POUČILI JSME SE V PŘÍSTUPU K LÉČBĚ ABSCEDUJÍCÍ PNEUMONIE VYVOLANÉ KMENEM STAPHYLOCOCCUS AUREUS S PRODUKCÍ PANTON- VALENTINE LEUKOCIDINU? P. Pavlíček, D. Blažek, K. Dlask Klinika anesteziologie a resuscitace 2.LF a IPVZ FN v Motole, Praha, Česká republika
Staphylococcus aureus jeden z nejúspěšnějších lidských patogenů, nosičství až u 30% populace (kůže, sliznice) infekce kůže, měkkých tkání, vnitřních orgánů, sepse, enterotoxikoza, syndrom toxického šoku
Faktory virulence enzymy: (koaguláza, kataláza, termolabilní a termostabilní nukleázy, hyaluronidáza, lipázy, proteázy, fibrinolyzin, penicilináza) toxiny: hemolyziny (cytolyziny): alfa, beta, gama,delta superantigeny: enterotoxiny, TSST-1, exfoliatiny leukocidiny - PVL
PVL Panton-Valentinův leukocidin (Luk-PV = leukocidin PV, pore-forming toxin ) P.N. Panton, F.C.O. Valentine, Lancet 1932 dvousložkový toxin LukS-PV (slow, polypeptid, 32 000) LukF-PV (fast, polypeptid, 34 000)
Účinky PVL nekroza tkání destrukce leukocytů: v membráně leukocytů vytváří póry. Silně narušuje permeabilitu, iontovou výměnu a integritu buněčné membrány polymorfonukleárů, monocytů a makrofágů.
Klinické formy infekcí infekce kůže: furunkuly, kožní abscesy, nekrotické procesy (těžké, rekurentní průběhy, sepse) nekrotizující pneumonie (vysoká mortalita) mozkový absces, abscesy ve svalech, osteomyelitida, arthritida, otitida, intravaskulární tromboza, sepse, purpura fulminans X nosokomiální pneumonie, infekční endokarditida, enterokolitida, močové infekce
Diagnostika Národní referenční laboratoř pro stafylokoky SZÚ, Šrobárova 48, Praha 10 RNDr. Petr Petráš, CSc. Tel: 267 082 264 petrasi@szu.cz přítomnost genů luks-pv a lukf-pv metodou PCR, v optimálním případě výsledek do 2 dnů (geny jsou umístěny na profágu) první záchyt v roce 2004, PVL pozitivita cca u 6% kmenů (MSSA 75%, MRSA 25%)
Léčba včasná, prolongovaná ATB terapie, i.v., dvojkombinace flucloxacillin (oxacillin), klindamycin, cefalosporiny, rifampicin, glykopeptidy, linezolid včasné chirurgické ošetření v indikovaných případech
Kazuistika I 10-ti měsíční kojenec RA, OA: nevýznamná EA: matka prodělala mesotitidu, otec hnisavá afekce na kůži NO: 2 denní anamnéza, febrilní 39.0, plačtivý, opakovaně zvracel, 1x průjmovitá stolice, přijat na Infekční kliniku Bulovka
Kazuistika I 2 dny, léčen pro IMC (bílkovina a krev v moči) Sumetrolimem p.os, vyloučena NPB CRP 245, Pct nad 10, leukocytoza 14, febrilní špičky 1x denně progrese tachypnoe, tachykardie, hyposaturace, na Rtg plic infiltrace levého plicního křídla přeložen na JIP DK FTN k UPV, zahájena léčba cefotaximem i.v.
Kazuistika I 7 dní, UPV, pokračováno v terapii cefotaximem cca 3 dny stabilizace stavu, pokles zánětlivých parametrů od 4. dne opět febrilie, vzestup CRP, upravena ATB terapie dle výsledku HK (Staphylococcus aureus, citl. na běžná ATB) Dalacin+Gentamycin progrese výpotku l.sin., přestup zánětu i na pravou stranu, opakovaně (2x) hrudní punkce, cca 100 ml smetanového výpotku 7. den provedeno CT hrudníku rozpadová pneumonie bilat. s empyémem vlevo, známkami mediastinitidy, překlad do FN Motol
Kazuistika I 0. den TK 60/30 Torrů, tep 170/min Noradrenalin 0.3 ug/kg/min PRVC, Fi02 0.8, Pa02/Fi02 86, OI 12 CRP 122, Pct 18.8, leuko 34 chirurg provádí drenáž levého hemithoraxu cca 50 ml husté smetanové tekutiny oxacilin+klindamycin+genta mycin
1. 3. den Kazuistika I rel. stabilizace oběhu Noradrenalin 0.1 ug/kg/min stacionární ventilační parametry, zánětlivé markery prosáknutí měkkých tkání krku a horní části hrudníku 2. den UZ krku kolekce tekutiny vlevo vycházející z mediastina podél m. SCLM až pod bazi lební, vypunktováno cca 20 ml smetanové tekutiny, drenáž bakteriologicky potvrzen Staphylococcus aureus 4. den zhoršení ventilačních parametrů, progrese barotraumat, oboustranně PNO, pneumoperitoeum, opakovaně bilat. hrudní drain, dekompenzace oběhu, exitus letalis post mortem potvrzena PVL pozitivita MSSA
Kazuistika II 12-ti letý chlapec RA, OA: nevýznamná, FoA, nemocnost běžná EA: matka hnisavá afekce na kůži NO: 4-denní anamnéza, otok v oblasti levé orbity, Augmentin přijat na dětskou ORL kliniku FN Motol (dg. orbitocellulitis l.sin., sinusitis)
Kazuistika II 1. den: CT hlavy operační revize laterální rhinotomie, etmoidektomia anterior, vypuštění subperiostálního abscesu F oblasti, drain Dalacin + Augmentin i.v.
Kazuistika II 2. 4. den: manifestace a zhoršování plicní symptomatologie (dyspnoe, tachypnoe, kašel, bolest na hrudi) rychlé zhoršování Rtg nálezu plicního (infltrativní změny s rozpadem, fluidothorax bilat., prec. l.sin.) provedena mikrobiální vyšetření přetrvávají vysoké zánětlivé markery (CRP, leuko) meropenem+klindamycin i.v.
Kazuistika II 2. den 4. den
Kazuistika II 4. den: CT plic thorakoskopická revize l.sin., drain, 350 ml výpotku překlad na ARO k UPV
Kazuistika II 4. den přijetí na ARO: CRP 219, Leuko 23, Prokalcitonin 0.11 APV-SIMV, Fi02 0.5, Pa02 11.8 kpa, Pa02/Fi02 192, OI 6.25 vasoaktivní podpora 0 PRISM 3 (PDR 0.8%) výsledek kultivace sekretu z revize orbity: Staphylococcus aureus, dobrá citlivost linezolid+meropenem
Kazuistika II 4.- 6. den stacionární stav, převazy ORL lékařem progrese septovaného výpotku l.dx. dle pravidelných UZ kontrol 6. den provedeno kontrolní CT hlavy, přetrvávající malá kolekce tekutiny pod stropem očnice revize z původní incize + thorakoskopie l.dx. s rozrušením adhezí, zaveden drain
Kazuistika II 7. 12. den: zlepšování klinického stavu, plicního nálezu, regreduje otok v oblasti orbity, pokles zánětlivých parametrů 7. den extubován, souběžně potvrzena pozitivita PVL 8. a 9. den odstraněny hrudní drainy 11. den kontrolní CT plic částečná regrese nálezu 12. den překlad na DK FNM (CRP 12.4, leuko 7.1, mírná tachypnoe)
Kazuistika II 8. den 11. den
Závěr SA PVL+: virulentní komunitní infekce u zdravých jedinců zásadní informace pro klinika - stanovení schopnosti produkce PVL i podezření na tuto vlastnost včasná intenzivní ATB terapie (linezolid) včasná chirurgická léčba v indikovaných případech
děkuji za pozornost