Více informací a kontaktů naleznete na www.psychiatrickarehabilitace.cz Psychóza v dospívání a dětském věku PŘÍRUČKA PRO dětské lékaře Psychóza v dospívání a dětském věku Autorka textu: MUDr. Lucie Kališová Vydala Psychiatrická nemocnice Bohnice, Ústavní 91, Praha 8 Grafická úprava a tisk: Astron studio CZ, a.s., Praha Vydání první, Praha, 2016 ISBN 978-80-906518-8-3 Publikace byla realizována v rámci projektu S.U.P.R.: Vytvořeni Systému Ucelené Psychiatrické Rehabilitace a jeho implementace v lůžkových zařízeních následné péče, financovaného z Norského finančního mechanismu, číslo projektu: NF-CZ11-PDP-1-002-2014.
Psychóza v dospívání a dětském věku
Psychóza v dospívání a dětském věku Psychóza je závažné duševní onemocnění projevující se změnou chování a běžného fungování nemocného v důsledku narušení jeho vztahu k realitě, okolí i sobě samému. Psychóza může vzniknout náhle v rozmezí několika dní, potom mluvíme o akutní psychotické poruše. Pokud příznaky vypuknou následkem dlouhodobějšího zneužívání psychoaktivních drog, hovoříme o tzv. toxické psychóze. Nejzávažnější formou psychózy je vzhledem k častému celoživotnímu průběhu schizofrenie. Podmínkou diagnózy schizofrenie je přítomnost rozvinutých psychotických příznaků po dobu nejméně 3 měsíců. Onemocnění schizofrenií nejčastěji vzniká v časné dospělosti. Je to období, kdy je mladý člověk vystaven mnoha nárokům v běžném životě, které jsou spojeny s řadou stresorů. V tomto období pomalu přestává být jedinec dítětem závislým na rodičích, buduje si samostatné životní postavení, snaží se o nezávislost, zakládá partnerské vztahy, separuje se od rodičů a zařazuje se do práce nebo školy. Schizofrenií onemocní celosvětově asi 1 % populace. Etiologie není zcela objasněna, nicméně výzkumy ukázaly jako zásadní nerovnováhu v dopaminergním a dalších mediátorových systémech v mozku. Příčiny vzniku jsou multifaktoriální a doplněné kumulací stresorů. Roli může hrát dědičnost, tj. přítomnost psychózy v rodině (pokud je nemocný rodič, pak je riziko pro dítě asi 9 %, když prarodič 3 %, když sourozenec asi 7 %, jednovaječné dvojče až 46 %). Mezi další faktory, které mohou mít vliv na rozvoj psychózy, patří traumatizace v dětství, porodní komplikace, rodinné prostředí a mnoho dalších. Je důležité zmínit také užívání psychoaktivních látek v dospívání. Je prokázáno, že například pravidelné užívání kanabinoidů je spojeno s časnějším začátkem vypuknutí onemocnění. Drogy často fungují jako spouštěč onemocnění. V dětství se schizofrenie velmi obtížně diagnostikuje, dětský lékař by měl při podezření na psychózu odeslat dítě nebo dospívajícího k psychiatrovi. Schizofrenie není nemoc, kterou bychom mohli poznat jako somatická onemocnění pomocí laboratorních nebo zobrazovacích metod. Diagnostika je založena na vyšetření psychiatrem. Psychiatr může podpořit diagnostický proces využitím pomocných postupů, například některých diagnostických psychologických testů. 2 3
V dětství je schizofrenie častější u chlapců, v dospělosti je výskyt rovnoměrný mezi pohlavími. Pokud schizofrenie propukne v dětství, je její průběh závažnější. Prognóza nemoci je různorodá. U většiny dětí se vyskytují ataky onemocnění s relapsy, přibližně 20 % má chronifikující průběh. Mezi faktory, které mají negativní vliv na prognózu nemoci, patří časný věk vypuknutí nemoci, plíživý začátek, množství negativních příznaků, nižší IQ, organické postižení, málo afektivních příznaků. Nepříznivým faktem je, že až 10 % nemocných se schizofrenií se pokusí o sebevraždu. Jednoznačně je tato nemoc spojena s častým psychosociálním selháváním nemocných, s vysokou potřebou péče a pomoci. Schizofrenie se dá léčit, kombinací vhodné farmakoterapie a dalších psychosociálních přístupů se může nemocný začlenit do běžného života a obstát v něm. Naším úkolem je nemocným pomáhat se naučit s nemocí žít a správně se léčit. Každý, byť nemocný člověk, má v sobě silné stránky, které mu můžeme pomoci nalézt a rozvíjet tak, aby byl ve svém životě úspěšný a spokojený. Schizofrenie často narušuje psychosociální fungování jedince v běžném životě. Řadou správně zvolených léčebných a rehabilitačních intervencí lze toto fungování zlepšit. Nepříjemnou zkušeností pro nemocné je setkání se s lidmi, kteří o jejich nemoci nemají dostatečné informace, kteří je díky své neinformovanosti podceňují, dívají se na ně přes prsty nebo se jich bojí. Stigmatizující postoje veřejnosti, které reflektují předsudky neopírající se o pravdivý základ, snižují sebevědomí nemocných a vedou k tomu, že se dobrovolně ze společnosti vyčleňují a zároveň hůře spolupracují v léčbě. Základní přístup k duševně nemocným, který by každý jejich ošetřující lékař měl umět aplikovat, je empatický, respektující jejich potřeby a lidskou důstojnost. Schizofrenie je často nemoc s dlouhodobým průběhem a je obtížné se s ní vyrovnat a naučit žít. Pokud má nemocný možnost mít na cestě životem vhodné a pomáhající průvodce, většinou se mu daří lépe. Tab. Přístup k nemocnému s psychózou. Přístup praktického lékaře k nemocnému psychózou Empatický, vlídný, respektující stav, kterým nemocný prochází. Podpora lidské důstojnosti. Nechat dostatek prostoru, aby nemocný sdělil, co ho trápí. Mít dostatek informací a nastínit pacientovi realistický plán. Podpora užívání medikace. Abstinence od drog. Podpora návštěvy komunitních zařízení. Rodina spolupráce, podpora. Spolupráce s psychiatrem a psychologem, komunitním centrem. Příznaky psychózy Příznaky schizofrenie v dospívání jsou obdobné jako v dospělosti. Pro časný dětský věk, kdy je schizofrenie diagnostikovaná velmi zřídka, existují určitá věková specifika, která zmíníme na konci této kapitoly. Příznaky nemoci jsou různorodé. Vyskytují se symptomy, které zjednodušeně řečeno, odrážejí to, co je v psychice vlastně navíc tyto nazýváme pozitivní příznaky. Jsou to v podstatě nejvíce viditelné příznaky. Mezi pozitivní příznaky patří: halucinace poruchy vnímání, šalebné smyslové vjemy bez reálného podnětu. U schizofrenie jsou nejčastější halucinace sluchové. Nemocný může slyšet hlasy, které komentují jeho chování, sdělují mu příjemné či nepříjemné informace, přikazují mu, co má dělat, znepokojují ho, vyhrožují mu apod. Zrakové halucinace jsou méně časté. Nemocný může vidět objekty, věci, různé bytosti, které nejsou reálně přítomné. Při chuťových halucinacích má nemocný pocit, že jídlo chutná jinak, může se například obávat, že je otrávené. 4 5
Čichové halucinace jsou spojeny s tím, že nemocný cítí různé vůně či zápach (síru, plyn). Při taktilních (hmatových) halucinacích může mít nemocný různé převážně bizarní tělesné prožitky, například, že mu po těle lezou červi, elektřina mu spaluje prsty, mimozemšťan mu narušuje střeva... Poruchy myšlení: Myšlení je u schizofrenie zjevně narušené. Nemocný má často pocit zmatku v hlavě, nedokáže uspořádat své myšlenky a vyznat se v nich. Někdy má pocit, že někdo jeho myšlenky může ovlivňovat, odnímat, vkládat. Mohou být přítomny bludy nevývratná přesvědčení, která nejsou podložena realitou u schizofrenie to nejčastěji bývají bludy paranoidní tj. přesvědčení o pronásledování, ohrožení mafií, mimozemskými civilizacemi, lidmi v okolí; jindy bludy meagalomanské (ovládá vesmír..), mesiášské (je předurčen zachránit svět), dysmorfofobické (má špatně rostlý nos, znetvořené pohlaví) a další. Myšlení je někdy pseudofilozofující (zaobírá se zdánlivě do hloubky filozofujícími tématy), magické a symbolické (hledá v realitě magické obsahy a symboly). Vyskytují se zárazy myšlení (nemocný se uprostřed myšlenky zarazí, zastaví se, dále myšlenku nerozvíjí), neologismy (bizarní novotvary slov). Myšlení je také oslabené. V akutních fázích onemocnění se dezorganizace myšlení prolíná i do chování, které je agitované, zmatené, bizarní a do verbálního projevu, řeči, která začíná být nesrozumitelná. Druhou velkou skupinou příznaků, které jsou pro schizofrenii typické, jsou příznaky NEGATIVNÍ. Tyto jsou odrazem toho, o co je psychika nemocného ochuzena proti normě (ztrácí některé schopnosti). Projevují se zejména poruchami vůle sníženou schopností zapojit se do aktivit, kterým se nemocný dříve věnoval, jakékoliv aktivity jsou při nemoci spojeny s nižším zájmem a prožitkem. Emoční projev je chudší, nemocný je sociálně stažený, méně o sebe pečuje. Negativní příznaky zahrnují také ochuzení řečí a celkově nedostatečnou verbální komunikaci a porozumění. Tyto základní příznaky schizofrenie se mohou u různých nemocných projevovat individuálně rozdílně a v různé míře. Pokud je nemoc spojena s větší mírou negativních příznaků, mívá horší průběh a obvykle začíná plíživě. Často také souvisí s chronickým průběhem nemoci. Mezi další psychické změny patří snížená výkonnost, různé druhy úzkostí, pocity derealizace a depersonalizace, pokleslá nálada (tato je dána zejména adaptací na stav, kterým nemocný prochází), nespavost, sociální izolace, v dospívání někdy porucha sexuální identity. U schizofrenie se často předtím, než se objeví zřetelné pozitivní psychotické příznaky, objevují diskrétnější prodromální změny chování, které rodina nebo i lékař může zaměnit za pubertu. Mladý člověk se sociálně uzavírá, začíná se často zajímat o filozofické problémy, alternativní životní styl, je zahloubaný, může hůř spát, mít různé druhy úzkostí a obav, špatně prospívat ve škole. Změní se jeho řeč, která bývá nevýpravná nebo obřadná. Často ztrácí iniciativu a energii. Jeho chování se stále zřetelněji mění, je nápadné. Začíná selhávat ve studiu i doma. Rodina nemocného většinou pozná, že se něco děje, něco není v pořádku a přivede ho k dětskému lékaři či psychiatrovi. Mladý nemocný člověk je rozvojem nemoci výrazně stresovaný, snaží se nalézt smysl v tom, co se kolem něj děje, co prožívá. Může nalézt vysvětlení prožívané situace vytvořením bludu. V rámci bludu najednou všechno dostává ten správný odraz, zapadá do sebe. Cítí napětí vysvětlením může být sledování mafií, nemůže spát v noci ho ruší vysílání laserových paprsků.. nemluví s lidmi protože má tajnou misi, nejí protože jídlo bude otrávené Nemocný svým prožitkům bezvýhradně věří, jsou součástí jeho prožívání, jsou pro něj reálné. Není možné mu je vymluvit. Z tohoto důvodu je také obtížné dostat nemocného k lékaři (cítí se zdráv) a udržet jeho spolupráci v užívání medikace. V dětském věku (školní, předškolní) je diagnóza schizofrenie opravdu výjimečná a stanovení její diagnózy je ještě obtížnější než u dospívajících. Příznaky jsou vázané na věk a vývojovou úroveň a liší se od klasických příznaků dospívajících nebo dospělých. Hlavní příznaky zahrnují: změny v chování dítěte, které se sociálně izoluje, objevují se nepřiléhavé emoce /pláč, smích/, zvláštní mimika, rituální stereotypní a někdy i automutilační chování (škrábání se, bouchání hlavou, kousání), náhlé afektivní rapty včetně auto či heteroagresivního jednání. Pro okolí dítěte je jeho chování zjevně bizarní, dítě často nachází zalíbení v monotónních 6 7
činnostech, bezcílných aktivitách, střídá se aktivita a hypoaktivita. Důležité je zmínit, že jde o změnu chování, tj. dítě bylo před rozvojem poruchy jiné. Velmi často dochází ke změnám v řečovém projevu začíná mluvit změněným, bizarním, například vyšším hlasem, řeč je nesrozumitelná, mluvení je obřadné, šroubované. Objevují se neologismy, echolalie (opakování slov), ulpívavost nebo mutismus (nemluvnost). Dítě může grimasovat. U dětí se mohou objevit úzkostné projevy, které jsou nepřiléhavé (například výskyt nepřiměřených strachů z věcí a situací, které dítě běžně nestresují například strach z vody, knoflíků...). Může se vyskytnout také přecitlivělost k podnětům, které běžně nepohodu nezpůsobují. Poruchy vnímání jsou u schizofrenie v dětském věku méně časté, stejně tak strukturovaná bludná produkce. Dítě má pravděpodobněji tzv. bludné fantazie, přestane rozlišovat mezi svým fantazijním světem, sněním a realitou. Typický bývá nárůst zájmu dítěte o fyzikální jevy, například o elektřinu. Pokud se vyskytnou halucinace, jsou nekomplikované například hlas zvířete, pohádkové postavy. Pro schizofrenii dětského věku je typická také porucha vnímání tělesného schématu a porucha sociálního chování (dítě je nepřiměřeně vývojovému stupni uzavřené či příchylné). Obsedantně kompulzivní doprovodné příznaky se mohou také objevit. Řada těchto projevů v izolované podobě může ovšem být součástí běžného chování dětí nebo adolescentů, proto je důležité vyšetření pedopsy chiatrické, neboť jedině psychiatr dokáže odlišit patologii od normy. Schizofrenie může mít rozličný obraz, ve kterém jsou příznaky různě zastoupeny. Diagnostický systém v psychiatrii v ČR rozlišuje několik typů schizofrenie: Paranoidní nejčastější typ, jsou charakteristické poruchy vnímání a bludy persekuční, mesiášské, dysmorfofobické. Myšlení, chování i řeč bývají v akutní fázi zjevně dezorganizované. Přídatně jsou v různé míře vyjádřeny negativní příznaky. hebefrenní dojde k velké změně chování, nemocný se chová nepřiměřeně pubertálně vtipkuje, povykuje, je emočně plochý, má jalové plány, bezúčelné chování, je kognitivně oslabený, planě filozofuje. Jde vlastně o rozštěp kognitivně-afektivní souhry. katatonní je charakterizovaná výraznou změnou aktivity hypoaktivita, mutismus a snížená reaktivita na podněty se střídá se stavy agitovanosti (až katatonní raptus). Objevují se tzv. nástavy, kdy nemocný udržuje nezvyklé a bizarní polohy. simplexní u nemocného dojde postupně vzhledem k předchozí povaze nepřiměřené úplné ztrátě zájmů, sebezanedbávání, poklesu výkonnosti, sociální izolaci. nediferenciovaná není vyjádřena symptomatika jednotlivého schizofrenního typu. Léčba Obecně lze shrnout, že čím dříve se začne psychóza léčit, tím lepší prognózu může mít. Úkolem praktických dětských lékařů je nebrat změny chování na lehkou váhu a kontaktovat psychiatra specializujícího se na dětský věk. Nejdůležitější léčebnou intervencí je podávání antipsychotik. Jsou to léky, které ovlivňují dopaminový, serotoninový a případně další mediátorové systémy v mozku, jejichž následkem odezní psychotické příznaky. Moderní psychiatrie disponuje velkým spektrem antipsychotik, ač ne všechny mohou být podávány dětem, v dnešní době lze určitě vybrat takové, které tlumí příznaky nemoci a nemocný je dobře snáší. Moderní antipsychotika působí selektivně, proto mají méně viditelných nežádoucích účinků a ve srovnání se staršími typickými antipsychotiky jsou lépe snášena. Mají zejména mnohem méně extrapyramidových nežádoucích účinků (ztuhlost, třes, mimovolní pohyby). Mezi nejvíce v současnosti podávaná patří risperidon, palliperidon, olanzapin, quetiapin, aripiprazol, amisulpirid a klozapin. Občas jsou používány i starší účinné typy antipsychotik (haloperidol, tisercin, chlorprothixen, sulpirid aj.) Vzhledem k tomu, že řada nemocných se schizofrenií nevytvoří náhled na chorobnost svých příznaků a nutnost léčby, je vhodné nemocné v užívání medikace podporovat. Je obecně známo, že nejméně účinný lék je ten, který pacient neužívá. To platí také o léčbě antipsychotiky. Léky doporučujeme vysazovat 8 9
jedině po dohodě s psychiatrem a velmi pomalu. Podle poznatků současné medicíny by měla být antipsychotika užívána dlouhodobě, někdy i celoživotně. Při vysazení medikace hrozí riziko relapsu, který se může projevit až za několik týdnů či měsíců po vysazení léku. Pokud psychiatr zváží nasazení depotní medikace, stačí nemocnému aplikovat lék v depotní formě jednou za 2 4 týdny (podle druhu podaného léku). Lék je v této podobě pozvolna uvolňován ze zásobní dávky a pozvolna metabolizován. Nežádoucí účinky antipsychotik zahrnují velmi často přírůstek na váze. Tento lze minimalizovat tím, že praktický lékař doporučí vhodnou tělesnou aktivitu a bude sledovat váhu pacienta a parametrů možného rozvoje metabolického syndromu (hyperglykémie, hypertenze, hyperlipidémie). Léčebný efekt má také řada psychosociálních intervencí. Nemocným pomáhá psychoterapie, zejména individuálně zaměřená, podpůrná. Nejvíce se uplatňují principy kognitivně-behaviorální terapie. Někteří nemocní profitují také ze skupinové psychoterapie. Komunitní zařízení po celé České republice nabízejí množství programů, včetně možností denních stacionářů. Součástí psychosociální rehabilitace je také sociální dopomoc nemocným, podpora jejich sociálního začlenění a pomoc v zapojení se do práce nebo znovu zapojení do školy na základě jejich individuálních potřeb. Nezbytnou součástí je psychoedukace nemocných i jejich rodin. V neposlední řadě musíme zmínit důležitost práce s rodinou. Nemoc člena rodiny, obzvlášť dítěte, může výrazně narušit rovnováhu i fungování celé rodiny. Rodiče se někdy vzájemně obviňují z toho, že nemoc zavinili, hroutí se při sdělení závažné diagnózy, stávají se vůči nemocnému hyperprotektivní. Rodina se soustředí na nemocného a opomíjí sourozence, kteří trpí odkloněním rodičovského zájmu. Rodiče lze informovat o tom, že schizofrenii nezpůsobuje jediná příčina (jako je třeba rozvod nebo pracovní zaneprázdněnost rodičů), že není důvod se obviňovat. Je důležité podtrhnout, že jedině tehdy, pokud budou rodinní příslušníci stabilní a silní, mohou poskytnout pomoc svému nemocnému blízkému. Co může praktický dětský lékař dělat pro pacienty s diagnózou schizofrenie Podporovat je v pravidelném užívání medikace, léky nevysazovat Dotazovat se na nežádoucí účinky, tyto mírnit nebo konzultovat s psychiatrem Podporovat nemocné k využívání komunitních psychiatrických služeb Mluvit s rodinou mírnit jejich obavy, edukovat je, spolupracovat s nimi Doporučit a podpořit sportovní aktivity Rozpoznat počínající relaps onemocnění Hrozící relaps psychózy Zhoršení spánku nespavost Uzavírání se před okolím Změny chování Snížená schopnost soustředění Pseudofilozofování Diferenciální diagnóza psychotických poruch je široká. Je důležité u dospívajících, kdy je nutné odlišit příznaky závislosti na psychoaktivních látkách (včetně možné intoxikace), dále poruchy nálady, dekompenzaci osobnostních poruch nebo obsedantně kompulzivní poruchy. U malých dětí lze zvažovat pervazivní vývojové poruchy. Závěrem lze shrnout Role praktického dětského lékaře v diagnostice a léčbě psychotických poruch je velmi důležitá. Praktický lékař by měl v případě rozpoznání psychotických příznaků zprostředkovat kontakt nemocného s psychiatrem, který potvrdí nebo vyvrátí diagnózu. Dokáže rozpoznat hrozící relaps onemocnění. Nemocného může nasměrovat na další aktivity v komunitě. Jeho úkolem je podporovat nemocného v setrvání v léčbě. Je prostředníkem mezi rodinou, nemocným a psychiatrem. Základním úkolem praktického lékaře je facilitovat vzájemnou spolupráci všech zainteresovaných. 10 11
Poznámky: