12 aspektů transformace pracovníků Mark Ragins, Los Angeles, 2004, http://mhavillage.squarespace.com/writings/ O autorovi Mark Ragins je psychiatr, ředitel pro léčbu centra MHA Village v Los Angeles, USA (http://mhavillage.squarespace.com/ ) Úvodní poznámka autora Asi nejnápadnější rozdíl mezi tradiční službou a službou zaměřenou na zotavení jsou samotní pracovníci. Když jsem psal tento článek, zkusil jsem se vrátit a vzpomenout si, co prožívali kolegové, zejména ti z nás, kteří získali tradiční vzdělání a přišli z tradičně orientovaných zařízení, cestou k jinému způsobu práce (který praktikujeme teď). Jak jsem se pokoušel popsat konkrétní změny, kterými jsme prošli, došlo mi, že změna žité praxe a osobní změna pracovníků jde ruku v ruce. Jsme teď jiní a děláme to teď jinak. Poznámka překladatele Slovo recovery obecně nejraději překládám do češtiny jako zotavení (někteří jiní překládají úzdrava ) Nepřeložené ho v článku nechávám, pokud označuje ten specifický způsob uvažování a práce v rehabilitaci lidí s duševním onemocněním. Nakládám s ním trochu češtinsky nepěkně, buď jej nechávám jako substantivum samotné, nebo jej jako adjektivum lepím k českým slovům recovery služba (orig. recovery program ) = služba poskytovaná v duchu recovery, recovery pracovníci (orig. recovery staff ) = pracovníci, kteří pracují v duchu recovery. Recovery naopak překládám (jako zotavení), když označuje stav nebo proces v životě lidí. Také recover překládám, a to jako zotavit (se). Tam, kde svému překladu moc nevěřím, uvádím v závorce originální termín. Připomínky k překladu velmi vítám. Martin Fojtíček (martin@fojticek.cz)
12 aspektů transformace pracovníků (2004) Hodně se mluví o transformaci našeho systému péče o lidi s duševním onemocněním na uživatelsky řízený a na recovery orientovaný systém, ale hodně málo se mluví o tom, jak na tento nový systém připravit pracovníky. Recovery služby mají v tomto ohledu tendenci spoléhat na vytváření malých alternativních subkultur s dynamickým vedením, alternativními pracovníky nebo pracovníky, kteří se chtějí měnit, a s pracovníky bez kvalifikace nebo s vlastní zkušeností duševního onemocnění. Aby byla změna ostatních existujících služeb se stávajícími pracovníky úspěšná, bude vyžadovat doprovázený transformační proces. Tento článek popisuje dvanáct aspektů tohoto procesu. 1) Zahledět se do sebe a znovu vzbudit nadšení: Práce zaměřená na zotavení vyžaduje po pracovnících, aby se v pomoci lidem nasadili cele. Rutinně a lhostejně nelze tuto pomoc efektivně poskytovat. Recovery pracovníci obvykle působí šťastněji, jsou více plní života a více nasazení. Abychom toho dosáhli, musíme jít do sebe a vzpomenout si, proč nás naše srdce dotáhlo k téhle profesi. Srdce řady pracovníků jsou ale pohřbena pod papírováním, byrokracií, nedostatkem peněz, frustrací a vyhořením. Pracovníci musí být živeni, povzbuzováni ke hře a k objevování, k tomu, aby vnášeli svůj život do své práce, o své talenty a o svá srdce musíme pečovat. S posilováním naděje, zplnomocňováním (orig. empowerment), zodpovědností a smyslem mohou lidem s duševním onemocněním pomoci jen pracovníci s nadějí, zplnomocněním, zodpovědností a smyslem. Management musí pracovníky podporovat, aby se změna mohla uskutečnit. 2) Budovat inspiraci a víru v recovery: Pracovníci se většinu času věnují lidem, kteří jsou na tom zrovna špatně nebo jsou dokonce v krizi. Přehlížíme příběhy, kde jsme byli úspěšní, a to, jakou roli jsme hráli v podpoře na cestě k těmto úspěchům. Pracovníci se musí inspirovat vyprávěním příběhů lidí, kteří se zotavili, zvláště příběhy lidí, které znali a se kterými pracovali v těžkých dobách. Musíme být také obeznámeni s výsledky výzkumů, které recovery dokumentují, a s konceptem klinické iluze, která se s naší vírou v recovery kříží. Průběžné zkušenosti s lidmi, kteří dokázali něco, co jsme věděli, že je nemožné, aby dokázali, jsou zásadní. 3) Měnit se od léčení nemoci k pomáhání lidem s nemocí žít kvalitnější život : Recovery pracovníci přistupují k lidem jakožto k lidem, ne jako k případům rozličných nemocí. Infrastruktura posiluje pervazivní kulturu medicinalizace. Cíle péče musí reflektovat kvalitu života, ne jen redukci symptomů. Dopady na kvalitu života je třeba shromažďovat. Léčba musí být postavena na životních potřebách pacienta, ne na diagnóze. Anamnéza (orig. assessment) musí popisovat celou životní situaci, nejen nemoc s psychosociálním kontextem až na zadní straně. Pokroky musí odrážet cíle životní, nejen klinické. Porady týmů musí být zaměřeny na praktické životní problémy. 4) Posouvat se od pečování k zplnomocňování, sdílet moc a kontrolu: Pracovníci obecně ve vztahu k lidem s duševním onemocněním zaujali pozici pečovatele. Jednáme ochranitelsky, rozhodujeme za ně, protože oni jsou přece postižení, dokonce je někdy nutíme dělat, co my myslíme, že je pro ně nejlepší. Recovery praxe tyto role odmítá, jakkoli jak pracovníkům, tak lidem s duševním onemocněním jsou příjemné. Analogicky s tím,
jak rodiče musí přestat pečovat o své děti, aby se mohly stát úspěšnými dospělými, tak musí pracovníci přestat pečovat o lidi, se kterými pracují, aby se mohli zotavit. Je mnoho věcí ohledně strachu z rizik, pocitů zodpovědnosti za klienty a záruk za ně, které vstupují do hry, když se pracovníci pokoušejí být více zmocňující. Řada osobních záležitostí také vstupuje do hry v otázkách moci a kontroly nad lidmi. Většina pracovníků si připadá víc efektivní, když lidi vede a když oni dělají, co my chceme. Zvláště když čelíme opakovaným selháním nebo krizím, frustrace snadno naroste. Máme sklon odmítnout spolupráci a chceme mít na své straně moci a kontroly více. 5) Cítit se komfortně se spolupracovníky s duševním onemocněním a ve vystupování ve vícerých rolích: Recovery vyžaduje zbořit zdi mezi my a oni. Lidé s duševním onemocněním musí být zahrnuti mezi pomocníky, spolupracovníky a dokonce trenéry. Práce společně s lidmi s duševním onemocněním jako s rovnými (ne jako s vyloučenými, druhořadými zaměstnanci) je pro pracovníky patrně nejdůležitější faktor redukující stigma a podporující změnu. Aby se lidé s duševním onemocněním mohli zotavit a zastávat smysluplné role mimo role dané jejich nemocí, pracovníci musí také přijímat role mimo rolí zaměřených na léčení. Služby mohou podpořit tuto změnu tím, že pořádají aktivity typu hledá se talent, společné pikniky, brigády k úklidu okolí, výstavy atd., kdy pracovníci a lidé s duševním onemocněním vystupují v jiných rolích. 6) Oceňovat osobní zkušenosti: Pro spolehlivou diagnostiku a racionální léčebné plány byli pracovníci vedeni k tomu, pozorovat, sbírat a zaznamenávat objektivní informace. Plány zotavení stojí na spolupráci. Abychom dosáhli tohoto pracovního partnerství, je třeba se věnovat nejen tomu, co je s tou kterou osobou špatně, ale také tomu, jak daná osoba rozumí tomu a zakouší to, co se jí děje. Vědět, jaké to je být takoví, čeho se bojí, co je motivuje, jaké mají sny a naděje, to vše je součást subjektivní anamnézy. Anamnézy ze zdravotní dokumentace (orig. charted assessments), případové konference (neměly by to být spíše lidské konference?), týmové porady a supervize, tady všude by se mělo subjektivní porozumění cenit. 7) Tvořit terapeutické vztahy: Recovery přístup zdůrazňuje terapeutickou práci na úkor vymizení symptomů. Náš současný systém spoléhá na diagnostiku nemoci, plán léčby, předpis procedur a jejich dodržování (orig. compliance). Pracovníci mohou být zaměňováni, drží profesionální odstup, dokonce mohou být i neznámí, pokud je zachována diagnóza, plán léčby a compliance. Recovery přístup spoléhá na stejné základy jako psychoterapie: (1) průběžný, důvěrný, spolupracující pracovní vztah, (2) sdílený vysvětlující příběh o tom, jak osoba dospěla do tohoto místa, (3) sdílený plán, jak společně dosáhnout osobního cíle společně. Pracovníci musí tyto dovednosti získat nebo znovu obnovit. Design služeb musí klást na vztahy důraz, pracovníci musí mít možnost vztahy tvořit a udržovat. 8) Snížit emoční bariéru a stát se doprovázejícím partnerem: Lidé opakovaně zmiňují, že jsme jim nejvíc nápomocní, když se osobně nasadíme, když máme skutečný zájem a jsme opravdoví. Tradice zdravotnické a psychoterapeutické praxe, etická
pravidla, pravidla risk managementu společně s osobní neochotou hovoří proti snižování emoční bariéry. Pracovníci potřebují mnoho hodin diskusí a podpory shora, aby se změnili navzdory těmto změně odporujícím silám. Podpořit člověka na cestě k zotavení znamená pro pracovníky, že nebudou odtažití experti poskytující mapy a ukazující směr, ale že se k cestě připojí jako průvodci, kteří jsou na téže cestě a kteří se dokonce na této cestě také mění a rostou. Emoční i fyzické strachy pracovníků z lidí, se kterými pracují, je s nimi třeba také řešit současně se snižováním bariér. 9) Rozumět procesu zotavení: Pracovníci jsou sžití se sledováním průběhu léčby jakožto s medicínským procesem. Sledujeme, jak je nemoc diagnostikována a léčena, jak symptomy mizí, jak se obnovují funkce. Plány léčby a intervence volíme podle toho, jak vyhodnocujeme tento proces. Recovery přístup sleduje ale něco zcela jiného proces zotavení. Analogicky k procesu zpracování žalu, se kterým pracují hospice, proces zotavení můžeme popsat jako posloupnost čtyř stádií: (1) naděje víra, že něco lepšího je možné, (2) zplnomocnění víra v sebe sama, (3) zodpovědnost za sebe dělat kroky k zotavení, (4) dosažení smysluplných rolí mimo sféru nemoci. Jestliže pracovníci hospiců pomáhají lidem důstojně umřít, recovery pracovníci pomáhají lidem důstojně žít. Pracovníci musí v porozumění procesu zotavení růst a musí budovat své dovednosti zotavení podporovat. 10) Být zapojení v místní komunitě: Recovery se pokouší pomoci lidem v tom, aby zastávali v životě smysluplné role. V těchto rolích budou znovupřijati do místní komunity, budou tu vítáni a oceňováni, najdou v ní své místo (orig. niche). Zotavení nemůže být dosaženo, pokud jsou lidé od komunity oddělováni, když jsou ochraňováni v léčebnách. Pracovníci musí být v komunitě, aby tento proces podpořili. My nemůžeme být odděleni od místních komunit a pracovat jen jako protektoři v léčebnách. My máme být v komunitách vítáni a oceňováni a máme v nich najít své místo. To je pro pracovníky podstatná změna a může vyvolat osobní nejistoty. Rozvoj místních komunit a destigmatizace jsou důležité nové programové a pracovní priority. 11) Oslovit i odmítané: Recovery se neprezentuje jen jako cesta pomoci lidem, kteří si vedou dobře, aby si vedli ještě lépe, ale také jako cesta k zapojení a pomoci lidem, kteří do stávajícího systému dobře nezapadají. Recovery služby už prokázaly svoji úspěšnost s lidmi s duální diagnózou, s bezdomovci, s lidmi ve vězení, s nepřizpůsobivými lidmi, s lidmi s vážnými socioekonomickými problémy, s lidmi bez náhledu. U všech těchto lidí existují vážné překážky spolupráce a léčení, pracovníci mají často vůči nim velké předsudky. Pro práci s nimi musí být vytvořena kontrakultura přijetí. To často vyžaduje jak změnu postojů pracovníků, tak trénink speciálních dovedností. Transformaci systému nebudeme moci považovat za úspěšnou, pokud bude pokračovat odmítání těchto lidí. 12) Žít recovery hodnoty: Dělej, co říkám, ne to, co sám dělám (pozn. překl. asi jako kázat vodu a pít víno) není nikdy dobrá cesta. Když se v dobré recovery službě rozboří zdi, sníží překážky a rozvinou se citové vazby, je ještě těžší to zamaskovat. Pracovníci musí hodnotami recovery žít a růst v nich,
pokud chtějí být v recovery přístupu efektivní. Když pracovníci vycházejí při práci ze svého osobního základního daru (pozn. překl.: orig. personal core gift. MHA Village staví na předpokladu, že ještě pod specifickými talenty a dovednostmi máme každý nějaký osobní základní dar, něco, čím zrovna my přispíváme tomuto světu. Dříve se k tomu přistupovalo skrze iniciace atp. Tento základní dar rozvíjejí v MHA Village u všech kolegů vyhýbají se slovu klient), reagují lidé, se kterými pracují, častěji také na základě jejich základního daru. V recovery platí stejná pravidla a hodnoty pro všechny. Popsáním těchto dvanácti aspektů změn u pracovníků jsem se pokusil poskytnout proaktivní itinerář takové změny pro pracovníky a průvodce pro recovery zaměřené lídry, kteří je mohou využít při tvorbě podoby služeb, v supervizi a podpoře pracovníků.