Nádory varlete Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Epidemiologie 1-2 % maligních nádorů u muže 4 % maligních nádorů urogenitálního traktu 5x větší incidence u bělochů než černochů maximum výskytu < 5 roků 20-40 roků - nejčastější nádor mužů > 60 roků Česká republika (2000) incidence 7,7/100 000 mortalita 0,7/100 000 Etiologie dystopie varlete atrofie varlete genetické faktory hormonální vlivy trauma toxické vlivy infekce 1
Patologie nádory z germinativních buněk (95%) nádory gonádálního stromatu karcinoid gonadoblastom lymfoidní a hemopoetické tumory tumory z rete testis, epididymis, funikulu,... nádory jednoho typu seminomy Rozdělení seminomy seminom spermatocytární seminom non seminomy embryonální karcinom choriokarcinom nádor ze žloutkového váčku teratom smíšené nádory (různé kombinace) 2
Příznaky objektivní zvětšení poloviny skrota tuhý hrbolatý uzel, postupně spotřebovávající celé varle event. hmatné retroperitoneální či supraklavikulární uzliny subjektivní nebolestivé zvětšení varlete bolesti v zádech od metastáz v retroperitoneu, kašel a dušnost při plicních metastázách nechutenství, nausea, hubnutí Šíření tumoru per continuitatem přes tunicu albugineu do funiklu lymfaticky do uzlin retroperitonea, mediastina, po skrotální operaci i do inguiny hematogenně plíce, játra, mozek, skelet Diferenciální diagnóza orchiepididymitída granulomatosní orchitída epididymitída torze varle hydrokéla hematokéla spermatokéla skrotální hernie 3
Diagnostika fyzikální vyšetření sonografie skrota odběr markerů kontrolní odběr 2 týdny po operaci RTG plic + předoperační vyšetření akutní radikální orchiektomie CT retroperitonea k průkazu metastáz event. i mediastina při pozitivitě retroperitonea Sonografie nádor varlete 4
Nádorové markery beta-hcg (choriokarcinom i jiné nádory) sekreční produkt trofoblastické tkáně 100 % - choriokarcinom 40-60 % - embryonální karcinom 10 % - klasický seminom se syncytiotrofoblastickou složkou alfa-fetoprotein fetoprotein (nádory žloutkového váčku) dominantní sérový protein v raném období embryonálního vývoje (secernován fetálním žloutkovým váčkem, játry a GIT embryonální karcinom, teratokarcinom, nádor ze žloutkového váčku, smíšené nádory nikdy čistý choriokarcinom nebo klasický seminom LDH (vhodný pro monitorování úspěšnosti léčby) PLAP - fetální isoenzym odlišný od ALP přítomnost markerů po orchiektomii znamená přítomnost metastáz nepřítomnost po chemoterapii nebo radioterapii nevylučuje přítomnost živého nádoru slouží jako prognostické kritérium T klasifikace pt0 - nádor nenalezen ptis - intratubulární nádor pt1 - nádor omezený na varle a nadvarle bez cévní nebo lymfatické invaze, může být invaze do tunica albuginea, nikoliv do t. vaginalis pt2 - nádor omezený na varle a nadvarle, s vaskulární nebo lymfatickou invazí nebo invaze přes tunica albuginea pt3 - nádor infiltrující semenný provazec pt4 - nádor infiltrující skrotum 5
N 3 6
7
8
I.A: T1 N0 M0 I.B: T2-T4 T4 N0 M0 Klinická stádia I.S: zvýšené markery po operaci II.A: N1 (do 25 mm) M0 IIB: N2 (25-50mm) 50mm) M0 IIC: N3 (nad 50 mm) M0 IIIA: pulmonální nebo vzdálené uzliny IIIB: pulmonální nebo vzdálené uzliny a vysoké markery IIIC: viscerální metastázy Léčba seminomů Radiosensitivní tumor!!! IA, IB - radioterapie (hokejka) IIA, IIB - radioterapie (obrácené Y) IIC - radioterapie (při reziduu RPLN, CHT) IIIA, IIIB, IIIC - jako neseminomové tumory III.stádia 9
Léčba neseminomů IA (pt1) observace (nervy šetřící retroperitoneální lymfadenektomie IB (pt2-4) bilaterální nervy šetřící retroperitoneální lymfadenektomie, dle výsledku dále IS - chemoterapie (2 cykly) IIA a výše radikální retroperitoneální lymfadenektomie, chemoterapie PEB (cisplatina, etoposid, bleomycin), VIP (VP-16, ifosfamid, cisplatina) Chirurgické výkony radikální inguinální orchiektomie biopsie varlete retroperitoneální lymfadenektomie Radikální orchiektomie 10
Radikální orchiektomie Retroperitoneální lymfadenektomie kompletní modifikovaná nervy šetřící salvage Modifikovaná levostranná RPLN 11
Modifikovaná pravostranná RPLN Nervy šetřící RPLN Radikální retroperitoneální lymfadenektomie 12
13