PANKREATOBILIÁRNÍ TERAPEUTICKÁ ENDOSKOPIE U PACIENTÙ GERIATRICKÉHO VÌKU

PANKREATOBILIÁRNÍ TERAPEUTICKÁ ENDOSKOPIE U PACIENTÙ GERIATRICKÉHO VÌKU I. NOVOTNÝ KLÍÈOVÁ SLOVA pankreatobiliární endoskopie terapeutická endoskopie v geriatrii KEY WORDS pancreatobiliary endoscopic therapy therapeutic endoscopy in elder SOUHRN Přehledový článek pojednává o současných možnostech endoskopické terapie v pankreatobiliární oblasti včetně intervencí pod endosonografickou kontrolou. Invazivní zobrazovací metody postupně ustupují a ve diagnostických pozicích jsou nahrazovány metodami méně invazivními (CT, MRI). Nově zavedené terapeutické endoskopické postupy v pankreatobiliární oblasti redukují invazivitu klasických chirurgických metod a nalézají tak uplatnění u pacientů geriatrického věku a u pacientů, kteří jsou z hlediska klasického chirurgického řešení rizikoví. ABSTRACT Therapeutic pancreatic-biliary endoscopy in geriatric patients. Resumption of actual possibilities of endoscopic pancreatobiliary therapy, including endosonography controled endotherapy. Invasive imaging methods are replaced gradually by methods of lesser invasivity (CT, MRI). New endoscopic therapeutic methods of pancreatobiliary region reduce invasivity of standard surgery, and that is why they find aplications in elderly. ÚVOD V diagnostice patologických procesů hepatobiliárního sytému a pankreatu se uplatňují zobrazovací i laboratorní metody. Ze zobrazovacích metod sem patří na prvním místě ultrazvukové vyšetření (USG), dále pak výpočetní tomografie (CT), zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) včetně cholangiopankreatikografie magnetickou rezonancí (MRCP), endoskopická ultrasonografie (EUS), intraduktální ultrasonografie, scintigrafie žlučových cest, SPECT. Řada těchto zobrazovacích metod (USG, CT, EUS aj) umožnila rozvoj dalších intervenčních diagnostických a terapeutických postupů. Diagnostická endoskopie se v diagnostice nemocí pankreatobiliárního systému uplatní pouze při diagnostice nemocí papila duodeni major (Vaterova papila) a minor, kde umožňuje kromě makroskopického hodnocení vzhledu také odběr vzorků bioptickými kleštěmi k histologickému vyšetření. Sám vývodný systém slinivky a žlučových cest není pro endoskopické vyšetření dosažitelný. Využívá se však možnost dosáhnout endoskopem oblasti vyústění pankreatobiliárního systému v descendentní části duodena a sondovat jej. Za použití duodenoskopu (endoskop s boční optikou gastroskop a koloskop mají prográdní optický systém) lze transpapilárně sondovat terminální úsek žlučovodu nebo pankreatického vývodu, naplnit jej RTG-kontrastní látkou pro rentgen a zobrazit jej na RTG-skiaskopickém monitoru. To je podstatou zobrazovací metody kombinující metodu endoskopickou a radiologickou, tedy podstatou endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Druhou diagnostickou metodou kombinující 2 zobrazovací techniky je endoskopická ultrasonografie (EUS). Obě tyto metody umožnily řadu terapeutických postupů, často používaných u pacientů 78 ÈES GER REV 2007; 5(2): 78 84

vyššího věku, které jsou ze škály možných terapeutických metod nejméně invazivní [1]. ERCP je kombinovaná endoskopicko-radiologická zobrazovací metoda, která má více než 35letou historii. S rozvojem dalších neinvazivních zobrazovacích metod (USG, CT, MRI) je ERCP stále více vytlačována z pozice diagnostické metody. Důvodem je invazivita, riziko komplikací (zejména akutní pankreatitidy), náročnost metody z hlediska dostatečné praxe vyšetřujícího a nahraditelnost diagnostické úlohy ERCP jinými, méně invazivními metodami. Zatím neotřesena zůstává pozice ERCP jako metody terapeutické, ať už se jedná o terapeutické výkony na pankreatu, nebo žlučových cestách. Snad pouze stenózy pankreatického vývodu přestaly být jednoznačnou indikací k drenážním endoskopickým výkonům, a to z toho důvodu, že se radikálně zlepšily výsledky chirurgických resekčních či drenážních postupů. LUÈOVÉ CESTY ENDOSKOPICKÁ PAPILOSFINKTEROTOMIE (EPST) Je základním terapeutickým výkonem při ERCP (obr. 1, 2), při kterém se papilosfinkterotomem rozšíří ústí Vaterovy papily směrem do žlučovodu nebo do pankreatického vývodu. V případech benigních stenóz papily, dysfunkce Oddiho svěrače, choledochokély je EPST také výkonem definitivním. Při dalších patologických procesech na žlučových cestách a pankreatu je EPST základní výkon, který umožní sondáž obou vývodů dalšími endoskopickými nástroji potřebnými k terapeutickému výkonu [2]. PATOLOGIE VATEROVY PAPILY Adenomy a eventuálně adenokarcinomy postihující oblast Vaterovy papily lze za vhodných lokálních podmínek snést endoskopickou cestou. Podmínkou takového řešení, pokud má být radikální, je omezení invaze nádoru na oblast sliznice, eventuálně submukózy. Posouzení invaze lze provést v hrubých rysech pomocí CT, precizněji pomocí EUS. Při hlubší invazi nádoru je řešení chirurgické, jedná se o resekci jako při nádoru hlavy pankreatu. V případě, že pacient není schopen podstoupit takto radikální výkon, přichází v úvahu paliativní drenáž žlučových cest, eventuálně pankreatického vývodu, plastovým nebo metalickým samorostažitelným drénem, který zajistí drenáž vývodů a zabrání rozvoji obstrukčního ikteru. Určitým rizikem tohoto postupu je postupná obturace lumen duodena rostoucím nádorem, rozvoj poruchy pasáže a nemožnost endoskopické Obr. 1. Počáteční fáze endoskopické papilosfinkterotomie (EPST) směřované na žlučovod prováděné klasickým papilosfinkterotomem. Obr. 2. Pokročilá fáze EPST prováděné klasickým papilosfinterotomem. výměny nebo extrakce zavedených drénů. Proto jsou nutné endoskopické kontroly v intervalu 2 3 měsíců, aby byly při hrozbě neprůchodnosti duodena drény včas extrahovány (další drenáž lze zajistit perkutánně transhepatálně PTD). Poruchu pasáže duodenem je pak nutno řešit chirurgicky, konstrukcí gastroenteroanastomózy. Pokud je výkon v celkové anestezii pro pacienta rizikový, zavádí se široký samorostažitelný drén do duodena. CHOLEDOCHOLITIÁZA Řešení choledocholitiázy patří mezi nejfrekventnější výkony prováděné při ERCP (obr. 3). O naléhavosti výkonu rozhoduje nejčastěji existence nebo absence současné cholangiitidy. Pokud se projeví znaky zánětu (febrilie, leukocytóza, vysoká sérová koncentrace C-reaktivního proteinu), je výkon naléhavý a musí se provést aspoň základní drenáž žluči v průběhu několika málo hodin, protože pacientovi hrozí propagace infekce cholangiogenní cestou do intrahepatálních žlučovodů (se vznikem abscedující cholangiitidy), při které může dojít k cholangiogenní sepsi a rozvoji septického šoku, s vysokou úmrtností. U starších INITIAL PHASE OF ENDOSCOPIC PAPILLOSPHINC TERECTOMY (EPST) ORIENTED TOWARDS THE BILE DUCT USING CONVENTIONAL PAPILLOSPHINC TERECTOME ADVANCED PHASE OF EPST PERFORMED WITH CONVEN TIONAL PAPIL LOSPHINCTEREC TOME endoskopické řešení a jeho podmínky paliativní drenáž ÈES GER REV 2007; 5(2): 78 84 79

fragmentace mechanickým litotryptorem extrakce konkrementů fragmentace elektrickým/ laserovým litotryptorem EXTRACTION OF CALCULUS FROM THE BILE DUCT WITH EXTRACTION BASKET EXTRACTION OF DUODENAL BILIARY DRAINAGE (DBD) FROM THE BILE DUCT pacientů často chybí febrilie i leukocytóza, a to i v situacích, v nichž po EPST ze žlučovodu vytéká purulentní obsah. Rizikem zanedbané cholangiitidy je přítomnost purulentního vazkého obsahu v intrahepatálních žlučovodech, který neodtéká ani po uvolnění a zprůchodnění extrahepatálních žlučovodů a je příčinou vzniku abscesů. Extrakce konkrementů ze žlučovodu je nejjednoduším způsobem řešení choledocholitiázy. Předpokladem extrakce konkrementů je provedení dostatečné EPST. Pak konkrementy extrahujeme košíkem, nebo extrakčním balonkem. Zejména u starších pacientů nezřídka nalézáme ve žlučovodu objemné konkrementy průměru přesahujícího 15 mm, které nelze extrahovat ze žlučovodu Obr. 3. Extrakce konkrementu ze žlučovodu extrakčním košíkem. Žlučovod je při ERCP naplněn RTG-kontrastní látkou a zobrazen skiaskopicky. Kontrement je patrný jako defekt v kontrastní náplni žlučovodu, na obrázku je zachycen do extrakčního košíku a následně extrahován ze žlučovodu. Obr. 4. Extrakce duodenobiliárního drénu (DBD) ze žlučovodu. Drén je zachycen kličkou a následně extrahován. vcelku. V těchto případech musíme použít některý ze způsobů fragmentace; fragmenty je pak možno extrahovat. Nejjednodušším a nejčastěji používaným způsobem je fragmentace mechanickým litotryptorem, jejíž podstatou je zachycení konkrementu do masivního košíku a následně vtažení silou košíku do kovového bowdenu. Košík konkrement rozdrtí (anebo povolí vlákno košíku). Po fragmentaci konkrementu musí následovat extrakce fragmentů. Jednoduchou extrakcí a mechanickým litotryptorem lze vyřešit 94 97 % všech případů choledocholitiázy. Fragmentace elektrohydraulickým nebo laserovým litotryptorem je východiskem v případech, kdy mechanická fragmentace není úspěšná. Hendikepem použití elektrohydraulického litotryptoru je nutnost vizuální kontroly fragmentace konkrementu choledochoskopem (pracovním kanálem terapeutického duodenoskopu je zaveden do žlučovodu tenký choledochoskop, jehož pracovním kanálem je ke konkrementu zavedena sonda litotryptoru). Elegantnějším řešením, ale investičně neporovnatelně nákladnějším, je použití laserového litotryptoru, který je možno použít současně s choledochoskopem, ale také pouze za skiaskopické kontroly. Pokud tyto metody nejsou dosažitelné nebo úspěšné a pro pacienta je chirurgické řešení neúmerně rizikové, je možné k zajištění drenáže žluči zavést plastový duodenobiliární drén. Může to být dočasné řešení do stabilizace stavu pacienta, nebo řešení definitivní, paliativní, ovšem s potřebou periodické výměny drénu. Toto řešení je však zcela ojedinělé. STENÓZY EXTRAHEPATÁLNÍCH LUÈOVÝCH CEST V diagnostice obstrukce žlučových cest se uplatňují laboratorní metody prokazující cholestázu (zvýšené hodnoty bilirubinemie, alkalické fosfatázy, gama-glutamyltranspeptidázy) a zobrazovací metody prokazující stenotizaci žlučových cest a také samu příčinu obstrukce (stenózu žlučovodu, ložisko v hlavě pankreatu, reflex/defekt ve žlučovodu apod.), a/nebo pouze nepřímé znaky obstrukce prestenotickou dilataci žlučových cest nad stenotickým/obturovaným úsekem (abdominální USG, CT, EUS, MRCP, ERCP, intraduktální USG IDUS). Zobrazovací metody pomáhají nejen indentifikovat stenózu, ale také odhalit její příčinu. Uplatní se zde také transpapilární biopsie kleštěmi a/nebo stěr abrazivním kartáčkem na cytologické vyšetření ze stenotického úseku žlučovodu. To se provádí při ERCP nebo perkutánní transhepatální drenáži. 80 ÈES GER REV 2007; 5(2): 78 84

endoskopická terapie stenóz extrahepatálních žlučovodů benigní stenózy maligní stenózy Endoskopická terapie stenóz extrahepatálních žlučovodů je metoda závislá na příčině stenotizace a morfologii stenózy. Benigní stenózy se snažíme dilatovat (bužiemi, dilatačními balonky) a pak udržet s rozšířeným průsvitem pomocí postupně zaváděných drénů (obr. 4) se stále větším průměrem nebo postupným zaváděním 2, 3 a více drénů. Takto se většinu benigních fibrózních pozánětlivých a posttraumatických stenóz podaří rozšířit na dostatečný průsvit. V případě neúspěchu nutno konzultovat chirurga ohledně možnosti konstrukce bilioenterální anastomózy. V případech maligních stenóz se volba metody léčby odvíjí od morfologie a lokalizace stenotického úseku. Maligní stenózy lokalizované v oblasti junkce hepatálních duktů nebo proximálněji lze řešit transpapilárně endoskopicky, avšak tyto drenážní výkony jsou technicky i časově náročnější než řešení perkutánní transhepatální cestou a také více zatěžují pacienta. To platí i pro opakované výkony a výměny drénů. Proto se při těchto tzv. proximálních stenózách, pokud je dosažitelný kvalifikovaný tým invazivních radiologů, volí primárně spíše transhepatální řešení. Při stenózach v oblasti Vaterovy papily a hepatocholedochu až pod junkci hepatálních duktů volíme v první řadě endoskopické řešení. Způsob drenáže závisí na celkovém plánu léčby. Pokud je perspektiva chirurgického řešení, pacient je výrazně ikterický s alterací jaterních funkcí následkem cholestázy, je vhodné přechodné zavedení plastového duodenobilárního drénu k obnovení odtoku žluči. Tím vytvoříme podmínky pro zlepšení jaterních funkcí a zlepšíme šance na zdárný průběh plánovaného kurativního či paliativního chirurgického výkonu. V případě neúspěchu endoskopického řešení je indikováno řešení transhepatální. V případech pokročilých maligních procesů stenotizujících extrahepatální žlučové cesty zvažujeme také možnost implantace samoroztažitelného kovového biliárního drénu. V tomto případě musíme brát v úvahu skutečnost, že tyto kovové drény nelze zatím extrahovat ani měnit a že jejich životnost je omezená (cca 8 20 měsíců). Indikace musíme volit tak, aby odhadovaná délka přežití pacienta nepřekračovala odhadovanou délku funkčnosti kovového drénu. Proto není implantace metalických drénů až na výjimky indikována při benigních biliárních stenózách. Situace se určitě změní po uvedení extrahovatelných samoroztažitelných (pravděpodobně plastových) drénů do běžné klinické praxe. IATROGENNÍ POŠKOZENÍ LUÈOVODU Kromě stenóz žlučovodů se drenáž používá jako terapeutický výkon při iatrogenním poškození žlučovodu, nejčastěji při poškození žlučovodu při komplikovaných operačních výkonech v subhepatální oblasti (komplikované cholecystektomie) s postoperačně zjištěným přetrváváním úniku žluči do subhepatální oblasti, indikující existenci biliární píštěle. V těchto případech prokazuje ERCP při naplnění žlučového stromu únik kontrastní látky mimo žlučovod, nejčastěji v oblasti společného jaterního duktu, pahýlu d. cysticus, eventuálně z aberatního žlučovodu. Pokud se poškození žlučovodu nachází mezi papilou a junkcí jaterních duktů, nebo vychází z pahýlu d. cysticus, je indikována EPST a zavedení duodenobiliárního drénu, jenž překryje lézi žlučovodu, event. odstup d. cysticus, vyřadí píštěl z drenáže a umožní její spontánní zhojení; drén současně zabrání fibróznímu zúžení v místě léze. Drén je ponecháván obvykle 6 týdnů, poté se extrahuje a nástřikem žlučového stromu RTG kontrastní látkou se kontroluje zhojení píštěle. Pokud vznikne iatrogenním poškozením žlučovodu stenóza (nejčastěji ischemická), bývá úspěšným řešením dilatace zúženého úseku balonkem nebo bužií (dilatátorem) s následným zavedením co nejširšího duodenobiliárního drénu nebo několika drénů s cílem udržet průsvit stenotického úseku do vyzrání jizevnaté tkáně v oblasti poškození. Obvykle je nutno stenózu rozšiřovat postupně, biliární drén vyměnit za širší nebo implantovat další drén, abychom dosáhli cíleného průsvitu. PERKUTÁNNÍ TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOSKOPIE V dnešní době se jedná o pomocnou zobrazovací metodu používanou v průběhu perkutánní transhepatální drenáže, která je jejím předpokladem, protože je nutno vytvořit transhepatální kanál dostatečně široký k zavedení cholangioskopu (tj.16 18 Fr). Indikací provedení cholangioskopie je diferenciální diagnostika stenóz, odběr vzorků bioptickými kleštěmi z oblasti stenóz žlučového stromu, řešení hepatikolitiázy a choledocholitiázy elektrohydraulickým nebo pulzním laserovým litotryptorem. Indikací v posledních letech výrazně ubylo díky rozvoji jiných zobrazovacích a terapeutických metod. PATOLOGIE VATEROVY PAPILY Benigní stenózy v oblasti Vaterovy papily většinou vyřeší dostatečně široká EPST. Specifickým 82 ÈES GER REV 2007; 5(2): 78 84

problémem je Vaterova papila v peripapilárním nebo parapapilárním divertiklu. Sondáž žlučovodu je zde o něco obtížnější, ale i v těchto případech je endoskopické řešení většinou úspěšné. Benigní i maligní nádory Vaterovy papily jsou většinou prokazatelné již při endoskopickém vyšetření, často jsou příčinou cholestázy nebo až klinicky zjevného obstrukčního ikteru, méně často akutní pankreatitidy. Odběr bioptických vzorků kleštěmi je možný, někdy endoskopem s prográdní optikou, téměř vždy pomocí duodenoskopu. Podle hloubky invaze nádoru do stěny duodena, případně okolních struktur, se můžeme rozhodnout o způsobu léčby. Endoskopické řešení je možné při infiltraci stěny nepřesahující submukózu duodena polypektomickou kličkou. V případech hlubší infiltrace se zvažuje chirurgické řešení. Pokud je pacient pro chirurgické radikální řešení rizikový, můžeme tumor zmenšit polypektomickou kličkou a stenózu žlučovodu nebo pankreatického vývodu řešit endoskopickou transpapilární drenáží. Pouze v případech neúspěšného endoskopického řešení, kde nelze identifikovat nebo sondovat žlučovod, volíme perkutánní transhepatální drenáž (PTD). V posledních letech se objevila možnost transduodenální drenáže pod endosonografickou kontrolou. PANKREAS EPST je základní výkon zpřístupňující pankreatický vývod. EPST je výkon, jímž můžeme řešit stenózu Vaterovy papily způsobující prestenotické rozšíření pankreatického vývodu, recidivující akutní iritace pankreatu nebo pankreatitidy a algický pankreatický syndrom při chronické pankreatitidě. Stenózy pankreatického vývodu maligního původu při operabilních nádorech pankreatu se řeší chirurgicky, při inoperabilních nádorech je řešení symptomatické. Benigní stenózy jsou nejčastěji následkem chronické pankreatitidy. V současné době jsou k endoskopickému řešení doporučovány stenózy pankreatického vývodu lokalizované těsně nad Vaterovou papilou, případně v oblasti hlavy pankreatu, které jsou příčinou prestenotické dilatace a algického syndromu. Síla použitých pankreatických drénů se posupně zvětšuje, celková doba endoskopické drenáže by neměla přesáhnout 6 8 měsíců. Pokud se nepodařilo dosáhnout suficientní drenáže, resp. stenóza recidivuje, je indikováno chirurgické řešení. Odstoupilo se od drenáží stenóz v oblasti těla pankreatu a periferněji. Podobná pravidla platí také u pankreatogenních stenóz distálního žlučovodu u chronické pankreatitidy. Výjimkou jsou pacienti, u kterých je chirurgické řešení zatíženo neúměrným rizikem, např. při rozvinuté portální resp. segmentární portální hypertenzi. Zde je obhájitelná dlouhodobá endoskopická drenáž. Dilatace stenóz pankreatického vývodu jsou poměrně obtížné, důvodem je tuhost fibrózních jizevnatých stenóz, které jsou tvrdé, často odolávají expanznímu tlaku dilatačních balonků, někdy je nutno použít šroubovacích dilatátorů. Vždy zvažujeme možnost chirurgického řešení. Pankreatikolitiáza může být příčinou algického syndromu i recidivujících akutních exacerbací. Pokud je konkrement vzhledem ke své velikosti extrahovatelný, je možné jej odstranit košíkem, resp. extrakčním balonkem. V případě konkrementu za stenózou je nutno rozšířit stenózu a pak konkrement extrahovat, anebo jej fragmentovat (intrakorporálním litotryptorem (pulzní laser), nebo extrakorporální litotripsí (ESWL), nejsnáze pak USG zacíleným piezoelektrickým generátorem a fragmenty poté extrahovat. Pseudocysty pankreatu komunikující s vývodným systémem, kde se komunikaci podaří zobrazit při endoskopické retrográdní pankreatikografii, můžeme transpapilárně drénovat s cílem vydrénovat obsah pseudocysty, vyřadit komunikaci pseudocysty s vývodným systémem slinivky, a umožnit tak regresi pseudocysty. Podobně můžeme postupovat u pankreatických píštělí s komunikací s hlavním vývodem, která byla prokázána na ERCP: zavedením drénu transpapilárně za vyústění píštěle do hlavního vývodu. Tak je vyřadíme z drenáže a umožníme jejich zhojení. Pankreatické a peripankreatické zánětlivé kolekce vznikají nejčastěji jako komplikace akutní pankreatitidy nebo akutní exacerbace chronické pankreatitidy. Sestávají kromě tekutého obsahu z různého podílu tkáňového detritu. Mohou komunikovat s vývodným systémem pankreatu, tím vznikají podmínky pro doplňování jejich obsahu. Léčba závisí na velikosti, lokalizaci a vývoji. Pseudocysty pankreatu mohou být následkem nekrotizující pankreatitidy, ale také komplikací chronické pankreatitidy. Kolekce i pseudocysty mohou být řešeny chirurgickou drenáží, drenáží řízenou CT, USG, endoskopicky nebo EUS. Nejčastějšími komplikacemi drenáží pod endoskopickou a endosonografickou kontrolou jsou infekce obsahu pseudocysty po obturaci drénů, méně často krvácení. Nejdůležitější podmínkou endoskopické drenáže je dostatečně široká komunikace kolekce/pseudocysty s lumen GIT (zhotovena dilatačním balonkem), do které jsou benigní a maligní nádory Vaterovy papily pseudocysty pankreatu pankreatikolitiáza (peri)pankreatické zánětlivé kolekce řešení a jeho komplikace ÈES GER REV 2007; 5(2): 78 84 83

vloženy drény zajišťující udržení průchodnosti (zavádí se obvykle 3 a více drénů) takto zhotovené anastomózy. Ponechávají se několik týdnů až měsíců. Blokáda a neurolýza celiakálního ganglia pod řízením EUS je pouze jednou z technik, kterou lze použít k symptomatickému ovlivnění bolestivých procesů v inervované oblasti celiakálního ganglia. Principem je dočasná nebo trvalá blokáda přenosu vzruchů celiakálním gangliem instilací anestetika a kortikoidu, nebo anestetika a etanolu speciální jehlou pod endosonografickou kontrolou. Nejčastěji se tato technika používá u nádorů pankreatu nebo u těžké algické formy chronické pankreatitidy. Efekt přetrvává několik týdnů. Podobná technika byla použita u terapie aktivního inzulinomu u neoperabilního pacienta, cílená instilace koncentrovaného alkoholu do ložiska inzulinomu v pankreatu pod EUS kontrolou. Problematika invazivní digestivní endoskopie se dynamicky rozvíjí, objevují se stále nové aplikace (transgastrické drenáže žlučových cest řízené EUS, transgastrické nekrektomie pankreatu, brachyterapie inoperabilních nádorů pankreatu) a blízká budoucnost zcela jistě přinese řadu nových terapeutických technik nejen v oblasti pankreatobiliární. LITERATURA 1. Zavoral M, Dítě P, Špičák J et al. Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha: Grada Publishing 2000. 2. Fogel EL, McHenry L, Sherman S et al. Therapeutic Biliary Endoscopy. Endoscopy 2005; 37(2): 139 145. 3. Dumonceau JM, Vonlaufen A. Pancreatic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Endoscopy 2007; 39(2): 124 131. doručeno do redakce 13. 4. 2007 přijato k publikaci 30. 4. 2007 MUDR. IVO NOVOTNÝ, CSC. INTERNÍ HEPATOGASTROENTEROLOGICKÁ KLINIKA LF MU A FN BRNO, PRACOVIŠTÌ BOHUNICE INOVOTNY@FNBRNO.CZ MUDR. IVO NOVOTNÝ, CSC. (1960) Promoval na LF Univerzity Komenského v Bratislavě (1985). Složil atestaci 1. stupně v oboru vnitřní lékařství (1989) a gastroenterologie (1992). Obhájil kandidátskou disertační práci na téma Dlouhodobé výsledky léčby cholecystolitiázy ESWL a perorální dissolucí a byla mu udělena vědecká hodnost CSc. (1998). Po promoci nejprve působil jako gastroenterolog na Interní gastroenterologické klinice Institutu vzdělávání ve zdravotnictví v Bratislavě. V současnosti působí jako odborný asistent na Interní gastroenterologické klinice LF MU a FN Brno-Bohunice. Absolvoval více zahraničních kurzů, např. v Mnichově a Hamburgu (Německo), Amsterodamu (Nizozemí). Hlavním předmětem jeho odborného zájmu je gastrointestinální endoskopie, zejména terapeutická endoskopie žlučových cest a pankreatu, endosonografie. Je autorem nebo spoluautorem přibližně 50 odborných článků. Je členem České internistické společností ČLS JEP a České gastroenterologické společnosti ČLS JEP. 84 ÈES GER REV 2007; 5(2): 78 84