KATETRIZAČNÍ ABLACE INCESANTNÍCH FOREM KOMOROVÉ TACHYKARDIE PO INFARKTU MYOKARDU ZA PODPORY ELEKTROANATOMICKÉHO MAPOVÁNÍ Markéta Koželuhová, Petr Peichl, Robert Čihák, Jan Bytešník, Josef Kautzner Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Incesantní formy komorových tachykardií (KT) po infarktu myokardu (IM) představují závažný terapeutický problém. Pacienti bývají často zajištěni implantovaným kardioverterem defibrilátorem (ICD) a incesantní charakter arytmie vede obvykle k sérii výbojů, případně není arytmie pro svou pomalou frekvenci detekována. Cílem této studie je popis zkušeností s katetrizační ablací těchto arytmií za použití elektroanatomického mapování. Metody: V souboru 51 pacientů po katetrizační ablaci KT po IM pomocí elektroanatomického mapovacího systému bylo identifikováno 10 nemocných (muži, průměrný věk 65±12 let) s incesantní formou arytmie. U všech sledovaných byla zjištěna těžká poinfarktová dysfunkce levé komory srdeční (EF 23,0 ± 5,4 %). Vzhledem k incesantní formě arytmie bylo provedeno elektroanatomické mapování levé komory při KT a k ozřejmení kritického isthmu okruhu reentry bylo použito metody entrainment mapping. Po přerušení běžící KT byla provedena programovaná stimulace komor a v případě indukovatelnosti jiné formy KT bylo pokračováno v mapování při sinusovém rytmu. Byla vytvořena voltážová mapa dutiny levé komory s označením oblasti denzních jizev, pozdních potenciálů a pomalého vedení (integrovaný mapovací postup). Posléze byly provedeny léze napříč zónou exitu dalších KT. Výsledky: Incesantní KT se podařilo odstranit katetrizační ablací ve všech případech. U 7 nemocných bylo na konci výkonu dosaženo kompletního efektu neindukovatelnosti KT. Průměrné trvání výkonu bylo 186,5 ± 79,7 min při skiaskopickém čase 5,7 ± 2,2 min. Jedinou komplikací bylo u jednoho nemocného krvácení z třísla s rozvojem pseudoaneurysmatu. U pacientů s nevyvolatelnou KT na konci výkonu byla zaznamenána recidiva jiné nebo stejné KT pouze ve 2 případech. U 3 nemocných s indukovatelnou jinou KT na konci výkonu došlo k sporadické recidivě arytmie ve 2 případech. Závěry: Elektroanatomický mapovací systém dovoluje u nemocných s incesantní formou KT rychlou orientaci o kritickém substrátu, podporuje úspěšnou a bezpečnou katetrizační ablaci a zároveň umožňuje díky integrovanému mapovacímu postupu následnou rozsáhlejší modifikaci arytmogenního substrátu. Tím přispívá k snížení výskytu dalších forem KT. Klíčová slova: incesantní komorová tachykardie, elektroanatomický mapovací systém, infarkt myokardu, katetrizační ablace. CATHETER ABLATION OF POSTINFARCTION INCESSANT TACHYCARDIA SUPPORTED BY ELECTROANATOMICAL MAPPING Incessant forms of ventricular tachycardia (VT) represent a significant therapeutic problem. Although the patients are often implanted with an implantable cardioverter-defibrillator (ICD), incessant character of arrhythmia commonly leads to multiple discharges and/or VT is not detected for its slow rate. The aim of this study is to present an experience with catheter ablation of these arrhythmias using electroanatomical mapping. Methods: In a cohort of 51 patients who underwent catheter ablation of postinfarction VT with an electroanatomical mapping system, 10 patients (all men, mean age 65±12 years) had incessant tachycardia. All had significant postinfarction dysfunction of the left ventricle (LVEF 23.0 ± 5.4%). The incessant character of VT enabled electroanatomical activation mapping of the left (or right) ventricle during tachycardia and entrainment mapping was used to identify the critical isthmus for re-entry circuit. After VT termination, programmed ventricular stimulation was performed. Whenever another VT was inducible, electroanatomical mapping was continued in sinus rhythm. The voltage map of the left (right) ventricle was constructed with annotation of scar regions, areas of late potentials and/or slow conduction (the so-called integrated mapping technique). Finally, radiofrequency lesions across the exit zones of VTs were produced. Results: Incessant VT was successfully terminated by catheter ablation in all cases. In 7 patients, the complete effect, i.e. non-inducibility of any VT, has been achieved. On average, the procedure lasted 186.5 ± 79.7 mins with a fluoroscopy time of 5.7 ± 2.2 mins. The only significant complication was groin haemorrhage followed by formation of a pseudoaneurysm of the femoral artery in one patient. In patients with non-inducible VT at the end of the procedure, recurrence of different or the same VT was observed during follow-up in 2 cases. In 3 subjects with persistent inducibility of another VT, only a sporadic recurrence of arrhythmia was recorded in 2 cases. Conclusions: In subjects with incessant VT, the electroanatomical mapping system allows rapid orientation regarding the critical component of the reentrant circuit and supports successful and safe catheter ablation. At the same time, integrated mapping approach enables a substantial modification of the arrhythmogenic substrate, leading to a reduction in other forms of VT. Key words: incessant ventricular tachycardia, electroanatomical mapping system, myocardial infarction, catheter ablation. prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc. Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 Článek přijat redakcí: 22. 8. 2005 e-mail: joka@medicon.cz Článek přijat k publikaci: 15. 9. 2005 Koželuhová M. Katetrizační ablace incesantních komorových tachykardií 205
206 Úvod Setrvalá monomorfní komorová tachykardie (KT) po infarktu myokardu (IM) bývá ve většině případů charakteru reentry a pochází z oblasti jizvy v komorové svalovině. Jizevnatá tkáň s okrsky přežívajících myokardiálních buněk tvoří substrát pro vznik těchto arytmií (1, 2). Ty mohou být hemodynamicky tolerované nebo mohou vést k hemodynamickému zhroucení, které se obvykle manifestuje jako synkopa nebo oběhová zástava. Pro riziko recidivy arytmie je většina nemocných v současnosti zajištěna implantací kardioverteru-defibrilátoru (ICD). Většina KT po IM je paroxyzmálních, ale v některých případech se může arytmie opakovat velmi často a přetrvávat po dobu delší než 12 hodin, a to navzdory snahám o její ukončení (3). V takových případech bývá označována za incesantní formu (obrázek 1A, B). Klinická prezentace se liší podle tepové frekvence a závažnosti základního srdečního onemocnění. Obvyklou manifestací je progrese srdečního selhání, které může skončit letálně. U pacientů s ICD může vést incesantní KT k sérii výbojů. Zvládnutí incesantní KT po IM proto bývá často problematické. Jednou možností je infuze amiodaronu (4), hluboká sedace a snahy o snížení sympatického tonu. Druhou možností je provedení katetrizační ablace, které dovoluje hemodynamickou stabilizaci (5, 6, 7, 8, 9). Ojediněle je nutno řešit situaci chirurgickou ablací, zavedením mechanické podpory nebo srdeční transplantací (10). Katetrizační ablace představuje v současnosti nejšetrnější nefarmakologický postup, který často dovoluje záchranu života nemocného s incesantní KT. Většina zkušeností byla založena na konvenčním mapování v průběhu KT (5, 6, 7, 8). Existují údaje, že použití trojrozměrného, elektroanatomického mapovacího systému (CARTO, Biosense Webster) usnadňuje provedení RF ablace u nemocných s KT po IM (9). Cílem této studie je popis zkušeností s katetrizační ablací incesantních forem KT po IM za použití elektroanatomického mapování. Metody Soubor nemocných V soboru 51 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili katetrizační ablaci KT po IM s navigací pomocí elektroanatomického mapovacího systému na našem pracovišti v letech 2000 2003 bylo identifikováno celkem 10 nemocných s incesantní formou arytmie. Šlo ve všech případech o muže (průměrný věk 65±12 let) s významnou poinfarktovou dysfunkcí levé komory srdeční (EF 23,0 ± 5,4 %). Ve třech případech byl v anamnéze IM spodní stěny, v pěti dalších IM přední stěny, jeden nemocný prodělal IM přední i spodní stěny a jeden IM spodní stěny a laterální stěny. Dva pacienti prodělali v minulosti revaskularizační operaci myokardu. Všichni s výjimkou jednoho Obrázek 1. (A) Holterovský záznam u pacienta po infarktu myokardu, zobrazující jednu z forem incesantní komorové tachykardie krátké, repetitivní běhy monomorfní komorové tachykardie, které jsou přerušovány pouze na několik stahů sinusovým rytmem. (B) 12svodový EKG záznam této komorové tachykardie. Vzhledem k morfologii blokády levého raménka Tawarova vychází arytmie nejspíše z oblasti mezikomorového septa nemocného měli naimplantován ICD, ve 2 případech s možností biventrikulární stimulace. Katetrizační ablace Všichni pacienti podstoupili výkon nalačno po podepsání informovaného souhlasu. Přes pravou femorální žílu byl zaveden standardní kvadripolární katétr (6F, Response nebo Supreme, DAIG, Minnetonka, MN) do hrotu pravé komory. Ablační a mapovací katétr s elektromagnetickým senzorem (7F, Navistar nebo Navistar ThermoCool, Cordis-Webster, Baldwin Park, CA) byl zaveden přes pravou nebo levou femorální tepnu retrográdně do levé komory. K mapování bylo použito elektroanatomického mapovacího systému (CARTO nebo CARTO XP, Biosense Webster, Haifa, Israel) paralelně s vícekanálovým záznamovým zařízením (CardioLab, Prucka Engineering, Houston, TX or MacLab, GE Medical Systems, Milwaukee, MI, USA). Na počátku výkonu byl podán bolus 5 000 j heparinu intravenózně, následovaný dalšími bolusy k dosažení aktivovaného času srážení (ACT) nad 250 ms. K analgosedaci byl podáván frakcionovaně fentanyl, případně s midazolamem. Vzhledem k incesantní formě arytmie bylo provedeno elektro anatomické mapování levé komory při tachykardii a k ozřejmení kritického isthmu okruhu reentry bylo použito stimulace z distálního bipólu ablačního katétru o délce cyklu o 30 ms kratší než byla délka cyklu arytmie (tzv. entrainment mapping). Dané místo bylo anotováno v trojrozměrné mapě levé komory a následně zde byl aplikován radiofrekvenční proud (obrázek 2A, B, C). Po ukončení KT byla dokončena linie k okraji jizvy a poté provedena programovaná stimulace komor k otestování indukovatelnosti jiných forem arytmií. V případě indukce jiné KT byla tato přerušena a další mapování bylo pro- Koželuhová M. Katetrizační ablace incesantních komorových tachykardií
Obrázek 2. (A) Elektroanatomická aktivační mapa v zadopřední projekci ukazující šíření aktivační sekvence při setrvalé, tolerované komorové tachykardii. Lokální aktivační čas je barevně kódován (červená nejčasnější, fialová nejpozdější aktivace). Mapa ukazuje reentry kroužící okolo jizvy (černá linie) na laterální stěně levé komory. Kritický isthmus pomalého vedení je lokalizován mezi touto jizvou a mitrálním prstencem (MA). (B) V této oblasti byly přítomny mid-diastolické potenciály (viz označený signál, který odpovídá místu označenému zelenou elipsou v barevné mapě). (C) Vytvoření linie bloku napříč tímto isthmem (od jizvy k mitrálnímu prstenci) vedlo k úspěšnému odstranění arytmie Obrázek 3. (A) Limitovaná voltážová mapa levé komory v předozadní projekci rotované kaudálně. Červená barva odpovídá jizevnaté tkáni a mapa ukazuje rozsáhlé aneuryzma přední stěny. U pacienta byly vyvolatelné dvě morfologie komorových tachykardií a jejich kritický isthmus byl lokalizován septálně (KT #1) a do horního pólu jizvy (KT #2). Série lezí napříč jizevnatou oblastí (tmavě červené body) vedly k úspěšnému odstranění obou morfologií komorových tachykardií. (B) Pacemap při stimulaci z mezikomorového septa morfologie QRS komplexu má shodnou morfologii jako klinická arytmie KT #1 a dlouhý interval mezi stimulem a komplexem QRS dokumentuje, že se vzruch šíří zónou pomalého vedení v isthmu. (C) Ukázka skrytého entrainmentu při KT #2 v horním pólu jizvy (tj. při rychlejší stimulaci, než je frekvence komorové tachykardie v tomto případě 300 ms se urychlí kroužení vzruchu v okruhu a nezmění se vůbec morfologie komplexů QRS a první cyklus po skončení arytmie má délku cyklu podobnou jako spontánní tachykardie v tomto případě 345 ms verzus 330 ms) ma/2ms k ověření vzniku dostatečné léze. Při přetrvávající stimulaci v daném místě byla zopakována aplikace radiofrekvenčního proudu. V oblastech normálního myokardu (tj. voltáž > 1,5 mv) nebyla prováděna žádná ablace. Po dokončení série lézí byla opět provedena kontrolní programovaná stimulace komor ze 2 míst s aplikací až 3 extrastimulů. V případě neindukovatelnosti arytmie byl výkon ukončen. Při indukci monomorfní KT bylo pokračováno v aplikaci lézi podle identifikace kritických component substrátu. Nicméně, při rozhodování o dalším pokračování výkonu byly brány do úvahy jak klinický stav nemocného, tak i délka výkonu. Rychlé KT nebo takové, kdy nebylo možno adekvátně lokalizovat kritický isthmus pomocí mapování, byly ponechány. Po odstranění zavaděčů byla zahájena infuze s heparinem po dobu 24 48 hodin s přechodem na perorální léčbu pomocí antikoagulační léčbě. Dlouhodobé sledování Všichni pacienti s výjimkou jednoho měli implantován ICD a byli sledováni v pravidelných tříměsíčních intervalech. Analýza dat Kontinuální data jsou vyjádřena jako aritmetický průměr±sd. Vzhledem k malému počtu nemocných v sledovaném souboru nebylo použito statistické analýzy. vedeno při sinusovém rytmu. Byla zhotovena trojrozměrná voltážová mapa dutiny levé komory s vyznačením oblastí denzních jizev, oblastí pozdních potenciálů a pomalého vedení. Denzní jizvy byly definovány jako okrsky, kde nebylo možno dosáhnout stimulace myokardu z hrotu ablačního katétru při použití energie 10 a více ma. Byly anotovány šedou barvou pomocí speciální funkce software CARTO k anotaci jizev. Zóny pomalého vedení byly označeny barevnými body a definovány jako takové, kde bylo zaznamenáno zpoždění mezi stimulačním artefaktem a počátkem komplexu QRS při stimulaci z hrotu katétru 40 ms. V mapě byly anotovány barevnými body také oblasti, které byly identifikovány podle morfologie QRS při stimulaci jako součásti okruhu některé z arytmií. Podobně byla vyznačena místa skrytého entrainmentu v případě, kdy byla indukovaná KT hemodynamicky tolerována (obrázek 3A, B, C). Vzhledem k tomu, že je uvedený postup mapování charakterizován řadou kroků, které jsou přizpůsobeny na míru konkrétní situaci, nazýváme jej integrovaným přístupem (11). Katetrizační ablace Radiofrekvenční proud byl aplikován pomocí komerčně dostupného generátoru (Stockert Power Shuttle, Biosense Webster) v unipolárním zapojení a v teplotně kontrolovaném modu. Léze byly vytvářeny nejprve při běžící KT v oblastech identifikovaných jako kritické pro udržení dané arytmie. Pozornost byla soustředěna především na oblasti mezi centrální zónou a zónou exitu daného okruhu reentry. Po ukončení incesantní KT byly aplikovány další léze napříč zónou exitu klinické arytmie při sinusovém rytmu. Další léze byly aplikovány v závislosti na indukci další KT při následné programované stimulaci komor a podle výsledku integrovaného mapovacího postupu. Při použití standardního ablačního katétru bylo použito nastavení 60 C a energie 50 W po dobu 60 90 s na jednu aplikaci. Pro ablaci pomocí chlazeného katétru bylo použito nastavení teploty 40 C, 30 40 W a perfuze 15 30 ml/min fyziologického roztoku. Po každé aplikaci bylo použito bipolární stimulace z hrotu ablačního katétru o energii impulzu 10 Výsledky Incesantní KT byla odstraněna katetrizační ablací ve všech případech. Kritická část okruhu reentry byla nalezena v levé komoře s výjimkou jednoho pacienta, kde byla provedena úspěšná ablace v oblasti septa pravé komory. Incesantní KT byla jedinou indukovatelnou arytmií u jednoho nemocného. Ostatní měli indukovatelnou alespoň jednu další KT po přerušení klinické KT (v průměru 2,4 ± 1,1 na pacienta), přičemž u 7 z nich šlo o alespoň jednu rychlou, netolerovanou arytmii (délka cyklu od 273 ms do 333 ms). U sedmi nemocných nebyla na konci výkonu standardním stimulačním protokolem indukovatelná jakákoliv KT (kompletní efekt). U dalších 3 pacientů bylo možno vyvolat na konci výkonu rychlou, monomorfní KT. Všichni byli zajištěni ICD a výkon byl v této fázi ukončen s ohledem na klinický stav pacienta. U dvou nemocných byla prováděna katetrizační ablace za umělé plicní ventilace, která byla vynucena projevy srdeční insuficience. Trvání výkonu bylo 186,5 ± 79,7 min při průměrném skiaskopickém čase, který dosáhl 5,7 ± 2,2 min. Všechny výkony proběhly bez komplikací. Následně se u jednoho pacienta objevilo krvácení z třísla s rozvojem pseudoaneuryzmatu, které bylo léčeno konzervativně. Koželuhová M. Katetrizační ablace incesantních komorových tachykardií 207
Tabulka 1. Charakteristiky nemocných, arytmií a výkonu Pt Věk (let) M/Ž EFLK % IM KT (n) KT DCKT (ms) Rozsah DC (ms) Hrot Výsledek Rekur. FU (měs) 1 71 M 20 A+I 2 NTin 467 280 480 C klinická KT + ABL 6 2 76 M 20 A 2 Tin+NT 444 280 494 S kompletní + ABL 23 3 77 M 20 I 3 Tin+NT 480 273 480 C klinická KT + 35 4 66 M 30 I 2 Tin+NT 580 324 580 S kompletní + 35 5 55 M 15 I 3 Tin+NT 545 333 545 C klinická KT 3 6 78 M 20 A 2 Tin+NT 500 300 500 C klinická KT + 12 7 56 M 30 A 5 Tin+NT 480 300 480 C kompletní 25 8 54 M 30 A 2 Tin 513 444 513 C kompletní 19 9 73 M 25 I+L 2 Tin+NT 390 363 390 C kompletní 30 10 43 M 43 A 1 Tin 460 460 S kompletní 46 Zkratky: Pt pacient, M muž, Ž žena, EFLK erekční frakce levé komory, IM infarkt myokardu, I inferior, A anterior, L laterální, KT komorová tachykardie, NT netolerovaná KT, Tin tolerovaná incesantní, NTin netolerovaná incesantní, DCKT délka cyklu KT v ms, Hrot typ hrotu oblačního katétru, S standardní 4 mm hrot, C chlazený hrot, ABL opakovaná ablace, Rekur rekurence v průběhu sledování, FU sledování (follow up) V průběhu sledování (25,5 ± 13,5 měsíců) byly zaznamenány recidivy setrvalé KT u 4 pacientů. Dva z nich měli indukovatelnou jinou formu KT na konci výkonu. U 7 nemocných s neindukovatelnou KT na konci výkonu byla zaznamenána rekurence KT ve dvou případech. Naopak, žádná rekurence nebyla zjištěna u třetího pacienta s indukovatelnou rychlou KT až do jeho úmrtí na srdeční selhání 3 měsíce po provedeném výkonu. Pouze jedenkrát byla zaznamenána recidiva klinické KT, a to druhý den po výkonu. Tento nemocný měl KT s kritickou komponentou okruhu v pravé komoře a tato arytmie byla úspěšně odstraněna opakovanou ablací. Byl dále bez recidiv až do úmrtí na karcinom rekta 20 měsíců od výkonu. U dalšího nemocného šlo o rekurenci KT jiné morfologie. Prodělal úspěšnou ablaci o 2 měsíce později a dále byl bez recidiv arytmie až do své smrti na progresivní srdeční selhání 6 měsíců později. Již před katetrizační ablací měl naimplantován ICD s biventrikulární stimulací. Další 2 pacienti měli sporadické rekurence arytmie podle výpisů z ICD pro jejich malou četnost byl zvolen konzervativní postup. Celkem zemřeli v průběhu sledování 3 pacienti, žádný z nich arytmickou smrtí. Diskuze Hlavním nálezem studie je skutečnost, že incesantní KT po IM lze odstranit s vysokou úspěšností pomocí katerizační ablace navigované elektroanatomickým mapovacím systémem (CARTO). V 70 % bylo navíc dosaženo pokračující katetrizační ablací odstranění indukovatelnosti všech forem KT. Tito nemocní měli nižší riziko rekurence KT v průběhu sledování. Všechny výkony byly provedeny s příznivým skiaskopickým časem a bez významných komplikací. Zkušenosti s katetrizační ablací incesantní KT provedené prostřednictvím konvenčních technik (mapování aktivační sekvence a mapování prostřednictvím entrainmentu) ukázaly, že arytmii lze přerušit ve vysokém procentu případů (5, 6, 7, 8). První zmínka o úspěšné katetrizační ablaci incesantní formy KT pomocí výboje stejnosměrného proudu pochází od Belhassena z roku 1985 (12). Podobná technika byla použita s úspěchem ve studiích Moradyho z roku 1988 a 1991, kdy bylo léčeno 8 nemocných s incesantní formou arytmie a všichni byli bez recidivy arytmie po dobu 10 36 měsíců (5, 6). Borggrefe referoval o 91 % úspěšnosti v přušení incesantní tachykardie v souboru 22 nemocných (7). Nicméně, tři z 20 nemocných léčených ablací zemřeli v průběhu hospitalizace nebo ihned po jejím skončení. Incesantní KT bylo možno odstranit ve všech 17 případech v sérii publikované Cao a Gonskou (8), přičemž jeden nemocný zemřel na srdeční tamponádu po výkonu. Nicméně, 44 % nemocných mělo indukovatelnou KT při kontrolním testování s odstupem 5 14 dní. Rekurence KT byla zaznamenána klinicky u 6 ze 16 přeživších nemocných (38 %). Rozvoj nových technologií umožnil rozdílný přístup k ablaci KT po IM (13). Konstrukce elektroanatomické mapy při tolerované arytmii dovoluje anotaci kritických míst okruhu reentry přímo v anatomické mapě a usnadní tak opětovnou navigaci ablačního katétru. Následné substrátové mapování umožní získat představu o rozsahu jizvy a charakteru substrátu. Lineární ablace cílená na zóny exitu jiných okruhů reentry má potenciál modifikovat zásadně arytmogenní substrát zabránit indukovatelnosti dalších forem KT, ať tolerovaných nebo netolerovaných (9, 11, 13, 14, 15). Tato strategie byla poprvé prokázána ve studii Marchlinského a spol. (13), kteří definovali jizvu jako oblast s nízkou voltáží pod < 0,5 mv a ablační léze umístili napříč zóny exitu indukovatelných arytmií v okrajové části jizvy. Soejima a spol. zpřesnili definici substrátu tím, že definovali uvnitř jizevnaté oblasti místa tzv. denzní jizvy oblasti, kde není možno dosáhnout stimulace myokardu z hrotu ablačního katétru ani při aplikaci 10 ma (14). To dovolí identifikovat i relativně úzké kanály pomalého vedení uvnitř jizevnaté tkáně. Stimulace v těchto oblastech a analýza morfologie komplexu QRS spolu s měřením intervalu stimulus-qrs umožňují získat představu o reentry okruzích, jejich centrálních zónách a oblastech exitu. Naše zkušenosti jsou podobné a vzhledem k tomu, že lze elektroanatomickým mapováním umožnit katetrizační ablaci tolerovaných i netolerovaných forem KT, nazýváme zmíněný postup integrovaným mapovacím přístupem (11). Jiní autoři zdokonalili techniku mapování tak, že se zaměřují pouze na oblast substrátu bez mapování celé dutiny levé nebo pravé komory (15). Tímto způsobem dosáhli neindukovatelnosti KT ve skupině 28 nemocných s pleomorfní, nestabilní nebo incesantní KT v 79 % případů. V našem souboru bylo u části případů použito standardní velikosti hrotu katétru, tj. 4 mm. Zbývající výkony byly provedeny pomocí katétru s chlazeným koncem, který zajišťuje vytvoření hlubších a větších lézí (16, 17). Lze předpokládat, že by použití katétru s chlazeným koncem mohlo přispět k zlepšení dlouhodobých výsledků katetrizační ablace KT po IM. Je to v souladu s výsledky Nabara a spol. (18), kteří referovali o úspěšné ablaci klinické KT pomocí katétru s chlazeným hrotem u 5 z 8 nemocných s předem neúspěšnou ablací konvenčním oblačním katétrem. Závěrem lze konstatovat, že použití integrovaného přístupu mapování za pomoci elektroanatomického mapovacího systému dovoluje u nemocných s incesantní formou KT po IM nejen účinné odstranění samotné klinické KT, ale současně i rozsáhlejší modifikaci arytmogenního substrátu s cílem omezit následné rekurence jiných forem KT. Tohoto výsledku je možno dosáhnout s minimem komplikací a s příznivým skiaskopickým časem. 208 Koželuhová M. Katetrizační ablace incesantních komorových tachykardií
Literatura 1. de Bakker JM, van Capelle FJ, Janse MJ, et al. Reentry as a cause of ventricular tachycardia in patients with chronic ischemic heart disease: electrophysiologic and anatomic correlation. Circulation 1988; 77: 589 606. 2. Stevenson WG, Khan H, Sager P, et al. Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and radiofrequency ablation of ventricular tachycardia late after myocardial infarction. Circulation 1993; 88: 1647 1670. 3. Stevenson WG, Soejima K. Inside or out? Another option for incessant ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2044 2045. 4. Somberg JC, Bailin SJ, Haffajee CI, et al. Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone (in a new aqueous formulation) for incessant ventricular tachycardia. Am J Cardiol 2002; 90: 853 859. 5. Morady F, Frank R, Kou WH, et al. Identification and catheter ablation of slow conduction in the reentrant circuit of ventricular tachycardia in humans. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 775 782. 6. Morady F, Kadish A, Rosenheck S, et al. Concealed entrainment as a guide for catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with prior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 678 689. 7. Borggrefe M. Catheter ablation of incessant ventricular tachycardia. Isr J Med Sci 1996; 32: 868 871. 8. Cao K, Gonska BD. Catheter ablation of incessant ventricular tachycardia: acute and long-term results. Eur Heart J 1996; 17: 756 763. 9. Soejima K, Suzuki M, Maisel WH, et al. Catheter ablation in patients with multiple and unstable ventricular tachycardias after myocardial infarction: short ablation lines guided by reentry circuit isthmuses and sinus rhythm mapping. Circulation 2001; 104: 664 669. 10. Kulick DM, Bolman III RM, Salerno CT, et al. Management of recurrent ventricular tachycardia with ventricular assist device placement. Ann Thorac Surg 1998; 66: 570 573. 11. Kautzner J, Čihák R, Peichl P, et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia following myocardial infarction using a 3-D electroanatomical mapping. PACE 2003; 26[pt II]: 342. 12. Belhassen B, Miller HI, Laniado S. Catheter ablation of incessant ventricular tachycardia refraktory to external cardioversions. Am J Cardiol 1985; 55: 1637 1639. 13. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, et al. Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Circulation 2000; 101: 1288 1296. 14. Soejima K, Stevenson WG, Maisel WH, at al. Electrically unexcitable scar mapping based on pacing threshold for identification of the reentry circuit isthmus: feasibility for guiding ventricular tachycardia ablation. Circulation 2002; 106: 1678 1683. 15. Kottkamp H, Wetzel U, Schirdewahn P, et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia in remote myocardial infarction: substrate description guiding placement of individual linear lesions targeting noninducibility. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 675 681. 16. Skrumeda LL, Mehra R. Comparison of standard and irrigated radiofrequency ablation in the canine ventricle. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 1196 1205. 17. Callans DJ, Ren JF, Narula N, et al. Effects of linear, irrigated-tip radiofrequency ablation in porcine healed anterior infarction. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 1037 1042. 18. Nabar A, Rodriguez LM, Timmermans C, Wellens HJ. Use of a saline-irrigated tip catheter for ablation of ventricular tachycardia resistant to conventional radiofrequency ablation: early experience. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 153 161. 209