Proč nebudu u ŽOK dávat heparin a antitrombin Martin Balík KARIM VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Definice ŽOK
Prevalence ŽOK 48% ze zemřelých umírá během 1 hod po příjmu polytraumatu, z nich 30-40% na hemorhagický šok (Maio RF: J Trauma 1996; 41:83-90) zvýšená krevní ztráta u 1-6 % porodů, 0.1% splňuje krit. ŽOK (Jansen AJ: Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 663-71)
Potřebujeme guidelines v terapii ŽOK? Jde o život Terapie je velmi drahá Absence velkých PRCT Consensus conference a expert opinion Case controlled studies Retrospective studies
Současné guidelines
Princip potenciace vzniku hemostatické zátky damage control surgery permissivní hypotenze 10-20 ml/kg FFP iniciálně EBR : FFP = 1:1 až 1:2 Htk > 30%, min 20% omezení diluce (krystaloidy a předávk. koloidů) trombocyty > 50.000/ul Fibrinogen > 1-2g/l VIIa 100-200 ug/kg renesance antifibrinolytik: tranexamová kys, pamba (doporučení IA grade) používání bedside testů: TEG, trombin test, ACT vyvarování se hypotermie a acidózy
Management ŽOK: Bedside testy
A co antitrombin? A nebo heparin? Klinické studie ATIII u tupých poranění a ICU bez benefitu Waydhas C: J Trauma 1998, 45: 931-40 Diaz-Cremades JM: Intensive Care Med 1994, 20: 577-80 Pro malou dávku heparinu neexistují v literatuře podklady
Guidelines: USA, Austrálie Harvard Medical School, Boston damage control surgery EM : FFP = 1:2 + trombo 10 units of cryoprecipitate u hypofibrinogenemie Factor concetrates, Novo-Seven University of Sydney damage control surgery EM : FFP = 1:1 + trombo Cryoprecipitate u hypofibrinogenemie Factor concentrates, Novo-Seven V Austrálii nemá ATIII registraci
ANTITROMBIN III
HEPARIN
Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení doporučený postup
Český scénář terapie ŽOK: 2010 KARIM VFN: 3 příjmy rodiček 6-8/2010 33. týden, SC pro mrtvý plod+abrupce placenty: HE+AEdx.+ ligace aa.iliaceae int. MP, EM, 10 trombo, fib 6g, ATIII 2500 IU, Zibor 2500 IU s.c. + kont infuse UFH 5.000 IU/24h, VIIa 7.2mg 36. týden, překotný porod, hypotonie dělohy, HE+ligace aa.iliaceae int. 15 EM, 23 MP, 5 trombo, AT III 3000 IU, Fragmin 2.500 IU, UFH 5000 IU, fib 4g, VIIa 14.4mg 38. týden, ruptura aneurysmatu a renalis sin, SC, resekce aneur. 10.000ml náhrad,11 EM, 11 MP, trombo, fig. 5g, antilysin, AT III 3000 IU, UFH bolusy 7500 IU, VIIa 9.2mg
Český scénář terapie ŽOK: 2010 ŽOK s přechodem do DIC u všech pac, u dvou HE v druhé fázi operačního výkonu, u všech podáváno Novo-Seven ARF u všech (1 konzervativně, 2 CRRT 6 a 8 dní) UPV 2-5 dní Těžká encefalopatie u všech 2 chir revize peritonitis 1 rozsáhlý intraabd. subfasc. hematom 1
Opravdu malá dávka heparinu nehraje roli v život ohrožujícím krvácení?
Jak se ATIII a heparin dostal do guidelines pro ŽOK v České Republice? ŽOK = vysoká trombinová aktivita žádoucí, jasná kontraindikace ATIII a heparinů AT III (+ heparin) versus trombin DIC nasedající na krvácení (ŽOK) = omezení trombinové aktivity s pomocí ATIII nebo i UFH nemá opodstatnění v literatuře??? Sepse, low grade DIC = blokování vysoké trombinové aktivity ATIII bez heparinu má možný dopad na morbiditu a mortalitu při podávání vysokých dávek nad 14 dní
ŽOK není DIC, ale při nesprávné léčbě do ní může vyústit DIC u krvácení není low grade DIC při sepsi DIC a ATIII: bez dopadu na mortalitu a morbiditu signifikantní riziko krvácení, kontraindikováno podání heparinů (Expert consensus on DIC: Thromb Res 2010, 125: 6-11) ATIII nemá u DIC opodstatnění (Levi M: DIC guidelines. Br J Haematol 2009, 145: 24-33) Low grade DIC a ATIII: omezení primárně vysoké trombinové aktivity u pac s potlačenou fibrinolýzou DIC Low grade DIC INR 2.6 1.2 APTT (s) Fib (g/l) 110 36 0.8 7.2 TT (s) >180 26 D- dimer ATIII (%) 1900 3500 55 50
Low grade DIC a ATIII/heparin: Jaká je evidence? Cybersept trial: ATIII bez efektu na 28, 56 a 90d. mortalitu u těžké sepse. ATIII+UFH se sig. rizikem krvácení (p<0.001). (JAMA 2001) Vysoké dávky ATIII déle než 14 dní a bez heparinu: 28d. mort. -15% u DIC (Kienast J: J Thromb Haemost 2006) ATIII s efektem na DIC score ale bez dopadu na mortalitu a morbiditu. (Sawamura A: Clin Appl Thromb Hemost 2009) Afshari A: Pro podávání ATIII u krit nemocných neexistují zdůvodnění. (Metanalysis on ATIII in crit ill. BMJ 2007)
Kolik nás/vás v České Republice stojí antitrombin? CENA (KČ) EKR 1750 EKR (deleukotizovaný) 2577 MP (3 TU) 2504 TRC 7670 Albumin 20% (100 ml) 1890 AT III (500 j.) 3050 Fibrinogen (1 g) 7548
Jak dál v terapii ŽOK? Pro anesteziology/intenzivisty ŽOK není DIC, DIC nasedající na ŽOK není low grade DIC v sepsi Koagulopatie není vždy DIC, vyvarovat se diluce, předávkování koloidů, podhražení trombocyty, hypotermie a acidózy Je třeba koukat do rány, bedside testy: TEG, trombin. test, ACT Antikoagulace ATIII a heparinem spíše prohlubuje krvácení a vede k větší spotřebě krevních derivátů Pro ATIII není podklad z pohledu EBM ani u low grade DIC Pro hematology Rozhodování od psacího stolu nemusí vždy zabránit DIC, ale může naopak zhoršit ŽOK Pro chirurgy/gynekology/porodníky Důvěřujte svému anesteziologovi...třeba už je to harcovník!!!
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 26.11.2010, 9-18 hod Podrobný program na Přihlášky na karim@vfn.cz CD+materiály v ceně kurzu Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2