Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře DYSLIPIDÉMIE

Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře DYSLIPIDÉMIE Autoři: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. Česká internistická společnost ČLS JEP MUDr. Otto Herber Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Česká internistická společnost ČLS JEP doc. Ing. Jiří Brát, CSc. Potravinářská komora České republiky NOVELIZACE 2017 Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře Společnost všeobecného lékařství, Sokolská 31, Praha 2

DYSLIPIDÉMIE Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2017 Autoři: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. Česká internistická společnost ČLS JEP MUDr. Otto Herber Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Česká internistická společnost ČLS JEP doc. Ing. Jiří Brát, CSc. Potravinářská komora České republiky Oponenti: MUDr. Dana Moravčíková Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr. Igor Karen Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr. Zdeněk Hamouz Sdružení praktických lékařů ČR 1

OBSAH Úvod... 3 Základní cíl: Kardiovaskulární prevence.... 4 Globální KV riziko... 4 Cílové hodnoty... 5 Nefarmakologická léčba... 6 Farmakoterapie zaměřená na LDL-C... 6 Farmakoterapie zaměřená na TG... 7 Léčba nemocných s orgánovým postižením a speciální skupiny osob... 7 Léčba DLP u nemocných s ICHDK či jinou periferní aterosklerózou... 7 Léčba u nemocných v primární a sekundární prevenci CMP... 7 Léčba u nemocných s DM a metabolickým syndromem... 8 Léčba DLP u nemocných s onemocněním ledvin... 8 Léčba nemocných po transplantaci... 8 Léčba žen... 8 Léčba DLP u starších nemocných... 8 Léčba u dětí... 8 Poznámky pro každodenní praxi... 8 Jak často vyšetřovat lipidy?... 8 Bezpečnostní laboratoř... 8 Familiární hypercholesterolémie... 9 Jaké parametry vyšetřovat?... 9 Lipidy a pankreatitida... 9 Literatura:... 9 Vliv skladby stravy na hladinu cholesterolu a krevních lipidů... 10 Literatura... 10 2

NOVINKY PRO PRAXI V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ HYPERLIPOPROTEINÉMIÍ A DYSLIPIDÉMIÍ. Z NOVÝCH GUIDELINES, VÝSLEDKŮ VÝZKUMU I MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH Richard Češka 1, Michal Vrablík 1, Otto Herber 2 1 Centrum preventivní kardiologie, III. Interní klinika 1.LF UK a VFN, Praha; 2 Praktický lékař Kralupy nad Vltavou Problematiku hyperlipoproteinémií a dyslipidémií (HLP a DLP) reflektují opakovaně mnohá doporučení, včetně doporučení SVL. Předložený materiál na ně samozřejmě navazuje a soustředí se především na novinky i na nejnovější evropské dokumenty, týkající se především prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a také přímo HLP a DLP. ÚVOD Velmi stručně zopakujeme základní fakta k dané problematice. HLP a DLP představují skupinu metabolických onemocnění hromadného výskytu, která jsou charakterizována zvýšenou hladinou lipidů a lipoproteinů v plazmě, nebo, v případě DLP, nevhodným, aterogenním složením lipidů a lipoproteinů v plazmě. Je třeba zdůraznit, že HLP není obezita, i když samozřejmě existují vzájemné vztahy mezi HLP/DLP a obezitou centrálního typu. HLP a DLP můžeme klasifikovat podle různých kritérií. Klinicky je nejpřínosnější a snadné rozdělení na 1/ hypercholesterolémii, 2/ smíšenou (kombinovanou) HLP/DLP a 3/ hypertriglyceridémii. Význam HLP a DLP spočívá v tom, že představují jeden z nejvýznamnějších RF pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Samostatnou, významnou, ale především frekvencí výskytu minoritní problematiku představují těžké hypertriglyceridémie a smíšené HLP komplikované těžkými pankreatitidami. Za nejvýznamnější lipidový RF je považován LDL-C, který je rovněž primárním cílem léčby. Jeho úspěšné snížení je pak spojováno s poklesem KV rizika. I po dosažení tzv. cílových hodnot LDL-C však zůstává u nemocných zbytkové riziko KV příhody označované jako reziduální. To je často spojeno s DLP charakterizovanou nízkým HDL-C, zvýšenými triglyceridy (TG) a zvýšením výskytu malých denzních LDL částic. Dalším samostatným a nezávislým RF je lipoprotein (a) Lp(a). HLP a DLP jsou buď primární, geneticky podmíněné, nebo sekundární: důsledek jiného onemocnění. U většiny nemocných s HLP však prokážeme kombinaci vlivů genetických a vlivů zevního prostředí, resp. životního stylu. Můžeme pak hovořit o HLP smíšené etiologie. HLP a DLP postihují desítky procent dospělé populace. Jejich význam a posléze i agresivitu léčby posuzujeme podle kategorie kardiovaskulárního rizika. Riziko stanovujeme jednak z přítomnosti určitého onemocnění (např. manifestního KVO nebo DM), ale nadále u asymptomatických osob vycházíme i z výpočtu rizika podle systému SCORE. Velký význam je stále přisuzován cílovým hodnotám pro léčbu. Za hlavní parametr a cíl léčby je považován LDL-C. Jeho hodnoty by podle stupně rizika měly být pod 3, pod 2,6, resp. pod 1,8 mmol/l. TG by měly být uniformně ve všech skupinách rizika nižší než 1,7 mmol/l. Nově je významnější místo přisuzováno non-hdl-cholesterolu. Ten představuje sekundární léčebný cíl; cílové hodnoty jsou definovány o 0,8 mmol/l vyšší než cílové hodnoty LDL-C pro každou kategorii rizika. Diagnóza HLP a DLP je obvykle stanovena na základě biochemického vyšetření. U některých nemocných ale nacházíme i typické klinické příznaky, z nichž nejčastější jsou arcus lipoides corneae a xantelazma palpebrarum nebo šlachové xantomy, typické pro familiární hypercholesterolémii (FH). Základem terapie HLP/DLP je vždy nefarmakologická léčba. Ta zahrnuje dietu, zvýšení fyzické aktivity a v rámci snahy o snížení KV rizika také opatření k zanechání kouření. Základním pilířem farmakoterapie HLP a DLP jsou statiny. Další léky se používají převážně v kombinaci s nimi. Ke snížení LDL-C používáme ezetimib a pryskyřice. Současná doporučení již hovoří o praktickém využití nejnovější (biologické) léčby monoklonálními protilátkami, neboli inhibitory proprotein konvertázy subtilisin-kexin 9 (PCSK9). 3

K léčbě hypertiglyceridemických forem HLP a u nemocných se smíšenou DLP lze využít v kombinaci se statiny i fibráty (v našich podmínkách dominantně fenofibrát). Vzhledem k tomu, že HLP/DLP mají ve většině případů genetický podklad, nemůžeme předpokládat jejich vyléčení. Terapií dosahujeme pouze stabilizace metabolické poruchy, eventuálně cílových hodnot. Léčba HLP a DLP je proto celoživotní, nelze ji přerušit či ukončit po dosažení zmíněných cílových hodnot. V následujícím textu se zabýváme především oblastmi, které jsou nejdůležitější pro každodenní praxi, a tím, co je v současných evropských doporučeních nové při porovnání s verzemi již dříve prezentovanými a komentovanými. ZÁKLADNÍ CÍL: KARDIOVASKULÁRNÍ PREVENCE Cílem léčby HLP a DLP je především prevence KVO, která jen v Evropě představují příčinu 4 milionů úmrtí ročně. I v České republice jsou KVO na prvním místě jako příčina smrti. Na tomto místě je třeba zmínit dva základní přístupy: 1/ Celospolečenský, zaměřený především na zlepšení životního stylu 2/ Individuální, který bude reflektovat aktuální situaci a KV riziko každého jedince. GLOBÁLNÍ KV RIZIKO Kardiovaskulární riziko je vnímáno jako pravděpodobnost fatální KV příhody v nejbližších 10 letech. Populaci rozdělujeme do 4 skupin rizika: 1. Velmi vysoké (SCORE 10 a větší nebo/hlavně přítomnost dalších onemocnění). Do této skupiny patří především nemocní s manifestním KVO (nestačí ale jen rozšíření intimo mediální tloušťky při ultrazvukovém vyšetření tepen), diabetici s další komplikací, pacienti s chronickým onemocněním ledvin s egfr do 30 ml/min. 2. Vysoké (SCORE > 5 a < 10 nebo méně významné další onemocnění). V druhé skupině jsou nemocní s velmi vysokou hodnotou individuálního RF např. FH, nemocní s arteriální hypertenzí 3. stupně, diabetici bez dalších RF, pacienti s onemocněním ledvin a egfr 30 59 ml/min. 3. Střední (SCORE > nebo rovno 1 a < 5 %) 4. Nízké (SCORE < 1) Tabulky SCORE jsou notoricky známé, přesto je uvádíme v poslední verzi jako obr. 1. Jistě si lze povšimnout, že pacienti v mladším věku (40 let) mají nízké nebo maximálně střední riziko, navzdory někdy významně zvýšené hodnotě určitého RF. V těchto případech je užitečné použít tzv. cévní věk, tj. odhadovaný věk, který by odpovídal 4 Obrázek 1

riziku daného pacienta, kdyby měl optimální hodnoty TK a cholesterolu a nekouřil. Jednoduchou projekcí dojdeme k tomu, že riziko 4 % u 40letého muže, kuřáka s hypertenzí a DLP odpovídá riziku 60letého nekuřáka s optimálními hodnotami lipidů a TK (obr 2.). Obrázek 2 Samozřejmě že výpočty rizika nejsou rigidní a musíme u individuálního nemocného zvažovat celou řadu dalších faktorů od rodinné anamnézy, přes socioekonomický status, přítomnost autoimunitního, psychiatrického onemocnění, nebo např. HIV infekce až po přítomnost fibrilace síní nebo syndromu spánkové apnoe. To jsou všechno stavy, které vypočtené riziko podle SCORE významně modifikují. CÍLOVÉ HODNOTY Cílové hodnoty v nových doporučeních míří především na LDL-C a nově zavádějí jako sledovaný ukazatel doporučovaný pokles alespoň o 50 %. Novým zdůrazňovaným parametrem je non-hdl-cholesterol (obr 3.). Tento obrázek ukazuje, že zejména u nemocných s DM a metabolickým syndromem jsou aterogenní lipidy neseny nejen v částicích LDL. Obrázek 3 5

Cílové hodnoty v přehledu dokumentuje obr. 4. Obrázek 4 NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA Základem léčby HLP a DLP zůstává samozřejmě nefarmakologická léčba, a to jak na základě populačním, tak při individuálním přístupu k pacientovi. Ta se skládá z dietních opatření, zvýšení fyzického pohybu a úplného zanechání kouření. V nových doporučeních pro léčbu DLP byla snížena doporučená dávka alkoholu na 20 g denně pro muže a 10 g pro ženy. FARMAKOTERAPIE ZAMĚŘENÁ NA LDL-C Vzhledem k tomu, že nefarmakologická léčba nevede u většiny nemocných k dosažení cílových hodnot, je nezbytná farmakoterapie. Úhelným kamenem léčby HLP a DLP obecně, a u zvýšených koncentrací LDL-C především, jsou statiny. Jejich podání má největší oporu odpovídající principům medicíny založené na důkazech. Statiny jsou účinné, bezpečné a dobře tolerované léky. Nicméně je třeba připustit, že podobně jako léky každé skupiny, i statiny mají nežádoucí účinky a vždy je třeba po nich pátrat a v případě jejich výskytu zvážit možnosti alternativní léčby (jiný statin, nižší dávka, kombinace). Z nežádoucích účinků je třeba zmínit především svalové obtíže, velmi řídkou elevaci jaterních testů a v poslední době přeceňované diabetogenní účinky. Vždy je třeba zvažovat poměr profitu a rizika. Např. u diabetiků statiny dramaticky zlepšují jejich prognózu a nevelký počet nově vzniklých diabetů rozhodně není důvodem k nepoužívání statinů. Z praktického hlediska je důležité současné rozdělení statinů na klasické, starší (simvastatin, pravastatin, lovastatin a fluvastatin) a statiny nejúčinnější, tedy atorvastatin a rosuvastatin. V zásadě lze pro praxi doporučit širší podávání účinnější léčby. Zejména fluvastatin a pravastatin jsou pak považovány za léky s menším hypolipidemickým potenciálem, s výhodou menšího výskytu nežádoucích účinků zejména při kombinační léčbě. To je využíváno například po transplantacích, u nemocných léčených imunosupresí. Praktická poznámka z našeho českého prostředí. Starší statiny (simvastatin a lovastatin) bylo s výhodou podávat večer (syntéza cholesterolu probíhá více v noci, a proto i účinek léků, které měly maximum účinnosti několik hodin po podání, byl vyšší). Tato (i tak malá) výhoda se neprojevuje u atorvastatinu a rosuvastatinu, které je možno podávat kdykoliv během 24 hodin. Pro mnohé nemocné je praktičtější podávání ráno s dalšími léky a zlepšuje se compliance. 6

Jako další uvádí evropské doporučení skupinu inhibitorů vstřebávání cholesterolu, i když existuje pouze jediný, a to ezetimib. Ezetimib se podává především v kombinaci se statiny v uniformní dávce 10 mg. Stále jsou doporučovány pryskyřice, jejichž dostupnost je však omezena až téměř k nule. V případě potřeby je lépe domluvit se s lipidovou poradnou. V současné době jsou v Evropě registrovány nové léky, inhibitory PCSK-9 (evolocumab a alirocumab). Tyto monoklonální protilátky byly zatím převážně ověřovány s velmi pozitivními výsledky v klinických studiích. Morbiditněmortalitní data však zatím logicky chybí. Tyto léky budou uvedeny na trh (pravděpodobně silně regulovány plátci) v roce 2017, kdy rovněž očekáváme výsledky největších intervenčních studií. Nicméně již v současnosti jsou tyto léky podávány celé řadě nemocných v kombinaci se statiny, statiny a ezetimibem a někdy, v případě statinové intolerance, i v monoterapii v rámci klinických studií. Evropská doporučení je pak uvádějí jako vhodnou možnost terapie indikovaných nemocných. FARMAKOTERAPIE ZAMĚŘENÁ NA TG I u nemocných s hypertriglyceridémií jsou lékem volby statiny. Do kombinace přidáváme velmi často fibráty (konkrétně fenofibrát), které působí na TG významně, a navíc zvyšují HDL-C. V případě, že by kombinace statinu a fibrátu nebyla úspěšná, nabízí se úvaha o podání omega-3 mastných kyselin v gramových dávkách. LÉČBA NEMOCNÝCH S ORGÁNOVÝM POSTIŽENÍM A SPECIÁLNÍ SKU- PINY OSOB I když je třeba říci, že základní principy diagnostiky a léčby HLP a DLP mají obecnou platnost, přeci jen existují určité odlišnosti, které je třeba zdůraznit u nemocných s již vyvinutým manifestním kardiovaskulárním onemocněním, s přítomností řady dalších rizikových faktorů, nebo u osob ve vyšším věku či u dětí. Rovněž je třeba brát v úvahu pohlaví nemocných, zejména u žen je vzestup KV rizika po menopauze faktorem, který je třeba zohlednit. Samozřejmě, že mimořádný význam má právě manifestní kardiovaskulární onemocnění a v následujícím textu bude heslovitě uveden doporučený postup ve specifických situacích. Primárně nelze zapomínat na to, že nemocní s manifestním KV onemocněním, v sekundární prevenci, jsou v nejvyšším riziku a jejich léčba obecně (nejen HLP/DLP, ale i dalších rizikových faktorů) musí být co nejagresivnější. LÉČBA DLP U NEMOCNÝCH S AKS A PO ANGIOPLASTICE Je indikována léčba nejúčinnějšími statiny ve vysoké dávce. Pokud není dosaženo cíle, je indikováno přidání ezetimibu. Pokud ani pak nedojde k dosažení cílové hodnoty, bude zvážena léčba PCSK9-inhibitorem. Kontrola je indikována po 4-6 týdnech po AKS, k optimalizaci léčby. LÉČBA DLP U NEMOCNÝCH SE SRDEČNÍM SELHÁNÍM A SE SRDEČNÍ VADOU Srdeční selhání ani přítomnost srdeční vady není indikací k zahájení léčby statiny či jiné hypolipidemické terapie. Samozřejmě že tato léčba může být i u těchto nemocných podána z jiné indikace. LÉČBA DLP U NEMOCNÝCH S ICHDK ČI JINOU PERIFERNÍ ATEROSKLE- RÓZOU Periferní ateroskleróza, včetně ICHDK představuje nejvyšší KV riziko pro nemocného a tomu odpovídá i doporučení agresivní hypolipidemické léčby k dosažení cílových hodnot. Statiny je třeba vždy zvážit k ovlivnění progrese aneuryzmatu abdominální aorty. 7

LÉČBA U NEMOCNÝCH V PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCI CMP Léčba především statiny, eventuálně další hypolipidemická léčba, je indikována u těchto nemocných s nekardioembolizační CMP. LÉČBA U NEMOCNÝCH S DM2 A METABOLICKÝM SYNDROMEM Pacienti s DM 2. typu jsou v automaticky v ve vysokém nebo nejvyšším KV riziku. V terapii jsou preferovány statiny. Dosažení cílových hodnot je imperativem. LÉČBA DLP U NEMOCNÝCH S ONEMOCNĚNÍM LEDVIN Chronické renální onemocnění představuje velmi významný rizikový faktor a jeho přítomnost posouvá nemocného do oblasti vysokého až nejvyššího KV rizika. Ve farmakoterapii je podtržen význam statinů, ale především kombinace statin/ezetimib. LÉČBA NEMOCNÝCH PO TRANSPLANTACI Je třeba především vypočítat globální KV riziko. Při DLP jsou indikovány statiny v nízké úvodní dávce, kterou dle tolerance (a eventuálních interakcí) můžeme zvyšovat. U těžší hypertriglyceridémie zvažujeme i léčbu fibráty. LÉČBA ŽEN Léčba žen je v zásadě shodná s léčbou mužů. Statiny by neměly být podávány v době plánování těhotenství a během gravidity. I v těhotenství je možno podávat pryskyřice, tato potřeba (zda vůbec?) však je rezervována především pro familiární hypercholesterolémii a specializované poradny. LÉČBA DLP U STARŠÍCH NEMOCNÝCH U nemocných ve vyšším věku platí obecné principy terapie v primární a především v sekundární prevenci KVO. Protože však řada starších nemocných užívá několik dalších léků, zahajujeme léčbu statiny v nižší dávce. LÉČBA U DĚTÍ Současná evropská doporučení jsou velmi stručná a uvádějí, že v dětském věku je farmakoterapie indikována pouze u nemocných s familiární hypercholesterolémií. Úlohou všeobecného praktického lékaře pro dospělé je v tomto kontextu především poskytnutí informací dospělým pacientům s familiární hypercholesterolemií (nebo s podezřením na ni), že vyšetření dětí je nezbytné. POZNÁMKY PRO KAŽDODENNÍ PRAXI JAK ČASTO VYŠETŘOVAT LIPIDY? Při zachycení HLP/DLP je třeba vycházet ze dvou měření v rozmezí 1 12 týdnů. Při zahájení léčby kontrolujeme za 8 týdnů +- 4 týdny. Další kontrola proběhne ve stejném intervalu. Po stabilizaci hodnot stačí kontrola 1x za rok (POZOR! Musí být zaručena dobrá compliance a spolupráce s nemocným.). 8

BEZPEČNOSTNÍ LABORATOŘ Jaterní enzymy vyšetřujeme před zahájením léčby a při první kontrole. Rutinní vyšetřování při každé kontrole není indikováno. Podobné doporučení platí pro CK. Samozřejmě je třeba vyšetřit CK v případě svalových obtíží (i když absence zvýšení CK neznamená automaticky, že nemocný nemá statinovou intoleranci). Hranicí pro významnější elevaci CK je nově 4násobek horního limitu normy. FAMILIÁRNÍ HYPERCHOLESTEROLÉMIE Nemocným s FH je věnována v evropských doporučeních mimořádná pozornost. Úloha praktického lékaře je zde nezastupitelná při vyhledávání a kaskádovém screeningu (tab. 1) na základě rodinné anamnézy jak KVO, tak především hypercholesterolémie. V České republice je možno využívat sítě center MedPed. Jejich seznam je k dispozici na www.athero.cz. Tabulkač. 1 Kritéria Dutch Lipid Clinic Network pro diagnostiku FH Parametr Rodinná anamnéza Prvostupňový příbuzný s ICHS, M = 55 let, Ž = 60 let Prvostupňový příbuzný s LDL-C nad 95. percentil v dané zemi Prvostupňový příbuzný se šlachovými xantomy a/nebo arcus lipoides Dítě do 18 let s LDL-C nad 95. percentil v dané zemi Osobní anamnéza Předčasná ICHS, M = 55 let, Ž = 60 let Předčasná periferní nebo mozková ateroskleróza, M = 55 let, Ž = 60 let Fyzikální vyšetření Šlachové xantomy Arcus lipoides, do 45 let Biochemické vyšetření LDL-C (mmol/l) > 8,5 6,5 8,4 5,0 6,4 4,0 4,9 Body Molekulární biologie testování mutací Mutace v genu pro LDL-R, ApoB, PCSK9 8 Potvrzená diagnóza FH: > 8 bodů Pravděpodobná diagnóza FH: 6-8 bodů Možná diagnóza FH: 3-5 bodů Nepravděpodobná diagnóza FH: 0-2 body 1 1 2 2 2 1 6 4 8 5 3 1 JAKÉ PARAMETRY VYŠETŘOVAT? K běžnému lipidovému panelu asi přistupuje jako významný ukazatel non-hdl-cholesterol. Výhodné je vyšetření ApoB a kde je dostupné, pak zejména u nemocných s FH a s předčasnou manifestací KVO, vyšetření Lp/a/. LIPIDY A PANKREATITIDA Z praktického hlediska je nezbytná kontrola lipidogramu u všech nemocných s akutní pankreatitidou, resp. po propuštění z nemocnice. Z druhé strany záchyt nemocného s těžkou hypertriglyceridémií (ať izolovanou, nebo v rámci smíšené DLP) nad 10 mmol/l by měl být signálem k pátrání po příčině této těžké poruchy. LITERATURA: 1. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016, doi:10.1093/eurheartj/ehw106. 2. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. ESC/EAS 2016 guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw272. 9

VLIV SKLADBY STRAVY NA HLADINU CHOLESTEROLU A KREVNÍCH LIPIDŮ Jiří Brát 1 1 Vím, co jím a piju, ops. Praha Skladba stravy může působit jak pozitivně, tak i negativně na rozvoj neinfekčních onemocnění hromadného výskytu. Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější z nich. Dvě přehledové studie zabývající se vlivem nasycených a transmastných kyselin na hladinu krevních lipidů 1,2 sledovaly, jak se změní hladina krevních lipidů v případě jejich záměny za mononenasycené, polynenasycené a sacharidy. Výstupem z metaanalýz jsou regresní koeficienty změn hladiny sledovaných krevních lipidů v návaznosti na izokalorickou záměnu jednotlivých skupin mastných kyselin. Z výsledků vyplývá, že nasycené a transmastné kyseliny zvyšují hladinu LDL-cholesterolu, zatímco mononenasycené a polynenasycené kyseliny ji snižují. Polynenasycené mastné kyseliny jsou v tomto směru účinnější. Nahrazením nasycených mastných kyselin nenasycenými má synergický účinek. Skutečnost, že vyšší příjem cukrů má tendenci zvyšovat hladinu triacylglycerolů v krvi a snižovat hladinu HDLcholesterolu, je dlouhodobě známa. V rámci stravy je potřeba omezovat jak konzumaci jednoduchých cukrů, tak i nasycených mastných kyselin a ve stravě je nahrazovat komplexními sacharidy s vyšším podílem vlákniny a polynenasycenými mastnými kyselinami. Dalším hlediskem je samotný příjem cholesterolu stravou. Lidské tělo pokrývá potřebu cholesterolu syntézou v organismu zhruba ze dvou třetin. Jen přibližně jedna třetina pochází z potravin. Vnitřní tvorba cholesterolu má i určité výkyvy závislé od příjmu cholesterolu v potravinách. To však neznamená, že bychom si cholesterolu v potravinách neměli vůbec všímat a zcela jej opomíjet. Vyšší příjem cholesterolu prokazatelně zvyšuje hladinu celkového a LDL-cholesterolu v krvi. Na druhou stranu je zde individuální odezva organismu. U některých jedinců se hladina cholesterolu zvyšuje více, u jiných méně 3. Podle doporučení odborných společností by denní příjem cholesterolu neměl překročit 300 mg, a u rizikových pacientů se doporučuje příjem nižší 200 mg. Cholesterol se vyskytuje převážně v potravinách, kde je vysoký podíl nasycených mastných kyselin. Pokud je dodržován limit pro příjem nasycených mastných kyselin do 10 % z celkového příjmu energie, neměl by ani příjem cholesterolu z potravin představovat velký problém. LITERATURA 1. Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: a systematic review and regression analysis. Geneva: World Health Organization; 2016. 2. Brouwer IA. Effects of trans-fatty acids intake on blood lipids and lipoproteins: a systematic review and meta-regression analysis. Geneva: World Health Organization; 2016. 3. Wolfram G, Bechthold A, Boeing H, et al. Evidenzbasierte Leitlinie. Fettzufuhr und Prävention ausgewählter ernärungsmitbedingter Krankheiten, DGE, Bonn 2015. 10

Tisk doporučení byl podpořen edukačním grantem společnosti Amgen 11

12

13

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře Sokolská 31, 120 00 Praha 2 e mail: svl@cls.cz http://www.svl.cz ISBN 978-80-86998-89-3 978-80-86998-89-3 2017, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP