Microcirculation Diagnostics and Applied Studies Cílový tlak během anestezie Vladimír Černý Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Univerzita J. E. Purkyně Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, IPVZ Praha Centrum pro výzkum a vývoj Fakultní nemocnice Hradec Králové Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine Dalhousie University, Halifax, Canada Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze Lékařská fakulta v Hradci Králové
Potenciální konflikt zájmů prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM Přednáška je honorována Biomedica ČR, s. r. o.
Cíle přednášky Diskutovat krevní tlak (TK) během anestezie/operace jako jeden z klíčových modifikovatelných faktorů ovlivnění klinického výsledku... přispět k formulování vlastního klinického postoje či algoritmu
Doctor are you Sure This is the Right way to Take BLOOD PRESSURE?
Obsah 1) TK během anestezie a klinický výsledek jaká je evidence? 2) Jaký TK během anestezie? 3) Odložení elektivního výkonu kvůli vysokému TK 4) Hypotenze během anestezie jak rychle bychom měli reagovat? 5) Souhrn
Existuje vztah mezi hodnotou TK během anestezie a klinickým výsledkem? Jaká máme data?
Intraoperative Hypotension Hypertension Stroke MI Cognitive dysfunction Kidney failure Blindness DEATH!
Jaký je vztah intraoperační hypotenze (IOH) během anestezie a vybraných ukazatelů klinického výsledku CAVE: při hodnocení výsledků všech studií nezapomenout dva momenty: 1) výskyt IOH je extrémně variabilní (5-99%) 2) odlišné definice IOH
Hypotension after anesthesia induction: a prospective observational multicenter study (manuscript before submitting) 870 pacientů Hypotenze definována jako pokles MAP o 30% a více baseline hodnoty Absolutní pokles středního arteriálního tlaku T OTI = 9,3% 60.0 50.0 T 5 = 21,5% T 10 = 21,3% Četnost poklesu (%) 40.0 30.0 20.0 10.0 Ihned po OTI 5 Min od OTI 10 Min od OTI 0.0 0-19 20-39 40-59 60+ Pokles Tk (mm Hg)
Kolik existuje definic intraoperační hypotenze v literatuře? a) 45 b) 90 c) 140
Kolik existuje definic intraoperační hypotenze v literatuře? a) 45 b) 90 c) 140 Bijker, Anesthesiology, 2007
Hypotenze a...... poškození myokardu... pooperační mortalita... poškození ledvin... ischemie CNS Existují robustní data?
890 pacientů
Čím závažnější hypotenze a doba trvání, tím vyšší výskyt poškození myokardu... I hodnoty, které někdy tolerujeme (pokles o 20-30% baseline MAP) a trvající 5-10 minut zvyšují riziko poškození myokardu až 5x
Anesthesiology, 2016
Týká se i noncardiac surgery pacientů? není zcela jasné, ale...
... nebyl nalezen kauzální a univerzální vztah mezi IOH a 1 roční mortalitou (1RM) U elderly byla jasná vazba mezi dobou trvání a 1RM
MAP pod 75 torr v kombinaci s nízkou hodnotou MAC a BIS (= tripple low state) byl spojen s vyšší pooperační mortalitou 14 000 pacientů, retrospektivní studie Každých 15 minut tripple low state zvýšilo 90 denní mortalitu o 10% Anesthesiology, 2015
Anesthesiology, 2015 MAP < 60 torr po dobu 20 min MAP < 50 torr po dobu 10 min AKI AKI AKI AKI
2016 MAP nad 70 torr možná snižuje riziko AKI?
Anesth Analg, 2012 Jakkoliv se vztah mezi intraoperační hypotenzí a neurologickými komplikacemi jeví jako zcela logický a jasný, evidence až zase tak zcela jednoznačná není... Can J Anesth, 2013
Platí to samé pro hypertenzi? není zcela jasné...
Pouze hypotenze, nikoliv hypertenze byla spojena s vyšší 30 denní mortalitou...
SBP< 70, MAP< 50, DBP< 30 (torr) = EXCESS OPERATIVE MORBIDITY AND MORTALITY
Variabilita systolického tlaku důležitější než absolutní hodnoty hypo/hypertenze?
7500 pacientů CABG Čím více epizod STK mimo pásmo 105-130 torr, tím se více zvyšuje 30 denní mortalita
Platí (asi) i pro pacienty podstupující nesrdeční operace 104 tisíc pacientů nelineární závislost mezi MAP, variabilitou a 30 denní mortalitou rozhodující se jeví kumulace hodnoty MAP a doby hypotenze
O jaký TK usilovat během anestezie? Na čem hodnotu cílového TK založit?
1) Znalost tzv. normálních hodnot v populaci pro danou věkovou skupinu 2) WHO definice normotenze 3) Klinický kontext pacienta 4) Povaha výkonu 5) Baseline hodnoty 6) Údaje od pacienta Systolic = 120-140 torr Diastolic = 80-90 torr Mean = 65-70 torr
Znalost tzv. normálních hodnot v populaci pro danou věkovou skupinu WHO definice normotenze Klinický kontext pacienta Povaha výkonu/požadavek operatéra Baseline hodnoty Údaje od pacienta Výsledná hodnota TK, o níž bychom měli usilovat po celou dobu anestezie
Kdy má smysl odkládat elektivní výkon kvůli hypertenzi?
TK před elektivní operací = do 160/100 torr Kdy odložit odložitelný výkon pro hypertenzi? = TK 180/100 torr a více
Hypotenze během anestezie okamžitě reagovat nebo chvíli čekat?
Aggressive or laissez-faire přístup? NE (asi) Současná evidence podporuje spíše mírně agresivní přístup z pohledu rychlosti korekce intraoperační hypotenze... i několik minut trvající hypotenze může být spojena s horším klinickým výsledkem
Závěry
Lze přetavit výsledky studií spolehlivě do klinické praxe?
For every complex question there is a simple answer... and it's wrong. H. L. Mencken (1880-1956) journalist, satirist, social critic, cynic, and freethinker
Anesthesiology, 2013 nejde definovat jednu jedinou správnou hodnotu tlaku pro anestezii... ALE LZE definovat pásma TK, která jsou spojena se vzestupem morbidity a mortality
Lze formulovat obecná pravidla do naší praxe? ANO
My 7 simple rules for perioperative blood pressure (non cardiac, elective surgery) Important note: they have limited warranty and should be used at your own risk...
Před začátkem anestezie 1) snažím se získat co nejvíce informací pro určení normální hodnoty TK pro daného pacienta 2) u každého pacienta si definuji cílový TK (STK a MAP) pro anestezii (přestože u většiny pacientů používám stejnou hodnotu) 3) v rámci předanestetické vizity si měřím TK sám (většinou, nobody is perfect...)
Během anestezie 5) u high risk patients jsem agresivnější s indikací invazivního tlaku ještě před zahájením anestezie 6) s léčbou hypotenze nečekám moc dlouho (jakkoliv moc neumím přesně definovat) 7) pokud pacient nereaguje, v dokumentaci uvádím že přes maximální úsilí nejsem t.č. schopen dosáhnout cílové hodnoty (výsledky 2 soudních sporů typu hypotenze a infarkt během elektivní banální operace)
Moje oblíbená čísla TK? Systolic = 120-140 torr MAP = 65 (70) torr Úvaha o odložení výkonu? = 180/100 torr, je-li tam k tomu další důvod Intraoperační hypotenze: MAP 60 = aktivní laissez-faire MAP 55 (1-3 minuty) = trošku nervozní MAP 55 (5 minut a déle) = intervence
Děkuji za pozornost