Riziko pneumokokové pneumonie a možnosti prevence Vilma Marešová a spol. I. infekční klinika 2.LF UK, FNB Praha
Patogeneze pneumokokových onemocnění Kolonizace Překonání slizniční bariéry Invaze krevního řečiště Lokální invaze Meningitida sepse Bakteriemie pneumonie Otitis media, sinusitida, nebakteriemická pneumonie
Vliv chronických onemocnění na incidenci IPO Chronické onemocnění Incidence/ 100 000 ob. Zvýšení rizika IPO Zdravé osoby 9 0 Diabetes mellitus 51 5,8 Chronická respirační onemocnění 63 7,1 Kardiovaskulární onemocnění 94 10 Alkoholismus 100 11,3 Solidní tumory 300 34 HIV/ AIDS 423 48,1 Hematoonkologická onemocnění 503 57,1 Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM, et al. J Infect Dis. 2005;192:377-386
Vliv věku na vznik pneumonie Riziko pneumonie 6x vyšší o osob nad 65 let než u mladší populace 1 osoba z 20 osob starších 85 let onemocní za rok pneumonií Case fatality rate 20-40 % (až 50% u vysoce rizikových) Shorr AF. Clin Chest Med. 2005;26:123-134, Gasink LB, Blumberg EA. Clin Chest Med. 2005;26:647-659
Vliv věku na vznik pneumonie Rizikové faktory seniorů: Snížená fyzická aktivita Kouření Kontakt s malými dětmi Náhlé změny v teplotě prostředí Kardiopulmonální onemocnění a předchozí pneumonie Neurologické dysfunkce Špatná kontrola glykémie Aspirace, špatná ústní hygiena Malnutrice Léčba antipsychotiky, inhibitory protonové pumpy, imunosupresivy
Sociální faktory a IPO Bezdomovci riziko IPO 273/100 000 5x vyšší riziko rekurentních infekcí Nikotinismus bez rozdílu věku 51% pro aktivní kuřáky a 17% pro pasivní kouření rizika po 10 letech abusu, regenerace plicní tkáně trvá 10 až 14 let po ukončení kouření, s poklesem rizika 14% ročně Kouř produkci hlenu, zhoršuje mukociliární clearance, narušuje respirační epitel humorální i buněčnou imunitu, hladiny imunoglobulinů Plevneshi A, Svoboda T, Armstrong I, et al; PLoS One. 2009;4:e7255. Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, et al. N Engl J Med 2000;342:681 9 Feldman C, Anderson R. Respirology 2009;14(2): 167-179
Pneumokokové pneumonie seniorů Většina nemocných rizikové faktory 1/3 byla v posledních 6 měsících hospitalizována Sezónní vzestup v době epidemie ARI Septický průběh bez respirační symptomatologie febrilie, tachykardie, tachypnoe Syndrom dechové tísně, anxiozita Atypický klinický obraz u seniorů Subfebrilie či hypotermie Absence febrilií nepříznivá prognóza Časté komplikace plicní 40% fluidothorax, 2-5% empyém Mimoplicní komplikace kardiální 7-19% AIM, FiS,arytmie Chidiac Ch, Ader F, Aging clin Exp Res, 2009;21, 3:222-228
Diagnostická rozvaha Typický RTG nález Predikce etiologie hodnota CRP 80% bakteriemických pneumonií má pozitivní antigen (Binax) v moči, ale pouze 10% pozit. antigenů u nosičů Bakteriemie pouze u 10-20% nemocných Léčba volby v ČR - penicilin Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, et al:clin Infect Dis 2004; 38:222-226
Retrospektivní epidemiologická studie 2000 2007 tři klinická pracoviště FN Na Bulovce čtyři klinická pracoviště FN Plzeň oddělení lékařské mikrobiologie FNB a FNP NRL pro streptokoky, NRL pro antibiotika, SZÚ Praha
FN Bulovka FN Plzeň Počet pacientů 67 68 Věkový medián 57 let 59 let M : Ž 41 : 26 40 : 28 Průměrná doba hospitalizace 11 dní 14 dní
Laboratorní vyšetření FN Na Bulovce FN Plzeň Leukocytóza (> 15 10 9 ) 32/63 29/68 Leukocytopenie (< 3 10 9 ) 7/63 7/68 Hematokrit (< 0.35) 7/58 9/68 Hyponatrémie (< 130 mmol/l) 5/43 15/67 Hyperglykémie (> 10 mmol/l) 3/51 8/67 Urea (> 10 mmol/l) 19/57 43/67 CRP < 100 mg/l 13/59 9/68 CRP 100-300 mg/l 18/59 21/68 CRP >300 mg/l 28/59 38/68
FN Na Bulovce FN Plzeň Kouření (včetně exkuřáků) 15 42 Hypertenze ND 36 Onemocnění srdce 17 17 Onemocnění plic 13 27 DM 9 15 Nádor (solidní tumor) 9 6 Hematologická malignita 5 Obezita ND 20 Onemocnění ledvin 7 9 Onemocnění jater 11 5 Imunodeficience 1 2 (1 HIV)
PORT/PSI skóre FN Na Bulovce Počet pacientů Úmrtí Počet pacientů FN Plzeň Úmrtí Medián 93,5 167,5 115,5 129,5 Průměr 101,0 166,5 111,6 130,5 Class 1 8 0 2 0 Class 2 8 0 9 0 Class 3 12 0 5 0 Class 4 16 1 28 3 Class 5 16 9 20 3 ND 7 3 4 2
Sérotyp Počet PSI 1-3 PSI 4-5 PSI 4-5 (%) Věk Úmrtí 4 22 7 15 68 % 55 1 1 18 11 7 38 % 53,5 1 3 17 3 14 82 % 57 2 8 16 10 6 37 % 45 0 14 11 5 6 54 % 61 0
Sérotyp FN Bulovka FN Plzeň Počet JIP Úmrtí Počet JIP Úmrtí 4 13 3 1 9 6 0 1 7 1 0 11 4 1 3 8 5 2 9 6 0 8 7 1 0 9 5 0 14 6 0 0 5 3 1 Marešová a kol. ECCMID 2010, Wien, poster
Diagnostická rozvaha Typický RTG nález Predikce etiologie hodnota CRP 80% bakteriemických pneumonií má pozitivní Ag (Binax)v moči, ale u nosičů pouze 10% má Ag v moči pozitivní Bakteriemie pouze u 10-20% nemocných Lékem volby v ČR - penicilin
% Streptococcus pneumoniae* - DCD** penicilin, makrolidy (%) 11,1 12,2 3,1 7,3 5,7 4,6 6,2 7,5 6,5 7,2 5,2 4,9 4,9 6,1 5,2 5,8 4,7 3,8 7,7 8,5 4,9 6,9 4,2 5,1 1,5 2,7 3,1 2,1 1996 (n=130) 1997 (n=123) 1998 (n=261) 1999 (n=194) 2000 (n=186) 2001 (n=249) 2002 (n=325) 2003 (n=344) 2004 (n=382) 2005 (n=288) 2006 (n=233) 2007 (n=283) 2008 (n=377) 2009 (n=647) penicilin makrolidy *pravidelná 3-měsíční studie (říjen-prosinec) ** sputum, BAL, pleurální punktát Data: PSMR
Závěr Pneumokokové infekce pacientů: Nejčastějším klinickým projevem IPO byla pneumonie IPO má širší škálu sérotypů, Závažný průběh, s vysokou mortalitou narůstající s věkem Dlouhodobé hospitalizace s nutností intenzivní péče Vysoké terapeutické náklady Znalost podrobných dat z IPO možnost ovlivnění rizikových faktorů, průběhu infekce a efektivní léčby Nezbytné zkvalitnění aktivní surveillance IPO: zvýšení počtu odebraných hemokultur sledování epidemiologických změn v důsledku vakcinace mapování antibiotické rezistence kmenů Důležitost prevence IPO očkováním, prevence u seniorů Vhodné očkování ve věku před dovršením 60 let Vila-Coroles A.et al.: Effectiveness of the 23-valent polysacharide pneumococcal vaccine against IPD in poeple 60 years or older. BMC Infect. Dis.2010