BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs

BBL Sensi-Disc Antimicrobial Susceptibility Test Discs 8840621JAA(02) Informace o dostupnosti znaèky CE najdete na etiketì na výrobku. 2014-03 Èesky ÚČEL POUŽITÍ tyto terčíky se používají pro semikvantitativní in vitro testování citlivosti na agarovém terčíku difúzním testovacím postupem, který v yužívá běžné, rychle rostoucí a konkrétní citlivé bakteriální patogeny. Mezi tyto patogeny patří druhy Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae a s pozměněnými postupy, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae a další streptokoky. POZNÁMKA: Pro testování pneumokoků, enterokoků a stafylokoků rezistentních vůči methicilinu/oxacilinu jsou nutné speciální postupy; pro provádění testů na β-laktamázu a pro screeningové a potvrzovací testy na ESBL; viz oddíl VÝSLEDKY. Interpretační kritéria pro průměr zóny přijatá ve Francii najdete v pokynech ve francouzštině na tomto příbalovém letáku. SHRNUTÍ A VYSVĚTLENÍ agarové difúzní metody využívající terčíky z vysušeného filtračního papíru napuštěné danými koncentracemi antibakteriálních látek byly vyvinuty v roce 1940. Bauer et al. vyvinuli standardní postup, jehož cílem bylo odstranit nebo zmírnit variabilitu v testování; v tomto postupu použili jako testovací medium Mueller Hinton Agar. 1,2 Různé úřady a standardizační organizace pak vydaly standardizované referenční postupy založené na metodě Bauer-Kirby. Postupy publikované americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léků (FDA) 3 a Světovou zdravotnickou organizací (WHO). 4,5 patří mezi první a nejrozšířenější z těchto standardizovaných postupů. S postupem dále vydal souhlas Institut pro klinické a laboratorní standardy (CLSI) a pravidelně jej obnovuje. 6,7 Současná doporučení najdete v posledních dokumentech z CLSI. ZÁSADY POSTUPU na povrch misek s Mueller Hinton Agarem (nebo s Haemophilus agarovým testovacím mediem pro H. influenzae, GC II Agarem s obohacením IsoVitaleX pro N. gonorrhoeae nebo Mueller Hinton Agarem s 5% ovčí krví pro streptokoky S. pneumoniae, β--hemolytické a skupinu viridujících streptokoků), které byly naočkovány čistými kulturami klinických izolátů, naneseme terčíky obsahující široké spektrum antibakteriálních látek. Po následné inkubaci misky prohlédneme a oblasti s inhibicí růstu okolo terčíků změříme a porovnáme se stanovenou velikostní stupnicí pro jednotlivé antimikrobiální látky. Tímto postupem určíme, která z daných antimikrobiálních látek je nejvhodnější pro aplikaci při léčbě infekce. ČINIDLA terčíky značky Sensi-Disc jsou terčíky o velikosti 6 mm připravené z vysoce kvalitního savého papíru, který je napuštěný přesně stanoveným množstvím antibiotických a chemoterapeutických látek. Terčíky jsou na obou stranách čitelně označeny písmeny a čísly určujícími látku a složení léčiva. (Viz karta udávající koncentrace působících složek.) Složení léčiva na terčících je stanoveno postupy, které schválila agentura FDA, nebo postupy podobnými nebo srovnatelnými s postupy vydanými Federálním registrem Spojených států amerických. Činidla Sensi-Disc se dodávají v pouzdrech po 50 terčících. Poslední disk v každém pouzdře je označen písmenem X a obsahuje léčivo podle vyznačeného kódu. Pouzdra se používají v zásobnících BD BBL Sensi-Disc. Patří k nim zásobník s jedním terčíkem, osmimístný zásobník na Petriho misky o velikosti 100 mm, šesti- a osmimístné samotěsnicí zásobníky pro misky o velikosti 100 mm a samotěsnicí dvanáctimístný zásobník pro misky o velikosti 150 mm. Varování a bezpečnostní opatření: In vitro diagnostikum. Postupujte podle instrukcí. Výkonnost terčíku závisí nejen na kapacitě daného terčíku, ale i na použití správného nátěru a kontrolních kultur, na funkčních předem vyzkoušených miskách, správné teplotě uskladnění a dalších faktorech. Při provádění všech kroků dodržujte aseptické postupy a zavedená bezpečnostní opatření zabraňující vzniku mikrobiologických rizik. Po použití sterilizujte kultury, kontejnery a jiné kontaminované materiály. Pokyny ke skladování: 1. Po převzetí skladujte terčíky při teplotách -20 +8 C. V případě, že laboratorní chladicí zařízení často otevíráte a zavíráte a vhodná teplota kolísá, umístěte tam pouze takovou zásobu, která se použije za jeden týden. Některé terčíky (např. β-laktamy) byste měli ponechat zmrazené na -20 C. 2. Před otevřením nechejte ustálit nádoby na pokojovou teplotu. Po ukončení používání disků vraťte nepoužité disky do chladicího zařízení. Po otevření je nutné disky skladovat v utěsněné nádobě s pohlcovačem vlhkosti. 3. Použijte nejprve nejstarší disky. 4. Disky s uplynulým datem expirace zlikvidujte. Dále byste měli zlikvidovat taková pouzdra, ze kterých jsou během jednoho týdne terčíky často vyjímány, a terčíky, které byly ponechány v laboratoři přes noc, nebo před dalším použitím zkontrolujte přijatelnou funkčnost takovýchto terčíků. 5. V případě, že terčíky vytvářejí nesprávně tvarované oblasti na doporučených kontrolních organismech, ověřte celkový postup aplikace. Nesprávná velikost působící oblasti může být způsobena terčíkem, nátěrem, přípravou média nebo tloušťkou média (asi 4 mm) nebo jinými faktory. Datum expirace se vztahuje pouze na terčíky v nepoškozeném pouzdře uskladněném podle pokynů. VZORKY v tomto testu byste za normálních okolností neměli používat vzorky. Viz Pokyny, které zahrnují přípravu očkovací látky. Kultury by se pokud možno měly odvozovat od vzorků získaných od pacientů, u kterých ještě nezačala antimikrobiální terapie. POSTUP Dodaný materiál: Terčíky Sensi-Disc pro testování citlivosti podle označení. Potřebný materiál, který není součástí dodávky: Doplňková kultivační média, činidla, organismy pro kontrolu kvality a laboratorní vybavení potřebné k provedení standardního postupu použití terčíku pro difúzní testování citlivosti. Následujícím způsobem připravte standardní roztok o zákalu 0,5 McFarland: přidejte 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 [1,175% (wt/vol) BaCl 2 2 H 2 O] k 99,5 ml 0,18 M [0,36N] H 2 SO 4 [1% (vol/vol)]. Zákal zkontrolujte spektrofotometrem s dráhou světla 1 cm a odpovídající kyvetou. Absorbance při vlnové délce 625 nm by měla spadat do rozmezí od 0,08 do 0,13. 1

Pokyny včetně ovládacích prvků: 6 1. Příprava nátěru s testovanými a kontrolními kulturami. a. Proveďte Gramovo barvení. Používejte pouze čisté kultury. b. Vyberte tři až pět podobných kolonií a přemístěte je očkovací jehlou nebo kličkou do 4 5 ml příslušné živné půdy, jako je například sojová živná půda Trypticase (nebo živná půda Mueller Hinton pro citlivé organismy). c. Pokud je to nutné, inkubujte živné kultury při teplotě 35 C po dobu 2 6 hod, aby se vyvinul zákal ekvivalentní standardnímu zákalu 0,5 McFarland (asi 1 až 2 x 10 8 CFU/mL). Nebo připravte přímou suspenzi kolonií na živném médiu nebo ve fyziologickém roztoku vybraných z agarové desky, kterou jste nechali inkubovat přes noc (měli byste použít neselektivní médium jako je červený nebo hnědý agar pro H. influenzae a N. gonorrhoeae). Metoda přímé suspenze kolonie se doporučuje pro Staphylococcus spp., S. pneumoniae a jiné streptokoky, Haemophilus spp. a N. gonorrhoeae. 6 d. Pokud je to zapotřebí, zřeďte na hustotu odpovídající standardní hustotě 0,5 McFarland. Na zředění použijte sterilní živnou půdu nebo fyziologický roztok. Případně standardizujte nátěr fotometricky. K usnadnění úpravy nátěru rychle rostoucích organismů můžete aplikovat inokulační systém Prompt (volumetrické zařízení na přípravu nátěru). 8 Kultury na živném médiu pěstované přes noc by se neměly používat pro nátěr. 2. Nátěr. a. V průběhu 15 minut namočte sterilní bavlněný tampón do správně připraveného nátěru a několikrát jim důkladně otočte proti horní vnitřní stěně zkumavky tak, abyste vytlačili nadbytečnou kapalinu. b. Třikrát potřete vnitřní povrch agarové desky Mueller Hinton (nebo jiné vhodné agarové desky). Mezi potřeními otočte desku o 60 tak, abyste získali rovnoměrný nátěr. c. Ponechejte pootevřené víčko na 3 až 5 minut, ne však na více než 15 minut, aby se mohla vlhkost vsáknout dříve, než budete terčíky impregnované léčivem používat. 3. Vyberte odpovídající terčíky (podle doporučení v referenci 7, tabulka 1A a 1B z M100 [M2]). 4. Použijte terčíky pomocí zásobníku BBL a dodržujte přitom sterilní opatření. Uskladněte terčíky tak, že středy budou od sebe vzdáleny nejméně 24 mm. Pokud používáte terčíky na penicilin nebo cefalosporin, pak terčíky umístěte minimálně 10 mm od okraje Petriho misky. Rozestup mezi jejich středy musí být alespoň 30 mm. Vyvarujte se umístění takových terčíků těsně vedle sebe. Při použití H. influenzae, N. gonorrhoeae a S. pneumoniae nenanášejte více než 9 terčíků na misku o velikosti 150 mm nebo 4 terčíky na misku o velikosti 100 mm. V případě, že jste na agar nanesli terčíky bez použití samotěsnicích zásobníků, přitlačte je sterilní jehlou nebo pinzetou tak, aby byly v kontaktu s povrchem. 5. V průběhu 15 minut vložte desky agarem nahoru do inkubátoru s teplotou 35 ± 2 C (u Staphylococcus spp. nemusí testování při teplotě nad 35 C zachytit methicilin-rezistentní stafylokoky (MRS); u N. gonorrhoeae provádějte inkubaci při teplotě 36 ± 1 C [nepřekračujte teplotu 37 C]). Kmeny Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae a další streptokoky inkubujte v aerobním prostředí obohaceném o 5 % CO 2. 6. Po 16 18 h inkubace misky prohlédněte (20 24 h pro N. gonorrhoeae, S. pneumoniae a další streptokoky). V případě detekce methicilin/nafcilin/oxacilin/vankomycin rezistentních stafylokoků u kmene Staphylococcus spp. a detekci resistence vůči vankomycinu u kmene Enterococcus spp. inkubujte celých 24 hodin. Průměry oblastí, ve kterých došlo k úplné inhibici, určete makroskopicky a následně změřte. Oblasti měřte s přesností na jeden milimetr. Pro další podrobnosti při měření oblastí, ve kterých nastala inhibice, viz odkazy. 6 Pokud rostou pouze izolované kolonie, nátěr je příliš slabý, a proto test zopakujte. Oblasti okolo terčíků, které obsahují různá léčiva, nelze použít pro účel srovnávání účinku jednotlivých léčiv. Viz Graf pro interpretaci průměru zóny, který udává očekávané výsledky z testování běžných organismů schopných žít jen v přítomnosti kyslíku. Měření zóny lze usnadnit sadou pro interpretaci zón BD BBL Sensi-Disc. 7. Při testování citlivosti je nutné každý den provést kontrolní testy s použitím předepsaných kultur, nebo každý týden, pokud je možné zdokumentovat uspokojivou výkonnost dle standardů CLSI. 6 Typické velikosti zón inhibice pro E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae ATCC 49226, S. pneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC 35218 (kmen produkující β-laktamázu), E. faecalis ATCC 29212 (pro testování kontroly kvality při použití terčíků se 120 µg gentamicinu a 300 µg streptomycinu) a Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (pro screening a potvrzovací testy ESBL) jsou uvedeny v tabulce (nebo v poznámkách) a označují správnou výkonnost celého postupu. E. faecalis ATCC 29212 (nebo 33186) se rovněž doporučuje pro vyhodnocení nových šarží agaru Mueller Hinton s nízkým obsahem thyminu a thymidinu (viz poznámka tt). H. influenzae ATCC 10211 se doporučuje jako užitečný doplňkový kmen pro kontrolu kvality pro ověření zvýšení růstových vlastností testovacího agarového média na kmen Haemophilus. 7 VÝSLEDKY 6,7 POZNÁMKA: Doporučená interpretační kritéria se zakládají na dávkovacích schématech a způsobech podávání obvyklých v USA. Od roku 2006 stanovil institut CLSI rozsah interpretovatelných průměrů zón inhibice pro Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia a Stenotrophomonas maltophilia. Tyto rozsahy naleznete v dokumentu CLSI M100-S21 7 nebo nejaktuálnějším dostupném dodatku M100. Dále můžete nahlédnout do pokynu M45 institutu CLSI Metody ředění antimikrobiálních látek a testování citlivosti pomocí terčíků u méně častých izolátů a náročných bakterií a získat informace o testování nejrůznějších mikroorganizmů, včetně kmenů Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp. atd. 9 U mikroorganizmů, které nejsou uvedeny v přiložené tabulce nebo uvedeném odkazu, nejsou prozatím studie dostačující k vytvoření definitivních reprodukovatelných standardů pro interpretaci výsledků. V případě nutnosti aplikujte promývací testovací metodu, která je pro tyto účely nejvhodnější, ale může vyžadovat předání organismu referenční laboratoři. V některých případech institut CLSI implementoval nové rozsahy průměrů zón inhibice pro interpretační kritéria nebo kritéria kontroly kvality. Pokud k tomu došlo, byla přidána poznámka aa, která značí, že se průměry zón inhibice schválené agenturou FDA liší od aktuálních doporučení institutu CLSI. Zaznamenané průměry zón porovnejte s průměry v grafu. Výsledky se specifickým organismem lze vykazovat jako resistentní, středně citlivé nebo citlivé. V případě některých kombinací organismu a antibakteriální látky vylučuje absence nebo vzácný 2

výskyt rezistentních kmenů zařazení jakéhokoliv výsledku do jiné kategorie, než citlivý. U kmenů, jejichž výsledky ukazují na necitlivou kategorii, potvrďte identifikaci organismu a výsledky antibakteriálního testu citlivosti. Následně by se izoláty měly uschovat a předložit referenční laboratoři, která výsledky potvrdí pomocí referenční metody ředění dle CLSI. 6 Rychlý test na β-laktamázu (např. terčíky Cefinase) může podat klinicky relevantní informaci dříve než výsledky z terčíku difúzního testu u kmenů Haemophilus spp., N. gonorrhoeae a Moraxella catarrhalis. Jde o jediný spolehlivý test pro detekci kmene Enterococcus spp. produkující β-laktamázu. Pozitivní test na β-laktamázu předpokládá resistenci na penicilin, ampicilin a amoxicilin u kmenů Haemophilus spp., N. gonorrhoeae a M. catarrhalis a resistenci na penicilin, včetně amino-, karboxya ureidopenicilinů u stafylokoků a enterokoků. Negativní test na β-laktamázu nevylučuje rezistenci způsobenou dalšími mechanizmy. Netestujte členy kmenů Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. a další aerobní gram-negativní bacily, protože výsledky nemusí předpokládat citlivost na β-laktamy nejvíce používané při léčbě. Přesná detekce β-laktamázy u stafylokoků může vyžadovat přidání enzymu a zvýšení doby inkubace testu založeného na nitrocefinu na 1 hodinu. Přidání můžete snadno provést testováním růstu z okrajů oblastí v okolí terčíkového testu na oxacilin. Při vyšetřování klinických izolátů dbejte na získání přesných výsledků, včetně testování známých pozitivních a negativních kontrolních kmenů. 6 Enterobacteriaceae: Při testování fekálních izolátů Salmonella a Shigella spp. by se měly rutinně vykazovat jen ampicilin, chinolon a trimethoprim/sulfamethoxazol. Kromě toho by se chloramfenikol a cefalosporin třetí generace měly testovat a vykazovat na přítomnost mimostřevních izolátů Salmonella spp. U Salmonella a Shigella spp. se mohou aminoglykosidy, cefalosporiny první a druhé generace a cefamyciny zdát aktivní in vitro, ale nejsou klinicky účinné a neměly by být vykazovány jako citlivé. 7 Enterobacter, Citrobacter, a Serratia mohou získat resistenci v průběhu dlouhé terapie cefalosporiny třetí generace. Proto mohou být původně citlivé izoláty rezistentní po 3 až 4 dnech od zahájení terapie. Může být žádoucí otestovat opakované izoláty. 7 Jako rozšířené spektrum β-laktamáz (ESBL) se označují enzymy, které produkují gram-negativní bacily vznikající mutací v plazmidových genech pro běžnou β-laktamázu. Kmeny Klebsiella spp. a E. coli, které ESBL enzymy produkují, mohou být klinicky resistentní vůči léčbě penicilinem, cefalosporinem a aztreonamem, přestože jsou in vitro zřetelně citlivé na některou z těchto látek. Některé z těchto kmenů vykazují oblasti, ve kterých nastala inhibice pod hranicí pro normální citlivou populaci, ale nad standardní hraniční hodnotou pro určité cefalosporiny s rozšířeným spektrem nebo aztreonamem; před oznámením výsledku pro penicilin, cefalosporiny s rozšířeným spektrem nebo aztreonamem by takové kmeny měly být podrobeny vyhledávání kvůli možné tvorbě ESBL enzymů s pomocí vyhledávacích hraničních hodnot ESBL. Další kmeny mohou být testovány na střední citlivost nebo resistenci s pomocí standardních hraničních hodnot na jednu a více látek. Jak potvrzují fenotypické testy, u všech kmenů s produkcí ESBL enzymů rostou průměry oblastí pro jeden nebo více cefalosporinů s rozšířeným spektrem a u aztreonamů v případě přítomnosti kyseliny klavulanové. Pro všechny potvrzené kmeny s tvorbou ESBL enzymů je třeba označit výsledek testu jako resistentní vůči všem formám penicilinu, cefalosporinů a aztreonamu. Screeningové a potvrzovací testy viz poznámka t. Rozhodnutí k provedení vyhledávacího testu ESBL na všech izolátech z moči by mělo vydat vedení, které posoudí otázky výskytu, léčby a nákazy. 7 Vyhledávání produkce ESBL u kmenu Proteus mirabilis viz M100. 7 Non-Enterobacteriaceae: Bakterie nepatřící mezi Enterobacteriaceae, kromě P. aeruginosa a Acinetobacter spp., B. cepacia a S. maltophilia by se měly testovat metodou ředění (viz M7 10 ). Pro standardy interpretace průměru zóny inhibice a kontroly kvality u B. cepacia a S. maltophilia nahlédněte do dokumentu CLSI M100-S21. P. aeruginosa může získat resistenci během dlouhé terapie jakýmkoliv antibiotikem. Proto mohou být původně citlivé izoláty rezistentní po 3 až 4 dnech od zahájení terapie, a může být žádoucí otestovat opakované izoláty. 7 Citlivost kmene Pseudomonas aeruginosa izolovaného z pacienta s cystickou fibrózou může být terčíkovou metodou spolehlivě zjištěna, ale předtím, než vykážete výsledek jako citlivý, budete možná muset prodloužit inkubační dobu na 24 h. 7 Staphylococcus spp.: Staphylococcus spp. si může během dlouhé chinolonové terapie vytvořit rezistenci. Proto mohou být původně citlivé izoláty rezistentní po 3 až 4 dnech od zahájení terapie. Může být žádoucí otestovat opakované izoláty. 7 Metody detekce methicilin-rezistentních stafylokoků zahrnují oxacilinový diskový test, cefoxitinový diskový test a test meca nebo proteinu kódovaném meca, penicilin vázající protein 2a (PBP 2a, rovněž nazývaný PBP 2 ). V minulosti byla přítomnost rezistence na jiné třídy činidel ukazatelem rezistence na methicilin (oxacilin). Některé kmeny S. aureus rezistentní na methicilin (MRSA), jako např. kmeny nalezené u komunitních infekcí, nejsou vícenásobně rezistentní. 6 MRSA a methicilin-rezistentní, koaguláza negativní stafylokoky je nutné zaznamenávat jako rezistentní (nebo nezaznamenávat) na všechny ostatní peniciliny, karbapenemy, cefemy a kombinace β-laktamů/inhibitorů β-laktamáz, bez ohledu na výsledky testování in vitro s těmito činidly. Je tomu tak proto, že většina zdokumentovaných případů infekcí methicilin-rezistentními stafylokoky měla špatnou odpověď na léčbu β-laktamy a nejprve je nutné podat přesvědčivé klinické údaje o zdokumentované klinické účinnosti β-laktamů vůči MRS. U S. aureus citlivých na oxacilin a u koaguláza negativních stafylokoků je nutné uvádět výsledky parenterálně a perorálně podávaných cefemů, kombinací β-laktamů/ inhibitorů β-laktamáz a karbapenemů, jsou-li testovány v souladu s výsledky vytvořenými pomocí rutinních interpretačních kritérií. U oxacilin-rezistentního S. aureus a koaguláza negativních stafylokoků (MRS) mohou jiné β-laktamové látky; tj. peniciliny, kombinace β-laktamů/inhibitorů β-laktamáz, cefemy a karbapenemy vykazovat aktivitu in vitro, ale nejsou účinné klinicky. Výsledky pro tato léčiva je nutné uvádět jako rezistentní nebo neuvádět. Je tomu tak proto, že většina případů zdokumentovaných infekcí MRS měla špatnou odpověď na léčbu β-laktamy nebo proto, že ještě nebyly uvedeny přesvědčivé klinické údaje, které dokumentují klinickou účinnost těchto látek. Rutinní testování izolátů S. saprophyticus z moči se nedoporučuje, protože infekce odpovídají na koncentrace antimikrobiálních léčiv v moči, která jsou běžně používána pro léčbu akutních nekomplikovaných infekcí močového traktu (např. nitrofurantoin, trimethoprim/sulfamethoxazol nebo fluorochinolon). 6,7 Informace o předpovědi rezistence Staphylococcus spp., vyvolané meca pomocí cefoxitinu (30 µg), najdete v dokumentu CLSI M100-S21. Podobně, informace o testování Staphylococcus spp. na indukovatelnou rezistenci na klindamycin naleznete v dokumentu M100-S21. 3

Enterococcus spp.: Enterokoky mohou být rezistentní na penicilin a ampicilin vlivem tvorby na penicilin se vážících proteinů o nízké afinitě (PBP) nebo vlivem tvorby β-laktamázy. Terčíkový difúzní test dokáže přesně detekovat izoláty s pozměněnými proteiny vázajícími se na penicilin, ale nedetekuje spolehlivě kmeny produkující β-laktamázu. Tyto kmeny se nejlépe detekují přímým testem na β-laktamázu; 6 např. pomocí nitrocefinových terčíků Cefinase nebo chromogenních cefalosporinových terčíků. Pro kmen Enterococcus spp. se mohou cefalosporiny, aminoglykosidy (s výjimkou vyhledávání vysoce resistentních kmenů), klindamycin a trimethoprim/sulfamethoxazol projevit in vitro jako aktivní, ale nejsou klinicky efektivní, a proto by se izoláty neměly vykazovat jako citlivé. Haemophilus spp.: Pouze výsledky testování s ampicilinem, některým cefalosporinem třetí generace, chloramfenikolem a meropenem, by se měly rutinně vykazovat s izoláty z mozkomíšního moku H. influenzae. Kyselina amoxicilin/klavulanová, azithromycin, klarithromycin, cefaclor, cefprozil, loracarbef, cefdinir, cefixim, cefpodoxim a cefuroxim axetil a telithromycin jsou perorálně podávané látky, které lze použít jako empirickou terapii pro infekce dýchacího ústrojí způsobené Haemophilus spp. Výsledky testů citlivosti pro tyto antimikrobiální látky často nejsou užitečné pro terapii jednotlivých pacientů. Testování citlivosti Haemophilus spp. s těmito sloučeninami však může být vhodné pro sledování nebo epidemiologické studie. Streptococcus spp. jiné než S. pneumoniae: Testování citlivosti penicilinů a dalších β-laktamů, které schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léků pro léčbu S. pyogenes nebo S. agalactiae není nezbytné pro klinické účely a nemělo by se dělat běžně, protože stejně jako u vankomycinu test nemusí rezistentní kmeny rozpoznat. Interpretační kritéria se poskytují pro farmaceutický výzkum, epidemiologii nebo sledování vznikající rezistence. Jakýkoliv kmen, změřený jako středně citlivý nebo rezistentní, by měl být okamžitě nahlášen referenční laboratoři kvůli potvrzení. Informace o testování β-hemolytických streptokoků na indukovatelnou rezistenci na klindamycin naleznete v dokumentu M100-S21. 7 OMEZENÍ POSTUPU 1. Zde popsané testy se používají především na rychle rostoucí aerobní patogeny. U náročných bakterií jiných druhů než H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae a dalších streptokoků nahlédněte do dokumentu M100 (N. meningitidis) nebo M45. 7,13 V jiném případě proveďte testování metodou ředění. Testování anaerobních mikroorganizmů vyžaduje speciální postupy. 11 2. Hodnocení Resistentní, Středně citlivý, Citlivý kolísají pouze v rozsahu jednoho milimetru, což je v rozsahu normální laboratorní chyby. Některé kultury mohou vykazovat hraniční oblast, lišící se mezi jednotlivými dny nebo také mezi laboratořemi; tyto kultury jsou však poměrně vzácné. 3. U detekce pneumokokové a entrokokové rezistence přísně dodržujte metody doporučené z CLSI. 6 4. V současné době se mohou používat i jiné antibakteriální látky, než je uvedeno ve standardech. Testy citlivosti, které používají tyto látky, hodnoťte na základě přítomnosti nebo absence jasné oblasti inhibice, a dokud nebude ustavena hodnotící stupnice, výsledek považujte pouze za kvalitativní. Zaznamenejte všechny průměry zón inhibice. 5. ESBL potvrzovací testování je spolehlivé pouze v přípa dě, že použijete současně čtyři terčíky (cefotaxim, cefotaxim/ klavulanová kyselina, ceftazidim, ceftazidim/klavulanová kyselina). Oddělené používání těchto terčíků CLSI nedoporučuje. 6,7 6. Přesné výsledky jsou funkcí správného skladování a udržování organizmů pro kontrolu kvality. To platí zvláště pro E. coli ATCC 35218 a K. pneumoniae ATCC 700603, neboť byla zdokumentována spontánní ztráta plasmidu, který kóduje β-laktamázu. Doporučení pro správné skladování a údržbu organizmů pro kontrolu kvality naleznete ve standardu CLSI M2. 6 7. Schopnost detekce bakterie Staphylococcus aureus resistentní na vancomycin (VRSA) s tímto produktem není známa. Další metody testování, doporučené Centry pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention CDC), musí být použity při provádění testů citlivosti na izoláty S. aureus, obzvláště na bakterii S. aureus rezistentní vůči methicilinu (MRSA). Tyto testy zahrnují neautomatizované metody MIC (např. mikroředění živné půdy nebo ředění agaru) a screeningový agarový test na vankomycin (agar typu Brain Heart Infusion s 6 µg/ml vankomycinu). Tyto metody vyžadují pro detekci VRSA 24 hodinovou inkubaci. Další informace najdete na webových stránkách CDC. 12 ODKAZY NA LITERATURU 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100. 3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973. 4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90. 5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M2-A10. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 10th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2011. M100-S21 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2010. Approved guideline M45-A2. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. 2nd ed. CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M7-A8. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 8th ed. CLSI, Wayne, Pa. 4

11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. Approved standard M11-A7. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labfaq.hl 13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Amikacin AN-30 30 µg 19 26 20 26 18 26 Acinetobacter and staphylococci 14 15 16 17 Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg 18 24 g,ii 28 36 Enterobacteriaceae 13 14 17 18 Staphylococcus spp. j 19 20 Haemophilus spp. c,k 19 20 15 23 c Ampicillin h,l AM-10 10 µg 16 22 27 35 Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m 13 14 16 17 Staphylococci j,ii 28 29 Enterococcus spp. n,o,ii 16 17 Listeria monocytogenes f 19 20 Haemophilus spp. c,k,p 18 19 21 22 13 21 c Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii 30 36 e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg 19 24 g,ii 29 37 Acinetobacter q and staphylococci j 11 12 14 ii 15 ii Haemophilus spp. c,k 19 20 14 22 c Azithromycin AZM-15 15 µg 21 26 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 12 13 21 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 13 14 17 18 19 25 e Azlocillin AZ-75 75 µg 24 30 P. aeruginosa 17 18 Aztreonam A-30 30 µg 28 36 23 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter 15 16 21 22 Haemophilus spp. c 26 30 38 c Bacitracin f B-10 10 U 8 9 12 13 12 22 Carbenicillin CB-100 100 µg 23 29 18 24 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii 20 22 ii 23 P. aeruginosa 13 14 16 17 Cefaclor h,i CEC-30 30 µg 23 27 27 31 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 25 31 c Cefazolin CZ-30 30 µg 21 27 ii 29 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Cefdinir h CDR-5 5 µg 24 28 25 32 Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 20 24 31 c Cefepime h,i FEP-30 30 µg 31 37 ii 23 29 24 30 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 25 31 c N. gonorrhoeae d 31 37 46 d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii 22 23 ii 24 ii 28 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg 23 27 Enterobacteriaceae v 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 21 25 33 c N. gonorrhoeae d 31 37 45 d Cefmetazole CMZ-30 30 µg 26 32 25 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 27 28 32 w 33 31 36 d Cefonicid CID-30 30 µg 25 29 22 28 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 30 38 c Cefoperazone CFP-75 75 µg 28 34 24 33 23 29 Acinetobacter and staphylococci j 15 16 20 21 Cefotaxime h CTX-30 30 µg 29 35 25 31 18 22 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 ii 23 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 31 38 48 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 25 26 27 28 31 39 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT-30 30 µg 28 34 17 23 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 19 20 25 w 26 30 36 d 5

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Cefoxitin FOX-30 30 µg 23 29 23 29 Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 23 24 27 w 28 33 41 d Cefpodoxime h,i CPD-10 10 µg 23 28 19 25 Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 21 25 31 c N. gonorrhoeae d 29 35 43 d Cefprozil h,i CPR-30 30 µg 21 27 27 33 Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 14 15 17 18 20 27 c Ceftazidime CAZ-30 30 µg 25 32 16 20 22 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 27 35 c N. gonorrhoeae d 31 35 43 d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftizoxime h,i ZOX-30 30 µg 30 36 27 35 12 17 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j 14 15 19 20 Haemophilus spp. c 26 29 39 c N. gonorrhoeae d 38 42 51 d Ceftriaxone h CRO-30 30 µg 29 35 22 28 17 23 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 13 14 20 ii 21 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 35 39 51 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 24 25 26 27 30 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only )aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM-30 30 µg 20 26 27 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 28 36 c N. gonorrhoeae d 25 26 30 w 31 33 41 d Cephalothin CF-30 30 µg 15 21 29 37 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Chloramphenicol C-30 30 µg 21 27 19 26 Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r 12 13 17 18 Haemophilus spp. c,r 25 26 28 29 31 40 c S. pneumoniae e,r 20 21 23 27 e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r 17 18 20 21 Cinoxacin CIN-100 100 µg 26 32 Enterobacteriaceae 14 15 18 19 Ciprofloxacin CIP-5 5 µg 30 40 22 30 25 33 Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 15 16 20 21 Haemophilus spp. c 21 34 42 c N. gonorrhoeae d 27 28 40 w 41 48 58 d Clarithromycin CLR-15 15 µg 26 32 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 10 11 12 13 11 17 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 16 17 20 21 25 31 e Clindamycin r CC-2 2 µg 24 30 Staphylococcus spp. ii 14 15 20 21 S. pneumoniae and other streptococci e 15 16 18 19 19 25 e Colistin aa,dd CL-10 10 µg 8 9 10 11 11 15 Doripenem DOR-10 10 µg 28 35 aa 33 42 eee 29 35 aa 21 31 jj 30 38 cc Enterobacteriaceae aa 23 Pseudomonas aeruginosa f 24 Acinetobacter baumannii f 17 Streptococcus anginosus group (S. constellatus and S. intermedius) e,f 24 Doxycycline ee D-30 30 µg 18 24 23 29 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 12 13 15 16 Enoxacin ENX-10 10 µg 28 36 22 28 22 28 Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 31 32 35 36 43 51 d Ertapenem h,i ETP-10 10 µg 29 36 24 31 13 21 28 35 Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 19 20 28 27 33 Erythromycin E-15 15 µg 22 30 Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy 13 14 22 ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 15 16 20 21 25 30 e Fosfomycin z FOS-200 200 µg 22 30 ii 25 33 E. coli and E. faecalis only 12 13 15 16 Gatifloxacin GAT-5 5 µg 30 37 27 33 20 28 mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa 14 15 17 18 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii 15 17 ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 33 41 c N. gonorrhoeae d 33 34 37 38 45 56 d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii 18 20 ii 21 ii 24 31 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e 6

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Gentamicin Testing enterococci GM-120 120 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM-10 10 µg 19 26 19 27 16 21 P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Imipenem h,i IPM-10 10 µg 26 32 20 28 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 16 21 29 c Kanamycin K-30 30 µg 17 25 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 13 14 17 18 Levofloxacin LVX 5 5 µg 29 37 25 30 19 26 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci 13 14 16 17 Haemophilus spp. c 17 32 40 c S. pneumoniae and other streptococci 13 14 16 17 20 25 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e Linezolid LZD-30 30 µg 25 32 ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp. 20 21 22 23 S. pneumoniae and other streptococci e 21 25 34 e,ii Lomefloxacin LOM-10 10 µg 27 33 23 29 22 28 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 18 19 21 22 Haemophilus spp. c 22 33 41 c N. gonorrhoeae d 26 27 37 38 45 54 d Meropenem h,i MEM-10 10 µg 28 34 29 37 ii 27 33 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 20 20 28 c Mezlocillin ii MZ-75 75 µg 23 29 19 25 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 15 16 Minocycline ee MI-30 30 µg 19 25 25 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 14 15 18 19 Moxalactam MOX-30 30 µg 28 35 18 24 17 25 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 23 Moxifloxacin MXF-5 5 µg 28 35 28 35 aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa 15 16 18 19 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 31 39 c S. pneumoniae e 14 15 17 18 25 31 e Nafcillin NF-1 1 µg 16 22 Staphylococcus aureus j,nn 10 11 12 13 Nalidixic Acid NA-30 30 µg 22 28 Enterobacteriaceae z 13 14 18 19 Neomycin f N-30 30 µg 12 13 16 17 17 23 18 26 Netilmicin NET-30 30 µg 22 30 22 31 17 23 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Nitrofurantoin F/M-300 300 µg 20 25 18 22 Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci 14 15 16 17 Norfloxacin ii NOR-10 10 µg 28 35 17 28 22 29 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 12 13 16 17 Novobiocin f NB-30 30 µg 17 18 21 22 22 31 (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) 14 15 16 17 Ofloxacin OFX-5 5 µg 29 33 24 28 17 21 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci aa 12 13 15 16 Haemophilus spp. c 16 31 40 c N. gonorrhoeae d 24 25 30 w 31 43 51 d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e 12 13 15 16 16 21 e Oxacillin OX-1 1 µg 18 24 Staphylococcus aureus j,nn,oo 10 11 12 13 Staphylococci, coagulase-negative j,nn 17 18 S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h 20 12 e,bbb Penicillin h P-10 10 U 26 37 Staphylococcus spp. j,pp 28 29 Enterococcus spp. n,o 14 15 L. monocytogenes f 19 20 27 28 N. gonorrhoeae d,qq,ii 26 27 46 w 47 26 34 d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii 24 30 e β-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP-100 100 µg 24 30 g 25 33 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 17 18 7

Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Piperacillin/ Tazobactam g TZP-110 100/10 µg 24 30 g 27 36 25 33 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii 17 18 20 21 Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii 17 18 Polymyxin B aa,dd PB-300 300 U 8 9 11 12 12 16 Quinupristin/Dalfopristin SYN-15 4.5/10.5 µg 21 28 ii Staphylococcus spp., 15 16 18 19 Enterococcus faecium and S. pyogenes e only 19 24 e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg 8 10 26 34 Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 16 17 19 20 22 30 c S. pneumoniae e 16 17 18 19 25 30 e Sparfloxacin SPX 5 5 µg 30 38 27 33 21 29 ii Staphylococcus spp. 15 16 18 19 S. pneumoniae e 15 ii 16 18 ii 19 21 27 e Spectinomycin SPT-100 100 µg N. gonorrhoeae d 14 15 17 w 18 23 29 d Streptomycin Testing enterococci S-300 300 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S-10 10 µg 11 12 14 15 12 20 14 22 Sulfisoxazole tt G-.25 250 µg 15 23 24 34 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 12 13 16 17 Telavancin TLV-30 30 µg 16 20 17 24 Staphylococcus aureus (including methicillin-resistant isolates) f 15 Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus group (S. anginosus, S. constellatus and S. intermedius) e,f 15 Enterococcus faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 15 Telithromycin TEL-15 15 µg 24 30 S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c 11 12 14 15 17 23 S. pneumoniae e 15 16 18 19 27 33 Tetracycline ee Te-30 30 µg 18 25 24 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m 14 15 18 19 Haemophilus spp. c 25 26 28 29 14 22 c N. gonorrhoeae d,uu 30 31 37 w 38 30 42 d S. pneumoniae and other streptococci e 18 19 22 23 27 31 e Ticarcillin TIC-75 75 µg 24 30 21 27 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15 19 20 P. aeruginosa 14 15 Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg 24 30 g,ii 29 37 20 28 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15-19 20 P. aeruginosa 14 15 Staphylococcus spp. j 22 23 Tigecycline TGC-15 15 µg 20 27 20 25 9 13 mm 23 31 jj 30 40 zz Enterobacteriaceae f,ss 14 15-18 19 S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f 19 23 29 cc Tobramycin NN-10 10 µg 18 26 19 29 19 25 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Trimethoprim P-5 5 µg 21 28 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 10 11 15 16 Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt 23.75 µg 23 29 ii 24 32 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 10 11 15 16 Haemophilus spp. c 10 11 15 16 24 32 c S. pneumoniae e 15 16 18 19 20 28 e Vancomycin Va-3 0 30 µg 17 21 Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww 14 15 16 17 S. pneumoniae xx and other streptococci e 17 20 27 e Částečně převzato z dokumentu CLSI M100-S21 (M2): Doplňkové tabulky terčíkové difúze, Výkonnostní standardy pro testování antimikrobiální citlivosti, s povolením. Celou normu lze získat od Institutu pro klinické a laboratorní standardy (CLSI) na adrese Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898, USA. Hodnoty neuvedené v dokumentu M100-S21 jsou objasněny v jiných poznámkách. Vhodné korelace pro MIC najdete v dokumentu M100-S21. 6,7,9 a Středně citlivá kategorie zahrnuje izoláty s MIC antimikrobiální látky, která se přibližuje běžně dosahovaným hladinám v krvi a tkáni a jejichž reakce může být nižší než u citlivých izolátů. Středně citlivá kategorie znamená klinickou použitelnost na místech v těle s fyziologickou koncentrací léčiv (např. chinolony a β-laktamy v moči), nebo kde lze použít vyšší než normální dávku léčiva (např. β-laktamy). Středně citlivá kategorie také obsahuje vyrovnávací zónu, jež by 8

měla malým nekontrolovatelným technickým faktorům zabránit ve způsobení velkých rozporů v interpretaci, především u léků s úzkou farmakotoxicitou. b Pravidla pro generování kumulativních antibiogramů by se měla vytvářet v součinnosti se službou pro infekční choroby, personálem pro infekční terapii a farmaceutickou a terapeutickou komisí. Ve většině případů by se procenta citlivých a středně citlivých výsledků neměla kombinovat do stejné statistiky. c Tyto normy pro průměry zón a limity pro kontrolu kvality platí pouze pro testy s Haemophilus spp. pomocí testovacího média pro kmen Haemophilus (H) inkubovaný v 5% CO 2 (16 18 h.) H. influenzae ATCC 10211 se doporučuje jako užitečný doplňkový kmen pro kontrolu kvality pro ověření zvýšení růstových vlastností testovacího agarového média pro kmen Haemophilus (H). Za okraj zóny je nutno považovat oblast, která při zjištění prostým okem nevykazuje zjevný viditelný růst. Během měření je třeba ignorovat slabý růst malých kolonií, který může vypadat jako slábnoucí z výraznějších zón. Při testování kmene Haemophilus a amoxicilinem/kyselinou klavulanovou na H použijte E. coli ATCC 35218 jako kontrolní kmen. Přijatelné limity pro E. coli ATCC 35218 jsou 17 22 mm pro amoxicilin/kyselinu klavulanovou při inkubaci v okolní aosféře. d Tyto normy pro průměry zón inhibice a omezení pro kontrolu kvality platí pouze pro testy provedené pomocí agarové báze GC a 1% přídavku pro definovaný růst (např. GC II Agar BBL s obohacením IsoVitaleX, inkubovaný v 5% CO 2 (20 24 h). e Tyto normy pro průměry zón inhibice a omezení pro kontrolu kvality platí jen pro testy provedené pomocí Mueller Hinton agaru doplněného o 5% defibrinovanou ovčí krev inkubovanou při 5% CO 2 (20 24 h). Interpretační normy platí pro S. pneumoniae a jiné streptokoky podle specifikace. Pokud se zadaná kritéria aplikují na jiné než uvedené mikroorganismy, mohou být výsledky nepřesné. Interpretační kritéria pro jiné streptokoky než S. pneumoniae jsou navržena na základě populační distribuce různých druhů, farmakokinetiky antimikrobiálních látek, dříve publikované literatury a klinických zkušeností určitých členům subkomise CLSI. Systematicky sbíraná klinická data nebyla u mnoha složek dané skupiny k dispozici pro revizi. 7 Bez ohledu na nedostatek spolehlivých interpretačních kritérií pro terčíkovou difúzi u S. pneumoniae s určitými β-laktamy, S. pneumoniae ATCC 49619 je kmen určený pro kontrolu kvality u všech terčíkových difúzních testů všech kmenů Streptococcus spp. f Doporučení velikosti zón inhibice schválené FDA od výrobců léčiv neobsažených v dokumentu CLSI M100-S21 (M2-A10). 7 g Další E. coli (ATCC 35218) byla určena pro kontrolu kvality terčíků obsahujících kombinace β-laktamů a inhibitorů β-laktamázy. Tento kmen produkuje β-laktamázu, kterou by měl inhibitor deaktivovat. Když se použije ve spojení s ATCC 25922, lze sledovat obě součásti kombinovaných terčíků. Kontrolní limity tohoto kmenu u amoxicilinu/kyseliny klavulanové jsou 17 22 mm, u ampicilinu 6 mm (tj. bez zóny inhibice), u ampicilinu/sulbaktamu 13 19 mm, u piperacilinu 12 18 mm, u piperacilinu/tazobaktamu 24 30 mm, u tikarcilinu 6 mm (tj. bez zóny inhibice) a u tikarcilinu/kyseliny klavulanové 21 25 mm. Kontrolní kmen E. coli ATCC 35218 obsahuje plasmidem kódovanou β-laktamázu (non-esbl); proto je mikroorganizmus rezistentní na mnoho léčiv, která jsou labilní vůči penicilináze, ale citlivé vůči kombinacím β-laktamů/ inhibitorům β-laktamázy. Plasmid musí být v kontrolním kmeni přítomen, aby byl test kontroly kvality platný. Plasmid se však může ztratit v průběhu skladování při teplotách v chladničce nebo mrazicím zařízení. Další podrobnosti naleznete v části Omezení postupu a dokumentu M2. h Izoláty pneumokoků s velikostí inhibičních zón pro oxacilin 20 mm jsou citlivé (MIC 0,06 µg/ml) na penicilin a lze je považovat za citlivé na ampicilin, amoxicilin, amoxicilin/ klavulanovou kyselinu, ampicilin/sulbaktam, cefaclor, cefdinir, cefepim, cefetamet, cefixim, cefotaxim, cefprozil, ceftibuten, ceftriaxon, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxim, ertapenem, imipenem, loracarbef a meropenem pro schválené indikace, a tyto látky není nutné testovat. MIC pro penicilin a cefotaxim nebo ceftriaxon nebo meropenem by se měly změřit u izolátů s velikostí inhibičních zón pro oxacilin 19 mm, protože zóny 19 mm se objevují u kmenů rezistentních na penicilin, středně citlivých nebo u určitých citlivých kmenů. Izoláty se nesmí uvádět jako rezistentní na penicilin nebo jako středně citlivé pouze na základě velikosti inhibiční zóny pro oxacilin 19 mm. Amoxicilin, ampicilin, cefepim, cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxim, ertapenem, imipenem, a meropenem lze používat pro léčbu pneumokokových infekcí; spolehlivé terčíkové difúzní testy s těmito látkami dosud neexistují. Aktivita in vitro se nejlépe zjišťuje metodou MIC. Penicilin a cefotaxim nebo ceftriaxon nebo meropenem je nutné testovat pomocí spolehlivé metody MIC (jako je např. metoda popsaná v dokumentu CLSI M7 9 ) a rutinně je uvádět s izoláty S. pneumoniae z cerebrospinálního moku. Takové izoláty je nutné rovněž testovat na vankomycin pomocí metody MIC nebo terčíkové metody. U izolátů z jiných míst lze použít screeningový test s oxacilinovými terčíky. Když je velikost inhibiční zóny pro oxacilin 19 mm, měla by se stanovit MIC pro penicilin a cefotaxim nebo ceftriaxon. Pro zjištění citlivosti jiných streptokoků než je S. pneumoniae na cefdinir, použijte desetijednotkový penicilinový terčík; izoláty s velikostí inhibiční zóny pro penicilin 28 mm jsou citlivé na penicilin a lze je považovat za citlivé na cefdinir. i Streptokokový izolát citlivý na penicilin lze považovat za citlivý na ampicilin, amoxicilin, amoxicilin/klavulanovou kyselinu, ampicilin/sulbaktam, cefaclor, cefazolin, cefdinir, cefepim, cefprozil, cefotaxim, ceftibuten (jen streptokoky skupiny A), ceftriaxon, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxim, cephalothin, cephapirin, cephradin, imipenem, loracarbef a meropenem pro schválené indikace, a nemusí se proti těmto látkám znovu testovat. Viridující streptokoky izolované z krve a míst v těle, která jsou za normálních okolností sterilní (např. mozkomíšní mok, krev, kost atd.), by se měly testovat na citlivost na penicilin nebo ampicilin metodou MIC. j Stafylokoky citlivé na penicilin jsou citlivé i na jiné peniciliny, kombinace β-laktamů/inhibitorů β-laktamázy, cephemů a karbapenemů schválených FDA k použití při stafylokokových infekcích. Kmeny rezistentní na penicilin a oxacilin jsou rezistentní na peniciliny labilní na penicilinázu, ale citlivé na jiné peniciliny stabilní pro penicilinázu, kombinace β-laktamů/ inhibitorů β-laktamázy, relevantní cephemy a karbapenemy. Stafylokoky rezistentní na oxacilin jsou rezistentní na všechna v současnosti dostupná β-laktamová antibiotika. Citlivost nebo rezistence na široké spektrum β-laktamových antibiotik lze dedukovat pouze z testování penicilinu a oxacilinu. Rutinní testování jiných penicilinů, kombinací β-laktamů/inhibitorů β-laktamázy, cephemů a karbapenemů se nedoporučuje. 7 Stafylokoky rezistentní na oxacilin uvádějte jako rezistentní nebo neuvádějte. k Vzácné kmeny Haemophilus influenzae, negativní na β-laktamázu, resistentní na ampicilin (BLNAR), by se měly považovat za rezistentní na amoxicilin/klavulanovou kyselinu, ampicilin/sulbaktam, cefaclor, cefetamet, cefonicid, cefprozil, cefuroxim a loracarbef bez ohledu na citlivost in vitro některých kmenů BLNAR na tyto látky. l Třída je reprezentativní pro ampicilin a amoxicilin. 9

m n o p q r s t u v w x y z aa bb cc dd ee Pro V. cholerae výsledky terčíkových difúzních testů pro ampicilin, tetracyklin, trimethoprim/sulfamethoxazol a sulfonamidy (tj. procento citlivých, středně citlivých a rezistentních) dobře korelují s výsledky získanými mikroředěním živné půdy. Výsledky tetracyklinu lze použít pro předpovídání pravděpodobné citlivosti izolátů na doxycyklin; nepoužívejte terčíkový test pro doxycyklin nebo erythromycin, protože korelace s výsledky MIC je špatná. Ampicilin je třídně reprezentativní pro ampicilin a amoxicilin. Výsledky ampicilinu lze použít pro předpovídání pravděpodobné citlivosti izolátů na amoxicilin/klavulanovou kyselinu, ampicilin/sulbaktam, piperacilin a piperacilin/ tazobaktam mezi streptokoky neprodukujícími β-laktamázu. Enterokoky citlivé na penicilin jsou pravděpodobně citlivé na ampicilin, amoxicilin, ampicilin/sulbaktam, amoxicilin/klavulanovou kyselinu, piperacilin a piperacilin/tazobaktam mezi enterokoky neprodukujícími β-laktamázu. Enterokoky citlivé na ampicilin však nelze považovat za citlivé na penicilin. Jsou-li potřebné výsledky penicilinu, je nutné provést testování na penicilin. Resistence na ampicilin nebo penicilin mezi enterokoky není kvůli produkci β-laktamázy spolehlivě zjišťována pomocí rutinních terčíkových nebo ředicích metod, a proto se pro izoláty z krve a mozkomíšního moku doporučuje přímý test β-laktamázy založený na nitrocefinu. Pozitivní test na β-laktamázu předpovídá rezistenci na penicilin a také na amino-, karboxy- a ureidopeniciliny. Určité enterokoky rezistentní na penicilin nebo ampicilin mohou mít vysokou rezistenci (tj. MIC penicilinu 128 µg/ml nebo MIC ampicilinu 64 µg/ml). Terčíkový test nerozliší enterokoky s normální rezistencí a enterokoky s vysokou rezistencí. U enterokoků získaných z krve a CSF by laboratoř měla zvážit možnost zjistit skutečnou MIC pro penicilin nebo ampicilin, protože kmeny enterokoků s normálně nižší rezistencí (MIC penicilinu 64 µg/ml a MIC ampicilinu 32 µg/ml) je třeba považovat za potenciálně citlivé na synergii s aminoglykosidem (v nepřítomnosti vysoké rezistence na aminoglykosid), kdežto kmeny s vysokou rezistencí mohou být na takovou synergii rezistentní. 6 Synergie mezi ampicilinem, penicilinem nebo vankomycinem a aminoglykosidem lze pro enterokoky předpovídat s použitím screeningového testu na vysokou hladinu aminoglykosidu (gentamicin a streptomycin). Ostatní aminoglykosidy není třeba testovat, protože jejich aktivita proti enterokokům není účinnější než u gentamicinu a streptomycinu. Výsledky citlivosti na ampicilin by se měly používat k předpovídání aktivity amoxicilinu. Většina izolátů H. influenzae, které jsou rezistentní na ampicilin a amoxicilin, vytváří β-laktamázu typu TEM. Ve většině případů přímý test na β-laktamázu poskytne prostředek k rychlé detekci rezistence na ampicilin a amoxicilin. Může se vykazovat pro Acinetobacter spp. rezistentní na ostatní látky. Nevykazuje se rutinně na izolátech z močového traktu. Citlivost a rezistenci na azithromycin, klarithromycin a dirithromycin lze předpovídat pomocí erythromycinu. Viz diskuse ESBL v oddílu VÝSLEDKY. Screeningové a potvrzovací testy ESBL u Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca a E. coli viz oddíl VÝSLEDKY a odkaz na literaturu č. 7. Screeningové hraniční hodnoty (Mueller Hinton agar, standardní postup terčíkové difúze, 35 ± 2 C, okolní aosféra, 16 18 hod.) jsou: aztreonam ( 27 mm), ceftazidim ( 22 mm), cefotaxim ( 27 mm), cefpodoxim ( 17 mm) a ceftriaxon ( 25 mm). Doporučení pro kontrolu kvality jsou E. coli ATCC 25922 (jak je uvedeno v grafu); K. pneumoniae ATCC 700603 (aztreonam 9 17 mm), ceftazidim (10 18 mm), cefotaxim (17 25 mm), cefpodoxim (9 16 mm) a ceftriaxon (16 24 mm). 7 Použití více než jedné antimikrobiální látky pro účely screeningu vylepšuje citlivost detekce. Fenotypové potvrzovací testy vyžadují použití cefotaximu i ceftazidimu, samostatně a v kombinaci s klavulanovou kyselinou. Průměr inhibiční zóny 5 mm pro kteroukoli z těchto antimikrobiálních látek testovanou v kombinaci s klavulanovou kyselinou ve srovnání s jeho inhibiční zónou u samostatného testu = ESBL. Doporučení pro kontrolu kvality: negativní kmen E. coli ATCC 25922, který vytváří zvýšení průměru inhibiční zóny o 2 mm pro antimikrobiální látku testovanou samostatně ve srovnání s průměrem inhibiční zóny při testu v kombinaci s klavulanovou kyselinou; pozitivní kmen K. pneumoniae ATCC 700603, který vytváří zvýšení průměru inhibiční zóny o 3 mm v průměru inhibiční zóny pro cefotaxim a zvýšení průměru inhibiční zóny o 5 mm v průměru inhibiční zóny pro ceftazidim. Viz Omezení postupu. Podrobnosti postupu viz odkaz na literaturu č. 7. Cefalotin lze použít pro předpovídání aktivity cefalotinu, cefapirinu, cefradinu, cefalexinu, cefacloru a cefadroxilu. Cefazolin, cefuroxim, cefpodoxim, cefprozil a loracarbef (jen pro močové izoláty) lze testovat individuálně, protože některé izoláty mohou být citlivé na tyto látky, jsou-li rezistentní na cefalotin. Neplatí pro testování Morganella spp. U N. gonorrhoeae středně citlivý výsledek pro antimikrobiální látku indikuje buď technický problém, který by se měl vyřešit opakováním testu, nebo nedostatek klinických zkušeností při práci s organizmy s těmito inhibičními zónami. Tato druhá možnost je zřejmě případ cefmetazolu, cefotetanu, cefoxitinu a spektinomycinu. Kmeny se středně citlivými inhibičními zónami u jiných látek mají dokumentovanou nižší úspěšnost léčby (85 95 %) ve srovnání s >95 % pro citlivé kmeny. Cefotaxim, ceftizoxim nebo ceftriaxon by se měly testovat a vykazovat na izolátech z CSF místo cefalotinu a cefazolinu. U určitých kmenů Providencia spp. byly zjištěny falešně citlivé výsledky u cefprozilových terčíků, a proto by se kmeny tohoto druhu neměly testovat a vykazovat s tímto terčíkem. Indikováno jen pro močové izoláty. Kromě testování močových izolátů se může nalidixová kyselina používat k testování snížené citlivosti na fluorochinolon citlivosti v izolátech od pacientů s mimostřevní infekcí kmene Salmonella. Viz poznámka ddd. Průměry inhibičních zón schválených FDA pro kritéria interpretace a/nebo kritéria kontroly kvality, které se liší od doporučení CLSI. U V. cholerae používejte opatrně, protože difúzní terčíkový test může chybně klasifikovat mnohé mikroorganismy (vyšší úroveň méně významné chyby). Pro podporu testování tohoto léčiva a Streptococcus pneumoniae nebyla vytvořena žádná kritéria. Kontrolní rozpětí se uvádí jen pro účel kontroly kvality. Colistin a polymyxin B se špatně rozptylují v agaru a přesnost difúzní metody je proto nižší než u jiných antibiotik. Rezistence je vždy významná, ale když kvůli citlivým kmenům zvažujete terapii systémové infekce, doporučuje se zkontrolovat výsledky difúzního testu ředicí metodou. Organismy citlivé na tetracyklin se považují za citlivé i na doxycyklin a minocyklin. Ale některé organismy, které jsou středně citlivé nebo rezistentní na tetracyklin, mohou být citlivé na doxycyklin nebo minocyklin nebo na oba dva. 10