižením a jejich rodin. Zajímá mě jaké mají rodiny s vícenásobně postiženými dětmi možnosti co se týká oblasti rané intervence a jaké služby z nabídky mohou a chtějí využívat. Také bych chtěla zjistit jaký vliv má včasná intervence na následné zařazení dítěte s kombinovaným postižením do předškolního či školního zařízení. Jednou ze složek rané péče je poradenství při výběru předškolního zařízení a dojednávání podmínek pro zařazení dítěte. Cílem výzkumného šetření je také zjistit, jestli raná intervence navazuje hned na péči lékařskou a z jakého zdroje rodiny získávají kontakt na střediska rané péče. Tato oblast ještě není právně ošetřena a záleží tak vždy na jednotlivé osobě lékaře, jestli předá rodičům kontakt na pracoviště rané péče. Teoretická část je rozdělena do tří kapitol. V první kapitole je vymezen okruh osob, kterým se diplomová práce bude věnovat, je zde charakterizováno kombinované postižení, jeho etiologie a možnosti komunikace s jedinci s takovýmto postižením. Dále jsou v první kapitole popsány jednotlivé typy postižení jako mentální retardace, tělesné postižení, vady smyslové a vady řeči. Samostatnou podkapitolu zde tvoří hluchoslepota. Ve druhé kapitole jsou popsány jednotlivé aspekty ucelené rehabilitace o děti se zdravotním postižením a podrobně popsány její složky. Dále je v této kapitole popsán poradenský systém, který funguje v České republice a charakteristika předškolního vzdělávání. Ve třetí kapitole je podrobně charakterizována raná péče, její cíle a nabídka služeb, historie rané podpory v České republice a možnosti včasné intervence podle jednotlivých typů postižení. V poslední podkapitole je uveden koncept rané péče ve vybraných zemí Evropy. V závěrečné čtvrté kapitole je zaznamenán samotný výzkum kvality rané péče pro rodiny dětí s kombinovaným postižením, jsou zde rozebrány jednotlivé cíle, stanoveny hypotézy a podrobně srovnány výsledky z dotazníku. Závěr je věnován zhodnocení působení rané podpory na rodiny s dětmi s vícenásobným postižením. V příloze jsou pro konkrétní představu uvedeny jednotlivé kazuistiky dětí, jejichž rodiny využívají služby rané intervence a které vykreslují jednotlivé případy vlivu rané podpory. 7

1.Vymezení okruhu osob Tato kategorie představuje asi nejsložitější a nejméně prozkoumanou skupinu ve speciálně pedagogické praxi. Kombinované vady jsou velmi široký pojem a každý jedinec s takovým postižením vyžaduje individuální přístupy a metody práce, které respektují charakter jeho postižení a dalších ovlivňujících faktorů. Počet jedinců s kombinovaným postižením tvoří nezanedbatelnou část populace a dlouhodobě se stále zvyšuje. Odborná výchovná, vzdělávací a sociální péče o osoby s vícenásobným postižením je v České republice v současnosti realizována ve státních, církevních i soukromých institucích. Péče o děti raného věku s kombinovaným postižením je poskytována v rodině nebo popřípadě v kojeneckých ústavech a je zahrnuta v soustavě služeb rané intervence. Domnívám se, že je důležité, aby se každá osoba, která se podílí na výchovně vzdělávací procesu osoby s kombinovaným postižením, důkladně seznámila s druhem jejího zdravotního postižení. 1.1 Charakteristika osob s kombinovaným postižením Pojem kombinované postižení zahrnuje širokou škálu různých postižení, které se spolu navzájem kombinují, dosahují různého stupně postižení a jsou ovlivněny dalšími faktory, jako je doba vzniku, osobnostní charakteristika, včasnost odborné péče aj. O kombinované postižení jde, když je jedinec stižen současně dvěma a více vadami (Edelsberger,7s., 174, 2000). Problematika péče o osoby s kombinovaným postižením je ve speciální pedagogice poměrně mladým vědním oborem. Objevuje se stále terminologická nejednotnost a různé metody a přístupy ve vzdělávání osob s vícenásobným postižením. Dříve se u osob s vícenásobným postižením posuzovalo, které postižení je primární a sekundární, a podle toho byly voleny konkrétní postupy speciálně pedagogické péče. Dnes se však ukazuje, že na osoby, u kterých se vyskytují dvě a více postižení, nelze nahlížet, jako by se jednalo o pouhý součet postižení, kdy lze využít kombinace speciálních metod a přístupů podle jednotlivých postižení (Ludíková 2005). 8

Důsledky jakéhokoliv vícenásobného postižení proto bývají dnes označovány jako součin důsledků jednotlivých postižení. Výsledkem je pak zcela jedinečný typ postižení, na který je důležité nahlížet komplexně a se zvláštním zřetelem. Podle Sováka (1980) se samostatné postižení prakticky nevyskytuje, protože jsou vždy přítomné problémy v oblasti sociální interakce a adaptace na prostředí. Dle Věstníku MŠMT ČR č.8/1997 č.j. 25602/97-22 se kombinované postižení charakterizuje: Za postiženého vícenásobným postižením se považuje dítě, respektive žák postižený současně dvěma nebo více na sobě kauzálně nezávislými druhy postižení, z nichž každé by jej vzhledem k hloubce a důsledkům opravňovalo k zařazení do speciální školy příslušného typu. Za provedení speciálně pedagogické diagnostiky odpovídá speciálně pedagogické centrum, případně pedagogicko- psychologická poradna, zařazené do sítě škol, předškolních zařízení a školských zařízení MŠMT ČR. Pro potřeby resortu školství se žáci s vícenásobným postižením dělí do tří skupin: 1) Skupina, v níž je společným znakem mentální retardace. Ta je determinujícím faktorem pro nejvýše dosažitelný stupeň vzdělání a pro dosažitelnou míru výchovy. Proto je při rozhodování o způsobu vzdělávání pokládána za vadu dominantní. 2) Skupina, kterou tvoří kombinace vad tělesných, smyslových a vad řeči. Specifickou skupinu tvoří děti hluchoslepé. 3) Děti autistické a děti s autistickými rysy Vzdělávání žáků se souběžným postižením více vadami je zahrnuto ve Školském zákoně (Zákon č.561/2004 Sb. o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání), tito žáci jsou zařazeni mezi ostatní žáky se speciálními vzdělávacími potřebami. Vzdělávání žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami dále řeší Vyhláška č.73/2005 Sb., kde se v 1 (4) říká: Za žáky s těžkým postižením se pro účely této vyhlášky považují žáci s těžkým zrakovým postižením, těžkým sluchovým postižením, těžkou poruchou dorozumívacích schopností, hluchoslepí, se souběžným postižením více vadami, s autismem, s těžkým tělesným nebo těžkým či hlubokým mentálním postižením. 9

Pro pojmenování stavu, kdy se u jedinců vyskytují dva a více typů postižení, se v České republice nejčastěji užívají termíny kombinované postižení, kombinované vady, vícenásobné postižení. Ty jsou pokládány za synonyma a všechny jsou rovnocenné. Dále se v současné literatuře používají termíny těžké a hluboké postižení, vícečetné postižení, sdružené defekty, multihandicap. Ve speciální pedagogice se obvykle jednotlivé typy postižení rozdělují podle stupně postižení (např. stupně mentální retardace od lehké až po hlubokou mentální retardaci). U kombinovaných vad není toto rozdělení dostatečně objektivní a je těžko uplatnitelné. Vančová (2001) specifikuje dvě kategorie z hlediska míry potřebnosti speciálně pedagogických opatření. Do první skupiny tzv. lehce vícenásobně postižených patří ti jedinci, kteří na základě výchovy a vzdělávání v běžných či speciálních školách jsou schopni relativně samostatně zvládat běžný život, integrovat se do společnosti. Jsou schopni se začlenit do daných životních podmínek a dosáhnout průměrnou kvalitu života. Mohou získat kvalifikaci a jsou tak připraveni na pracovní zařízení, například formou podporovaného zaměstnání. Do druhé skupiny tzv. těžce vícenásobně postižených jsou zařazováni jedinci, kteří na základě speciálně pedagogické péče jsou schopni zvládat pouze základní praktické životní situace, neobejdou se bez výrazné pomoci. Komunikační proces je narušen a je nutné ho vytvářet na principech alternativní a augumentativní komunikace. Pro potřeby tohoto textu se budeme držet definice rozdělení osob s kombinovanými vadami do tří skupin podle Věstníku MŠMT. V níže uvedených podkapitolách budou tedy popsány jednotlivé druhy zdravotních postižení, které se mohou spolu vzájemně kombinovat. 10

Etiologie kombinovaného postižení Etiologie vícenásobného postižení je vzhledem k rozmanitosti této skupiny velmi různorodá. Etiologičtí činitelé jsou různí, mohou se kombinovat, vznikají v různých etapách vývoje. Bývají to faktory prenatální, perinatální a postnatální. Obecně platí, že nejzávažnější postižení vznikají v prenatálním vývoji (Vančová 2001). Příčiny nelze ve všech případech jednoznačně určit, je snazší se orientovat podle obecných příčin postižení, což zahrnuje celou šíři genetických, chromozomálních, metabolických, neurologických a traumatických příčin (Vítková in Pipeková 2006). Základní etiologické faktory: - genetické vlivy - chromozomální aberace - infekce a intoxikace - traumata, fyzikální faktory, mechanické poškození - poškození mozku a CNS - metabolické poruchy a nutriční činitelé - vývojové poruchy - poruchy v těhotenství - vlivy prostředí - psychické faktory - děti s nízkou porodní hmotností - neznámé pre-, peri-, postnatální příčiny - kombinace příčin Kombinované postižení je často výsledkem seskupení škodlivých vlivů a ve většině případů se nejedná o monokauzální příčinu (Vítková in Pipeková 2006). Je třeba také připomenout možné predikace pro vznik vícenásobného postižení. Patří mezi ně dětská mozková obrna (DMO), fetální alkoholový syndrom, Wolfův syndrom, Downův syndrom, Pataův syndrom, Frolischův syndrom, Edwardsův syndrom, epilepsie, Hypotyreóza (porucha štítné žlázy) a mnohé další (Ludíková 2005). 11

V současné době má také velký počet dětí s kombinovaným postižením v osobní anamnéze předčasné narození. Jsou to nezralé děti s nízkou porodní hmotností, které mají ztíženou přizpůsobivost na mimoděložní život a nutné zásahy lékařů zachování jejich životních funkcí (např. dýchání) jim mohou způsobit další problémy (Vítková 2003). Komunikace dětí s kombinovaným postižením Nedostatečná schopnost sebevyjádření a komunikace je u dětí s vícenásobným postižením vždy obecně velkým problémem a tento handicap je mnohdy ještě znásoben v důsledku senzorických postižení či opoždění v motorice. Rodiče se často na střediska rané péče nebo jiné organizace obracejí až v okamžiku, když pocítí závažnější problémy způsobené nedostatečnou úrovní v komunikaci. Jak už bylo zmíněno, u dětí s kombinovaným postižením většinou nelze vybudovat schopnost komunikovat běžným způsobem, proto je v těchto případech nutné nalézt jiný způsob komunikace. Pro tyto jiné způsoby komunikace se používá také termínů alternativní a augumentativní komunikace. Alternativní systémy se používají jako náhrada mluvené řeči, augumentativní systémy slouží jako doplněk k již rozvinuté komunikační schopnosti,tam kde dítě má určité existující dovednosti (např. nesrozumitelná nebo omezená řeč) (Kubová 1996). Přirozenou touhou většiny dětí je dorozumět se se svými blízkými, děti komunikaci potřebují, aby vyjádřily své potřeby a přání a aby poznávaly svět kolem sebe.výběr komunikačního systému je velmi individuální, vychází ze stupně sluchového, zrakového, mentálního a tělesného postižení. Počáteční způsoby komunikace zahrnují přirozená gesta, mimiku, ohmatávání, tělesný kontakt, vibrace, doteky nebo světelné podněty. U větších dětí s těžkými vícenásobnými vadami je možné začít komunikovat přes zástupné reálné předměty, například lžička jíst, bota jdeme ven, hračka jdeme si hrát apod. Jako prostředek ke komunikaci pro děti s vícenásobným postižením se hodně využívají obrázky, fotky a piktogramy. Například komunikační systém Bliss v sobě zahrnuje místo slov velmi jednoduché obrázky. 12

Jedním z možných způsobů náhradní komunikace je znakový jazyk nebo jeho různé jednodušší formy, např. systém Makaton, který je doplněn mluvenou řečí a symboly, nebo znak do řeči, vhodný například pro neslyšící děti s mentální retardací a děti s autismem. Pro neslyšící děti se zrakovou vadou je také vhodný taktilní znakový jazyk. Ať vybereme jakýkoliv komunikační systém, nikdy by neměl být založen na jediném typu pomůcky, ale spíš na celém komplexu pomůcek, technik a strategií, které by se měly vzájemně doplňovat. Je to tzv. totální komunikace, která zahrnuje celou škálu řečových způsobů, a to řeč, gesta, znaky, odezírání, obrázky, předměty, prstovou abecedu, čtení, psaní, zpěv a pohyby celého těla (Kubová 1996). Je na každém rodiči, na každém odborném pracovníkovi, aby vyzkoušel celou škálu různých vhodných prostředků, jejichž smyslem a cílem je navodit komunikační situaci a umožnit tak dětem se závažným postižením i jejich rodičům radost z vyjádření a sebeuvědomění. 1.2 Vady smyslové, vady řeči Zrakové postižení Zrakové postižení lze definovat jako absenci nebo nedostatečnost kvality zrakového vnímání. Za zrakově postiženého jedince považujeme osobu, které její zraková vada i při nejlepší korekci činí problémy v běžném životě (Stoklasová in Ludíková 2005). Vzhledem k době vzniku můžeme zrakové vady dělit na vrozené a získané, z etiologického hlediska je rozdělujeme na vady orgánové a vady funkční. Osoby se zrakovým postižením podle WHO můžeme rozdělit podle stupně postižení na nevidomé, se zbytky zraku, slabozraké a jedince s binokulárními poruchami. Slabozrakost je charakterizována jako nevratný pokles zrakové ostrosti na lepším oku pod 6/18 až 3/60 včetně (Nováková in Pipeková 2006). Slabozrakost z praktického hlediska můžeme dělit do dvou stupňů lehká a těžká. 13

Osoby se zbytky zraku tvoří mezistupeň mezi slabozrakostí a praktickou nevidomostí. Nevidomost nevratný pokles centrální zrakové ostrosti pod 3/60 až světlocit. Nevidomost dělíme na praktickou a úplnou. Poruchy binokulárního vidění jsou to funkční poruchy zraku, které vznikají na základě částečného omezení zrakové funkce jednoho oka. Tyto poruchy dělíme na tupozrakost a šilhavost. Osoby zrakově postižené lze také dělit na osoby se ztrátou zrakové ostrosti,osoby s postižením šíře zorného pole, okulomotorickými problémy, obtížemi se zpracováním zrakových informací a poruchami barvocitu (Stoklasová in Ludíková 2005). Zraková vada ovlivňuje celou osobnost jedince a odráží se i do psychického vývoje. Je obecně známo, že člověk 85% informací z okolního světa získává zrakovou cestou. Nedostatek zrakových podnětů nebo jejich úplné chybění se může stát příčinou senzorické deprivace. Zraková vada způsobuje největší problémy v poznávacích procesech, pohybovém a socializačním vývoji (Nováková in Pipeková 2006). Sluchové postižení Jedinec se sluchovou vadou je obecný termín, který označuje všechny osoby s jakoukoli mírou velikosti ztráty sluchu (Hrubý 1998). Obecný pojem sluchové postižení v sobě zahrnuje tyto základní skupiny osob: nedoslýchaví, osoby s prelingvální hluchotou, neslyšící, ohluchlí. Nejčastější příčiny sluchové vady jsou buď vrozené (důsledek dědičnosti, infekce v těhotenství spalničky, toxoplazmoza, cytomegalovirus, dlouhodobé onemocnění matky cukrovka, srdeční choroby nebo vliv léků), nebo získané prelingválně, popř. postlingválně (záněty středouší, zánět mozkových blan, ototoxické léky streptomycin,atd., úrazy). Sluchové postižení můžeme dělit z několika různých hledisek: Místo vzniku postižení - převodní vada sluchu většinou způsobená záněty ve vnějším nebo středním uchu, velmi často odeznívá a pokud ne, tak nikdy nevede k úplné hluchotě. - percepční vada sluchu - je poruchou vnitřního ucha a nervové části sluchové dráhy, je závažnější než vada převodní a někdy také vede k úplné hluchotě. 14

Období vzniku postižení Jde o poruchy vrozené a získané před fixací řeči (prelingválně) a po fixaci řeči (postlingválně). Stupeň postižení Světová zdravotnická organizace (WHO) vymezila mezinárodní škálu stupňů sluchových poruch: lehká nedoslýchavost (26-40 db), střední nedoslýchavost (41-55 db), středně těžké poškození sluchu (56-70 db), těžké poškození sluchu (71-90 db), velmi závažné poškození sluchu (více než 90 db), neslyšící ( úplná hluchota). Největší problém u osob se sluchovým postižením spatřuji v oblasti komunikace.vždy záleží na velikosti ztráty sluchu, včasné diagnostice a výběru vhodných kompenzačních pomůcek. Osoby s postižením sluchu často trpí pocitem sociální deprivace až izolace od společnosti lidí, tvoří si svůj vlastní svět a komunitu. Někteří neslyšící se také považují za menšinu, která má svůj jazyk znakový jazyk. Narušená komunikační schopnost V současné době se ustupuje od termínů vady řeči a poruchy řeči a začíná se více používat termín narušená komunikační schopnost. Definovat narušenou komunikační schopnost není vždy snadné, těžké je vymezení normality, tj. určení, kdy se jedná o normu a kdy již o narušení. Za narušenou komunikační schopnost nemůžeme považovat u dítěte určité projevy, které jsou fyziologickými jevy (Klenková in Pipeková 2006). K nejčastějším příčinám narušené komunikační schopnosti řadíme genové mutace, vývojové odchylky, orgánová poškození receptorů, poškození centrální části, působení nevhodného a nepodnětného prostředí. V odborné literatuře se užívá klasifikace narušené komunikační schopnosti podle symptomů (Lechta 2002): - vývojová nemluvnost (vývojová dysfázie) - získaná orgánová nemluvnost (afázie) - získaná psychogenní nemluvnost (mutismus) - narušení zvuku řeči (rinololalie, patolalie) - narušení plynulosti řeči (koktavost, breptavost) 15

- narušení článkování řeči (dyslalie, dysartrie) - narušení grafické stránky řeči - symptomatické poruchy řeči - poruchy hlasu V následujících odstavcích budou stručně popsány kategorie narušené komunikační schopnosti. Opožděný vývoj řeči O opožděném vývoji řeči můžeme mluvit, když dítě ve třech letech ještě nemluví nebo mluví podstatně méně než jeho vrstevníci. Tři roky jsou považovány za hranici, kdy končí období prodloužené fyziologické nemluvnosti (Kutálková 1996). Nejčastější příčinou opožděného vývoje řeči je nepodnětné a dostatečně nestimulující sociální prostředí, dále také dědičnost, předčasné narození dítěte apod. Dysfázie Je nazývána také jako narušený vývoj řeči, jenž se projevuje neschopností nebo sníženou schopností verbálně komunikovat, i když podmínky pro vytvoření této schopnosti jsou dobré - nevyskytují se poruchy intelektu, závažné psychiatrické nebo neurologické nálezy, nevyskytují se těžké poruchy sluchu a sociální prostředí je dostatečně stimulující (Klenková in Pipeková 2006). Afázie Afázie je ztráta již nabyté schopnosti komunikovat v důsledku organického poškození mozku. Nejčastější příčiny afázie jsou úrazy, meningitida apod. Mutismus Mutismus, oněmění, patří k neurotickým poruchám řeči a je důsledkem velkého psychického traumatu. Elektivní mutismus je funkční útlum řeči, dítě mluvit může, ale nechce, a to s výběrem na určité prostředí nebo určitou osobu. Koktavost a breptavost Koktavost je jedna z nejtěžších a nejnápadnějších poruch řeči, a proto je také psychicky neobyčejně zatěžujícím handicapem. Je považována za syndrom komplexního narušení koordinace orgánů, které se projevuje nedobrovolným přerušováním plynulosti mluvení (Lechta 2002). 16

Breptavost je narušení komunikační schopnosti, při němž dochází k porušení tempa mluvy, je zde charakteristické extrémně zrychlené tempo mluvy. Rinolalie a patolalie Rinolalie, huhňavost, je porucha zvuku řeči, patologicky změněná nosovost. Patolalie je porucha řeči, k níž dochází na základě rozštěpu v obličejové oblasti. Dyslalie a dysartrie Dyslalie je porucha výslovnosti, neschopnost používat jednotlivé hlásky nebo skupiny hlásek v procesu komunikace. Dozráváním dítěte se tato porucha může upravit spontánně. Dysartrie je porucha procesu artikulace jako celku v důsledku organického poškození centrálního nervového systému. Narušeno je hláskování, dýchání, tvorba hlasu, zvuk řeči, prozodické faktory melodie, tempo a rytmus. Symptomatické poruchy řeči Narušená komunikační schopnost může být v celkovém klinickém obrazu dominantní nebo může být symptomem jiného, dominantního postižení (Klenková 2006). K nejčastějším symptomatickým poruchám řeči patří narušená komunikační schopnost u dětí s DMO a narušená komunikační schopnost u dětí s mentální retardací. 1.3 Hluchoslepota Hluchoslepota je jedno z nejtěžších postiženích, se kterým se setkáváme. Hluchoslepí lidé jsou v různé míře, od narození nebo pozdějšího věku, ochuzeni o schopnost slyšet a vidět, a proto se nemohou přirozenou cestou naučit mluvit (Ludíková 2000). Pro označení osob s kombinovaným postižením sluchu a zraku se používá v literatuře ekvivalent osoby s duálním senzorickým postižením. Obecně existují dva proudy, které se snaží toto komplikované postižení popsat. Lékařská definice obvykle přesně vymezuje míru ztráty zraku a sluchu. Výhodou takové definice je zcela konkrétní hledisko pro vytvoření diagnózy, nevýhodou je neposuzování osoby s hluchoslepotou jako osobnosti se všemi atributy. Funkční definice se zabývají člověkem jako celkem, pohlíží na hluchoslepotu z hlediska vztahu postiženého a jeho okolí, komunikace s ním a možností jeho socializace (Ludíková 2005). 17

Etiologie hluchoslepoty je velmi široká, od známých příčin až po syndromy vyskytující se vzácně (Ludíková 2001). Mezi časté příčiny vrozené hluchoslepoty patří předčasný porod a následné umístění dítěte v inkubátoru. Nejčastěji uváděnou příčinou hluchoslepoty jsou zarděnky.tato infekce je nejvíce nebezpečná v prvních čtyřech měsících těhotenství. Další příčiny hluchoslepoty: Cytomegalovirus CMV infekce, syphilis, toxoplazmóza, syndrom CHARGE, Moebiův syndrom, Patauův syndrom, Rosenbergův syndrom, Goldův syndrom, z genetických příčin je nejčastější Usherův syndrom. K častým příčinám hluchoslepoty vzniklé během života patří infekční onemocnění, úrazy, progrese zrakových a sluchových vad a infekční meningitida. Klasifikace Osoby s hluchoslepotou jsou nejčastěji děleny podle stupně duálního postižení, podle doby vzniku postižení nebo podle způsobu komunikace. Podle stupně duálního postižení můžeme vyčlenit pět skupin (Ludíková 2001): - totálně hluchoslepé osoby plná absence sluchu i zraku - prakticky hluchoslepé osoby minimální zbytky sluchu a zraku - slabozrací neslyšící osoby se zbytky zraku a totální či praktickou hluchotou - nedoslýchaví nevidomí osoby se zbytky sluchu a totální či praktickou nevidomostí - slabozrací nedoslýchaví osoby se zbytky zraku i sluchu Podle doby vzniku dělíme hluchoslepotu na (Ludíková 2001): - hluchoslepí od narození - prvotně neslyšící se ztrátou zraku v raném období mezi 6. až 9. rokem věku - prvotně neslyšící s pozdní ztrátou zraku po 9. roku věku dítěte - prvotně nevidomí s ranou ztrátou sluchu - prvotně nevidomí s následnou, pořečovou ztrátou sluchu - prvotně vidící i slyšící s následnou ztrátou sluchu i zraku v raném období - prvotně slyšící i vidící s následnou ztrátou sluchu i zraku v pořečovém období - prvotně slabozrací s následnou ztrátou sluchu - prvotně nedoslýchaví s následnou ztrátou zraku 18

Podle Ludíkové (2000) lze osoby s hluchoslepotou detailně dělit podle kontaktu s okolním světem také na skupiny: - taktilní- převažuje hmat - taktilně vizuální- hmat, vnímání světla, siluety, zbytkové vidění s převahou používání hmatu - vizuálně taktilní- zbytkové vidění používané v součinnosti s hmatem, který má pomocnou roli - vizuální- převládá zbytkové vidění - vizuálně auditivní- využitelnost sluchu i zraku na zbytkové úrovni - taktilně auditivní- převážné používání zbytků sluchu a hmatu Podle způsobu komunikace dělíme osoby s hluchoslepotou na skupinu, která využívá slovní formu řeči zařazujeme do ní hluchoslepé, kteří plynule a kvalitně vládnou slovní formou řeči, nemusí to být nutně orální řeč z hlediska hlasité výslovnosti (Ludíková 2000). Do další kategorie zařazujeme hluchoslepé, kteří komunikují znakovou řečí a dávají jí přednost, i když jsou schopni slovně řečového kontaktu. Třetí kategorii tvoří skupina němých, kteří neovládají ani slovní formu řeči ani znakovou řeč. Často jsou v této kategorii zařazeni mentálně retardovaní hluchoslepí, děti s ranou hluchoslepotou, které se ještě nikde nevzdělávají, nebo dospělí, kteří svůj život prožili v izolaci. U osob se souběžným postižením sluchu a zraku není možné vytvořit obvyklým způsobem základní formy komunikace. Dysfunkce v oblasti komunikace jsou způsobeny nedostatkem nebo úplnou absencí vnějších podnětů a informací z okolního světa (Souralová in Ludíková 2005). Předpokladem úspěšné speciálně pedagogické práce s osobami s hluchoslepotou je včasná a přesná diagnostika. Rozlišit, zda jde o vysoký stupeň mentální retardace nebo jen o hluboké vývojové zaostání, je velmi často téměř nemožné, a proto jsou omyly různých specializovaných odborníků velmi časté (Ludíková 2001). 19

Jedním z největších problémů osob s hluchoslepotou je jejich sociální izolace většinou vyvolaná úzkým ohraničeným využitím literatury, médií apod. Neobjeví-li se hluchoslepota v kombinaci s mentální retardací, může se hluchoslepý stát plnohodnotným členem společnosti, všestranně rozvinutou osobností, je však třeba speciálně pedagogického působení (Ludíková 2000). Závažnost duálního senzorického postižení způsobuje vážné problémy v oblasti výchovy, vzdělávání, pracovního uplatnění a sociálního života. 1.4 Mentální retardace Mentální retardací nazýváme trvalé snížení rozumových schopností, které vzniklo v důsledku trvalého organického poškození mozku. Je to trvalý stav způsobený neodstranitelnou nedostatečností nebo poškozením mozku (Švarcová 2000). Mentální postižení je vývojová porucha, která se u jedince objevuje ve všech složkách osobnosti duševní, tělesné i sociální. Nejvýraznějším rysem je trvale narušená poznávací schopnost, která se projevuje v procesu učení. Etiologie mentální retardace Etiologické faktory mohou být velmi různé, navzájem se podmiňují, prolínají a kombinují. Ve výzkumu příčin mentální retardace byla vždy dvě hlediska. Hledisko, které zdůrazňuje dědičnost a podceňuje vlivy prostředí a výchovy, a hledisko, které dává do popředí vliv prostředí a nezohledňuje vlivy genetické (Švarcová 2000). Příčiny mentální retardace můžeme rozdělit do dvou skupin: endogenní (vnitřní) příčiny - genetické vlivy exogenní (vnější) příčiny dělí se dále podle doby působení na prenatální, perinatální, postnatální faktory - období prenatální: infekce matky během těhotenství, špatná výživa, působení toxických látek a záření, úrazy - období perinatální: hypoxie (nedostatek kyslíku), protahovaný porod, mechanické poškození mozku při porodu - období postnatální: infekce novorozeněte, záněty mozku, úrazy 20

Podle 10. revize mezinárodní klasifikace nemocí, kterou zpracovala v roce 1992 Světová zdravotnická organizace (WHO), se mentální retardace rozděluje do šesti základních kategorií: - lehká mentální retardace - středně těžká mentální retardace - těžká mentální retardace - hluboká mentální retardace - jiná mentální retardace - nespecifikovaná mentální retardace Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů konkrétně uvádí charakteristiky výše uvedených stupňů mentální retardace: - Lehká mentální retardace: IQ se pohybuje přibližně mezi 50 až 69 (což u dospělých odpovídá přibližně mentálnímu věku 9 až 12 let). Po třetím roce života nápadné opoždění v řeči a v oblasti komunikativních dovedností, nedostatečná zvídavost, nejvýrazněji se opoždění projevuje na počátku školní docházky, specifické problémy se čtením a psaním, možné zvládnutí jednoduchých učebních oborů, mnoho dospělých je schopno práce a úspěšného udržení sociálních vztahů. - Středně těžká mentální retardace: IQ dosahuje hodnot 35 až 49 (což odpovídá mentálnímu věku 6 až 9 let). Rozvoj řeči a myšlení je výrazně opožděn, opoždění přetrvává až do dospělosti, samostatnost bývá pouze částečná, někteří žáci si při kvalifikovaném vedení osvojí základy trivia. Retardace psychického vývoje je často kombinovaná s epilepsií, neurologickými a dalšími duševními poruchami. Možnost jednoduchého pracovního zařazení, nejčastěji pod dohledem chráněného pracoviště. - Těžká mentální retardace : IQ je v pásmu 20 až 34 (což odpovídá u dospělého mentálnímu věku 3 až 6 let). Výrazné opoždění psychomotorického vývoje již v předškolním věku. Poruchy motoriky nebo jiné přidružené vady, minimální rozvoj řeči, někdy se nevytvoří vůbec. Potřeba celoživotní péče. - Hluboká mentální retardace: IQ se dosahuje nejvýše hodnoty 20 (což odpovídá mentálnímu věku pod 3 roky). Postižení bývají inkontinentní a v nejlepším jsou schopni pouze neverbální komunikace beze smyslu výkřiky, grimasy. Lze dosáhnout porozumění jednoduchým požadavkům. 21

- Jiná mentální retardace: Tato kategorie se používá tehdy, když je určení stupně mentální retardace podle obvyklých metod zvláště nesnadné nebo nemožné pro přidružené senzorické nebo somatické poškození. Používá se například u osob nevidomých, neslyšících, nemluvících, osob s autismem či osob těžce tělesně postižených. - Nespecifikovaná mentální retardace: Tato kategorie se používá tehdy, když mentální retardace je prokázána, ale není dostatek informací, aby bylo možné zařadit pacienta do jedné z výše uvedených kategorií. 1.5 Tělesné postižení Okruh osob s tělesným postižením představuje velmi rozmanitou skupinu, jejímž společným znakem je omezení v pohybu. Pohybové poškození vzniká na základě dědičnosti, úrazů nebo nemoci. Při vzniku jsou významné prenatální, perinatální a postnatální poškození a zvláštnosti určitých vývojových fází (Vítková 1998). Pohybové vady můžeme rozdělit na dvě základní skupiny, a to poruchy vrozené včetně dědičných a poruchy získané. Všechny pohybové vady můžou být různého stupně. Podle postižené části těla rozeznáváme obrny centrální a periferní, deformace, malformace a amputace (Monatová 1994). Obrny centrální a obrny periferní Obrny se týkají centrální a periferní nervové soustavy. Centrální část zahrnuje mozek a míchu, periferní část obvodové nervstvo(vítková 1999). Jednotlivé druhy obrn můžeme rozdělit podle stupně rozsahu a závažnosti na parézy (částečné ochrnutí) a plégie (úplné ochrnutí). - Dětská mozková obrna patří mezi závažná centrální postižení, je to raně vzniklé poškození mozku vzniklé před porodem, za porodu a krátce po něm (Lesný sec.cit.opatřilová 2004). U DMO je dominantní motorické postižení, často se však přidružují smyslové vady a mentální opoždění. 22

Rozlišujeme několik forem DMO: Formy spastické diparetická forma, paukospastická forma, hemiparetická forma a kvadruparetická forma. Formy nespastické forma hypotonická, dyskinetická a mozečková. - Mozečkové záněty (encephalitis) - Mozkové příhody vznik v důsledku krvácení do mozku - Traumatické obrny - Obrna míchy - Rozštěp páteře - Degenerativní onemocnění mozku a míchy - Obrna periferních nervů Deformace Deformace tvoří skupinu, která zahrnuje vrozené i získané vady a ty se vyznačují nesprávným tvarem některé části těla (Kubát in Vítková 1999). Vrozené deformace Do této skupiny zařazujeme deformity lebky, kloubů, svalů a končetin. Ve většině případů vrozených deformit jde o multifaktoriální typ dědičnosti: - vrozené vykloubení kyčlí - Pethersova choroba poškození cév vyživující hlavici stehenní kosti - Progresivní svalová dystrofie degenerace svalových vláken Získané deformace Získané deformace mohou nastat jako důsledek nesprávného držení těla. Návykově tak začínají některé druhy skolióz a kyfóz. (Vítková 1999). Znaky vadného držení těla: - zvětšená hrudní kyfóza, zvětšená bederní lordóza, zvětšená krční lordóza, nedostatečné zakřivení páteře, skoliotické držení těla, bočitost kolen vnitřní nebo zevní, plochá noha. 23

Malformace a amputace Malformace patří do skupiny vrozených vývojových vad. Malformací rozumíme patologické vyvinutí různých částí těla, nejčastěji končetin. Částečné chybění končetiny označujeme jako amelie a stav, kdy končetina navazuje přímo na trup se nazývá fokomelie (Vítková 1998). Amputace je umělé odnětí části končetiny od trupu, příčinami jsou úrazy, cévní onemocnění, zhoubné nádory i infekce. Shrnutí: V první kapitole teoretické části je vymezen okruh osob, o kterých práce pojednává. Je zde charakterizováno kombinované postižení, jeho etiologie a možnosti komunikace s dětmi s kombinovaným postižení. Jsou zde také uvedeny charakteristiky jednotlivých postižení jako mentální retardace, tělesné postižení, vady smyslové a vady řeči. Samostatnou podkapitolu zde tvoří hluchoslepota. 24

2.Ucelená rehabilitace Podle světové zdravotnické organizace (WHO) je definována rehabilitace jako souhrn všech opatření k zařazení nebo návratu postiženého člověka do společenského prostředí a do života. Pojem rehabilitace je tedy velmi široký a zahrnuje velké množství cílů, na jejichž plnění by se měla podílet celá společnost. Rehabilitace má nabízet souvislou a koordinovanou péči, která může snižovat dopad postižení nebo jeho případné rozvinutí. Komplexnost v procesu rehabilitace znamená zejména ranou intervenci, propojenost jednotlivých rehabilitačních prvků (léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních) a uplatňování rehabilitace po celou dobu její potřebnosti s ohledem na věk osoby (Kapr 2002). Pro označení ucelené rehabilitace se užívá také termín komprehensivní rehabilitace. Můžeme rozlišovat rehabilitaci krátkodobou či přechodnou, která má za cíl návrat ke stavu zdraví a upevnění celkové kondice, a rehabilitaci dlouhodobou, která je spíše otázkou ucelené rehabilitace. V dnešním pojetí rehabilitace již není chápána jenom ze zdravotního hlediska jako fyzická aktivita, ale jako interdisciplinární obor, který zahrnuje zdravotnickou, pedagogicko psychologickou a sociálně právní péči (Jankovský 2001). Ucelená rehabilitace dnes využívá mezioborové spolupráce, která zahrnuje péči odborných lékařů, psychologů, speciálních pedagogů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, sociálních pracovníků a dalších odborníků. Velmi důležitá je komunikace mezi všemi odborníky a dobrá spolupráce s rodinou. Ucelená rehabilitace se týká nejen lidí, kteří v důsledku onemocnění anebo úrazu byli vyřazeni z běžného života, ale i lidí, kteří se s postižením narodili nebo je mají od útlého věku a je jim určená po celou dobu jejich života. Hlavním cílem komprehensivní rehabilitace je co největší začlenění jedince s postižením do běžného aktivního života. Jesenský (1995) rozděluje ucelenou rehabilitaci na čtyři hlavní složky, léčebnou, pracovní, sociální a pedagogickou. Jde vlastně o propojení těchto oblastí. Toto rozdělení budeme užívat i nadále v textu. 25

2.1 Charakteristika léčebné a pracovní složky ucelené rehabilitace Léčebná složka rehabilitace Tato složka je velmi obsáhlá a je především doménou zdravotnických organizací, i když v rámci léčebné rehabilitace můžeme nalézt také řadu aktivit, které mají mezioborový charakter, například psychoterapie, arteterapie a muzikoterapie (Jankovský 2001). Léčebné prostředky rehabilitace jsou zaměřeny na odstranění postižení a funkčních poruch a na eliminaci následků zdravotního postižení ve všech jeho úrovních. Jedním z možných postupů v léčebné rehabilitaci je přímá léčba, a to jak medikamentózní, tak i operativní (chirurgická). Další prvek léčebné rehabilitace je fyzikální terapie, mezi jejíž metody patří například masáže, elektroléčba, léčba ultrazvukem, magnetoterapie, léčba světlem, termoterapie, léčba laserovým zářením, léčba přírodními léčivými prostředky balneoterapie atd. Další důležitou součástí je léčebná tělesná výchova. Je hlavní metodou fyzioterapie, která se zabývá pohybovým ústrojím a využívá Vojtovu metodu reflexní lokomoce, metodiku manželů Bobathových atd. Důležitý prostředek léčebné rehabilitace je ergoterapie, která je chápána jako léčba prací a smysluplnou činností a zahrnuje také nácvik soběstačnosti. Léčebná rehabilitace zahrnuje také tzv.animoterapii léčbu pomocí kontaktu se zvířetem. Hipoterapie je rehabilitační metoda, která využívá léčebného působení koně na člověka. Dělí se na tři složky: hipoterapie, léčebně pedagogické ježdění a sportovní ježdění handicapovaných. Canisterapie využívá pozitivního působení psa na zdraví a psychiku člověka. Dalšími léčebnými postupy rehabilitace jsou tzv. specifické terapie: arteterapie jako léčba pomocí výtvarných prostředků, muzikoterapie využití pozitivního působení hudby a psychoterapie, která využívá léčby pomocí psychologických prostředků. Pracovní složka rehabilitace V životě jednotlivce se zdravotním postižením má práce zásadní význam a každý má právo na pracovní uplatnění podle svých schopností a možností. V pracovní složce rehabilitace je zahrnuta soustavná péče o jedince se zdravotním postižením s cílem uplatnění v pracovní činnosti. Tento proces zahrnuje umožnění kvalifikace nebo rekvalifikace jedinců, kteří mají změněnou pracovní schopnost nebo jsou dokonce práce neschopni, a usiluje o rozvoj 26

specifických vědomostí, dovedností, návyků znevýhodněných osob v pracovním procesu. Ve vyspělých státech i v České republice je uplatňován dvojí přístup ve vytváření pracovních podmínek pro osoby s postižením. Zvýhodňování zaměstnavatelů, kteří projeví zájem o vytvoření pracovních příležitostí pro lidi se zdravotním postižením. Stanovení kvót, podle kterých jsou zaměstnavatelé povinni vytvořit určitý počet pracovních míst pro osoby se zdravotním postižením. S tímto systémem souvisí vytváření tzv.chráněných pracovišť (Jankovský 2001). V současné době se efektivně využívá i tzv. podporované zaměstnání, což je pracovní zapojení lidí s postižením na jednotlivých pracovištích. 2.2 Charakteristika sociální a pedagogické složky ucelené rehabilitace Sociální prostředky rehabilitace Sociální rehabilitace je jedna z nejdůležitějších složek rehabilitace komprehensivní. Těžko ji můžeme oddělit od ostatních složek rehabilitace, naopak sociální složka se prolíná se složkou léčebnou, pedagogickou i pracovní. Sociální rehabilitace je celoživotní proces a má permanentní charakter. Cílem sociální rehabilitace je v maximální možné míře zařadit jedince se zdravotním postižením či znevýhodněním do společnosti. Postavení člověka ve společnosti a jeho sociální role velmi ovlivňují jeho sebehodnocení a psychické ladění. Sociální prostředky rehabilitace uplatňují metodu reedukace (rozvoj poškozené funkce a zbytkových schopností), kompenzace (náhrada postižené funkce jinou nepoškozenou funkcí) a akceptace (přijetí života s postižením) (Jankovský 2001). Kvalitu života jedince s postižením ovlivňuje stabilita rodiny a jeho nejbližšího okolí. Vyrovnat se všemi změněnými okolnostmi a zvládnout zátěž v podobě výchovy jedince s postižením není pro rodinu lehkým úkolem. Sociální rehabilitace se realizuje ve zdravotnických zařízeních, v ústavech sociální péče, ve speciálních školách, v pracovní oblasti, v rodině a v poslední době stále více v neziskových organizacích jako jsou občanská sdružení, obecně prospěšné společnosti (např. tzv. chráněné bydlení osob se zdravotním postižením). Důležitou součástí sociální rehabilitace je vytváření materiálních podmínek pro samostatný život jedince s postižením 27

Pedagogická rehabilitace Pedagogická rehabilitace je další částí rehabilitace ucelené a její prostředky se prolínají s prostředky rehabilitace léčebné, sociální i pracovní. Tato složka zahrnuje specifické pedagogické činnosti, které jsou zaměřené na rozvoj osobnosti, podporu vzdělávání osob se zdravotním postižením, prevenci vzniku a odstraňování negativních důsledků nepříznivého zdravotního stavu v procesu vzdělávání. U dětí se zdravotním postižením je pedagogická rehabilitace doménou speciální pedagogiky, která začíná působit již po narození dítěte ve formě rané péče. Na ranou podporu navazuje předškolní a školní vzdělávání, dále profesní příprava s možností rekvalifikace (Jankovský 2001). Dalším významným prostředkem pedagogické rehabilitace je poradenství. Pro naše účely je důležité poradenství speciálně pedagogické. Mezi klíčové formy poradenské práce můžeme zařadit ranou péči a pedagogicko- psychologické poradenství, které zahrnuje psychologické poradenství ve školách, výchovné poradenství, speciálně pedagogická centra, střediska výchovné péče a institut pedagogicko-psychologického poradenství. V pedagogické složce rehabilitace, tak jako v rehabilitaci jako celku, je nutná mezioborová spolupráce všech odborníků, kterých se problém týká. V následujících podkapitolách bych se ráda více věnovala vybraným složkám pedagogické rehabilitace, jako je předškolní vzdělávání a poradenský systém, které jsou vhodné pro potřeby tohoto textu. 28

2.3 Předškolní vzdělávání Pokud dítě se zdravotním postižení dosáhne věku tří let, může být dále vychováváno v rodině nebo může být zařazeno do některé formy předškolního vzdělávání. V České republice není zařazení do instituce předškolního vzdělávání povinné. Předškolní vzdělávání rozvíjí všechny složky osobnosti dítěte předškolního věku a podporuje jeho zdravý citový, rozumový a tělesný rozvoj a osvojení základních pravidel chování, základních životních hodnot a mezilidských vztahů (Opatřilová 2006). Předškolní vzdělávání podporuje výchovné působení rodiny, doplňuje je o specifické podněty, rozvíjí je a obohacuje (Ludíková in Renotiérová 2006). Předškolní vzdělávání je základní předpoklad pro pokračování ve vzdělávání na základní škole a napomáhá vyrovnávat nerovnoměrnosti ve vývoji dítěte. V České republice upravuje předškolní vzdělávání Školský zákon č. 561/2004 Sb. o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání. Předškolní výchova je dnes realizována v mateřských školách formou integrace či ve speciálních mateřských školách pro děti ve věku od tří do šesti let. V některých případech lze dítě zařadit do mateřské školy i před dovršením tří let. V případě, že je dítě s postižením zařazeno do běžné mateřské školy, měla by tato škola úzce spolupracovat se speciálně pedagogickým centrem. Mezi základní funkce mateřské školy patří zejména funkce pedagogická, speciálně pedagogická, diagnostická, sociální a propedeutická. Každé dítě se zdravotním postižením má individuální potřeby a to platí i u předškolního vzdělávání. U dětí s tělesným postižením bývá největším problémem podnětová a zkušenostní deprivace v důsledku omezení pohybu. Děti se sluchovou vadou mají potíže při navazování sociálních kontaktů a komunikaci, tudíž je hlavním úkolem školy rozvoj komunikace, rozvoj sluchového a zrakového vnímání odezírání, rozvoj hmatového vnímání a jemné motoriky. U dětí se zrakovým postižením je důležité využití zrakových schopností a zaměření na kompenzační smysly sluchové vnímání, hmatové vnímání, čich a chuť. Velký důraz je kladen na samostatnost a nácvik sebeobsluhy. U dětí s mentální retardací mateřská škola zajišťuje individuální péči v oblasti rozvíjení myšlení, řeči, hrubé a jemné motoriky, sociálním a psychickém vývoji. 29

Předškolní vzdělávání dětí s vícenásobným postižením Děti s kombinovanými vadami můžou být zařazeny do státních či nestátních speciálně pedagogických zařízení či do školských zařízení běžného typu. Jejich zařazování by mělo být vždy děláno citlivě, s ohledem na individualitu jedince, na jeho potřeby a možnosti. Toto platí zejména, když uvažujeme o možnosti integrace do běžného školského zařízení, která pro některé jedince s kombinovaným postižením může být velkým přínosem a pro jiné naopak velmi nevhodná. 2.4 Poradenský systém v České republice Významné místo ve speciálně pedagogické péči zaujímá oblast poradenství. Speciální poradenství je komplex poradenských služeb určený jedincům se zdravotním či sociálním znevýhodněním, jejichž postižení má dlouhodobý charakter. Ve speciálně pedagogickém poradenství je nutný individuální, mezioborový, komplexní a diferenciovaný přístup ke klientovi (Ludíková in Renotiérová 2006). V současnosti je v České republice realizováno speciálně pedagogické poradenství prostřednictvím státních institucí, které spadají pod resorty ministerstva školství, zdravotnictví a sociálních věcí, podílí se na něm však také i soukromé, charitativní, neziskové organizace. Cílem speciálně pedagogického poradenství je dosáhnout maximální samostatnosti klienta a jeho zapojení do společnosti, dále pak pomoc při překonávání psychických problémů klienta a pomoc zaměřená na další členy rodiny zejména rodiče (Opatřilová 2006). Ludíková (2006) zařazuje mezi základní formy poradenské činnosti a instituce poradenské péče: a) ranou péči, která je jako sociální služba zaměřená na pomoc rodinám s dětmi raného věku od narození do 7 let se zdravotním postižením, dětem které jsou ohroženy v sociálním, biologickém a psychickém vývoji. b) pedagogicko- psychologické poradenství jako podsystém školské soustavy. Tvoří jej výchovní poradci, školní psychologové a speciální pedagogové, pedagogicko- psychologické poradny, speciálně pedagogická centra, střediska výchovné péče, institut pedagogicko-psychologického poradenství. 30

c) specifické poradenské aktivity, jako například poradny pro rodinu a mezilidské vztahy, poradny při sdruženích zdravotně postižených, linky pomoci a služby krizové intervence, centra léčebné rehabilitace a další V následujících odstavcích stručně popíši vybrané složky poradenského systému a jejich náplň činnosti Raná péče Raná péče je soustava služeb a programů poskytovaných dětem a jejich rodinám ohrožených v sociálním, biologickém a psychickém vývoji s cílem předcházet postižení, eliminovat nebo zmírnit jeho následky a poskytnout jim možnost sociální integrace. Podstatou rané péče je terénní sociální práce, poradenství, krizová intervence a rodinná terapie. Institut pedagogicko-psychologického poradenství Je to organizace, která působí na celém území České republiky a jejímž hlavním úkolem je metodické vedení a koordinace systému pedagogicko-psychologického poradenství a další vzdělávání pedagogických pracovníků. Výchovní poradci Výchovní poradci pracují na základních a středních školách, jejich činnost směřuje k řešení kázeňských a zdravotních problémů, které vyplývají z podnětů třídního učitele (Ludíková in Renotiérová 2006). Školní psychologové a speciální pedagogové V současnosti působí jen na některých školách. Cílem jejich činnosti by mělo být zaměření na snižování rizika vzniku výchovných a výukových problémů žáků. Pedagogicko-psychologické poradny Jejich činnost je zaměřena na komplexní speciálně pedagogickou a psychologickou diagnostiku a zjišťování příčin výukových a výchovných problémů u dětí a mládeže. Poskytují také metodickou pomoc pedagogickým pracovníkům. Střediska výchovné péče Nabízejí poradenskou péči dětem a mládeži, jejich rodičům a pedagogickým pracovníkům, a to zejména klientům propuštěným z ústavní výchovy, psychiatrických léčeben, dětem z asociálních rodin apod. (Ludíková in Renotiérová). 31