Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Foltýnova 1. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno 2. Narození:. den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště: PSČ. 4. Telefon, mobil:. 5. Adresa a telefonický kontakt místa, kde se nyní zdržujete (pokud je odlišná od trvalého bydliště):... 6. Státní příslušnost: 7. Příspěvek na péči: ANO přiznaný stupeň. NE zažádáno dne:. 8. V péči u praktického lékaře jméno: Adresa, telefon:.. 9. Zavedena pečovatelská služba: ANO - dostačuje nedostačuje NE Pokud ano - jaké úkony: 10. Pečuje o Vás rodina nebo jiná osoba: ANO - péče dostačuje péče nedostačuje NE 11. Kontakty na Vaše blízké, se kterými můžeme jednat: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr Adresa, telefon, mobil Kontakt žádosti o umístnění: sociální pracovnice, tel: 546 220 040, 733 131 396, úřední hodiny: pondělí a středa 8 11.30 hod, 12.30 15.30 hod. e-mail: dsfoltynova@volny.cz
12. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li zájemci o službu omezena svéprávnost: Rozhodnutí soudu v..ze dne..č.jednací... 13. Čím odůvodňujete nutnost svého umístění v našem domově (zaškrtněte možnosti): cítím se ohrožen dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem nemám zajištěnou péči v dosavadním bydlišti podmínky mého bydlení jsou nevhodné z důvodu. žiji v nepříznivém sociálním prostředí (nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, nemožnost kontaktu s okolím) hrozí mně krizová sociální situace z důvodu.. jiné důvody, okolnosti hodné zvláštního zřetele uveďte jaké.... 14. Na umístnění: spěchám nespěchám 15. Vaše očekávání, požadavky a osobní cíle, které by bylo možné realizovat prostřednictvím naší sociální služby proč do našeho domova chcete jít, jakého zlepšení Vašeho života v našem domově chcete dosáhnout a co pro to společně můžeme udělat? 16. Čeho se nejvíce při nástupu do domova obáváte? 17. Na co se naopak do domova těšíte?....
18. V případě přijetí do domova mám (prozatím předběžný a nezávazný) zájem odebírat tyto sociální služby (zaškrtněte): poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení poskytnutí stravy: zajištění celodenní stravy prozatím pouze obědy jiná varianta uveďte. pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při osobní hygieně, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících kontakt s okolím) sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících kontakt s okolím) aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s okolím, nácvik a upevňování pohybových, psychických a sociálních schopností a dovedností) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci s úřady a jinými institucemi) 19. Typ ubytování: mám zájem o jednolůžkovou obytnou jednotku (garsonka s kuchyňskou linkou, vlastním sociálním zařízením) mám zájem o samostatný pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce (bez kuchyňské linky, se společným sociálním zařízením pro tyto dva pokoje) mám zájem o dvoulůžkovou obytnou jednotku (dvoulůžkový pokoj bez kuchyňské linky s vlastním sociálním zařízením) mám zájem o dvoulůžkovou obytnou jednotku pro partnery (byt s vlastní kuchyní, jedním pokojem a vlastním sociálním zařízením); (uveďte jméno, s kým ji chcete obývat- manžel(ka), druh, družka, příbuzný aj): 20. Prohlášení zájemce o sociální službu (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody. Beru na vědomí informace, obsažené v přílohách 1 (příloha č. 1, 3, 4). Souhlasím s tím, aby poskytovatel zpracovával moje osobní data a údaje obsažené v dokumentech předkládaných před přijetím do zařízení poskytovatele a získané v souvislosti s přijímacím řízením, a to za účelem řádného poskytování sociálních služeb po mém přijetí do zařízení. Beru na vědomí, že do své dokumentace, uložené u sociální pracovnice, mohu kdykoli nahlédnout. V dne... čitelný vlastnoruční podpis zájemce nebo jeho zákonného zástupce 1 Přílohy: příloha č. 1 - základní informace o domově; příloha č. 2 - vyjádření praktického lékaře; příloha č. 3 - platby za pobyt a služby v domově; příloha č. 4 - bodový systém- kritéria pro přijetí do domova; příloha č. 5 - informační letáček o domově
21. Budeme rádi, když nám na tuto stránku napíšete něco o svém životě (o zásadních událostech Vašeho života), obvyklých činnostech a životních zvyklostech (Váš denní režim, co máte rád/a a co ne), koníčcích atd. :
Příloha č. 1 ZÁKLADNÍ INFORMACE: Domov pro seniory: Okruh osob, kterým je naše služba určena: senioři, kteří dosáhli věku rozhodného pro přiznání starobního důchodu, mají sníženou mírou soběstačnosti zejména z důvodu věku, kteří nejsou schopni zůstat v domácím prostředí, terénní služby jsou pro ně nedostačující a jejichž situace a zdravotní stav vyžaduje pravidelnou pomoc a podporu jiné fyzické osoby. Žádosti přijímáme od osob, kterým vznikl nárok na přiznání starobního důchodu a které spadají do okruhu osob, kterým poskytujeme sociální službu. Smlouva o poskytování sociální služby je uzavírána s žadateli o sociální službu staršími 65 roků, u partnerů nebo manželských párů stačí věk nad 65 roků alespoň u jedné osoby, druhá musí splňovat podmínku dosažení věku pro přiznání starobního důchodu. Posláním domova je celoročně poskytovat seniorům se sníženou soběstačností nepřetržitě dosažitelnou pomoc a péči přiměřenou jejich individuálním potřebám, zmírňovat negativní vlivy jejich stárnutí, podporovat je při udržování jejich tělesné a duševní kondice, přiměřené soběstačnosti, ve využívání vlastních možností a schopností, udržování běžného způsobu života, přirozených vztahů a využívání místních institucí, které poskytují služby veřejnosti. Současně nabízíme poskytování potřebných informací přispívajících k řešení nepříznivé sociální situace poskytování základního sociálního poradenství. Naším cílem je: aby si klienti udrželi co nejdéle získané schopnosti a dovednosti, které vedou k prodloužení jejich aktivního života, aby se cítili v bezpečí, jako ve svém domově aby mohli přiměřeně ke svému věku a zdravotnímu stavu vést svůj život co nejvíce podobný životu, který vedli ve svém přirozeném prostředí. Upozorňujeme, že organizace neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení které mohou ohrozit, ppř. ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost (psychózy, demence, Alzheimerova choroba apod.) jejichž chování by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Pokud žadatel je schopen vyjednávat o smlouvě sám, ale není schopen se podepsat, je třeba před uzavřením smlouvy o poskytování sociální služby doložit úředně ověřenou plnou moc.
Domov se zvláštním režimem: ZÁKLADNÍ INFORMACE: Okruh osob, kterým je naše služba určena: senioři od 60 -ti let věku, kteří mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu onemocnění stařeckou, Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Žádosti přijímáme od osob, kterým vznikl nárok na přiznání starobního důchodu a které spadají do okruhu osob, kterým poskytujeme sociální službu. Posláním našeho domova je celoročně v nepřetržitém provozu poskytovat seniorům s nízkou mírou soběstačnosti odbornou sociální, ošetřovatelskou a rehabilitační péči ve vlídném a bezpečném prostředí, a to s respektem k jedinečnosti každého člověka, jeho potřebám a zájmům. Naším cílem je: vytvářet klientům bezpečné zázemí, podmínky pro důstojný, podnětný a spokojený život, podporovat kontakty s blízkými a okolním prostředím, podporovat udržování celoživotních zvyklostí klientů. Upozorňujeme, že organizace neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které nejsou schopny pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční choroby Pokud není žadatel schopen vyjednávat o smlouvě sám, je třeba před uzavřením smlouvy o poskytování sociální služby doložit (pro službu domov se zvláštním režimem vždy) buď: - vyjádření lékaře v tomto smyslu (smlouvu při přijetí do DS uzavře zástupce ÚMČ, následně je nutno požádat soud o schválení zastoupení členem domácnosti nebo o omezení svéprávnosti); nebo jedná v jeho zastoupení: - zmocněnec na základě ÚŘEDNĚ OVĚŘENÉ plné moci; - soudem ustanovený opatrovník; - soudem schválené zastoupení členem domácnosti dle 49-54 Občanského zákoníku. Zastoupení dle některé z výše uvedených variant doložte příslušnou listinou či dokladem o podání návrhu. Pokud žadatel trpí demencí a žádá o umístění do Domova se zvláštním režimem, doporučujeme zahájit očkování proti virové hepatitidě B (ve službě domov se zvláštním režimem je očkování povinné - dle 46 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a 7 vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem).
Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem (sociální služba s celoročním pobytem) Foltýnova 1008/21 635 00 Brno - Bystrc VYJÁDŘENÍ PRAKTICKÉHO REGISTRUJÍCÍHO LÉKAŘE 1. Žadatel... příjmení jméno titul narozen... den, měsíc, rok 2. Trpí žadatel demencí? ANO Typ demence: Stupeň: Chronické duševní onemocnění: ANO Jaké: Závislost na návykových látkách (alkohol, drogy, léky aj): Jiné důležité informace k duševnímu stavu - závažné mentální postižení atd.: Aktuální výsledky odborných vyšetření (psychiatrické, neurologické), kde je žadatel dispenzarizován: 3. Diagnózy (česky):
Označte křížkem platnou odpověď: 4. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután: trvale na lůžko převážně na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit Sluch normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyší Zrak normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidomý Potřebuje zvláštní péči jakou: 5. Jiné údaje: Upozorňujeme, že Domov pro seniory neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení které mohou ohrozit, případně ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost (psychózy, demence, Alzheimerova choroba apod.) jejichž chování by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Upozorňujeme, že Domov se zvláštním režimem neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení Vyjádření praktického lékaře vycházející z obecně závazných právních předpisů, zejména zákona č. 108/2006Sb. o sociálních službách a zákona o péči o zdraví lidu, které bude sloužit jako podklad k umístění žadatele do Domova pro seniory. Prosíme vyplnit - bez vyplnění tohoto odstavce lékařem nebude žádost přijata do evidence. Označte křížkem platnou odpověď: Zdravotní stav žadatele vyžaduje x nevyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení Osoba je schopna pobytu v zařízení sociálních služeb - netrpí akutní infekční chorobou (případně infekční a parazitární chorobou, kožní chorobou, svrabem, tuberkulózou, pohlavní nemocí v akutním stadiu, chronickým alkoholismem nebo toxikomanií). Osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční choroby (případně infekční a parazitární choroby, kožní choroby, svrabu, tuberkulózy, pohlavní nemoci v akutním stadiu, chronického alkoholismu nebo toxikomanie). hrozí x nehrozí, že by osoba mohla ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost hrozí x nehrozí, že by chování osoby z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Dne. podpis a razítko lékaře, zařízení
Příloha č. 3 Ceník za poskytované sociální služby v Domově pro seniory Foltýnova platný od 1.3.2014 (vychází z vyhl. č. 505/2006 Sb. v platném znění) l. Bydlení a celodenní strava (do platby za bydlení je zahrnuto - úklid, praní, drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení, žehlení, spotřeba vody, tepla a el. energie) TYP BYDLENÍ Jednolůžková garsonka Dvoulůžková garsonka Manželský byt (1+1) Velký jednolůžkový pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce Malý jednolůžkový pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce Výše platby za bydlení a celodenní stravu se odvíjí od počtu kalendářních dnů v konkrétním měsíci tj. za měsíce leden, březen, květen, červenec, srpen, říjen a prosinec za 31 dnů, za měsíce duben, červen, září a listopad za 30 dnů a za únor za 28 nebo 29 dnů. 2. Strava BYDLENÍ Kč/os./den CELODENNÍ STRAVA Kč/os./den CELKEM Kč/os./den CELKEM 28 DNÍ V našem zařízení je možné objednávat typ stravy, jaká klientovi vyhovuje. Výše platby stravy se odvíjí od její kombinace: Celodenní strava (snídaně + oběd + večeře) Celodenní strava Dia (snídaně + oběd + večeře + druhá večeře) Snídaně (včetně dopolední přesnídávky) Oběd Večeře (včetně odpolední svačiny) Druhá večeře Dia Snídaně + oběd Snídaně + večeře Oběd + večeře Oběd + večeře + druhá večeře CELKEM 30 DNÍ 154,- Kč 165,- Kč 46,- Kč 62,- Kč 46,- Kč 11,- Kč 108,- Kč 92,- Kč 108,- Kč 119,- Kč CELKEM 31 DNÍ 210,- 154,- 364,- 10.192,- 10.920,- 11.284,- 200,- 154,- 354,- 9.912,- 10.620,- 10.974,- 200,- 154,- 354,- 9.912,- 10.620,- 10.974,- 210,- 154,- 364,- 10.192,- 10.920,- 11.284,- 200,- 154,- 354,- 9.912,- 10.620,- 10.974,-
3. Další poskytované sociální služby Ten, kdo pobírá a odevzdává domovu příspěvek na péči (nebo má o příspěvek na péči zažádáno), za žádné další služby uvedené v tomto bodu 3 neplatí. Údržba domácích spotřebičů (mytí chladničky, kuchyňské linky, sporáku zevnitř) 50,- Kč Ranní hygienická péče 30,- Kč Večerní hygienická péče 30,- Kč Celková koupel 70,- Kč Pomoc při použití WC, hygiena 30,- Kč Stříhání nehtů na rukou 10,- Kč Mytí a vysušení vlasů 30,- Kč Holení 30,- Kč Donáška jídla 10, - Kč/úkon 4. Fakultativní (placené) služby- hradí každý, kdo tuto službu využije bez ohledu na to, zda pobírá či nepobírá příspěvek na péči Příležitostné opravy nad rámec běžné údržby 120 Kč/hod. (obrazy, poličky, stěhování nábytku, pokládání koberců, vyladění TV dle skutečně spotřebovaného času) Praní 1 kg suchého prádla mimo osobního a ložního 40,- Kč/l kg (deky, přehozy, závěsy apod.) Koupel v masážní vaně (po schválení lékařem) 40,- Kč Odvoz služebním automobilem s řidičem domova 10,- Kč/1km Odvoz služebním autem do Alberta a zpět na 1 osobu 10,- Kč Vyřizování soukromých záležitostí klienta sociální pracovnicí 40,- Kč/15min (zajištění odhlášení plynu, el.en, vody, přehlašování TV, Český rozhlas, telefony, odpady, vyřizování předplatného-denní tisk aj., při stěhování klienta do DS. Klient platí za každých 15 minut ukončené práce sociální pracovnice) Malování obytné jednotky V případě, že se klient na základě vlastní žádosti stěhuje z jedné obytné jednotky do druhé, tak hradí: Domovu za úklid obytné jednotky po malování a stěhování nábytku Fakturu za vymalování obytné jednotky (předloženou malířskou firmou) 500,- Kč 5. Likvidace odpadu Každý klient si hradí sám 1x ročně poplatek za likvidaci komunálního odpadu dle sazby stanovené Statutárním městem Brno. 6. Koncesionářský poplatek za rádio, televizní signál + signál UPC, satelit apod. Každý klient si hradí sám. PhDr. K. Bartošová
Příloha č. 4 KRITÉRIA PRO UMÍSTĚNÍ ZÁJEMCŮ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DO POŘADNÍKU ŽADATELŮ O PŘIJETÍ DO DOMOVA hrozí sociální vyloučení z důvodu věku - nad 90 let 5 bodů, - nad 80 let 3 body, - nad 70 let 1 bod, - ostatní 0 bodů hrozí sociální vyloučení z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (zařazení dle stupně závislosti na pomoci druhé fyzické osoby dle par. č. 8, zákona č. 108/2006 Sb.) - není závislý na pomoci druhé fyzické osoby 0 bodů - st. č. 1 lehká závislost 10 bodů, - st. č. 2 středně těžká závislost 20 bodů, - st. č. 3 - těžká závislost 25 bodů, - st. č. 4 úplná závislost 30 bodů, - zdravotní stav zájemce odpovídá 2. a vyššímu stupni PnP, ale žádost ještě není vyřízena 20 bodů žadatel má zajištěnou péči v dosavadním bydlišti: (žadatel nemá rodinu nebo rodina nemůže zajistit péči, žadateli již terénní sociální služby nestačí, nebo jsou pro něj nedostupné) - ne 10 bodů, - ano 0 bodů podmínky bydlení: - zcela nevhodné 5 bodů, - částečně vyhovují 2 body, - vyhovují 0 bodů nepříznivé sociální prostředí (nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, nemožnost sociálního začleňování, ohrožení sociálním vyloučením) - nepříznivé prostředí 5 bodů, - vyhovující sociální prostředí 0 bodů krizová sociální situace - akutní ohrožení 10 bodů, - ostatní 0 bodů je v současné době umístěn v jiném domově pro seniory - ano 5 bodů (záporná hodnota), - ne 0 bodů odmítnutí nástupu v případě, že je žadatel o službu zařazen v aktuálním pořadníku -5 bodů (záporná hodnota) okolnosti hodné zvláštního zřetele (v případě, že byl žadatel totálně nasazený, politický vězeň, člen odboje nebo válečný veterán) - ano 5 bodů, - ne 0 bodů
potřeba odebírání úkonů služeb dle vyhl. č. 505/2006sb., par. 15 - za každý odebíraný úkon 1 bod poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy zajištění celodenní stravy pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro vlastní hygienu (pomoc při běžných úkonech osobní hygieny, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb a informačních zdrojů, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob) sociálně terapeutické činnosti, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob aktivizační činnosti volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s přirozeným sociálním prostředím, nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností) pomoc při uplatňování a prosazování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů O přijetí zájemce do domova rozhoduje výběrová komise jmenovaná ředitelkou organizace. Tato kritéria nejsou a nemohou být vyčerpávající - vždy je přihlíženo i k aktuální nepříznivé životní situaci každého jednotlivce a k délce podání žádosti o poskytování sociální služby.