VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV SRPEN 2006 ČÍSLO 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY A JEJICH DALŠÍ PERSPEKTIVY 1 Prof. RNDr. Jiří PATOČKA, DrSc., 2 doc. RNDr. Vladimír MĚRKA, CSc. 1 Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity, České Budějovice 2 Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové Souhrn Vojenské zdravotnické listy (VZL) jsou nejstarším armádním periodikem v České republice. Jejich první číslo vyšlo roku 1925. Autoři ve své práci hodnotí VZL podle počtu citací v Science Citation Index (SCI) a porovnávají je s 39 jinými vojensko-zdravotnickými periodiky z celého světa. V tomto hodnocení se VZL překvapivě umístily na 6. místě. Autoři dále navrhují určitá opatření ke zvýšení kvality tohoto časopisu, např. vytvořením mezinárodní redakční rady, zvýšením počtu článků publikovaných v angličtině atd. Klíčová slova: Vojensko-zdravotnické časopisy; Hodnocení kvality; Science Citation Index. Czech Military Medical Journal Vojenské zdravotnické listy and Its Further Perspectives Summary Czech Military Medical Journal Vojenské zdravotnické listy (VZL) is the oldest Army periodical in the Czech Republic. Its first issue appeared in 1925. Authors evaluate in their study VZL according to the Science Citation Index (SCI) and compare it with other 39 military medical periodicals from all over the world. VZL is surprisingly placed sixth in this evaluation. Furthermore authors made some suggestions how to improve its quality, e.g. to build up an international editorial board, increase the number of English written contributions etc. Key words: Military Medical Journals; Quality evaluation; Science Citation Index. Úvod V loňském roce (2005) uplynulo 80 let od založení Vojenských zdravotnických listů (VZL). Svým věkem patří VZL k těm starším, když například renomované časopisy Médecine et Armées (Francie), Wehrmedizin und Wehrpharmazie (Německo) jsou podstatně mladší. K nejstarším vojensko-zdravotnickým časopisům pak patří Vojennomedicinskij Žurnal (Rusko), který vychází již 183. rok, a Military Medicine (USA), vydávaný 171 let. Giornale di Medicina Militare (Itálie) byl založen roku 1851. Vojenské zdravotnické listy byly založeny jako vědecký orgán československých vojenských lékařů, zvěrolékařů a lékárníků a byl zásadním a cílevědomým krokem nově koncipovaného Vojenského zdravotnického poradního sboru (Dohnal, 2005). VZL byla od samého počátku připisována důležitá úloha v oblasti vzdělávání a odborné přípravy vojenských lékařů, veterinárních lékařů a lékárníků. Tuto úlohu plnily VZL po celou dobu své existence s výjimkou let 1939 až 1947, kdy bylo jejich vydávání v důsledku válečných události přerušeno. Přes všechny změny, které armáda za tu dobu

82 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 prodělala, zůstal časopis zachován a je stále důležitým a nezastupitelným informačním zdrojem a významnou platformou pro diskusi o aktuálních problémech vojenského zdravotnictví. VZL po celou dobu své existence plnily také významnou úlohu informačního zdroje na poli mezinárodní spolupráce. Také díky tomu prošly bez újmy na kvalitě složitými transformacemi armády a její zdravotnické služby a pokračují jako nejdéle existující naše armádní periodikum ve své důležité činnosti. VZL zásluhou přispěvatelů a tradičně vysoce profesionální a obětavé práce redakce zůstávají reprezentativní přehlídkou výsledku vědecké práce v podmínkách vojenského zdravotnictví, zdrojem zkušeností a poučení z praktické činnosti zdravotnické služby Armády České republiky jak v podmínkách mírové služby, tak stále častějšího působení v bojových podmínkách zahraničních misí. Podívejme se, jaký odkaz zanechal VZL ministr národní obrany František Udržal, když ve svém věnování v úvodním čísle z roku 1925 píše (viz Příloha k VZL, 2005, roč. 74, s. 5 6): Zdatnost a pohotovost branné moci jest nemalou měrou odvislá od toho, na jaké výši stojí vojenské zdravotnictví. Jeho úkolem jest pečovati o to, aby pokroky na tomto poli byly náležitě využitkovány a aby zdravotní péče o vojíny odpovídala požadavkům doby. Nezastupitelnou úlohu v rozvoji péče o zdraví vojáků hrály vždy také VZL a měly by ji hrát i nadále (Österreicher, Prymula, 2005). Jaké další perspektivy tedy VZL nabízejí. Bibliografické citace Žádná práce nevzniká na zelené louce, každá se opírá o zkušenosti a publikované výsledky předchůdců, které je nutno citovat. To jsou tzv. bibliografické citace. Bibliografická citace je souhrn údajů o citovaném dokumentu umožňující jeho jednoznačnou identifikaci. Odkazem na citace se rozumí odvolání v textu na citaci uvedenou na jiném místě (Jakl, 2005). Citovanost vědecké práce Mírou úspěšnosti kterékoli vědecké práce je, kolikrát a kým byla citována, tedy tzv. citovanost vědecké práce. Ta je jedním ze základních bibliometrických údajů a umožňuje do jisté míry usuzovat na vědeckou hodnotu práce (Boháček et al., 2000). Vyloučíme-li tzv. autocitace, tedy případy, kde autor cituje svoji vlastní práci, představuje seznam citací vědecké práce její vizitku. Čím je počet citací větší, tím lze práci považovat za úspěšnější a významnější. Ne vždy to však musí být totéž. Úspěšná, tedy citovaná práce, může být někdy málo významná, a naopak významná práce může být málo citována. Obecně by však mezi citovaností práce a její významností měla platit přímá úměra (Figg et al., 2006). Nutno ovšem říct, že asi 95 % všech prací není citováno ani jednou, takže všechny tyto práce lze považovat za zcela bezvýznamné. Je tomu tak opravdu? Mnozí tvrdí, že pokud není práce alespoň jednou citována, jako by neexistovala! Citovanost článků publikovaných ve VZL O citovanosti práce ovšem nerozhoduje jen její kvalita, ale také řada dalších faktorů do kterého vědního oboru patří, v jakém časopise je publikována a v jakém jazyce je napsána. V některých vědních oborech pracuje jen omezený počet pracovníků, a proto i počet potencionálních citovatelů je malý. Pokud práce vyjde v lokálním časopise s nízkým nákladem a ještě je psána v málo rozšířeném jazyce, je pravděpodobnost její citovanosti jen velmi malá. Do takové kategorie časopisů patří i VZL. Jedná se o národní časopis vydávaný v malém nákladu (v současné době jen 800 výtisků), psaný česky. Ze současných 6 miliard lidí na Zemi mluví česky jen asi 0,17 %. Za této situace se zdá, že citovanost článků ve VZL se vůbec nedá srovnat s citovaností článků publikovaných ve vojenských časopisech zemí, kde se mluví anglicky, německy či rusky. Podíváme-li se ale na tabulku 1, zjistíme, že VZL na tom nejsou zdaleka tak zle. Nemohou se srovnávat s americkým časopisem Military Medicine nebo indickým Defence Science Journal (které se jako jediné vojensko-zdravotnické časopisy mohou pochlubit impakt faktorem), ale se svými 50 citacemi jsou srovnatelné s ruským časopisem Vojennomedicinskij Žurnal, s australským Australian Military Medicine či polským Lekarz Wojskowy, které mají mnohem větší zázemí. Z tabulky 1 je rovněž zřejmé, že řada dalších vojensko-zdravotnických časopisů je co do úspěšnosti až za VZL a mnohé z nich nebyly citovány ani jednou.

ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 83 Některé vojensko-zdravotnické časopisy a jejich citovanost v Science Citation Index (SCI) Tabulka 1 Mezinárodní zkratka časopisu Vydavatelská země Počet citací podle SCI (1980 2005) Poznámka Milit Med USA 537 IF = 0,357 Vojnosanit Pregl Srbsko 194 Def Sci J Indie 89 IF = 0,065 Voenno Med Zh Ruská federace 71 Austr Milit Med Austrálie 59 Voj Zdrav Listy ČR 50 Lek Wojsk Polsko 41 Med Corps Int Německo 40 Asklepios Polsko 39 již nevychází Wehrmed Wehrpharm Německo 18 Med Armées Francie 11 Med Militar Španělsko 11 Rev Sanid Milit Mex Mexiko 8 Wehrmed Monatschrift Německo 7 Rev Sanit Milit Rumunsko 6 Ann Med Milit Belg Belgie 6 J Milit Med USA 5 MJAFI Indie 5 Milit Med Technol USA 4 J Med Chem Defens USA 4 US Army Med Dept J USA 2 Voenomed Delo Bulharsko 1 již nevychází Zprav Voj Farm ČR 1 Actu Sante Francie 0 Armed Forces Med Dev Velká Británie 0 Canad Milit J Kanada 0 Giornale Med Milit Itálie 0 Honvéd Orvos Maďarsko 0 již nevychází Iatriki Epit Enoplon Dynam Řecko 0 J First Milit Med Univ (Guangzhou) Čína 0 J Milit Med Univers USA 0 J Royal Army Med Corps Velká Británie 0 J Royal Naval Med Serv Velká Británie 0 Koord Santa Dienst Švýcarsko 0 Med Milit Slov Slovensko 0 Nederl Milit Geen T Nizozemí 0 Polsslag Nizozemí 0 Rev Int Serv Sante Forc Belgie 0 Rev Tunis Sante Milit Tunis 0 Schweiz Z Milit Katastr Med Švýcarsko 0 již nevychází Pozn.: Značná část časopisů uvedených v tabulce 1 je k dispozici ve vědecké knihovně Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové.

84 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 Srovnání VZL s ostatními medicínskými časopisy VZL jsou časopisem zdravotnické služby AČR, ale vzhledem k tomu, že jej vydává Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, a protože většina článků je z pera jejích příslušníků, je to především časopis fakultní. Již při svém vzniku v roce 1925 dostal do vínku, že se jedná o časopis vědecký a takový by měl i zůstat. Podívejme se ještě na krátké srovnání citovanosti VZL s některými česky psanými medicínskými časopisy. Ze skupiny časopisů vydávaných nakladatelstvím TIGIS, s. r. o., Praha, najdeme ve SCI citovány pouze časopisy Bolest (14 citací) a Alergie (4 citace). Ostatní časopisy jako Aktuality v neurologii, Česká a slovenská hygiena, České pracovní lékařství či Veterinární lékař se nemohou pochlubit ani jednou citací. Výjimku tvoří anglicky psaný časopis Central European Journal of Public Health (od 1957 do 1992 Journal of Hygiene, Epidemiology, Microbiology and Immunology) vydávaný Státním zdravotním ústavem Praha. U něj jsme v databázi SCI našli 26 citací. Není bez zajímavosti, že v jeho redakční radě jsou zahraniční členové, že časopis je excerptován v databázích Medline/IM, Embase, Chemical Abstract, Biological Abstract a BMČ a že byl v roce 2003 zaslán k hodnocení do ISI pro zařazení do databází WOS a JCR. Co lze udělat pro zlepšení kvality VZL? Existuje několik způsobů, jak zlepšit kvalitu VZL, což by se mělo po určité době projevit ve zvýšení jejich citovanosti. Jsou to především tyto možnosti: 1. Rozšíření redakční rady časopisu o zástupce jiných vysokých škol z ČR a některých států NATO, se kterými existuje vědecká spolupráce. 2. Zvýšení počtu článků psaných v angličtině. 3. Zvýšení počtu původních vědeckých prací. 4. Zvýšení počtu článků se zahraničním spoluautorem (což prokazatelně zvyšuje citovanost, viz Figg et al., 2006). 5. Zlepšení kvality článků i recenzí. 6. Vyplácení honoráře za vypracování recenze. 7. Vyplácení honoráře za publikované články. 8. Výrazné zvýhodnění článků psaných v angličtině oproti článkům v češtině. 9. Vytvoření veškerých podmínek pro to, aby byly VZL excerptovány v medicínských databázích (pravidelnost vydávání, rozšířené anglické souhrny u česky psaných článků). 10. Vytvoření podmínek pro zařazení VZL do databází WOS a SCOPUS. Závěr Časopis VZL je významným vojensko-zdravotnickým časopisem s dlouhou tradicí. Zlepšení jeho kvality a postupné zařazení mezi prestižní časopisy by mělo být jednou z významných priorit Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany. Literatura 1. BOHÁČEK, I. HOCEK, M. HOLÝ, A. ŠESTÁK, J. Můžeme měřit kvalitu vědecké práce? Vesmír, 2000, roč. 79, s. 344. 2. DOHNAL, F. Poznámky k jubileu Vojenských zdravotnických listů. K osmdesátému výročí založení časopisu. Voj. zdrav. Listy, 2005, roč. 74, s. 145 146. 3. FIGG, WD. DUNN, L. LIEWEHR, DJ., et al. Scientific collaboration results in higher citation rates of published articles. Pharmacotherapy, 2006, vol. 26, p. 759 767. 4. JAKL, J. Správné citace proč a jak citovat. http://www.priroda.cz/clanky.php?detail=558 5. ÖSTERREICHER, J. PRYMULA, R. Pilíře rozvoje Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany. Voj. zdrav. Listy, 2005, roč. 74, s. 147 150. Korespondence: Prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc. Katedra radiologie a toxikologie Zdravotně sociální fakulta Jihočeská univerzita Matice školské 17 370 01 České Budějovice e-mail: prof.patocka@gmail.com Do redakce došlo 8. 6. 2006

ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 85 ALOPLASTIKA PŘI LÉČBĚ HALLUX RIGIDUS Plk. MUDr. Jiří FOUSEK, Ph.D., MUDr. Dagmar KUBĚNOVÁ Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie, Ústřední vojenská nemocnice, Praha Věnováno k 65. narozeninám emeritního primáře plk. MUDr. Josefa Cypricha, CSc. Souhrn Autoři ve své práci prezentují svoje první zkušenosti s implantací totální endoprotézy Toefit Plus při léčbě hallux rigidus. Na souboru 21 implantovaných endoprotéz u 19 pacientů uvádějí povzbuzující výsledky při implantaci této endoprotézy. U všech pacientů došlo k významnému zlepšení pohybu v I. MTP kloubu po implantaci endoprotézy a k významnému zvýšení funkčního skóre podle Kitaoka. Výhodou endoprotézy je, že ji lze implantovat také u pacientů po předchozích neúspěšných operacích pro hallux rigidus. Klíčová slova: Hallux rigidus; Totální endoprotéza; Kitaoka skóre. Alloplasty in Treatment of Hallux Rigidus Summary The authors present their first experience with implantation of the total Toefit Plus endoprothesis in treatment of hallux rigidus. They show their results in implantation of this prothesis in a group of 21 implanted endoprotheses in 19 patients. The motion in the first MTP joint after the implantation of this endoprothesis has significantly improved in all the patients and the functional score according to Kitaok has significantly increased. The advantage of this endoprothesis is that it can be implanted even in patients after the previous unsuccessful operations of hallux rigidus. Key words: Hallux rigidus; Total endoprothesis; Kitaok score. Úvod Pojem hallux rigidus zavedl do klinické praxe Coterril v roce 1888. V současné době je tento pojem vyhrazen pro artrotické postižení I. metatarzofalangeálního skloubení (dále jen I. MTP) bez valgózní úchylky palce. Jako příčina onemocnění je uváděna přílišná délka prvního metatarzu s následnou mikrotraumatizací kloubu v průběhu života, určitý vliv mají subchondrální zlomeniny hlavičky I. metatarzu, chůze v nevhodné obuvi a profesionální zátěž. Toto postižení svým nositelům přináší bolest při chůzi s pozdějším výrazným omezením pohybu v I. MTP kloubu, zejména dorzální flexe palce s poruchou odvíjení nohy od podložky. Konzervativní léčba s doporučením obuvi s tuhou podrážkou nepřináší ve většině případů efekt. Proto byla navržena celá řada operačních výkonů. Vedle cheilotomie se v současné době velmi často provádí resekční artroplastika navržená Brandes-Kellerem v různých modifikacích, u mladších pacientů je doporučována artrodéza kloubu či korektivní osteotomie hlavičky metatarzu nebo báze základního článku. Provedené operace nepřinášejí vždy patřičné výsledky. Setkáváme se s recidivami obtíží, které bývají jen těžce řešitelné. Na přelomu 70. a 80. let minulého století si velkou oblibu získala silastiková náhrada I. MTP skloubení. Po počátečním nadšení přišlo zklamání v podobě časného uvolňování s osteolýzou a omezením pohybu (4). S rozvojem endoprotetiky došlo v pozdějších letech logicky i k vývoji tzv. dvoukomponentní totální endoprotézy I. MTP skloubení. V literatuře jsou uváděny velmi dobré výsledky při použití těchto endoprotéz (4, 5). V našem sdělení referujeme o vlastních výsledcích při použití endoprotézy Toefit Plus při léčbě hallux rigidus (obr. 1) a léčbě recidiv hallux rigidus po předchozích neúspěšných operacích (obr. 2).

86 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 Obr. 1: Hallux rigidus na RTG snímku v AP projekci Obr. 2: Sekundární hallux rigidus po Kellerově artroplastice na RTG snímku v AP projekci Soubor pacientů a metodika V období od 1. 7. 2005 do 31. 3. 2006 jsme implantovali totální endoprotézu I. MTP skloubení u 19 pacientů. Soubor tvoří 9 mužů a 10 žen. Průměrný věk našich pacientů je 52 let v rozmezí od 39 do 74 let. U dvou pacientů jsme již provedli implantaci oboustranně. Celkem jsme implantovali 21 totálních endoprotéz I. MTP skloubení. U deseti pacientů byl indikací k operaci primární hallux rigidus, u devíti pacientů jsme indikovali implantaci endoprotézy pro recidivu obtíží po předchozích operacích. Popis implantátu Endoprotéza Toefit Plus je koncipována jako modulární systém umožňující jak hemiartroplastiku, tak implantaci totální endoprotézy. Základní komponentu tvoří titanový komolý kužel opatřený samořezným závitem, který umožňuje snadnou implantaci. Závit sám o sobě zvětšuje tzv. osteofilní povrch implantátu, který umožňuje dobré vhojení. Komponenta pro základní článek palce a I. metatarz se liší pouze velikostí. Hlavička zaváděná do metatarzální komponenty je z chrom-kobaltové slitiny. Jamka je vytvořená z polyethylenu. Implantát je dodáván ve 4 velikostech (XS, S, M, L) pro obě komponenty. K dispozici jsou 3 velikosti hlavičky a 2 velikosti jamky (obr. 3). Operační postup Operaci provádíme v celkové nebo svodné anestezii a v turniketu. Přímý řez v délce 6 8 cm vedeme na mediální straně I. MTP skloubení. Po odpreparování kůže protínáme podélně pouzdro, které cirkulárně uvolňujeme kolem báze základního článku palce a hlavičky I. metatarzu. V této fázi uvolňujeme často fixované sezamské kůstky palce a provádíme snesení osteofytů na hlavičce I. metatarzu. Následuje osteotomie báze základního článku palce kolmá na jeho podélnou osu s resekcí 5 6 mm báze. Poté provádíme osteotomii hlavičky I. meta-

ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 87 Obr. 3: Jednotlivé komponenty implantátu Toefit Plus tarzu s resekcí 7 8 mm kosti (obr. 4). Při středně silném tahu má být vzdálenost mezi resekovanými kostmi alespoň 20 mm (obr. 5). V případě menší vzdálenosti mezi resekčními plochami je nutno provést přídatnou resekci nebo větší uvolnění kloubního pouzdra. Následuje perforace dřeňové dutiny základního článku palce kostním šídlem a frézování dřeňové dutiny speciální frézou (obr. 6). Velikost potřebné komponenty odečteme na fréze. Podobně postupujeme při frézování dřeňové dutiny I. metatarzu. Po výplachu zavádíme metatarzální komponentu, nasazujeme hlavičku a zkušební falangeální komponentu (obr. 7). Pohyb musí být zcela volný, vzdálenost mezi komponentami by měla být alespoň 6 mm, při středně silném tahu za palec. Po extrakci zkušební hlavičky a falangeální komponenty zavádíme definitivní falangeální komponentu, zatloukáme hlavičku a polyethylenovou jamku (obr. 8). Následuje zavedení odsavného drénu, sutura pouzdra a podkoží vstřebatelným stehem, sutura kůže. Na závěr pak přichází zkouška maximální dorzální i plantární flexe (obr. 9 a 10). Profylakticky podáváme antibiotika 24 hodin po výkonu, prevenci trombembolické nemoci provádíme nízkomolekulárním heparinem po celou dobu hospitalizace. Po operaci přikládáme měkký obvaz, bez nutnosti korekce, zhotovujeme pooperační RTG snímek v AP a boční projekci. Doporučujeme velmi časnou rehabilitaci v podobě aktivního a pasivního cvičení (tahem pruhu obinadla) v I. MTP kloubu, a to již v den operace na lůžku. Pacienta vertikalizujeme 1. pooperační den bez opory, fyzioterapeut edukuje o nutnosti cvičení s důrazem na plné, plynulé a správné odvíjení nohy od podložky. Pacienta propouštíme 4. pooperační den. Stehy odstraňujeme při ambulantních kontrolách mezi 10. až 14. dnem po operaci. Dále je pacient ambulantně kontrolován v intervalech 6 týdnů a 3 měsíců po operaci, včetně RTG snímků.

88 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY Obr. 4: Resekce báze základního článku palce oscilační pilou Obr. 6: Frézování dřeňové dutiny I. metatarzu Obr. 8: Stav po implantaci definitivních komponent endoprotézy ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 Obr. 5: Vzdálenost resekčních ploch po provedené resekci obou kloubních konců Obr. 7: Stav po implantaci zkušebních komponent Obr. 9: Plantární flexe bezprostředně po operaci

ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 89 U všech pacientů jsme dosáhli významného zlepšení rozsahu pohybu v I. MTP skloubení po operaci, a to jak dorzální, tak plantární flexe palce (graf 2). 90 80 70 60 Obr. 10: Dorzální flexe bezprostředně po operaci Hodnocení funkčních výsledků provádíme podle Kitaokova skóre (2) (tab. 1). Měření rozsahů pohybů v kloubu provádíme goniometrem před operací a při ambulantních kontrolách po operaci. Postavení komponent a případné uvolňování sledujeme na RTG snímcích při ambulantních kontrolách (obr. 11 a, b). 50 40 30 20 10 0 Primární Ostatní pre OP post OP Graf 1: Průměrný nárůst skóre podle Kitaoka před operací a po operaci v obou skupinách 30 25 20 15 pre OP post OP 10 Obr. 11a, b: RTG snímek v boční a AP projekci po implantaci endoprotézy Výsledky U pacientů, kterým jsme implantovali endoprotézu jako primární výkon při hallux rigidus, došlo k nárůstu bodů podle Kitaoka skóre z průměrných 37,1 bodů na 72,2 bodů. U pacientů s recidivou po předchozích operacích pro hallux rigidus jsme dosáhli nárůstu bodů z průměrných 44,1 bodů na 83,4 bodů. V obou skupinách tedy došlo k významnému zlepšení, přestože u žádného pacienta jsme nedosáhli maximálního počtu bodů, tedy 100 (graf 1). 5 0 DF Graf 2: Průměrný nárůst rozsahu pohybu do plantární a dorzální flexe před operací a po operaci Z komplikací nutno uvést u dvou pacientů povrchovou dehiscenci rány. U obou pacientů došlo při lokální léčbě ke zhojení rány bez vlivu na výsledek operace. Uvolnění komponent ani jiné komplikace jsme nezaznamenali. PF

90 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 Tabulka 1 Kitaoka skóre pro I. MTP kloub I. B O L E S T Žádná Mírná, občasná Mírná, denně Vysoká, stálá 40 bodů 30 bodů 20 bodů 10 bodů I I. F U N K C E A/OMEZENÍ POHYBU Bez omezení Bez omezení denní aktivity, pouze omezení odpovídající denní činnosti Omezení denní aktivity i při nízkém zatížení Těžká denní omezení pohybu i při minimální zátěži 10 bodů 7 bodů 4 body 0 bodů B/ NÁROKY PŘEDNOŽÍ Elegantní společenská obuv, bez potřeby vložek Pohodlná obuv, vložky do bot Nutná úprava obuvi, korektor 10 bodů 5 bodů 0 bodů C/POHYB V MTTP KLOUBU DORZIFLEXE, PLANTIFLEXE Normální rozsah pohybů, minimální omezení, 75 stupňů a více Mírná omezení rozsahů pohybů 30 74 stupňů Těžká omezení rozsahů ohybů menší než 30 stupňů 10 bodů 5 bodů 0 bodů D/POHYB V IP KLOUBU PLANTIFLEXE Bez omezení Těžká omezení menší než 10 stupňů 5 bodů 0 bodů E/MTTP-IP STABILITA VE VŠECH SMĚRECH Stabilní Definitivně nestabilní nebo s dislokací 5 bodů o bodů F/MOZOL NAD MTTP, IP KLOUBEM Bez mozolu, asymptomatický mozol Mozol, symptomatický 5 bodů 0 bodů I I I. K O R E K C E Dobrá, hallux v dobré pozici Uspokojivá, nějaký stupeň inkorekce, nutné sledování, bez příznaků Nedostatečná, viditelná inkorekce, symptomatická 15 bodů 8 bodů 0 bodů

ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 91 Diskuse Hallux rigidus není příliš častým onemocněním ve srovnání s hallux valgus. Postihuje často mladé pacienty a přináší jim velké obtíže. Jeho léčba bývá často obtížná. Podle našich zkušeností jsou cheilotomie i resekční artroplastika při léčbě hallux rigidus zatíženy velkým počtem recidiv v poměrně krátké době po operaci. Tyto skutečnosti nás vedly k zavedení metody implantace totální endoprotézy. Nevýhodou resekční artroplastiky Brandes-Kellerova typu je navíc zkrat prvního paprsku nohy a následné přetížení prostředních paprsků s rozvojem metatarzalgie, která si vyžádá následné operační výkony. Artrodéza I. MTP kloubu doporučovaná u mladých jedinců je podle našeho názoru technicky obtížná a často nepřináší požadovaný efekt. Lange na srovnatelném souboru pacientů léčených pro hallux rigidus artrodézou a implantací totální endoprotézy prokazuje lepší funkční výsledky při implantaci totální endoprotézy (3). Jak vyplývá z našich skromných zkušeností, je implantace totální endoprotézy I. MTP skloubení vhodná i jako záchranná (salvage) operace u pacientů, kteří podstoupili jeden či více předchozích výkonů pro toto onemocnění. Stejný názor podporuje i Allmanová ve své kazuistice (1). V současné době není v literatuře dostatečné množství prací, které se zabývají touto problematikou. Většina z nich však hodnotí dvoukomponentní kovovou totální endoprotézu I. MTP skloubení pozitivně, na rozdíl od silastikových endoprotéz. Jistě je však třeba znát dlouhodobé výsledky, aby bylo možno zhodnotit výhody a nevýhody této metody. Závěr První zkušenosti s použitím totální endoprotézy I. MTO skloubení Toefit Plus jsou povzbuzující jak v indikaci hallux rigidus, tak v indikaci záchranné operace po předchozích výkonech. Při správné indikaci a operační technice rozšiřují naše možnosti při léčbě postižení I. MTP skloubení. Literatura 1. ALLMAN, LM. KEATING, SE. First metatarsophalangeal Joint Implant as a Salvage procedure. J. Am. Podiatr. Med. Assoc., 2000, vol. 90, p. 303 308. 2. KITAOKA, HB., et al. Clinical rating systéme for the Antle- Hindfoot, Midfoot, Hallux and Leader Toes. Foot Ankle Int., 1994, vol. 15, no. 7. 3. LANGE, J. FOLAK, N. MERK, H. Grosszehengerundgelenkenendoprothese vs. Arhrodese beim schweren Hallux rigidus. Orth. Praxis, 2004, Jg. 40, S. 1. 4. MOELLER, K. Zementfreier Endoprothesen-wechsel am Grosszehengrundgelenk. Unfallchirurg, 2002, Jg. 105, S. 275 277. 5. SEEBER, E. KNESSL, J. Die Grosszehengrundgelenksprothese Toefit- Plus. Med. Orth. Tech., 2002, Jg. 122, S. 98 100. Korespondence: Plk. MUDr. Jiří Fousek, Ph.D. Ústřední vojenská nemocnice Oddělení ortopedie, traumatologie a rekostrukční chirurgie U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6 e-mail: jiri.fousek@uvn.cz Do redakce došlo 28. 4. 2006

92 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VYBRANÉ ASPEKTY OVLIVŇUJÍCÍ GLOBÁLNÍ KVALITU ŽIVOTA NEMOCNÝCH S MNOHOČETNÝM MYELOMEM A MALIGNÍM LYMFOMEM PO TRANSPLANTACI KRVETVORNÝCH BUNĚK 1, 2 Mjr. MUDr. Ladislav SLOVÁČEK, 3 MUDr. Birgita SLOVÁČKOVÁ, Ph.D., 1, 2 prof. MUDr. Ladislav JEBAVÝ, CSc. 1 Univerzita obrany, katedra válečného vnitřního lékařství Fakulty vojenského zdravotnictví, Hradec Králové 2 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK, Hradec Králové 3 Psychiatrická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK, Hradec Králové Souhrn Studie analyzuje vliv vybraných aspektů na globální kvalitu života u nemocných s mnohočetným myelomem a maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové v letech 2001 2003. Celkový počet respondentů byl 80, návratnost dotazníků byla 70%, tj. od 56 respondentů 32 s mnohočetným myelomem, věkový medián byl 60 let a 24 s maligním lymfomem, věkový medián byl 46,5 roku. K otestování respondentů byla použita česká verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D. Vliv vybraných aspektů na globální kvalitu života (typ transplantace krvetvorných buněk autologní, alogenní, věk, pohlaví, vzdělání, rodinný stav, religiozita, nikotinismus, typ onemocnění a časový odstup od provedení transplantace krvetvorných buněk byl proveden analýzou rozptylu. Z uvedených aspektů byla prokázána statisticky významná závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na věku a typu onemocnění u obou kohort nemocných (v obou případech p < 0,01) a na nikotinismu u nemocných s mnohočetným myelomem (v obou případech p < 0,05). Vliv ostatních aspektů se jako statisticky významný neprokázal. Globální kvalita života nemocných s mnohočetným myelomem po transplantaci krvetvorných buněk je nižší v porovnání s nemocnými s maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk na našem oddělení, o čemž vypovídají průměrné hodnoty EQ-5D indexu (68,9 % u nemocných s mnohočetným myelomem a 82,7 % u nemocných s maligním lymfomem) a průměrné hodnoty EQ-5D VAS (66,6 % u nemocných s mnohočetným myelomem a 76,7 % u nemocných s maligním lymfomem). Klíčová slova: Kvalita života; Mnohočetný myelom; Maligní lymfom; Transplantace krvetvorných buněk; Dotazníky kvality života. Selected Aspects Influencing the Quality of Life in Patients with Multiple Myeloma and Malignant Lymphoma after the Hematopoietic Stem cell Transplantation Summary Aim: The study analyses the influence of selected aspects on the global quality of life in patients with multiple myeloma and malignant lymphoma after the hematopoietic stem cell transplantation at the Department of Clinical Hematology of the Second Internal Clinic of the University Hospital and Medical Faculty of Charles University in Hradec Králové from 2001 to 2003. Patients and Methods: The total number of respondents after the transplantation was 80 and the return rate of questionnaire was 70% (56 respondents 32 with multiple myeloma average age was 60 years and 24 with malignant lymphoma average age was 46,5 years). The Czech version of the international generic European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D was used. The influence of monitored aspects (the type of transplantation autologous, allogenous, age, sex, education, marital status, religion, nicotinism, the type of disease and the time-gap from the transplantation) on the global quality of life in patients was performed by means of analysis of variance. Results: The above-mentioned aspects proved statistically significant dependence of EQ-5D index and EQ-5D VAS on the age (in both cases p < 0,01) and on the type of disease (in both cases p < 0,01) in both groups of patients and on nicotinism in patients with multiple myeloma (in both cases p < 0,05). EQ-5D index and EQ-5D VAS significantly decrease with increasing age and type of disease in both groups and nicotinism in patients with

ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 93 multiple myeloma. The influence of other factors on EQ-5D index and EQ-5D VAS was not proven as statistically significant. Conclusion: The global quality of life in patients with multiple myeloma after the hematopoietic stem cell transplantation is lower than in patients with malignant lymphoma after the transplantation performed at our department, what show us the average values of EQ-5D index (68,9 % in patients with multiple myeloma and 82,7 % in patients with malignant lymphoma) and the average values of EQ-5D VAS (66,6 % in patients with multiple myeloma and 76,7 % in patients with malignant lymphoma). Key words: Quality of life; Multiple myeloma; Malignant lymphoma; Hematopoietic stem cell transplantation; Quality of life questionnaire. Úvod Transplantace krvetvorných buněk je moderní léčebnou modalitou v biomodulační protinádorové terapii hematologických malignit a solidních tumorů, využívána je i v terapii nenádorových a hereditárních onemocnění (1, 2, 3). Je členěna na transplantaci kostní dřeně, transplantaci kmenových (progenitorových) buněk a transplantaci pupečníkové krve. Z hlediska dárce je pak rozlišována transplantace syngenní (dárcem je jednovaječné dvojče), alogenní (příbuzenská HLA kompatibilní sourozenec nebo rodič, nepříbuzenská HLA kompatibilní dárce) a autologní transplantace (dárcem je samotný pacient). Podstatou transplantace krvetvorných buněk je náhrada patologické kostní dřeně nemocného obsahující nádorové buňky krvetvornými buňkami od zdravého dárce a obnova krvetvorby poškozené/zničené intenzivní protinádorovou léčbou (1, 3). Podobně jako jiné léčebné metody i transplantace krvetvorných buněk ovlivňuje další průběh onemocnění a tím i kvalitu života nemocného (1 10). Kvalita života je obecně definována jako subjektivní posouzení vlastní životní situace. Definice vychází z Maslowovy teorie potřeb (potřeba spánku, jídla, pití apod.) (11 13). Pojem kvalita života zahrnuje údaje o fyzickém, psychickém, sociálním a spirituálním stavu jedince (12, 14). Hodnocení kvality života je prováděno generickými a specifickými dotazníky (15). Generické dotazníky všeobecně hodnotí celkový stav nemocného bez ohledu na dané onemocnění. Výhodou těchto dotazníků je, že si všímají kvality života nemocných v co nejširším záběru, tj. jsou vhodné zejména k hodnocení kvality života nevýběrových vzorků populace nebo ke srovnání velikosti ovlivnění kvality života různými onemocněními. Na straně druhé jsou však málo citlivé k jemnějším změnám zdravotního stavu dosaženého například léčbou. Specifické dotazníky jsou koncipovány pro hodnocení celkového stavu nemocného nebo specifického aspektu kvality života (např. bolest, únava, apod.). Se specifickými dotazníky jsou často užívány tzv. moduly zaměřené na specifické symptomy a obtíže u daného typu onemocnění (11, 12, 15). Specifické dotazníky jsou výrazem snahy o jednak co nejpřesnější poznání aspektů ovlivňujících kvalitu života nemocných, jednak zachování přiměřeného rozsahu, hodnotí poměrně úzké spektrum aspektů, které bezprostředně s daným onemocněním souvisí, jsou tedy mnohem citlivější i k malým změnám v rámci tohoto spektra. Na straně druhé, tyto dotazníky kvality života nejsou vhodné k hodnocení dalších vlivů spoluurčujících celkovou kvalitu života. Naše práce má několik cílů: 1. Ověřit použitelnost české verze mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D v hodnocení globální kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. 2. Zhodnotit globální kvalitu života nemocných s mnohočetným myelomem a maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. 3. Analyzovat vybrané aspekty ovlivňující globální kvalitu života nemocných s mnohočetným myelomem a maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové.

94 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 Typ studie Jedná se o studii lokální, transverzální, retrospektivní, deskriptivní. Studie se opírá o data získaná v průběhu roku 2004 (od 1. 9. 2004 do 31. 12. 2004) od 56 nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Charakteristika souboru Pacienti a metodika Celkový počet nemocných s mnohočetným myelomem a maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk na Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové v letech 2001 2003 byl 122 (70 nemocných s mnohočetným myelomem, 52 nemocných s maligním lymfomem, z toho 46 autologně a 6 alogenně transplantovaných). Počet zemřelých nemocných byl 36 (16 nemocných s mnohočetným myelomem, 20 nemocných s maligním lymfomem). Počet retransplantovaných nemocných byl 6 (3 nemocní s mnohočetným myelomem, 3 nemocní s maligním lymfomem). Počet nemocných k otestování byl 80 (51 nemocných s mnohočetným myelomem, 29 nemocných s maligním lymfomem). Tabulka 1 Počet respondentů s mnohočetným myelomem a maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk v letech 2001 2003 Typ onemocnění Mnohočetný myelom rok 2001 rok 2002 rok 2003 Celkový počet 10 8 14 32 Maligní lymfom 8 6 10 24 Počet respondentů byl 56 (70% návratnost dotazníků), tj. 32 nemocných s mnohočetným myelomem (18 mužů, 14 žen), 24 nemocných s maligním lymfomem (11 mužů, 13 žen, všichni po autologní transplantaci krvetvorných buněk). Věkový medián u nemocných s mnohočetným myelomem byl 60 let, u nemocných s maligním lymfomem 44,5 roku. Počet respondentů s mnohočetným myelomem a maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk v letech 2001 2003 uvádí tabulka 1. Metoda Použili jsme českou verzi mezinárodního generického dotazníku European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D (19). Dotazník hodnotí 2 ukazatele, objektivní a subjektivní. Objektivní ukazatel zahrnuje 5 dimenzí kvality života: pohyblivost, sebeobsluha, obvyklá činnost, bolest/obtíže, úzkost/ /deprese. Ke každé otázce jsou nabídnuty tři stupně odpovědí vyjadřující stupeň obtíží (bez obtíží, mírné obtíže, těžké obtíže). Celkem vzniká 243 kombinací zdravotního stavu. Výstupem je EQ-5D index (dimenze kvality života) nabývající hodnot 0 1 (0 až nejhorší zdravotní stav, 1 nejlepší zdravotní stav). Subjektivní ukazatel zahrnuje vizuální analogovou škálu (hodnota 100 nejlepší zdravotní stav, hodnota 0 nejhorší stav), respondent vyznačí svůj subjektivně vnímaný zdravotní stav na stupnici tzv. thermometru. Výstupem je EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) nabývající hodnot 0 100 (15, 19). Dotazníky s průvodním dopisem vysvětlujícím danou akci a s ofrankovanou obálkou byly zaslány na adresu respondentů. Vyplnění dotazníku bylo dobrovolné a anonymní. Návratnost dotazníků byla 70%, tj. od 56 nemocných (32 nemocných s mnohočetným myelomem, 24 nemocných s maligním lymfomem). Hodnotitelných dotazníků bylo 100%. Vyhodnocení dotazníků bylo provedeno deskriptivní analýzou v souladu s metodikou European Quality of Life Group (19). Statistická analýza dat Vliv sledovaných aspektů (typ onemocnění, věk, pohlaví, vzdělání, rodinný stav, abuzus návykových látek (nikonismus) a časový odstup od provedení transplantace krvetvorných buněk) na globální kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk byl proveden analýzou rozptylu. Hladina statistické významnosti byla zvolena 5% (0,05), v práci je uváděna jako p-hodnota. Komplexní statistické zpracování dat bylo provedeno softwarem STATIS- TIKA 98 EDITION.

ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 95 Výsledky Z výše uvedených aspektů jsme prokázali statisticky velmi významnou závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na věku u obou kohort nemocných (v obou případech p < 0,01), statisticky významnou závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na abuzu kouření u nemocných s mnohočetným myelomem (v obou případech p < 0,05) a statisticky velmi významnou závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na typu onemocnění (v obou případech p < 0,01). EQ-5D index (dimenze kvality života) a EQ-5D VAS (subjektivní zdravotní stav) s přibývajícím věkem signifikantně klesá u obou kohort nemocných (viz graf 1, 2). Vyšší kvalita života byla zaznamenána u nekuřáků v kohortě nemocných s mnohočetným myelomem (viz graf 3). Nižší kvalita života byla zaznamenána u nemocných s mnohočetným myelomem v porovnání s nemocnými s maligním lymfomem (viz graf 4). Z dimenzí kvality života podílejících se na tomto nepříznivém výsledku u nemocných s mnohočetným myelomem se jedná zejména o dominující bolest a obtížnou sebeobsluhu (podrobněji viz tabulka 2). Vliv ostatních aspektů na EQ-5D index a EQ-5D VAS se jako statisticky významný neprokázal. Závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na věku u nemocných s mnohočetným myelomem po TKB (N=32, p<0,01) Závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na abusu kouření u nemocných s mnohočetným myelomem po TKB (N=32, p<0,05) 100 80 75 Hodnota EQ-5D indexu a EQ-5D VAS(%) 60 40 20 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 EQ-5D index 0 0 81,5 74,2 64,2 61,5 EQ-5D VAS 0 0 77,5 67,3 60,4 71,2 EQ-5D index EQ-5D VAS Hodnota EQ- 5D indexu a EQ-5D VAS (%) 70 65 60 55 nekuřáci (15) bývalí kuřáci (9) kuřáci (8) EQ-5D index 72,4 61,4 71 EQ-5D VAS 71 62 63,1 EQ-5D index EQ-5D VAS Věkové rozmezí (počet respondentů) Abusus kouření (počet respondentů) Graf 1: Závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na věku u nemocných s mnohočetným myelomem po transplantaci krvetvorných buněk v letech 2001 2003 (N = 32, p < 0,01) Graf 3: Závislost EQ-5D indexu a EQ 5D VAS na abuzu kouření u nemocných s mnohočetným myelomem po transplantaci krvetvorných buněk v letech 2001 2003 (N = 32, p < 0,05) Závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na věku u nemocných s maligním lymfomem po TKB (N=24, p<0,01) Závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na typu onemocnění u nemocných po TKB (N=56, p<0,01) 100 80 100 Hodnota EQ-5D indexu a EQ-5D VAS (%) 60 40 20 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 EQ-5D index 98 98 98 67,3 64 50 EQ-5D VAS 83,3 86,7 78,8 73 65 50 EQ-5D index EQ-5D VAS Hodnota EQ-5D indexu a EQ-5D VAS (%) 80 60 40 20 0 Mnohočetný myelom (32) Maligní lymfom (24) EQ-5D index 68,9 82,7 EQ-5D VAS 66,6 76,7 EQ-5D index EQ-5D VAS Věkové rozmezí (počet respondentů) Typ onemocnění (počet respondentů) Graf 2: Závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na věku u nemocných s maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk v letech 2001 2003 (N = 24, p < 0,01) Graf 4: Závislost EQ-5D indexu a EQ-5D VAS na typu onemocnění u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk v letech 2001 2003 (N = 56, p < 0,01)

96 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 Tabulka 2 Respondenti podle stupně potíží a podle typu onemocnění Dimenze kvality života Stupeň hodnocení Maligní lymfom Mnohočetný myelom Počet abs. rel. abs. rel. Pohyblivost bez potíží 17 70,8 % 13 41 % s potížemi 7 29,2 % 19 59 % upoután na lůžko 0 0 Sebeobsluha bez potíží 22 91,7 % 26 81,2 % Obvyklá činnost s potížemi 2 8,3 % 6 18,8 % neschopen 0 0 bez potíží 17 70,8 % 6 18,8 % s potížemi 6 25 % 26 81,2 % samostatně neschopen 1 4,2 % 0 Bolest/obtíže žádná bolest 16 66,7 % 9 28,1 % středně závažná bolest extrémní bolest 8 33,3 % 22 68,8 % 0 1 3,1 % Úzkost/deprese žádné 18 75 % 13 41 % Počet respondentů střední 5 20,8 % 19 59 % extrémní 1 4,2 % 0 Diskuse 24 32 Z naší studie vyplývají 3 hlavní závěry: 1. Prokázali jsme vliv věku na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. Naše výsledky ukazují, že s přibývajícím věkem nemocných po transplantaci krvetvorných buněk koreluje nižší kvalita života. Obdobný trend nacházejí ve svých studiích De Souza (17), Heinonen (5, 6), Chiodi (18), Wang (9), Wong (19), Andrykowski (14) a Zittoun (10). De Souza (17) ve své longitudinální studii na souboru 26 pacientů (13 pacientů po transplantaci kostní dřeně, 13 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk) poukazuje na nižší kvalitu života nemocných po transplantaci jak kostní dřeně, tak i periferních kmenových buněk. K otestování byl použit generický dotazník World Health Organization Questionnaire (WHO QOL-100) a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De Souza (17) svá tvrzení odůvodňuje tím, že s přibývajícím věkem lze očekávat i přibývající počet přidružených onemocnění (tzv. polymorbidita), která kvalitu života snižují. S tímto názorem se ztotožňuje i Chiodi (18) ve své transverzální studii na souboru 244 pacientů s hematologickou malignitou po alogenní transplantaci kostní dřeně, které rozdělil do 3 skupin (1. skupina 1 rok po alogenní transplantaci, 2. skupina 3 roky po alogenní transplantaci a 3. skupina 5 let po alogenní transplantaci kostní dřeně). Metodologicky byla použita škála Psychosocial Adjustment to Illness Scale (PAIS). Chiodi (18) dále poukazuje na to, že kromě polymorbidity je zapotřebí zdůraznit i negativní podíl chronické reakce štěpu proti hostiteli (cgvhd) u nemocných s přibývajícím věkem na nižší kvalitě života. S podílem cgvhd na nižší kvalitě života u nemocných s přibývajícím věkem se ztotožňuje také Wang (9), Wong (19) a Andrykowski (14). Zajímavý poznatek přináší longitudinální studie Hayese (20) z roku 2004 na souboru 12 pacientů po transplantaci periferních kmenových buněk, který u těchto pacientů porovnával vitální plicní kapacitu, a to 1 týden před transplantací, 2. a 12. týden po transplantaci. Tentýž autor zaznamenal vyšší kvalitu života u nemocných s vyšší úrovní celkové fyzické zdatnosti. Z tohoto závěru vyplývá, že s přibývajícím věkem se snižuje i úroveň celkové fyzické zdatnosti a tudíž i kvalita života. Další zajímavý poznatek přináší Zittoun (10) ve své transverzální studii na souboru 179 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci krvetvorných buněk. Poukazuje na to, že s přibývajícím věkem koreluje narůstající celková únava a emoční obtíže snižující kvalitu života. K otestování byl použit specifický dotazník EORTC QLQ-C30, HADS a specifický modul Leukemia/Bone Marrow Transplantation Module. So (8) ve své transverzální studii na souboru 157 pacientů s hematologickou malignitou po transplantaci kostní dřeně, který prokázal vysoký stupeň celkové únavy u pacientů star-

ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 97 ších 50 let s přidruženými onemocněními. K otestování byla použita škála Fatique Scale Chinese Version. Dalším autorem, který se ztotožňuje s názory Zittouna (10) a Soa (8) je Saleh (21) se svou transverzální studií na souboru 41 pacientů po transplantaci kostní dřeně. Tento autor poukazuje na to, že u nemocných s přibývajícím počtem přidružených onemocnění je nižší celková fyzická kondice odrážející se na nižší kvalitě života. K otestování nemocných byl použit specifický dotazník QOL- -BMT-ST, nemocní byli otestováni 30 měsíců po transplantaci kostní dřeně. 2. Prokázali jsme vliv kouření na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. U kohorty nemocných s mnohočetným myelomem po transplantaci krvetvorných buněk jsme prokázali horší kvalitu života u kuřáků v porovnání s nekuřáky či bývalými kuřáky. Opačný trend nachází Chang (22) ve svém longitudinálním šetření s nemocnými s chronickou myeloidní leukémií po alogenní transplantaci krvetvorných buněk, u nichž sledoval vliv abuzu alkoholu a kouření na kvalitu života. Soubor zahrnoval 114 nemocných. Autor ve své studii neprokázal vliv abuzu alkoholu a kouření na kvalitu života u této skupiny nemocných. Studií hodnotících vliv nikotinismu na kvalitu života u nemocných po transplantaci krvetvorných buněk je k dispozici velmi málo a tudíž není možnost adekvátního porovnání. Lze pouze předpokládat, že nikotinismus ve společensky vyspělých zemích je považován za již obsolentní a nemoderní zlozvyk, kterým se soudobé studie tolik nezabývají. 3. Prokázali jsme vliv typu onemocnění na kvalitu života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk. V naší transverzální studii jsme prokázali statisticky velmi významnou závislost globální kvality života nemocných po transplantaci krvetvorných buněk na typu onemocnění. Zaznamenali jsme nižší globální kvalitu života u kohorty nemocných s mnohočetným myelomem po transplantaci krvetvorných buněk (EQ-5D index 68,9 % a EQ-5D VAS 66,6 %) v porovnání s kohortou nemocných s maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk (EQ- -5D index 82,7 % a EQ-5D VAS 76,7 %). Dominujícími obtížemi u kohorty nemocných s mnohočetným myelomem jsou: 1. obvyklá činnost s potížemi 81,2 % (26/32 respondentů), 2. středně závažná bolest/obtíže 68,8 % (22/32 respondentů), 3. pohyblivost s otížemi 59 % (19/32 respondentů), 4. středně závažná úzkost/deprese 59 % (19/32 respondentů). Dominujícími obtížemi u kohorty nemocných s maligním lymfomem jsou: 1. středně závažná boles/obtíže 33,3 % (8/24 respondentů), 2. pohyblivost s potížemi 29,2 % (7/24 respondentů), 3. obvyklá činnost s potížemi 25 procent (6/24 respondentů), 4. středně závažná úzkost/deprese 20,8 % (5/24 respondentů). Obdobný trend nachází Redaelli (26) ve svém transverzálním šetření s nemocnými s akutní myeloidní leukémií po alogenní transplantaci kostní dřeně v letech 1990 2002. Autor prokazuje negativní dopad na kvalitu života ve vztahu ke zdraví (tzv. Health Releated Quality of Life). K těmto závěrům dospěl prostřednictvím generických dotazníků Short Form 36 a European Quality of Life Questionnaire Version EQ-5D a specifického dotazníku Functional Assessement of Cancer Treatment Bone Marrow Transplantation. Kiss (24) ve své transverzální, retrospektivní studii na souboru 80 nemocných s chronickou myeloidní leukémií po alogenní příbuzenské transplantací kostní dřeně v odstupu 10 let, porovnával kvalitu života u této skupiny nemocných s/bez relapsu onemocnění. Autor došel k závěru, že kvalita života u pacientů s chronickou myeloidní leukémií léčených alogenní transplantací kostní dřeně, bez relapsu, je vyšší v porovnání s pacienty s chronickou myeloidní leukémií léčených alogenní transplantací kostní dřeně, s relapsem. Holzner (25) porovnával ve své transverzální studii soubor 418 pacientů rozdělených do skupin podle typu onkologického onemocnění, tj. 1. skupina: pacienti s Hodgkinovým lymfomem, 2. skupina: pacientky s karcinomem prsu, 3. skupina: pacienti s chronickou lymfatickou leukémií. Tito nemocní nebyli léčeni transplantací krvetvorných buněk. Metodologicky byly použity 2 specifické dotazníky, tj. EORTC- -QLQ-C30 a Functional Assessement of Cancer Treatment General Version (FACT-G). Holzner (25) ve své studii neprokazuje signifikantní rozdíly v kvalitě života podle typu onemocnění. Dále neprokazuje signifikantní rozdíly při porovnání obou dotazníků v hodnocení kvality života. Van Agthoven (26) ve svém transverzálním šetření na souboru 91 pacientů s non-hodgkinovým a Hodgkinovým lymfomem léčených autologní transplantací kostní dřeně a autologní transplantací periferních kmenových buněk porovnával jejich kvalitu života. Soubor 91

98 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 nemocných byl rozdělen do 3 smíšených skupin. Metodologicky byly použity 3 generické dotazníky, tj. 1. skupině předložen dotazník EuroQol, 2. skupině dotazník SF-36 a 3. skupině předložen dotazník Rotterdam Symptom Checklist (RSCL). Dotazníky byly předkládány nemocným 3 měsíce po autologní transplantaci kostní dřeně a autologní transplantaci periferních kmenových buněk. Van Agthoven (26) ve své studii prokazuje všemi 3 dotazníky nižší kvalitu života u nemocných s non-hodgkinovým lymfomem po autologní transplantaci periferních kmenových buněk či autologní transplantaci kostní dřeně v porovnání s pacienty s Hodgkinovým lymfomem po autologní transplantaci periferních kmenových buněk či autologní transplantaci kostní dřeně. Autor dále neprokazuje rozdíly ve kvalitě života u obou skupin v závislosti na typu transplantace (stejná kvalita života u obou skupin nemocných po autologní transplantaci periferních kmenových buněk nebo kostní dřeně). Obdobné sledování provedl Mounier (27), který ve svém transverzálním šetření porovnával kvalitu života nemocných s non-hodgkinovým lymfomem léčených vysokodávkovanou chemoterapií a následně autologní transplantací kostní dřeně a nemocných s non-hodgkinovým lymfomem léčených sekvenční chemoterapií. Soubor zahrnoval 541 pacientů s non-hodgkinovým lymfomem v 1. kompletní remisi, která byla rozdělena na 2 podskupiny pacientů, a to: 1. pacienti s non-hodgkinovým lymfomem v léčbě vysokodávkovanou chemoterapií a autologní transplantací kostní dřeně; 2. pacienti s non-hodgkinovým lymfomem v léčbě sekvenční chemoterapií. Metodologicky byl použit specifický dotazník Quality-Adjusted Time without Symptom and Toxicity (Q-TwiST). Z výsledků Mounierovy studie vyplývá vyšší kvalita života u pacientů s non-hodgkinovým lymfomem v léčbě vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací kostní dřeně v porovnání s pacienty s non- -Hodgkinovým lymfomem v léčbě sekvenční chemoterapií. Závěr V klinické praxi je běžné posuzovat zdravotní stav pacienta a úspěšnost léčby pouze v jedné medicínské rovině, nejčastěji pomocí somatických, laboratorních a zobrazovacích markerů. Trendem moderní medicíny je posuzovat stav pacienta komplexněji, za pomoci i dalších aspektů. Více dimenzionální měřítko k posouzení celé řady životních aspektů představuje kvalita života. Různé aspekty mohou být v různé fázi onemocnění a léčby rozdílně zasaženy. A právě tyto informace obohacují naše poznání o potřebách pacienta, a mohou tak významně přispět ke zkvalitnění péče. Také nám mohou odhalit mechanismy, které modifikují vznik a průběh onemocnění. V zahraničí jsou velmi dobré zkušenosti s tzv. Quality of Life Team personálně obsazenými ošetřujícím lékařem, v případě transplantace krvetvorných buněk lékařem hematologem-transplantologem, středním zdravotnickým personálem edukovaným v problematice kvality života nemocných, dále je v týmu klinický psycholog, psychoterapeut, sociální pracovník a v neposlední řadě data manager (5, 6, 9, 20, 21, 24). Důvodem proč zřizovat tyto speciální týmy je, že péčí o nemocného a jeho rodinu je připravováno prostředí, do kterého se nemocný vrací po proběhlé transplantaci krvetvorných buněk a které ovlivňuje jeho adaptaci (28). Pokud je nám známo, je naše studie spolu se studií České myelomové společnosti z roku 2002 hodnotící kvalitu života a toleranci udržovací léčby u nemocných s mnohočetným myelomem (29) jednou z mála českých studií týkajících se kvality života u hematoonkologických nemocných. Studie mapuje kvalitu života u nemocných s mnohočetným myelomem a maligním lymfomem po transplantaci krvetvorných buněk. V budoucnosti bychom rádi navázali na tuto studii longitudinální studií zaměřenou na hodnocení kvality života ve vztahu ke zdraví, která bude více orientována na charakteristiky příslušných onemocnění, způsobů předtransplantační přípravy a typu transplantace. Jsme si vědomi, že naše studie je limitována několika faktory: 1. Transverzální typ studie nás informuje pouze o stávajícím stavu globální kvality života našich pacientů po transplantaci krvetvorných buněk, neukazuje vývojový trend. 2. Studie se zabývá vlivem jenom vybraných aspektů na globální kvalitu života. Několik dalších aspektů by bylo možno doplnit. Volili jsme však ty aspekty, které byli pacienti schopni a ochotni v retrospektivně a anonymně prováděné studii poskytnout.

ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 99 3. Vzhledem k celkovému počtu respondentů s maligním lymfomem jsme nemocné nediferencovali na nemocné s Hodgkinovým a non-hodgkinovým lymfomem. 4. Vzhledem k tomu, že žádný z respondentů s maligním lymfomem nebyl alogenně transplantován, nebylo možno posoudit vliv typu transplantace krvetvorných buněk na kvalitu života. Literatura 1. ANDĚL, M., aj. Vnitřní lékařství díl IIIb hematologie. Praha, Galén, 2001. 2. BAKER, F. ZABORA, J. POLLAND, A., et al. Reintegration after bone marrow transplantation. Cancer Pract., 1999, vol. 7, no. 4, p. 190 197. 3. CARLSON, LE. Mac RAE, JH. Quality of life issues following autologous bone marrow transplantation. Expert. Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res., 2002, vol. 2, no. 2, p. 129 146. 4. DURAES, MIC. Influencia da fonte de célula (progenitora periférica ou medula óssea) na qualidada de vida de pacientes onco-hematológicos submetidos ao transplante alogenico de medula óssea. Rev. Bras. Haematol. Hemoter., 2002, vol. 24, no. 1, p. 63 64. 5. HEINONEN, H. VOLIN, L. UUTELA, A., et al. Gender-associated differences in the quality of life after allogeneic BMT. Bone Marrow Transplant., 2001, vol. 28, no. 5, p. 503 509. 6. HEINONEN, H. VOLIN, L. UUTELA, A., et al. Quality of life and factors related to perceived satisfaction with quality of life after allogeneic bone marrow transplantation. Ann. Hematol., 2001, vol. 80, no. 3, p. 137 143. 7. KOPP, M. SCHWEIGKOFLER, H. HOLZNER, B., et al. B. EORTC QLQ-C30 and FACT-BMT for the measurement of quality of life in bone marrow transplantat recipients: a comparison. Eur. J. Haematol., 2000, vol. 65, no. 2, p. 97 103. 8. SO, WK. DODGSON, J. TAI, JW. Fatigue and quality of life among Chinese patients with hematologic malignancy and bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 2003, vol. 26, no. 3, p. 211 219. 9. WANG, WQ. Lin, GW. Study on quality of life in long- -term survivors with acute leukemia in Shanghay. J. Cancer, 2003, vol. 24, no. 11, p. 1049 1051. 10. ZITTOUN, R. ACHARD, S. RUSZNIEWSKI, M. Assessement of quality of life during intensive chemotherapy bone marrow transplantation. Psychooncology, 1999, vol. 8, no. 1, p. 64 73. 11. BOYLE, D. BLODGETT, L. GNESDILOFF, S., et al. Caregiver quality of life after autologous bone marrow transplantation. Cancer Nurs, 2000, vol. 23, no. 3, p. 193 203. 12. BROERS, S. KAPTEIN, AA. Le CESSIE, S., et al. Psychological functioning and quality of life following bone marrow transplantation: a 3-year follow-up study. J. Psychosom. Res., 2000, vol. 48, no. 1, p. 11 21. 13. BUSSCHBACH, JJ. McDONNELL, J. ESSINK, ML., et al. Etimating parametric relationships between health desciption and health valuation with an application to the EuroQol EQ-5D. J. Health Econ., 1999, vol. 18, no. 5, p. 551 571. 14. ANDRYKOWSKI, MA. GREINER, CB. ALTMAIER, EM., et al. Quality of life following bone marrow transplantation: finding from a multicentre study. J. Cancer, 1995, vol. 71, no. 6, p. 1322 1329. 15. BADIA, X. HERDMAN, M. SCHIAFFINO, A. Determining correspondence between scores on the EQ-5D thermometer and a 5-point categorical rating scale. Med. Care, 1999, vol. 37, no. 7, p. 671 677. 16. The EUROQoL GROUP. EuroQol a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 1990, vol. 16, no. 3, p. 199 208. 17. DE SOUZA, CA. DURAES, MI. VIGORITO, AC. et al. Quality of life in patients randomized to receive a bone marrow or a peripheral blood transplantation. Haematologica, 2002, vol. 87, no. 12, p. 1281 1285. 18. CHIODI, S. SPINELLI, S. RAVERA, C., et al. Quality of life in 244 recipients of allogeneic bone marrow transplantation. Br. J. Haematol., 2000, vol. 10, no. 3, p. 614 619. 19. WONG, R., et al. Reduced-intensity conditioning for unrelated donor hematopoetic stem cell transplantation as treatment for myeloid malignancies in patients older than 55 years. Blood, 2003, vol. 102, no. 8, p. 3052 3059. 20. HAXES, S. DAVIES, PS. PARKER, T et al. Quality of life changes following peripheral blood stem cell transplantation and participation in a mixed-type, moderate-intensity, exercise program. Bone Marrow Transplant., 2004, vol. 8, no. 6, p. 156 172. 21. SALEH, US. BROCKOPP, DY. Quality of life one year following bone marrow transplantation: psychometric evaluation of the quality of life in bone marrow transplantation survivors tool. Oncol. Nurs Forum, 2001, vol. 28, no. 9, p. 1457 1464. 22. CHANG, G., et al. Predictors of 1-year survival assessed at the time of bone marrow transplantation. Psychosomatics, 2004, vol. 45, no. 5, p. 378 385. 23. REDAELLI, A., et al. Short and long term effects of acute myeloid leukemia on patient health-related quality of life. Cancer Treat. Rev., 2004, vol. 30, no. 1, p. 103 117. 24. KISS, TL. ABDOLELL, M. JAMAL, N., et al. Long- -term medical outcomes and quality of life assessment of patients with chronic myeloid leukemia followed at least 10 years after allogeneic bone marrow transplantation. J. Clin. Oncol., 2002, vol. 20, no. 9, p. 2334 2343. 25. HOLZNER, B. KEMMLER, G. SPERNER-UNTER- WEGER, B., et al. Quality of life measurement in oncology a matter of the assessment instrument? Eur. J. Cancer, 2001, vol. 37, no. 18, p. 2349 2356. 26. VAN AGTHOVEN, M., et al. Cost analysis and quality of life assessment comparing undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation or autologous bone marrow transplantation for refractory or relapsed non-hodgkins lymphoma or Hodgkins disease, a prospective randomised trial. Eur. J. Cancer, 2001, vol. 37, no. 14, p. 1781 1789.

100 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXV, 2006, č. 3-4 27. MOUNIER, N. HAIOUN, C. COLE, BF. et al. Quality of life adjusted survival analysis of high-dose therapy with autologous bone marrow transplantation versus sequential chemotherapy for patients with aggressive lymphoma in first complete remission. Groupe d Étude les Lymphomes de l Adulte (GELA). Blood, 2000, vol. 95, no. 12, p. 3687 3692. 28. MESANYOVÁ, M. ŠIMEK, J. Transplantace kostní dřeně z pohledu pacienta. Prakt. Lék., 2004, roč. 84, č. 9, s. 536 540. 29. ADAM, Z. POUR, L. SVOBODNÍK, A., et al. Quality of life and tolerance of maintenance therapy in patients with multiple myeloma. Vnitř. Lék., 2002, roč. 48, č. 3, s. 216 229. Korespondence: Mjr. MUDr. Ladislav Slováček Univerzita obrany Fakulta vojenského zdravotnictví Třebešská 1575 500 01 Hradec Králové e-mail: ladislav.slovacek@seznam.cz Do redakce došlo 25. 11. 2005 I N F O R M A C E Interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenská nemocnice Praha ve spolupráci s Centrem ambulantní zdravotní péče Ministerstva obrany ČR pořádají pod záštitou ředitele ÚVN Praha plk. MUD. Štefana Brunclíka 52. konferenci vojenských internistů ve dnech 29. listopadu až 1. prosince 2006 ve VZ Bedřichov Špindlerův Mlýn Přednášky budou zaměřeny na všechny oblasti interní medicíny z pohledu lékařů i nelékařského zdravotnického personálu. Bude vyčleněn také prostor pro případná sdělení lékařů z posádkových ošetřoven. Jsou zváni rovněž kolegové vojenští lékaři z vojenských nemocnic Slovenské republiky. Odborný program začíná ve středu 29. 11. 2006 odpoledne a bude končit v pátek 1. 12. 2006 v odpoledních hodinách. Předpokládaná délka jednotlivých přednášek bude 10 minut. Zásadní, nosné přednášky, které proběhnou první den sjezdu odpoledne, jsou plánovány na 15 20 minut. Po odborném programu bude následovat sportovní a společenské vyžití. Ubytování i stravování je zajištěno péčí VZ Bedřichov. Bližší detaily o finančním zajištění akce budou oznámeny dodatečně. Doprava vlastní, příjezd prvních účastníků je možný od 9.00 h dne 29. 11. 2006. Sjezd bude sponzorován řadou firem, jejichž prezentace bude možno zhlédnout během akce. Účast na sjezdu bude hodnocena příslušným počtem bodů ČLK.