Alergická onemocnění jako nemoci z povolání.

Alergická onemocnění jako nemoci z povolání. Pracovnělékařská péče o pracující v riziku dráždivých a senzibilizujících látek. MUDr.Vendulka Machartová, Ph.D. přednosta kliniky pracovního lékařství LF UK a FN Plzeň machartova@fnplzen.cz Seminář ve spolupráci s Krajským úřadem Plzeňského kraje 3.2.2011

Seznam nemocí z povolání č. 290/1995 Sb. Platný od 1.1. 1996 při jeho tvorbě již byl brán zřetel na právní normy platné v Evropské unii rozdělen na 6 kapitol: nzp způsobené chemickými látkami nzp způsobené fyzikálními faktory nzp týkající se dýchacích cest, pohrudnice a pobřisnice nzp kožní nzp přenosné a parazitární nzp způsobené ostatními faktory a činiteli

Chemické látky Symboly R a S věty Bezpečnostní list látek Ochranné pomůcky

Označení R věty Označují rizikovost Dělení dle toxických vlastností specifických účinku na zdraví dle ekotoxikologických vlastností S věty Pokyny pro bezpečné nakládání Jak uchovávat Jaký kontakt je nebezpečný z hlediska možného poškození zdraví Jak látku používat ( ochranný oděv, větrání,..) Jak zacházet s výrobkem při likvidaci ( nevylévat do kanalizace - S 29)

Označení skupin nebezpečných chemických látek Zákon 157/98 Sb. rozděluje chemické látky, které mají jednu a více nebezpečných vlastností do 15 skupin. Tyto skupiny mají následující označení a slovní vyjádření, která by měla být uvedena na obalu originálního balení každé nebezpečné chemické látky. Fyzikálně chemické vlastnosti E výbušná O oxidující F+ extrémně hořlavé F vysoce hořlavá R 10hořlavá Toxikologické vlastnosti T+ vysoce toxická T toxická Xn zdraví škodlivá C žíravá Xi dráždivá R42,R43 senzibilující Karcinogenní kategorie (1,2 nebo 3) Mutagenní kategorie (1,2, nebo 3) Repr. kat. (1,2 nebo 3) - toxická pro reprodukciano+ Eko-toxikologické vlastnosti N nebezp. pro živ. prostředí Označení při výskytu více nebezpečných vlastností: T, (T+), současně Xn, Xi, C = T, T+C, Xi, Xn = C E, F, (F+) O = E

Bezpečnostní listy

Příloha č. 2 k NV 361/2007 Sb. D dráždivé S senzibilizující = chemická sloučenina, která způsobí u výrazné částí populace alergickou reakci má účinky na dýchací cesty a na kůži

Další zdroje Věta R R42/43 může vyvolat senzibilizaci při vdechování a při styku s kůží (Bezpečnostní listy látky) Kategorizace prací v ČR exponováno 60 000 pracovníků Formaldehydu exponováno 3 000 pracovníků Nikl 1 400 pracovníků Diisokyanát 1 150 pracovníků Chróm 830 pracovníků Kobalt 800 pracovníků

Astma bronchiale a ČR ČR cca 10 000 000 obyvatel Alergiků cca 2 500 000 Astma bronchiale cca 800 000 Astma bronchiale prof. cca 1 000

Astma bronchiale u dětské populace dle SZÚ Šetření v r. 1996, 2001 a 2006 Dle WHO 20% populace má alergii GINA za 10 let stoupl počet alergiků na 2x Vyšší prevalence v ekonomicky vyspělých státech V ČR 32% dětí má alergii 8% dětí má AB ( více chlapců)

Pracující populace v ČR ( dle SZÚ) 5 000 000 pracujících 170 000 exponováno alergenům na pracovišti Profesionálních alergenů je více jak 400 Profesí ve kterých jsou pracovníci exponováni alergenům je cca 140 Průměrný věk profesionálních alergiků 39 let Jen 6% profesionálních alergiků nemusí být po vyřazení léčeno Až 2/3 profesionálních alergiků končí v ID

Profesní astma bronchiale ČR Mouka a obilí 41% Rostlinné a biologické alergeny 15% Chemické látky 10% (isokyanáty, akryláty, pryskyřice, organická barviva, aldehydy) Svět Isokyanáty Mouka a obilí Dřevný prach Živočišné alergeny Kalafuna Latex

Profese Pekaři Cukráři Pracovníci v zemědělství Pracovníci v chemickém průmyslu Pracovníci v automobilovém průmyslu Pracovníci v elektrotechnickém průmyslu pracovníci ve zdravotnictví

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovanýčls JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. o/037/040 Profesionální průduškové astma Autor: Doc. MUDr. Petr Brhel, CSc. Spoluautoři: MUDr. Jindřiška Lebedová MUDr. Bronislava Novotná MUDr. Marie Nakládalová MUDr. Zdenka Hajduková MUDr. Karin Boušová Gesce: Společnost pracovního lékařství ČLS JEP Oponenti: Doc. MUDr. Jana Vejlupková, CSc. MUDr. Karel Červ z r. 2001

2000-2007 AB R K 2000 91 32 12 2001 41 29 12 2002 44 23 31 2003 36 30 27 2004 71 44 6 2005 51 29 0 2006 51 44 0 2007 48 25 0

Co je potřeba pro dg.profesionálního astmatu (1) Jasná klinická diagnóza zda jde o astma bronchiale ( to je v Seznamu nemocí z povolání) jiná dg. není pro naše potřeby možná ( špatně - astmoidní bronchitis, bronchitida s astmoidními rysy) Pokud je podezření na souvislost s prací je nutné odeslat pacienta na ambulanci KPL může lékař jakékoliv odbornosti

Co je potřeba pro dg.profesionálního astmatu (2) Na naší ambulanci se na základě našeho vyšetření, vyšetření TRN nebo alergologického vyšetření, a po prostudování dokumentace praktického lékaře (event. lékaře ze spádového TRN oddělení, nebo alergologického) rozhodne o dalším postupu

Co je potřeba pro dg.profesionálního astmatu (3) Na ambulantní vizitě kliniky se posoudí, zda lze již z dostupných údajů žádat hygienické šetření na pracovišti, či zda bude nutné provést reexpoziční test Pokud bude potřeba provést reexpoziční test je nutné zvážit zda lze test provést v laboratorních podmínkách či nikoliv

Co je potřeba pro dg.profesionálního astmatu (4) Pokud lze provést laboratorní test požádá KPL příslušnou HS o odběr vzorku z pracoviště Vzorky budou doručeny pracovníky HS na lůžka KPL Lékař lůžkovéčásti KPL požádá o spolupráci TRN kliniku provedení laboratorního reexpozičního testu

Co je potřeba pro dg.profesionálního astmatu (5) Pokud nelze provést laboratorní reexpoziční test Provede se reexpoziční test na pracovišti Pacient je po provedeném testu sledován 24-48 hodin na lůžkovém oddělení kliniky

Astma bronchiale 2009 a 2010 AB z jedné firmy!!! noxa - izokyanáty 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 6 13 6 8 2 6 14 15 22

Textilní výroba pro automobilový v regionu od r. 1993 1.profesionální onemocnění v r. 2000 Nárůst onemocnění v r. 2007 Výpary z lepidel (TIVOGUM, KLEIBERIT) Epoxypryskyřice Bavlna, syntetická textilní vlákna průmysl

Zjištěné nemoci z povolání do r. 2007 diagnóza EEHL et EEHM dx. Exogenní alergická alveolitida Astma bronchiale ekzém noxa DNJZ isokyanáty Výpary z plastických hmot Prach z textilií Isokyanáty Isokyanáty epoxypryskyřice Počet onemocnění 1 1 1 2 4 (Kleiberit, SikaMel) 4 (Tivogum) 1

Astma bronchiale a alergická onemocnění HCD

Nařízení vlády č.290/1995 Sb. kapitola III.,položka 10. Astma bronchiale a alergická onemocnění horních cest dýchacích 1996 12 ČR 83 1997 10 104 1998 14 87 1999 13 79 2000 16 91 2001 11 82 2002 10 98 2003 13 93 2004 7 119 2005 8 80 2006 3 95 2007 6 73 2008 15 58 2009 14 74 2010 22???

Astma bronchiale chronické zánětlivé onemocnění DC manifestuje se generalizovanou, často záchvatovitou obstrukcí DC-reverzibilní po léčbě nebo spontánně

podkladem-bronchiální hyperreaktivita s eosinofilním zánětem bronchiální stěny příčinou astmatických obtíží je edém sliznice, bronchospasmus a zvýšená produkce vazkého sekretu

Etiologie: genetické vlivy vlivy zevního prostředí induktory triggery

Induktory: Alergeny roztoči, pyly, plísně, kočka, morče. virové infekty adenoviry, rhinoviry. fyzikální a chem. příčiny chem. škodliviny, oxidy síry, dusíku, prudké změny teplot, vlhkosti a tlaku.

Profesní alergeny a iritancia Mouka - mlynáři, pekaři, cukráři Prach z obilí - zemědělci Prach ze dřeva- pracovníci na pilách, truhláři Čisticí a prací prostředky úklid, prádelny Desinfekční prostředky - zdravotníci Přírodní a syntetická vlákna-textilní průmysl, švadleny Dýmy, kalafuny-svařování

Triggery: Psychický stres Fyzická námaha hyperventilace, ochlazení a vysušení sliznice DC (cyklistika, běhy na lyžích ) Léky NSAID, betablokátory. Kouření

Klinika: dušnost předstupněm bývá dráždivý kašel pískoty s maximem v exspiriu obtíže se vyskytují na pracovišti, ale i po práci často s projevy alergické rýmy, konjunktivitidy a ekzému.

alergické profesní astma-alergické reakce zprostředkované IgE dochází k remodelaci stěny ztluštění stěn bronchiolů, přibývá poharkových bb.

Dg. Anamnéza- osobní, rodinná: senná rýma, astma bronchiale, ekzém, dermorespirační syndrom pracovní: pracovní zařazení, typ práce, typ prostředí, prašnost prostředí, s jakými materiály pracuje nynější onemocnění: údaje o dráždivém kašli, dušnosti - v souvislosti s pracovním procesem. zda se potíže zlepšují při eliminaci z pracovního prostředí o víkendech, svátcích, dovolené. Užívání léků!!

Fyzikální nález: spastické fenomény-difúzní pískoty a vrzoty-obrazem spazmu v průduškách slyšitelné více při výdechu.

Funkční vyšetření plic Spirometrie: FEV1< 80%

Bodypletysmografie měří odpory v DC - zúžené průdušky kladou větší odpor proudu vzduchu

bronchokonstrikční testy nespecifické histamin, Ach potvrdíme bronchiální reaktivitu poškození stěny bronchů eozinofilním zánětem Kritéria pozitivity - FEV1 o 20%, rezistence o 100%

Hodnocení profesionality Specifické testy podáme specificky určitou látku nebezpečnější, kritéria pozitivity stejná Eliminační test hodnocení zdr. stavu po dlouhodobém vyřazení z expozice

Vyřazení z expozice Terapie: inhalační kortikosteroidy kombinace s beta2mimetiky s dlouhotrvajícím účinkem kromony v inhalační formě antileukotrieny (zafirlukast) p.o. theofyliny s prodlouženým účinkem.

Úlevová - symptomatická inhalační beta2agonisté s krátkodobým účinkem např. salbutamol parasympatolytika ipratropium theofyliny s prodlouženým účinkem, k léčbě noční dušnosti.

Alergická rhinitis zánětlivé onemoc. nosní sliznice reakce na vzdušný alergen vyskytující se na pracovišti 15 20% populace Alergen ll., které jsou na pracovišti ve vyšším množství jako např. mouka v pekárnách - ll. specifické pro dané pracovní prostředí (anhydridy)

opakovaný kontakt s látkami IgE dependentní aktivaci žírných bb, vazodilaci, edém a obturaci nosu mediátory z. stimulují aferentní nerv. zakončení svědění v nose a kýchání nosní sliznice - edematózní s profúzní serosní exsudací.

Klinika: akutní forma : svědění, dráždění v nose kýchání a vodnatá sekrece svědění v krku, očích, uších chronická forma: pocit ucpaného nosu a hustý hlen chronické změny spojivky a slzení kýchání a svědění obvykle chybí

Dg. Anamnéza fyzikální vyšetření včetně ORL vyšetření Kožní intradermální testy stěry z nosní sliznice s nálezem eosinofilů IgE v séru Rinomanometrie - měří odpor nosních průchodů kvantitativním měřením nosího průtoku a tlaku pozitivní rinoprovokační test - po kontaktu s alergenem nosní průtok nejméně o 40% a nosní rezistence o 60%.

Terapie: Vyřazení z expozice Antihistaminika působí symptomaticky (II. g)-h1r a zabraňují účinkům histaminu - alergických projevů profylakticky (III. g) - brání tvorbě cytokinů a zánětl. mediátorů, migraci eosinofilů do místa z. Kortikosteroidy lokálně aplikované tp. chron, středně těžké a těžké alergické rýmy prevence chron. alergických obtíží a rozvoje astmatu

Méněčastá terapie Kromony Antileukotrieny - současná léčba alergické rhinitidy a bronchiálního astmatu. Dekongestiva - vazokonstrikčním účinkem odstraňují otok nosní sliznice zlepšují nosní průchodnost Anticholinergika - jen omezené použití tlumí nadměrnou řídkou nosní sekreci nespecifické přípravky: solné roztoky určené k výplachu.

Exogenní alergická alveolitida (EAA, hypersensitvní pneumonitida)

Nařízení vlády č.290/1995 Sb. kapitola III.,položka 9. Exogenní alergická alveolitida 1996 1 ČR 4 1997 2 10 1998 1 4 1999 0 4 2000 1 5 2001 0 2 2002 1 3 2003 3 7 2004 2 5 2005 0 0 2006 0 1 2007 1 3 2008 2 3 2009 7 9 2010 3??

EAA imunologicky podmíněná choroba hypersensitivní reakce s granulomatózním zánětem v distálních bronchiolech a alveolech poprvé popsána v roce 1713 Ramazzinim u ženců pšenice v ČR nemoc z povolání

Onemocnění se v praxi často označuje podle profese nebo zájmové skupiny, ve které dochází ke styku s antigenem farmářská plíce nemoc chovatelů holubů nemoc sýrařů nemoc sladovníků Isokyanátová plíce

Etiopatogeneze pro vznik důležitý styk s antigenem, který je inhalován více než 200 různých organických antigenů průměr menší než 3 µm -> alveoly termofilní aktinomycety, plísně, různé živočišné a rostlinné proteiny a chemikálie

včasných fázích po styku s antigenem 4-8 hodin -> difuzní infiltrace bronchiolů, alveolů a plicního intersticia neutrofily, monocyty a imunokomplexy a latkami uvolněnými z neutrofilů -> intersticiální plicní edém -> exsudaci do alveolů subakutní a chronická formy má hlavní roli opožděný typ přecitlivělosti ( alergická reakce 4. typu ) s tvorbou nekaseifikujícícho granulomatózního zánětu průběh kompletní restituce / intersticiální plicní fibróza ovliněn další expozicí a genetickými vlivy

Akutní forma Klinický průběh Příznaky za 4-8 hodin po vystavení antigenu, zpravidla do 2 dnů vymizí ( pokud je pac. bez expozice), rostou s každou další expozicí. Objektivně: kašel - neproduktivní, dráždivý dušnost, tlak na hrudi febrilie tachypnoe tachykardie cyanóza poslechově krepitus při plicních bazích cefalea, artralgie

Subakutní a chronická forma EAA opakované expozice malým dávkám antigenu, dušnost při námaze,únava a kašel. Symptomy, se stávají těžší a přetrvávají déle. 5 % nemocných chronická forma onemocnění -> rozvoj plicní fibrózy. Vzniká plíživě -měsíce až roky nenápadné příznaky: progredující kašel s produkcí hlenu, dušnost při námaze, úbytek hmotnosti, únava. Objektivně: Kašel, dušnost - ponámahová, progredující tachypnoe, krepitus nad plicními bazemi, paličkovité prsty, známky cor pulmonale. mimoplicní - slabost, nechutenství, hubnutí

Diagnostika Anamnestické údaje obdobné jako u AB Laboratoř : akutního onemocnění: neutrofilní leukocytózu, ojediněle lymfopenii a normální hladiny IgE, Sedimentace, C-reaktivní protein a revmatoidní faktor jsou často zvýšené v subakutní fázi není leukocytóza a zvýšená sedimentace tak častá U akutní i chronické formy bývá pozitivita specifických sérových precipitínů = průkaz expozice RTG nález v akutní fázi : miliárních uzlíky od 1 do 3 mm v subakutní fázi : difuzní nodulace způsobené granulomatózními změnami v chronické fázi : difuzní retikulonodulární zastínění - plicní fibróza, obraz mléčného skla

HRCT - akutním a subakutním stádiu onemocnění difuzní nodulární opacity a mlhovité opacity - v chronickém stádiu jsou nálezy podobné idiopatické plicní fibróze

Specifická vyšetření: bronchoalveolární laváž převaha lymfocytů a žírných buněk Inhalační provokační testy u nás se z hlediska posuzování nemoci z povolání neprovádí Plicní biopsie

Terapie Ukončení pracovní expozice Farmakoterapie : 40-60mg prednisolonu/prednisonu denně, alespoň měsíc inhalační kortikosteroidy podpůrná terapie jako kyslík, nesteroidní antirevmatika, ventilační podpora

Kontaktní ekzém Zánětlivé onemocnění kůže ( imunologický mechnismus vzniku) Gumárenské chemikálie (akcelerátor vulkanizace thiuram mix, antioxidanty isopropylparafenylendiamin) Latex Chróm Desinfekční prostředky Epikutánní testy evropské standardní sady

Latexové antigeny Kompletní nebo částečně sekvencované latexové antigeny Hlavní latexové alergeny u odlišných skupin

Zkřížená reaktivita mezi specifickými latexovými alergeny a potravinami

Užití extraktů ovoce

Sekundární prevence v případě alergie I. typu na latexové rukavice

Výskyt alergických reakcí v závislosti na délce praxe

Pracoviště a alergie na latex

Epikutánní alergeny jsou určeny k diagnostickým účelům a to k odhalení vyvolávající příčiny vzniku kontaktní dermatitidy. Z diagnostických a preventivních důvodů patří epikutánní testování k základním vyšetřovacím metodám v dermatologii. Kontaktní alergeny jsou téměř bez výjimky nízkomolekulární látky, které přicházejí do kontaktu s kůží ze zevního prostředí. Díky své malé velikosti snadno pronikají kožní bariérou, která je za normálních okolností pro velké molekuly relativně nepropustná, a dostávají se tak snadno do hlubších vrstev epidermis.

Chemotechnique Patch Test Kit Diagnostická souprava pro epikutánní testování Autorizace: International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) European Contact Dermatitis Research Group (ECDRG) North American Contact Dermatitis Group (NACDG) Česká dermatovenerologická společnost (ČDS) Evropský standard (ES): Alergen Koncentrace Pomocná látka 3. Thiuram mix Thiuramová směs Tetramethylthiuram monosulfite(tmtm) Tetramethylthiuram disulfite (TMTD) Tetraethylthiuram disulfite (TETD) Dipentamethylenethiuram disulfite(ptd) 0,25% 0,25% 0,25% 0,25%

Specifické kožní testy Odběr materiálu z pracoviště zajišťuje příslušná KHS ( ne pacient, ne zaměstnanec firmy) Před testováním musí být pacient vyřazen z pracovní expozice, ukončena léčba

Internetové odkazy http://www.szu.cz/ http://www.bozpinfo.cz/ http://www.handlingloads.eu/cz/site/ http://europa.eu/legislation_summaries/employment_and_social_pol icy/health_hygiene_safety_at_work/index_en.htm EU http://www.ccohs.ca/ Kanada http://www.cdc.gov/ USA http://www.epa.gov/ USA http://www.phaa.net.au/ Austrálie a Nový Zéland http://www.who.int/en/ WHO http://www.ilo.org/safework/lang--en/index.htm ILO http://www.iarc.fr/ IARC

Registrační číslo projektu Název projektu Číslo prioritní osy CZ.1.07/3.2.02/01.0026 Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností 7.3

Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností Etapy projektu plán seminářů Onemocnění pohybového aparátu, červen 2011 Alergická onemocnění, prosinec 2011 Chemické látky, červen 2012 Infekční onemocnění, prosinec 2012 Nádorová onemocnění, červen 2013 Doba trvání semináře cca 4 hodiny Na seminářích bude pro aktivní účastníky připravena publikace na dané téma (cca 100 stran na každé z témat) + jednoduchý manuál k dané tématice. Účastníci obdrží certifikát o účasti.