GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA. Kognitivně behaviorální přístup. Prim. MUDr. Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž

GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA Kognitivně behaviorální přístup Prim. MUDr. Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž

Generalizovaná úzkostná porucha Relativně nová diagnostická kategorie Poprvé v DSM III-R (1987) zbytková dg. kategorie, tj. nebylo možné ji stanovit, pokud pacient trpěl jinou úzkostnou poruchou. Vágní kritéria, pochyby, zda se nejedná o prodromální či reziduální stav jiné úzkostné poruchy, či zda nejde o poruchu osobnosti, tj. o trvalý povahový rys. V DSM IV i ICD 10 již plnohodnotná diagnóza, nezávislá na jiných úzkostných poruchách díky práci T.Borkovce a A.Wellse byla stanovena jasná diagnostická kritéria, kladoucí důraz na kognitivní procesy. Hlavním rysem jsou nadměrné starosti, týkající se řady běžných životních oblastí. Netýkají se výlučně tělesného zdraví (Hypochondrie), vlastního vzhledu a váhy (PPP), nejsou považovány za nesmyslné a protivolní (OCD), nejsou vázány na určité podněty či situace (specifické fobie) či na hodnocení ze strany druhých (sociální fobie). Prevalence v populaci se odhaduje na 3-8%. Průběh je chronický, závažnost je kolísavá často v závislosti na životních událostech

Diagnostická kritéria podle ICD 10 A. Výrazné napětí, strach a obavy z běžných problémů, trvající nejméně 6 měsíců B. Přítomny nejméně 4 z následujících příznaků, nejméně 1 příznak vegetativního podráždění Příznaky vegetativního podráţdění: Celkové příznaky 1. Bušení srdce, zrychlený tep 13. Návaly horka nebo chladu 2. Pocení 14. Pocity znecitlivění nebo mravenčení 3. Chvění, vnitřní třes Příznaky napětí 4. Sucho v ústech 15. Napětí nebo bolesti ve svalech Příznaky, týkající se hrudníku nebo břicha 16. Neklid a neschopnost se uvolnit 5. Obtížné dýchání 17. Pocity zvýšené podráţděnosti, napětí 6. Pocit ztíženého polykání Nespecifické příznaky 7. Bolest nebo sevření na hrudníku 18. Přehnaná reakce na malé vyrušení 8. Pocit na zvracení nebo žaludeční nevolnost 19. Potíţe se soustředěním, prázdno v hlavě Příznaky, týkající se duševního stavu 20. Obtíţe s usínáním kvŧli strachu a obavám 9. Pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy 10. Pocity derealizace nebo depersonalizace * příznaky psané kurzívou byly vypuštěny z DSM-IV 11. Strach ze ztráty sebeovládání, zešílení, ztráty vědomí 12. Strach, že zemře C. Porucha nesplňuje kritéria pro panickou poruchu, fobickou poruchu, obsedantněkompulzivní poruchu nebo hypochondrickou poruchu D. Vylučovací kritéria: Příznaky nejsou zpŧsobeny somatickou chorobou, jako je např. hyperthyreóza, organická porucha, abusus drog nebo abstinenční syndrom po odnětí benzodiazepinŧ

Generalizovaná úzkostná porucha základní rysy Přehnaná úzkostnost & nekontrolovatelné starosti, týkající se řady různých běžných situací (finance, zdraví, práce, přijetí druhými apod.), narušující životní pohodu a působící výrazný stres. Vysoká míra volně plynoucí úzkosti. Příznaky motorického napětí a vegetativní hyperaktivita: Bušení srdce, pocení, sucho v ústech, návaly horka nebo chladu apod. Zvýšená únavnost Potíže se soustředěním Podrážděnost Napětí ve svalech Poruchy spánku Úzkostné, zabezpečující a vyhýbavé chování Trvání minimálně 6 měsíců Rození ustaranci: Neumím hodit věci za hlavu, Vţdycky jsem si dělala starosti kvŧli maličkostem, Všechno vidím černě. Zhoršení v době klidu víkendy, prázdniny. Neumějí odpočívat, uvolnit se, proţívat přítomnost. Mají trvalý pocit ohroţení. Zvýšené riziko vzniku závislosti na alkoholu či na BZD.

Kognitivní teorie GÚP I A.T. BECK Obecná kognitivní teorie úzkosti 4 faktory: Pravděpodobnost ohroţení X Závaţnost negativních dŧsledkŧ Míra úzkosti/strachu = Schopnost zvládnout ohroţení + Dostupnost vnější pomoci

Kognitivní teorie GÚP II T. BORKOVEC: Základním rysem GÚP je používání starostí jako strategie řešení problémů. Starosti kognitivní anticipace ohrožení. Jde relativně nekontrolovatelný řetězec myšlenek a představ, které se týkají budoucnosti a jsou negativně emočně laděné. Jsou ego-syntonní, tj.pacient se s nimi ztotožňuje (na rozdíl od obsesí). Pacient je považuje za aktivitu, zaměřenou na předcházení či řešení problému. Jsou spíše ve verbální formě (slova) než ve formě představ (obrazy). Starosti brání plnému prožitku negativních emocí a mají tedy ochranný charakter tím jsou upevňovány. Málo radosti v životě vzhledem k neustálému pocitu ohrožení a obav z budoucnosti

Kognitivní teorie GÚP III A. WELLS: Základním rysem GÚP je přítomnost tzv. starostí 2. typu (negativní meta-kognice). STAROSTI 1. TYPU: Co kdyţ. ( se něco strašného stane). META-KOGNICE = přesvědčení o starostech: Pozitivní: Kdyţ jsem připraven na nejhorší, pak to lépe zvládnu, kdyby k tomu došlo. Kdybych si nedělala starosti, mohla bych něco přehlédnout, a pak by to byla moje vina. Díky svým starostem dokáţu řešit problémy ještě neţ nastanou. Negativní - STAROSTI 2. TYPU METASTAROSTI : Já se z těch starostí zblázním. Starosti mi škodí. Nedokáţu se svých starostí nikdy zbavit. Podle Wellse je pro vznik GÚP nutná přítomnost těchto metastarostí pacient si dělá starosti kvŧli svým starostem, zároveň má ale strach si starosti nedělat.

GENETICKÉ FAKTORY - vrozeně zvýšená úzkostnost Vznik a udrţování GÚP ZÁŢITKY Z DĚTSTVÍ nejisté vztahy, ztráta blízké osoby, předčasná odpovědnost za druhé JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ: Svět je plný nebezpečí. Kdyţ si nedáš pozor, něco zlého se stane. VYTVOŘENÍ POZITIVNÍCH PŘESVĚDČENÍ O STAROSTECH: 1. PŘIPRAVENOST: Starosti mi pomáhají být připraven, pokud by se něco zlého stalo. 2. VYHNUTÍ SE/PŘEDEJITÍ: Kdyţ si kvŧli něčemu dělám starosti, mám větší šanci se tomu vyhnout nebo zabránit tomu, aby se stalo něco zlého. 3. POVĚRČIVOST: Kdyţ si kvŧli něčemu dělám starosti, vyvolává to ve mně pocit, ţe je méně pravděpodobné, ţe dojde k něčemu zlému. 4. MOTIVACE: Starosti mě motivují k tomu, abych podnikl potřebná opatření k zabránění katastrofě. 5. ŘEŠENÍ PROBLÉMŦ: Dělat si starosti je účinný zpŧsob řešení problémŧ. 6. OCHRANA PŘED EMOCIONÁLNÍM PĚTÍŢENÍM: Kdyţ si dělám starosti kvŧli maličkostem, nemohu myslet na závaţné problémy, které by ve mně vyvolávaly silné negativní emoce. VYTVOŘENÍ NEGATIVNÍCH PŘESVĚDČENÍ O STAROSTECH 1. Dělat si starosti mi škodí. 2. Kvŧli těm starostem se mohu zbláznit. 3. Nedokáţu se svých starostí nikdy zbavit. 4. Nedokáţu své starosti nijak kontrolovat. Kritické ţivotní události nebo stresující ţivotní situace

Vznik a udrţování GÚP Spouštěč (vnější událost nebo myšlenka) Aktivizace pozitivních přesvědčení o starostech (Metakognice I) Starosti typu 1 ( Co kdyţ ) Aktivizace negativních přesvědčení o starostech (Metakognice II) Starosti typu 2 Meta-starosti Chování Kontrola myšlenek Emoce - vyhýbavé - potlačování myšlenek - úzkost - ujišťování - pozitivní myšlení - bezmoc - odvádění pozornosti - zlost na sebe

Bludný kruh úzkostných epizod - GÚP SPOUŠTĚČ: Pořad v televizi o transplantaci kostní dřeně AUTOMATICKÁ MYŠLENKA: Co kdyţ moje dcera dostane rakovinu? STAROSTI 1. TYPU: Týkající se léčby, úmrtí dcery, jak by to pacientka nezvládla METAKOGNICE: Pozitivní - Musím si dělat starosti, aby to nedopadlo špatně! Negativní - Nedokáţu to zastavit! Já se z těch starostí zblázním! KONTROLA MYŠLENEK: Potlačuje své starosti Diskutuje se svými starostmi Myslí pozitivně EMOCE: Úzkost Bezmoc Podrážděnost CHOVÁNÍ: Vyhýbá se v TV programům o zdraví Telefonuje dceři a ujišťuje se, že je zdravá Snaží se zabavit nějakou činností TĚLESNÉ REAKCE: Svalové napětí, únava, bolest hlavy, nespavost, třes, bolesti žaludku

Vyšetření Základní otázka na zjištění GÚP: Děláte si nadměrné starosti kvůli různým drobnostem? Otázky, ke zjištění starostí a metastarostí Co vám na vašich starostech vadí? Když vám vaše starosti tak vadí, proč si je tedy nepřestanete dělat? Můžou vám vaše starosti způsobit něco špatného? Jak moc dokážete své starosti kontrolovat? Mohlo by se stát něco zlého, kdybyste si přestal(a) dělat starosti? Myslíte si, že je to normální, dělat si takové starosti? Co nejhoršího by se vám mohlo stát, kdybyste se nesnažil(a) udržet své starosti pod kontrolou? Jaké výhody si myslíte, že vám vaše starostí přinášejí? Jaké nevýhody? (Písemná analýza) Otázky k určení kontrolujícího a vyhýbavého chování Co děláte, když vás vaše starosti trápí? Děláte něco, abyste se svým starostem vyhnul(a)? Je něco, čemu se snažíte vyhnout, aby to ve vás nevyvolalo starosti?

TERAPIE GÚP EDUKACE - Poučení o normalitě starostí - Vysvětlení povahy starostí a metastarostí - Vysvětlení role kontrolujícího, vyhýbavého a ujišťujícího chování TERAPEUTICKÉ METODY Nácvik relaxace a zklidňujícího dýchání Nácvik plného uvědomování (mindfulness) Kognitivní restrukturalizace Expozice v představě Behaviorální experimenty Nácvik řešení problémŧ

Nácvik relaxace a zklidňujícího dýchání Aplikovaná relaxace dle Östa Progresivní relaxace Zkrácená relaxace Zklidňující břišní dýchání Nádech do břicha Prodlouţený výdech Nacvičovat několikrát denně, nejdříve v klidu, později i v běţných situacích. Pouţívat ve stresujících situacích před nimi, během nich i po nich.

Nácvik plného uvědomování PLNÉ UVĚDOMOVÁNÍ ( Mindfulness ): ÚMYSLNĚ, NA PŘÍTOMNOST A BEZ HODNOCENÍ Sledování vlastních tělesných pocitů Sledování vlastního dýchání Sledování vlastních myšlenek Cvičení trvá 45-60 minut, minimálně 1 x denně

Kognitivní restrukturalizace 1) Záznam starostí 2) Převedení starostí na předpovědi (Co, kde, kdy) 3) Zkoumání pravděpodobnosti předpovědi (Možnost vs. Pravděpodobnost) 4) Rozlišování užitečných a neužitečných starostí 5) Zkoumání platnosti minulých předpovědí 6) Zkoumání platnosti současných předpovědí 7) Probrání minulých negativních událostí a jejich zvládnutí 8) Hledání rozumných odpovědí na starosti 9) Stroj času (představa budoucnosti)

Záznam starostí Zapište si, co vám běží hlavou, když cítíte úzkost. Představujete si nebo myslíte na to, že se stane něco hrozného vám nebo někomu jinému, že dojde k nějaké katastrofě? Situace (Kdy, kde, s kým, co jsem dělal) Emoce Intenzita 1 10 Konkrétní znění starosti (co přesně mi běželo hlavou)

Převedení starostí na předpovědi Řada starostí je formulována jako nejasné věty Co když.? Tyto výroky nelze ověřit, pokud jde pouze o řečnické otázky. Proto vedeme pacienta k tomu, aby své starosti vyjádřil jako konkrétní předpovědi o tom, čeho se bojí, co se stane. Otázky: Co konkrétně si myslíte, že by se mohlo stát? Kdy se to stane? Snažte se svou starost vyslovit jako co nejpřesnější předpověď ohledně toho, co se stane, abychom mohli určit, zda se tato předpověď splní nebo ne. Starost Co když se dceři něco stane? Konkrétní předpověď Co se stane, komu, kde a kdy Dceru dnes v noci cestou domů přepadnou a zavraždí.

Zkoumání pravděpodobnosti předpovědi Když si člověk kvůli něčemu dělá starosti, měl by si vždy uvědomit, že i když je určitá událost možná, neznamená to, že je zároveň i pravděpodobná. Když se nad tím důkladně zamyslíte, jak je pravděpodobné, že se vaše obavy vyplní? Zkuste na škále 0 100% přiřadit každé ze svých starostí míru pravděpodobnosti, se kterou se opravdu může splnit. Starost Pravděpodobnost 0 100%

Rozlišování uţitečných a neuţitečných starostí Některé starosti jsou užitečné a jiné neužitečné. UŽITEČNÁ STAROST je taková, která pomůže předejít nějakému problému nebo jej vyřešit, která ukazuje, co by člověk měl nebo neměl dělat. Například pokud se člověk chystá na dalekou cestu autem, je prospěšné se zamyslet Co když mi dojde benzínu? Co když zabloudím? a podobně. Užitečné starosti vedou k určitému užitečnému jednání člověk zajede k pumpě, prostuduje si mapu a podobně. Oproti tomu NEUŽITEČNÉ STAROSTI jsou takové, které se týkají událostí, které jsou buď velice málo pravděpodobné nebo na které člověk nemá žádný vliv. Tyto starosti nevedou k žádnému užitečnému jednání, protože se s nimi nedá nic dělat. Například Co když do mě na silnici vrazí opilý řidič a zabije mě?, Co když za volantem dostanu infarkt? a podobně. Starost Je uţitečná nebo neuţitečná? Pokud je uţitečná, co mohu udělat, aby se nesplnila?

Zkoumání platnosti minulých předpovědí Člověk si často dělá starosti, které se pak nenaplní. Přitom má tendenci na ně zapomenout a pamatovat si pouze ty případy, kdy se jeho obavy splnily. Vhodné otázky: Uţ jste někdy v minulosti očekával, ţe se stane něco špatného? Jak často? Kolik z nich se skutečně splnilo? Které vaše obavy se v minulosti nesplnily? Je něco, čeho jste se v minulosti hodně obával a teď uţ vás to netrápí? Napište si seznam svých minulých obav a negativních očekávání a zamyslete se na tím, které z nich se ukázaly jako mylné a které vás uţ teď netrápí a proč. Vyvolávající událost, situace Co jsem očekával, čeho jsem se obával Co se skutečně stalo

Zkoumání platnosti současných předpovědí Projdeme a sepíšeme spolu seznam vašich obav a předpovědí a vy si budete v dalším týdnu všímat, které z nich se splní a které ne. Starost předpověď Ve skutečnosti se stalo

Probrání minulých negativních událostí a jejich zvládnutí Kaţdý z nás musí někdy v ţivotě zvládnou nějaké negativní události. Moţná si myslíte, ţe nepříjemné události a situace neumíte zvládat. Vzpomeňte si, jaké negativní záţitky vás v minulosti potkaly a jakým zpŧsobem jste je zvládl(a). Co jste udělal(a) a co vám pomohlo? Udělal jste něco, co vám nepomohlo nebo spíše uškodilo? (např. pití alkoholu, uzavírání se do sebe, navazování špatných známostí, odkládání řešení na neurčito nebo pouhé naříkání). Negativní událost v minulosti Jak jsem ji zvládl co mi pomohlo Co mi nepomohlo, případně uškodilo

Hledání rozumných odpovědí na starosti 1. Co svědčí pro? Co svědčí proti? 2. Je moţno tuto situaci vidět/hodnotit jinak? 3. Pomáhá mi přináší takovýto zpŧsob uvaţování nebo mi škodí? 4. Jakých se dopouštím logických chyb? Automatická myšlenka Přesvědčivost 0 100% Rozumná odpověď Přesvědčivost 0 100% AM Přesvědčivost teď 0 100%

Stroj času (představa budoucnosti) Jedním ze zpŧsobŧ, jak zmírnit současné starosti, je získat od nich odstup to znamená představit si je s odstupem určitého času, jak vám budou připadat za nějakou dobu v budoucnu. Představte si, ţe jste se dostal do stroje času a mŧţete se na svou situaci podívat za týden, za měsíc, za rok, za pět let. Mŧţe se stát, ţe vám vaše situace uţ nebude připadat tak váţná? Jak se budu dívat na to, co mě teď trápí, za 1 týden Proč mi to mŧţe připadat méně zlé neţ teď 1 měsíc 6 měsícŧ 1 rok 5 let

Expozice v představě 1) Nejhorší moţná představa Lidé si často dělají starosti, protoţe se vyhýbají představě nebo myšlence, která je rozrušuje. Často si děláte starosti, protoţe se bojíte, ţe se něco nepříjemného stane. Přitom ale sám nevíte, jaká je vaše nejhorší obava co nejhoršího by se vám nebo někomu jinému mohlo stát. Chtěl bych, abyste si představil to úplně nejhorší, čeho se obáváte. A potom chci, abyste si tuto nejhorší představu vybavoval opakovaně a tak dlouho, aţ pocítíte, ţe vás jiţ neděsí, ale spíše nudí. 2) Nejpravděpodobnější představa Pacient si popíše a pak představuje, jak nejpravděpodobněji by mohla obávaná situace dopadnout. 3) Představa zvládnutí obávané situace Pacient si popíše a pak představuje, jak obávanou situaci úspěšně zvládá a jak se cítí po jejím úspěšném zvládnutí.

1) Behaviorální experimenty 1) Čas na starosti 2) Úmyslné stupňování starostí 3) Zpochybnění nekontrolovatelnosti starostí odvedení pozornosti 4) Zpochybnění nenormálnosti starostí - průzkum 5) Expozice vůči obávaným podnětům - změna vyhýbavého chování 6) Zaplavení nejistotou

Čas na starosti Někdy mají lidé pocit, ţe jim jejich starosti zabírají celý den a nemohou se kvŧli nim soustředit na nic jiného. Kaţdý den si určete pŧl hodiny, během které budete intenzivně myslet na své starosti a zapisovat si je. Sedněte si ke stolu a po celou dobu si pište, jaké starosti vás trápí. Přitom si je jen zapisujte, aniţ byste hledali jejich řešení. Nesmí to být těsně před spaním. Kdyţ vás nějaká starost napadne během dne, tak si ji poznamenejte a odloţte na později. Po týdnu si proberte své zápisy, zda vaše starosti mají nějaké společné téma a v čem se opakují. Čas od do Starosti Úzkost před Úzkost po 0 10 0-10

Úmyslné stupňování starostí V době, kdy provádíte záznam svých starostí, si jednu z nich zvolte a úmyslně ji vystupňujte do extrému co nejhoršího by se mohlo stát vám nebo někomu jinému. Na tuto extrémní formu starosti pak soustředěně myslete aspoň 10-15 minut. Sledujte, zda vaše úzkost stoupá, klesá nebo zŧstává stejná. Zhodnoťte, zda vám tato forma extrémní starosti pomáhá být lépe připraven na případné negativní záţitky. Čas od do Starosti, úmyslně vystupňované do extrému Úzkost před Úzkost po 0 10 0-10

Zpochybnění nekontrolovatelnosti starostí Terapeut se zeptá: Jak moc jste přesvědčen, že své starosti nemůžete vůbec nijak kontrolovat - na škále 0 až 100%? Poté provede experiment: Požádá pacienta, aby mu vyprávěl o nějakém svém zážitku z minulosti jak strávil včerejší den, kde byl na dovolené, co tam prožil apod. Po nějaké době položí otázku Jak moc vás během tohoto vyprávění trápila vaše starost, že Terapeut pak poukáže na to, že intenzita starostí závisí na míře pozornosti, kterou jim pacient věnuje, a že pokud začne věnovat svou pozornost něčemu jinému, intenzita starostí se nutně zmírní. Pak se může ptát na případy, kdy měl pacient nějaké starosti a co je přerušilo - obvykle je to nějaká vnější událost, např. rozhovor s jiným člověkem. Nakonec se zeptá: Nakolik nyní věříte svému přesvědčení, že své starosti nedokážete vůbec kontrolovat? Pacient si může vést záznam činností, při kterých ho starosti trápí málo nebo vůbec ne.

Zpochybnění nenormálnosti starostí - prŧzkum Pacient si někdy myslí, že jeho ustaranost je projevem nějaké vážné duševní poruchy nebo povahové slabosti. V tom případě může provést experiment, při kterém během určité doby osloví stanovený počet normálních lidí a zeptá se jich: Jestli si někdy dělají starosti Kvůli čemu si obvykle dělají starosti Jestli měli někdy v životě období, kdy jim starosti hodně znepříjemňovaly život Co dělají, když mají kvůli něčemu starosti a podobně Zjištěné výsledky pak v sezení zhodnotí. Nakolik nyní věříte svému přesvědčení, že mít starosti není normální?

Expozice vŧči obávaným podnětŧm - změna vyhýbavého chování 1) Seznam podnětŧ a situací, kterým se pacient kvŧli svým starostem vyhýbá. 2) Hierarchie obávaných podnětŧ a situací. 3) Volba konkrétního podnětu či situace. 4) Předpověď co se stane během expozice. 5) Naplánování expozice kdy, kde, jak dlouho, co bude dělat, čeho si bude všímat. 6) Provedení expozice. 7) Zhodnocení výsledku expozice. Čas Úzkost před Proţitky během expozice myšlenky, tělesné pocity, chování Úzkost po Zhodnocení expozice 0-10 0-10

Zaplavení nejistotou Často si děláme starosti kvŧli věcem, které jsou sice možné, ale jsou velmi málo pravděpodobné. Protoţe zcela s jistotou se vyloučit nedá téměř nic, pak si skutečně mŧţeme dělat starosti prakticky úplně se vším. Pacient si napíše své starosti například Co kdyţ má dcera umře na rakovinu? a pak si po dobu 15 minut opakuje větu: AŤ UDĚLÁM CO UDĚLÁM, NIKDY SI NEMOHU BÝT ÚPLNĚ JISTÝ, ŢE moje dcera neumře na rakovinu. MYŠLENKA, KTEROU SI OPAKUJI Úzkost před 0 10 Úzkost po 15 min. 0 10 Ať udělám, co udělám, nikdy si nemohu být jistý, ţe:

Řešení problémŧ Problémy v životě řešeny systémem pokus - omyl Cíl: naučit systematický přístup k řešení problémů Kroky: 1) Výběr problému z několika problémových oblastí 2) Konkretizace problému 3) Burza nápadů ( brainstorming ) vhodných řešení 4) Zhodnocení výhod a nevýhod jednotlivých řešení 5) Volba řešení 6) Plán konkrétní kroky (Kdo, Co, Kdy, Kde apod.) 7) Uskutečnění plánu 8) Zhodnocení + odměny

Nácvik sociálních dovedností Pozitivní aserce Negativní aserce Konverzace Komplimenty Vyjádření blízkosti Žádost o laskavost Empatické naslouchání Odmítání Persistence Přijímání kritiky Konstruktivní kritika Řešení konfliktů Zahájení rozhovoru Vedení rozhovoru Diskutování

Plánování příjemných činností 1) Seznam příjemných činností 2) Volba příjemných činností 3) Plánování příjemných činností 4) Záznam příjemných činností 5) Hodnocení vlivu příjemných činností

Kasuistika 38let, muž, ženatý, manželka o 4 roky mladší, 3 děti, 14 r. dcera puberta, 5 r. dcera a 2 r. syn Vyučený truhlář, dodělal si maturitu, dělá nábytek u soukromé firmy často cestuje po celých Čechách, cca 1/3 roku mimo Prahu Problém: Tělesné příznaky a obavy o zdraví asi 2 roky: arytmie, průjmy, bolesti hlavy, bolesti břicha, zhoršený spánek, bolesti v zádech Nervozita, napětí, podrážděnost Časté hádky s manželkou o maličkosti, hádky s dcerou, chyby v práci Horší víkend Predisponující faktory Rodiče: Matka velmi úzkostná, stále se obávala o zdraví své i členů rodiny Otec dominantní (voják), velmi přísný, kontrolující, kritizující Jedináček, od dětství bázlivý, mírně úzkostný, respekt z autorit, problémy při zkoušení ve škole horší známky pro úzkost

Precipitující faktory Stresující období před 2 roky narození syna, žena napjatá a subdepresivní, vyčítavá pac. měl pocity viny, bezmoci jak se k ní chovat, aby to bylo lepší, Ve stejné době 2 měsíce bez platu nutnost si půjčit, ohrožení zaměstnání Obavné myšlenky (starosti): Co když onemocním, co bude s rodinou? Co když se se mnou manželka rozvede? hádky 2-3 x týdně, problémy v sexu Co když nezvládnu výchovu dcery? pubertální Co když budou děti nemocné? Co když mě propustí z práce? Chování: Vyhýbání se problémové komunikaci (šéf, manželka, dcera) Vyhýbání se citovým sdělením, vyjádření emocí Hádky - spouštěče: provokativní chování dcery, nepořádek, nesplněná povinnost (koš, nádobí, pozdní příchod) Po hádce zklidnění, vybití napětí úlevové činnosti (internet, čtení, sport v TV)

Jádrová přesvědčení: Jsem zbabělý, neschopný zvládat, kontrolovat. Musím mít vždy všechno na 100% v pořádku. Musím se plně kontrolovat. Podmíněné přesvědčení Jsem přijatelný, jen když vše zvládnu na 100% (ovládnu svůj hněv, svoje úzkosti) Plán: Dokončit behaviorální a funkční analýzu: udržovací faktory Psychoedukace Nácvik relaxace a zklidňujícího dýchání Kognitivní restrukturalizace obavy a starosti Řešení problémů hádky s dcerou a ženou (nácvik komunikace) Restrukturalizace jádrových přesvědčení