Infúzní léčba během anestézie

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Infúzní léčba během anestézie"

Kristýna Soukupová
před 5 lety
Počet zobrazení:

Infúzní léčba během anestézie Vlasta Dostálová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové

1 Infúzní léčba během anestézie Vlasta Dostálová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové Dept. of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine Charles University, Faculty of Medicine University Hospital Hradec Kralove 1

2 Cíl tekutinové léčby Dostatek tekutin pro adekvátní perfúzi orgánů Eliminace nadbytku tekutin k zachování integrity glykokalyx 2

3 Liberální x restriktivní x Goal-directed fluid therapy Liberální prevence hypotenze Únik extravaskulárně Perioperační kardiopulmonální komplikace Pooperační tkáňové Restriktivní prevence žilní kongesce a edémů Možné prodloužení hospitalizace Možné AKI Relief trial, P.Myles Goal-directed fluid therapy, Contex-sensitive fluid therapy Zlepšení outcome 3

4 Předpoklady Stav hydratace pacienta před Nemocniční strategie Lačnění výkonem P.o., ASA I-III bez preload (10 hod) Odložené výkony Příprava střeva Vlastní volemický statut pacienta Ztráty močí, pocením Jiné ztráty při základním onemocnění 4

5 Rozhodnutí o podání tekutin Zvýší se CO? Makrocirkulace a Zlepší se tkáňová perfúze? Mikrocirkulace 5

6 Starlingův model Bariéra endotelu Endoteliální glykokalyx a endoteliální bazální membrána s tight junctions Jednosměrný pohyb tekutiny do intersticia Tekutina a Prodstraňovány lymfou

7 Mikrocirkulace Orgánově specifická Průtok krve orgány je dán Metabolickými potřebami Otevření kapilárních sfinkterů a redukce venokonstrikce Lokální vliv chemických, neurologických a hormonálních signálů k udržení balance VO2 a DO2 8

8 Anatomie krevního zásobení Orgánově specifická Vliv tekutin na perfúzi v rámci jednoho orgánu různý ( sliznice x ~ klky ve střevě) Nerovnoměrná distribuce NO syntetázy Hemodiluce s následnou ischemií Ledviny, mozek, střevo.. Orgány s poruchou autoregulace 9

9 Objektivizace mikrocirkulace Mikrocirkulační flow index MFI Normální MFI není benefit z tekutin Nízký MFI může dojít ke zlepšení hypoperfúze po tekutinové výzvě 10

10 Predikce odpovědi na tekutiny PPV / SPV-SVV UPV s TV 8 ml/kg Bez změny v compliance hrudní stěny Sinus rytmus Peroperačně neproveditelné Index kolapsibility dolní duté žíly End-expirační okluzní test Pasivní zvedání dolních končetin UZ vyšetření 11

11 Odpověď na tekutiny Preload-responsive patient SV / CO o >10% Fluid-nonresponsive patient Příliš malý bolus (A-E) C-D 12

12 Vztah makro- a mikrocirkulace Zvýšení MFI nemusí korelovat se zvýšením CO po tekutinové výzvě a naopak Časově omezeno na minut Ne všichni, co reagují na tekutinovou výzvu potřebují dodatečný objem Změna polohy 13

permeability kapilár a venul 8 x, patologický shift Poškození

13 Poškození glykokalyxu operačním stresem Chirurgie Mechanický stres, ischemicko-reperfúzní poškození (~ CRP) Zvýšení permeability kapilár a venul 8 x, patologický shift Poškození glykokalyxu Prozánětlivé mediátory Proteázy,TNF, oxidované LDL Endotoxin 15

14 Poškození glykokalyxu anestézií Anestézie Volba, množství, rychlost podání náhradních roztoků Přesun tekutiny a bílkovin v kontextu akutní hypervolemie Atriální natriuretický peptid Je trigrován Iatrogenní akutní hypervolemií Rychlostí podávání tekutin (čím vyšší tím více) Infúzí koloidů 16

15 Prodloužení T1/2 eliminace v CA Typ G 5% 10 Balancované 30 F1/1 60 Koloidy 120 Retence tekutin Prodloužený T1/2 v CA ~ větší expanzivní efekt a délka účinnosti tekutin ~ větší akumulace v intersticiu 17 Prodloužený T1/2 Ženské pohlaví 2x Dehydratace, UPV 2x Hypotenze 4x Stres 5x Laparoskopie, gynekologická poloha 10x

16 Prodloužení T1/2 eliminace v CA Snížená tvorba moči Retence tekutin Vliv renin-aldosteron, ADH, anestetik, inhibice Alfa1 receptorů Stacionární velikost diurézy Nekopíruje množství podaných tekutin (LxR) Zkrácení T1/2 s ukončením CA (aktivace zánětlivé kaskády) 18

17 DOPORUČENÍ? 19

Zvýšení EVV compartment sy ledvin Aktivace a adheze leukocytů Associations of fluid

18 Volba roztoků Krystaloidy Balancované roztoky Vliv pufrů? Tonicita - isotonické Chloremie jako plasma Riziko AKI, CRRT Snížená perfúze kortexu Zvýšení EVV compartment sy ledvin Aktivace a adheze leukocytů Associations of fluid amount, type, and balance and acute kidney injury in patients undergoing major surgery; L. Weinberg. Anaesth Intensive Care

19 Volba roztoků Koloidy Syntetické koloidy by neměly být podávány (HES), s velkou opatrností (želatina) Akumulace nízkomolekulární frakce v kůře ledvin Osmotická nefróza AKI Poškození ledvin těžšího stupně Závažnější morbidita transfúzí mortalita (sepse, ICU pt.) MODS (trauma) 21

20 22

21 Indikace k tekutinové terapii Tekutinová terapie je pouze součástí hemodynamického managementu Individualizovaná péče peroperačně Dynamické zhodnocení fyziologických potřeb Podávání tekutin a/nebo inotropik k dosažení hemodynamických cílů ke zlepšení DO2 do tkání 23

22 Léčebná korekce deficitu 90% expanzivní efekt Časový faktor Extravazace tekutin Preventivní rutinní podávání tekutin úvod do CA, SAB v případě normovolemie a normotenze 40% intravaskulárně, ostatní do intersticia 24

23 Prevence hypervolemie Hemodiluce DO2, CO 25

24 Malbrain 27 et al. Ann. Intensive Care (2018)

25 Anesteziologický management Omezení lačnění součástí nemocničních doporučení Předoperačně tekutiny do 2 h před op (aktivní přístup sester) Isoosmotická příprava střeva (Fortrans) bez náhrady iv tekutinami Rozšířené hemodynamické monitorování perioperačně (dle rizikovosti) 28

26 Stanovení rizika 29

27 Množství tekutin Úzce souvisí s před a pooperační péčí Zachování denního příjmu tekutin (20-30 ml/kg/d) Invazivita výkonu U minimálně invazivní chirurgie množství tekutin lehce převyšuje nulovou bilanci Optimální 4 ml/kg/h Vhodná kombinace s katecholaminy snížení destrukce glykokalyxu 30

28 Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové Dept. of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine Charles University, Faculty of Medicine University Hospital Hradec Kralove 31

Podobné dokumenty

Který pacient bude profitovat z resuscitace krystaloidy?

Který pacient bude profitovat z resuscitace krystaloidy? Cíl tekutinové resuscitace Replece intravaskulárního objemu při hypovolemii vedoucí k hemodynamické nestabilitě, manifestující se hypoperfúzí cílových