SEPSE MUDr. Drahomíra Rottenbornová /rozpracováno/
Ignác Filip Semmelweis (1818-1865) maďarský lékař pracující v porodnictví zkoumal příčiny epidemií horečky omladnic v nemocnicích horečka omladnic (puerperální sepse) byla zvláště častá u žen, které rodily v porodnici KO: vysoké horečky, bolest v podbřišku, zduření pánevních orgánů, abscesy, zánět pobřišnice, otrava krve, delirium a nakonec selhání srdce za příčinu bylo považováno např.: o o o zadržení očistků, jejichž rozkladem se tvoří jedovaté látky, vstřebávající se do krve souvislost s tvorbou mléka nakažlivé výpary v ovzduší většina lékařů brala úmrtí šestinedělek za samozřejmost, s kterou nelze nic dělat ZDZ-1 Sepse 2
Semmelweis pracoval na porodnické klinice, kde byla dvě oddělení: jedno, kde pracovali lékaři a kam přicházeli na praxi studenti lékařství a kde byla mnohem vyšší úmrtnost rodiček (až 29%) druhé, kde pracovaly pouze porodní asistentky, které dbaly na pořádek a úklid (úmrtnost 4%) Jeden z jeho kolegů si tehdy posteskl: Je-li žena položena na porodnickou postel, je to podobné, jako by byla vydána katu!" ZDZ-1 Sepse 3
1847: zemřel na otravu krve jeho přítel, který se při pitvě zranil a zemřel na otravu krve za stejných příznaků, jako má horečka omladnic Semmelweis usoudil, že příčinou onemocnění jsou jakési hnilobné částice přenášené z mrtvol do otevřených ran, které vzniknou při říznutí nebo po oddělení nakázal, že každý lékař nebo student si musí před vstupem na porodní sál důkladně umýt ruce v chlórové vodě úmrtnost během měsíce postupně poklesla z více než 12% šestinedělek na pouhé 1% přesto byl kolegy ignorován a napadán a dokonce musel porodnici opustit začal propadat silným depresím, zemřel v psychiatrické léčebně, údajně na sepsi jiné informace uvádí, že zemřel na následky zranění, které mu bitím způsobili zaměstnanci léčebny ZDZ-1 Sepse 4
1879: jeho teorii potvrdil L. Pasteur býval nazýván Zachránce matek je po něm pojmenována univerzita v Budapešti či klinika ve Vídni byly o něm natočeny filmy a napsány divadelní hry ZDZ-1 Sepse 5
Semmelweiss ale nebyl úplně první. Oliver Wendell Holmes (1809-1894), vynikající porodník a pozdější děkan lékařské fakulty na Harvardově univerzitě byl také významným básníkem 1843: jako první poukázal na možnost šíření nemoci prostřednictvím porodníka nebo zdravotní sestry na mnoha případech ukázal, že se onemocnění projevilo jako důsledek kontaktu zdravotnického personálu s rodičkou, pokud byly tyto osoby před tím na pitevně nebo u matky, která již byla tímto onemocněním postižena Holmes se však nezabýval možnými příčinami a předložil pouze fakta s určitými doporučeními, založenými spíše na úsudku jeho přednáška však narazila na silný odpor a upadla v zapomnění na rozdíl od Semmelweise žil dost dlouho na to, aby se dočkal potvrzení pravdivosti této teorie ZDZ-1 Sepse 6
Horečnatý stav Horečka: součást fyziologické odpovědi organismu na přítomnost mikrobů v tkáních; citlivě řízený děj subfebrilie: do 37,8 o C febrilie: 37,8-41 o C hyperpyrexie: nad 41 o C Význam: stále není přesně uspokojivě vysvětleno, např.: podporuje imunitní děje u řady nemocí spojena s kratším trváním nemoci nebo vyšším % přežití Měření teploty: V axile / v rektu / v ústech (nejlépe koreluje se změnami centrální teploty) ZDZ-1 Sepse 7
Vyšetření při horečnatém stavu Krevní obraz + rozpočet leukocytů Vyšetření krevních bílkovin Sedimentace erytrocytů Krevní obraz + rozpočet leukocytů Leukocytóza a zmnožení nezralých forem neutrofilní řady - tzv. posun doleva = projev závažné bakteriální infekce nebo sepse) leukopenie zejména virové infekce - lze i u sepse, ale vždy s posunem doleva Sedimentace erytrocytů Dříve označení FW, dnes ESR (erythrocyte sedimentation rate) Upozorňuje na patologický stav organismu ZDZ-1 Sepse 8
Vyšetření krevních bílkovin: C-reaktivní protein (CRP) bílkovina akutní fáze zánětu významné zvýšení přibakteriálních, mykotických infekcích nekróze tkání (infarkt myokardu, pooperační) norma <8mg/l při těžkých infekcích může dosahovat až několikastovkových hodnot sledování průběhu hladin CRP v čase (jeho hladina koreluje s velikostí zánětlivé reakce) Prokalcitonin (PCT) zvyšuje se při systémové zánětlivé odpovědi ZDZ-1 Sepse 9
Fyziologické hodnoty zánětlivých markerů Marker Leukocyty 4-10.10 9 /l polymorfonukleáry 50-75% neutrofilní tyče 1-5% eozinofily 1-5% bazofily 0-1% monocyty 3-10% lymfocyty 15-40% CRP Fyziol. rozmezí (dospělí) 8 mg/l PCT 0,5 g/l ESR muži 2-10/hod ženy 3-21/hod ZDZ-1 Sepse 10
Syndrom systémové zánětlivé reakce angl. systemic inflammatory response syndrome, SIRS univerzální reakce organismu na inzulty infekční i neinfekční povahy, která je charakterizována přítomností alespoň dvou z následujících kritérií: febrílie horečka (tělesná teplota > 38 C nebo hypotermie (tělesná teplota < 36 C) tachypnoe dechová frekvence > 20 dechů/minutu tachykardie tepová frekvence > 90/min leukocytóza (počet bílých krvinek > 12 10 3 /μl) nebo leukopenie (počet bílých krvinek < 4 10 3 /μl) Sepse je systémová zánětlivá reakce organismu (SIRS) na přítomnost infekce ZDZ-1 Sepse 11
Sepse (gr. sepsis ze slova sepo = hnít) je celková reakce organismu na infekci. Stav se může rozvinout do těžké sepse a dále do septického šoku spojeného s poruchou funkce nebo se selháváním jednoho nebo více orgánů. Sepse bývá označována neodborným lidovým termínem otrava krve Těžká sepse Sepse, která vede k orgánové dysfunkci, hypotenzi nebo hypoperfuzi (nedostatečné prokrvení). hypotenze systolický krevní tlak < 90 mmhg nebo střední krevní tlak < 65 mmhg zvýšení laktátu > 4 mmol/l oligurie množství moči < 0,5 ml/kg/hod po dobu delší než 2 hodiny nebo zvýšení kreatininu > 180 μmol/l porucha vědomí Septický šok Sepse provázená hypotenzí i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci ZDZ-1 Sepse 12
Incidence sepse Incidence sepse je obtížně stanovitelná, protože se velmi liší na odděleních různých typů. Nicméně se obvykle uvádí v rozmezí 15 až 50%. Mortalita se pohybuje od 20% (u sepse) do 60% (u septického šoku). ZDZ-1 Sepse 13
Patogeneze sepse Metabolismus v sepsi energetický výdej: akutní sepse + 50 % chronická sepse + 2 % rekonvalescence + 60 % Význam proteinů / aminokyselin zdroj energie nástroje boje s mikroby (bílkoviny akutní fáze, protilátky,...) rekonstrukce poškozených tkání Zdroje aminokyselin: trávicí trakt (stažení AK z oběhu pro trávení) svaly a pojivové tkáně septický autokanibalismus (až 300 g svalové tkáně/den!)
A B C D Stadia sepse kompenzovaná sepse zvýšení tepové frekvence, kontraktility, MO, zvýš. spotřeba O 2, proteokatabolismus, glukoneogeneza, mikrocirkulace bez poruch, RAL porucha mikrocirkulace další zvýšení tepové frekvence, kontraktility, MO, pokles spotřeby O 2 tkáněmi, vzrůst a-v diference O 2 stoupá glykémie, laktát, katabolismus. RAL+MAC selhávání orgánů další zvýšení Tf, ale pokles kontraktility a MO, zhoršení utilizace živin, autokanibalismus, RAC+MAC septický šok
Orgánové dysfunkce v sepsi plíce ARDS (adult respiratory distress syndrome) ledviny renální selhání srdce kardiální selhání (játra jaterní selhávání) střevo sekundární sepse, endogenní!! mozek porucha vědomí nadledviny selhání nadledvin pankreas (B-buňky) manifestace/dekompenzace diabetu koagulační systém DIC
Etiologie sepse Bakteriémie: přítomnost živých bakterií v cirkulující krvi; nemusí být Etiologie: projevem nemoci 90% bakterie, dále kvasinky komunitní sepse: Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus pneumoniae nosokomiální sepse: gramnegativní tyčinky, Staphylococcus aureus, koaguláza negativní stafylokoky, enterokoky, Candida Výskyt sepse se stále zvyšuje. Postihuje až 50% v intenzivní péči a 10% všech hospitalizovaných. ZDZ-1 Sepse 17
Klinické příznaky sepse horečka (hypotermie) zimnice, třesavky hypotenze tachykardie tachypnoe zchvácenost porucha funkce CNS oligurie splenomegalie (embolizace do kůže)
Fyzikální vyšetření Krevní tlak Tělesná teplota Petechie, sufúze, přítomnost abscesu, flegmóny Poslech plic (pneumonie) Poslech srdce (endokarditida) Zobrazovací metody Lumbální punkce ZDZ-1 Sepse 19
Laboratorní vyšetření leukocytóza (leukopenie) známky leukocytární aktivace (hrubé granulace, tyče) bílkoviny akutní fáze hypalbuminémie hyponatrémie hyperglykémie zvýšený odpad urey (proteokatabolismus) pozitivní hemokultury
Průkaz etiologie Hemokultivace Kdy? - co nejdříve po vzestupu teploty nebo při třesavce - před nasazením ATB - jsou-li podávána ATB, tak těsně před podáním další dávky Jak? - opakovaný odběr (2-3x) v odstupu desítek minut - více nádobek (aerobní, anaerobní, ev. mykotická) - 20 ml (u malých dětí 1 ml) Stěr z kůže před odběrem Další vyšetření: Moč - kultivace - průkaz antigenu (Str. penumoniae, Leginella typ 1) - PCR Mozkomíšní mok, hnis z abscesu, kloubní punktát ZDZ-1 Sepse 21
Stanovení citlivosti na ATB Rozlišení kolonizace od infekce Nejčastější původci sepsí přehled: gramnegativní bakterie: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae/oxytoca, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae/aerogenes, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia grampozitivní bakterie: Staphylococcus aureus, koagulázanegativní stafylokoky, Streptococcus pneumonie, Streptococcus spp., Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis kvasinky, plísně: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida glabrata a Aspergillus fumigatus ZDZ-1 Sepse 22
Hledání ložiska sepse plíce břicho (tlusté střevo), žlučové cesty močový trakt měkké tkáně, rány kosti, klouby i.v. katétry jiné Zobrazovací metody: RTG plic USG břicha a ledvin CT echokardiografie Pátrat po ložisku, i když příznaky při ATB léčbě ustupují hrozí relaps či recidiva jiným agens Ložisko se nepředpokládá u perakutních sepsí (např. Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae Naopak: Staphylococcus aureus-ložisko vždy, hrozí vznik sekundárních ložisek! ZDZ-1 Sepse 23
Léčba sepse A) eliminace baktérií (mykotických agens) antibiotika chirurgie (odstranění ložiska) B) zastavení kaskád prozánětlivých mediátorů inhibitory jednotlivých mediátorů neúčinné, význam má podání nespec. inhibitorů (AT III) C) dodání vody, minerálů a energie D) monitorace orgánových funkcí, podpora selhávajících orgánů (JIP)
ATB v léčbě sepse Nejprve hemokultury/ hnis/ vzorky tkáně na kultivaci! Význam mikroskopie, evt. PCR. Vyšetřování kvantitativní citlivosti k ATB (MIC). Bactericidní ATB, bactericidní dávkování. Individuální farmakokinetika Měření hladin ATB.
Závěr Sepse není jen infekce, nýbrž infekcí navozená dezintegrace organismu. Komplexní problém, nutnost komplexní péče. Point of no return...
Protože sepse je stále jednou z hlavním příčin úmrtí na jednotkách intenzivní péče,. K tomu slouží pravidelně aktualizovaný balík standardních diagnosticko-terapeutických doporučení. Léčbu je nutné zahájit včas a všechny body tzv. iniciální terapie by měly být splněny do 6 hodin. Léčba obvykle probíhá na jednotce intenzivní péče nebo na anesteziologicko resuscitačním oddělení (ARO), ale je nezbytné její zahájení ještě před překladem pacienta na toto oddělení.. ZDZ-1 Sepse 27
Iniciální terapie Sledování hladiny laktátu Znalost hladiny laktátu je důležitá pro rozpoznání nedostatečného prokrvení tkání a orgánů (hypoperfuze). Přetrvávající zvýšení je špatnou prognostickou známkou. Naopak pokles hladiny v průběhu terapie je obvykle spojen se snížením úmrtnosti. ZDZ-1 Sepse 28
Podání antibiotik ATB by měla být podána do 1 hodiny od diagnózy sepse. V první fázi volíme širokospektrá antibiotika. Toto není situace, kdy bychom měli brát ohled na vznik antibiotické rezistence! V případě hypotenze nebo elevace laktátu > 4mmol/l i.v. podání tekutin (tzv. tekutinová resuscitace) Při septickém šoku dochází k periferní vazodilataci, tím ke zvýšení celkového objemu krevního řečiště a tím k velké potřebě tekutin k zajištění dostatečného krevního tlaku. Volba tekutin se řídí mimo jiné hematokritem. Při jeho poklesu pod 0,3 je potřebné podání krevní transfuze. K monitorování efektu tekutinové léčby je dobré zavést centrální žilní katet ZDZ-1 Sepse 29
Další terapie Lokalizace a eliminace zdroje sepse Např. odstranění abscesu, infikovaných vstupů (cévní i jiné katetry a podobně). Podpora oběhu Nejprve k dosažení dostatečného krevního tlaku podáváme tekutiny, v případě nutnosti potom i vazopresorické a inotropní léky (Noradrenalin, Dobutamin, Adrenalin,...). Kortikoidy Jejich podávání je neustále diskutované téma a věnuje se mu mnoho klinických studií. V jistých případech je možné jejich podání zvážit. Krevní přípravky Za dostatečnou hladinu hemoglobinu se považuje 70 až 90 g/l. Krevní plazmu při poruchách koagulace (srážení krve) podáváme jenom v případě předpokládaného invazivního výkonu. Podpůrná terapie Například umělá plicní ventilace, náhrada funkce selhávajících orgánů (hemodialýza v případě selhání ledvin) nebo parenterální ( umělá ) výživa. ZDZ-1 Sepse 30
JIP Plzeň70% nemocných je přijímáno na JIP s obrazem těžké sepse/septického šoku s multiorgánovou dysfunkcí/selháním ZDZ-1 Sepse 31