Karcinom kone!níku a radioterapie Mezioborov" multidisciplinární seminá# Zhoubné nádory za$ívacího traktu projekt OPVK Eduka!ní a informa!ní platforma onkologick"ch center pro podporu a modernizaci vzd%lávání v léka#sk"ch a p#íbuzn"ch medicínsk"ch oborech (CZ.1.07/2.4.00/31.0020) Thomayerova nemocnice 23.5.2012 MUDr. Radek Zapletal
Lé!ba karcinomu kone!níku!! základní kurativní metoda radikální chirurgick" v"kon!! dopl&kové metody!radioterapie!chemoterapie
Radioterapie u ca recti!! radikální p#ístup k lé!b%!neoadjuvantní = p#edopera!ní RT!adjuvantní = poopera!ní RT! v!jime!n% pokus o radikální radioterapii bez chirurgie u jednozna!n% inoperabilních pacient' (zejm. z interních d'vod') bez generalizace!!! paliativní p#ístup k lé!b%
RT ca recti radikální p#ístup (1)!! pro! oza"ovat!! koho oza"ovat!! kdy oza"ovat!! jak oza"ovat!! co oza"ovat!! s!ím oza"ovat!! frakcionace - kolikrát a jak dlouho
RT ca recti radikální p#ístup (2)!! pro! oza"ovat!zv"(ení lokální kontroly onemocn%ní v oblasti pánve "! neoadjuv. + adjuv. RT!zv"(ení sv%ra! záchovn"ch operací "! pouze neoadjuv. RT
RT ca recti radikální p#ístup (3)!! koho oza"ovat!histologická verifikace - adenokarcinom!staging M0, event. vybrané M1!T3-4, N0 M0 (stadium II, Dukes B)!jakékoli T, N1-2 M0 (stadium III, Dukes C)!hranice cca 15cm od anu
RT ca recti radikální p#ístup (4)!! koho oza"ovat!rozli(ení T2 (bez RT) x T3-4 (s RT) "! CT "! endousg "! MRI!posti#ení sv$ra!e samo o sob$ není stá#ováno jako T4
RT ca recti radikální p#ístup (5)!! kdy oza"ovat!p#edopera!ní RT "! pro! lep(í oxygenace tkání proti poop. RT ) v%t"í radiosenzitivita! zlep(ení operability hrani!n% operabilních nádor'! regrese tumoru ) zv!"ení pravd%podobnosti sv%ra!- "et#ící operace! men"í RT zát%# okolních kritick!ch orgán' "! proti!!asov! odklad chir. v!konu! riziko overtreatment u ni#"ích stadií
RT ca recti radikální p#ístup (6)!! kdy oza"ovat!poopera!ní RT "! pro! nejd'le$it%j(í!ást lé!by (chirurgie) ji$ provedena! p#esn" patologick" staging (pt, pn) "! proti! vy((í toxicita RT - v l'$ku tumoru okolní orgány, zejm. tenké st#evo, navíc m'$e b"t fixováno poop. adhezemi
RT ca recti radikální p#ístup (7)!! kdy oza"ovat!pro!!asov! odstup operace 4-6 t!dn' od neoadjuv. RT "! downstaging tumoru s!asov!m posunem od RT (ú!inky se projevují je"t% n%kolik t!dn' od RT) "! vyhasnutí akutní toxicity RT, je"t% se neprojeví pozdní toxicita RT ) men"í periopera!ní morbidita
RT ca recti radikální p#ístup (8)!! kdy oza"ovat!preference neoadjuvantní RT "! German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17): 1731-40.! * lokální rekurence (6% vs. 13%, p = 0.006)! * RT toxicity (27% vs. 40%, p = 0.001)! stejné celkové p#e$ití 5Y (76% vs. 74%, p= 0.80)!stenóza st#eva s hrozícím ileem " protektivní stomie p#ed RT (riziko otoku tkání p#i RT ) zú#ení pr'svitu st#eva ) ileus)
RT ca recti radikální p#ístup (9)!! jak oza"ovat!lineární urychlova! o energii 18 nebo 6 MeV!vy""í energie umo#ní lep"í "et#ení kritick!ch orgán' (k'#e, m%ch!#, vy""í etá#e st#eva) "! na rozdíl nap#. od kobaltové RT (energie 1,17 a 1,33 MeV, v%t"í polostín)
RT ca recti radikální p#ístup (10)!! jak oza"ovat!poloha pacienta "! na b#i"e preferováno (pln! m%ch!# vytla!í vy""í etá#e st#ev mimo oza#ovan! objem) "! na zádech pacienti se stomií, obezita (tj. nestabilita p#i poloze na b#i"e)!3d konformní RT v#dy dle plánovacího CT "! zpravidla 4-6 oza#ovacích polí "! IMRT není nutné, znamenalo by i dal"í!asov! odklad
RT ca recti radikální p#ístup (11)!! co oza"ovat!individuální p#ístup!t3n0m0 makroskopick! tumor + lem + mesorektum a presakrální prostor +spádová oblast vnit#ních a spole!n!ch ilik po úrove& L5/S1!T4 nebo N+ makroskopick! tumor + lem + mesorektum a presakrální prostor + spádová oblast vnit#ních i zevních a spole!n!ch ilik po úrove& L4/L5
RT ca recti radikální p#ístup (12)!! co oza"ovat
RT ca recti radikální p#ístup (13)!! s!ím oza"ovat - konkomitantní CHT!kapecitabin 825 mg/m 2 2xd!5-FU 225 mg/m 2 / 24hod.!+ lokální kontroly, celk. p#e#ití!neoadjuvantní aplikace - + kompletních patolog. remisí, zmen"ení nádoru
RT ca recti radikální p#ístup (14)!! frakcionace kolikrát a jak dlouho!normofrakcionovaná neoadjuvantní RT "!standardní "!T3-4 nebo N+ "!44Gy / 22 fr. 5x t!dn% "!opera!ní v!kon 4-6 t!dn' po ukon!ení RT
RT ca recti radikální p#ístup (15)!! frakcionace kolikrát a jak dlouho!normofrakcionovaná adjuvantní RT "!pt3, pt4, pn+, R1, fixace k sakru nebo pánev. st%nám "!pánev 44-50Gy / 22-25 fr. 5x t!dn% "!boost na l'#ko tumoru / anastomózu 6-10Gy do celk. 50-54Gy
RT ca recti radikální p#ístup (16)!! frakcionace kolikrát a jak dlouho! akcelerovaná neoadjuvantní radioterapie "! 5x 4-5Gy Po-Pá (1 t!den) bez CHT "! radikální operace do 3 dn' (následující pond%lí) "! indikované u vybran!ch pacient' s operabilními nádory "! akutní radia!ní toxicita se p#ed RT nestihne projevit "! v!hoda:!asná operace (krvácející tumor) "! nev!hody! nelze o!ekávat downstaging (nevhodné u hrani!n% operabilních nádor')! organiza!n% náro!n%j"í (synchronizace RT a Chir.)! zásadní nev!hoda vy""í riziko pozdní ireverzibilní toxicity RT v oblasti pánve "! není rozdíl v lokální kontrole a celk. p#e#ití proti normofrakc. RT
RT ca recti paliativní p#ístup!! individuální p#ístup dle symptomatologie! krvácející generalizovan" tumor! bolesti pánve inop. tumoru! inop. recidivy onemocn%ní! RT metastáz (skelet analgetická RT, mozek)!! oza#ovací objem tumor + lem, malá pánev,!! frakcionace: 1x 6Gy, 10x 3Gy, 25x 2Gy!! smyslem paliativní pé!e je zlep(ení kvality $ivota
RT ca recti na Onkologické klinice 1.LF UK a Thomayerovy nemocnice!! d raz na kurat. lé ebné p ístupy (neoadjuv. a adjuv. RCHT ca recti)!! ozá ení na moderních lineárních urychlova ích! SIEMENS PRIMUS 3D - 6MeV - instalace 2006! SIEMENS ARTISTE Solution 6 a 18 MeV instalace 2011!! standardem je 3D konformní RT s individuálním zhotovením oza ovacího plánu a individuálním vykrytím kritick!ch orgán!! verifikace p esného nastavení pacienta opakovan v pr b hu lé by!! in - vivo dozimetrie aplikované dávky!! zku"en! personál!! p íjemné prost edí pro pacienty!! nejkrat!í ekací doby na RT v Praze pro ca recti ádov ve dnech
Podpořeno z prostředků projektu Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání a lékařských a příbuzných medicínských oborech. CZ.1.07/2.4.00/31.0020
Děkuji za pozornost radek.zapletal@ftn.cz 261 083 890 Květná zahrada v Kroměříži