Citace článku Macková M. Deactivation of pacemacers and ICDs in the end of life. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2015;6(2):232 236. DEAKTIVACE KARDIOSTIMULÁTORŮ A KARDIOVERTERŮ V TERMINÁLNÍM STÁDIU ONEMOCNĚNÍ Marie Macková Fakulta zdravotnických studií, Katedra porodní asistence a zdravotně sociální práce, Univerzita Pardubice, Česká republika Abstrakt Cíl: Cílem této studie bylo vyhledat odborné poznatky týkající se přímé zkušenosti poskytovatelů péče s deaktivací kardiostimulátorů nebo kardioverterů u pacientů v terminálním stádiu onemocnění. Dalším cílem bylo popsat možnosti deaktivace kardiostimulátorů a kardioverterů v českém prostředí. Design: Výzkum má charakter systematického přehledu. Metodika: Články zaměřené na zkoumanou problematiku byly vyhledávány systematickou rešerší v několika databázích, za použití relevantních pojmů. Hledání bylo omezeno na články vydané v letech 2000 2013 v anglickém jazyce. Výsledky: Na základě kritérií bylo nalezeno celkem 5 prací. Závěr: Deaktivace kardiostimulátorů a kardioverterů u pacientů v terminálním stádiu je stále opomíjeným tématem. Studie zaměřené na přímou zkušenost poskytovatelů péče s deaktivací obou zařízení u pacientů v terminálním stavu jsou výjimečné. S ohledem na stoupající počet pacientů s implantovanými kardiostimulátory a kardiovertery je však nutné začít tuto problematiku řešit. Klíčová slova: kardiostimulátor, ICD, paliativní péče, deaktivace, praxe Úvod Trvalá kardiostimulace má za sebou už více než padesátiletou historii. Stala se rutinní léčebnou metodou u symptomatických či hemodynamicky významných bradyarytmií. Současné indikace této léčby se rozšířily i do oblasti stimulačního ovlivnění chronického srdečního selhávání (Gregoratos et al., 2002, s. 1703 1719). Od 60. let 20. století prodělala technologie kardiostimulátorů obrovský vývoj. Kardiostimulátory jsou menší, lehčí, pro nositele mnohem pohodlnější a jsou mnohem odolnější proti elektromagnetické interferenci. Skládají se z baterie a elektronických obvodů uložených v titanovém pouzdře. Pokud kardiostimulátor nedetekuje v pacientově srdci dostatečně silný elektrický signál, vyšle do srdečního svalu krátký elektrický proud o nízkém napětí. Přes 50 % implantovaných kardiostimulátorů dokáže upravit frekvenci vysílaných signálů podle fyzické aktivity pacienta. Většina kardiostimulátorů je implantována při místním znecitlivění a umisťuje se pod klíční kost, mezi kůži a hrudní svalstvo. Z kardiostimulátoru vycházejí elektrody, které jsou zavedeny do srdce. Někdy je kardiostimulátor implantován do břicha a elektroda je umístěna na vnější stěně srdce. Kardiostimulátor neumí u pacienta obnovit srdeční činnost při srdeční zástavě (Korpas, 2011). Kardiostimulační funkce jsou začleněny i v implantabilních kardioverterech defibrilátorech (ICD). Tyto systémy mají sice kratší historii klinického použití než kardiostimulátory, ale počty jejich implantací každoročně významně narůstají. ICD slouží především k léčbě rychlých arytmií, které ohrožují nemocného na životě.
Příkladem je fibrilace komor, kdy srdce přestane čerpat krev a jemně se chvěje. To má podobný efekt, jako kdyby se zastavilo. Hovoříme proto o oběhové zástavě. Přístroj ICD tuto arytmii zaregistruje a vydá po krátkém intervalu elektrický výboj. Ten proběhne mezi elektrodou v pravé komoře a tělem přístroje v podkoží a vybije na krátký okamžik celé srdce a fibrilaci komor přeruší. Následně se objeví normální srdeční rytmus. ICD umí léčit i jiné arytmie, jako jsou komorové tachykardie. Při nich srdce běží velmi rychle a pacient má nízký tlak nebo ztratí vědomí. V takových případech může ICD často přerušit arytmii i rychlou stimulací, bez výboje. Přístroj ICD se implantuje pacientům s vysokým rizikem vzniku život ohrožujících arytmií. Nejvíce z nich trpí ischemickou chorobou srdeční často jsou to pacienti po infarktu myokardu, kteří mají srdeční selhání. Původně se ICD implantoval pouze u nemocných, kteří již prodělali oběhovou zástavu a přežili ji. V takovém případě se jedná o tzv. sekundární prevenci náhlé srdeční smrti. Existuje také skupina pacientů, kteří ještě arytmii neprodělali, ale víme o nich, že mají vysoké riziko jejího vzniku. Indikace se rozšířila i na tyto přesně definované skupiny nemocných. Tehdy hovoříme o primární prevenci náhlé smrti (Bristow at al., 2004, s. 2140 2150) V roce 2002 žilo jen ve Spojených státech amerických více než 3 miliony osob s kardiostimulátorem nebo ICD (Wood, Ellenbogen, 2002, s. 2136 2138). V České republice je každoročně voperováno 8 000 kardiostimulátorů a 3 000 ICD (Šnorek, Bulava, 2014). S narůstajícím počtem pacientů, kteří mají implantovaný kardiostimulátor nebo ICD však roste i riziko souběhu onemocnění srdce a onkologického onemocnění. Pokud pacient umírá v důsledku onkologického onemocnění, může být implantovaný kardiostimulátor či ICD důvodem prolongované smrti. Cíl Cílem této studie bylo vyhledat odborné poznatky týkající se přímé zkušenosti poskytovatelů péče s deaktivací kardiostimulátorů nebo ICD u pacientů v terminálním stádiu onemocnění. Dalším cílem bylo popsat možnosti deaktivace kardiostimulátorů a kardioverterů v českém prostředí. Metodika Výběrová kritéria Na základě výzkumné otázky byla stanovena tato výběrová kritéria: plný text článku, v anglickém jazyce, v rozpětí let 2000 2013, pouze v recenzovaných časopisech, odborné studie. Vyloučeny byly abstrakta, články vydané v jiném jazyce nebo mimo vymezené časové období, v nerecenzovaných časopisech, etické rozpravy nebo přehledové studie. Zdroje Pro získání relevantních zdrojů byly využity odborné licencované databáze a volně přístupné databáze. Významným zdrojem se staly databáze OVID SP (EBM Reviews, EMBASE, MEDLINE), Science Direct, Scopus, Web of Science (WoS). Vyhledávání Vyhledávání relevantních zdrojů proběhlo od ledna do června 2014. Vyhledávacím jazykem byla stanovena angličtina. Výchozím rokem pro stanovené vyhledávací období byl rok 2000. Byl zvolen proto, že v této oblasti dochází k rychlým změnám a starší studie již nemusí reflektovat současný stav. Za vyhledávací období (2000 2013) byly nalezeny plné texty odborných článků. Publikace byly vyhledávány v podobě odborných recenzovaných příspěvků, které popisují výzkum k danému tématu a
zaručují vysokou vědeckou kvalitu. Pro hledání ve výše uvedených databázích byla použita tato klíčová slova: pacemacer, ICD, end of life, palliative care, deactivation. Pro důkladnost nalezení relevantních zdrojů byly použity různé kombinace výše uvedených klíčových slov zapojením Booleovských operátorů. Celkově bylo nalezeno 73 sdělení, odpovídajících zvoleným kritériím. Výběr a analýza studií Na základě prostudování jednotlivých recenzovaných článků byly vyřazeny články, které nesouvisely se zadanou tématikou nebo nesplňovaly výběrová kritéria. Následně byl proveden systematický přehled studií, jež se zabývají zkušenostmi s deaktivací kardiostimulátoru nebo ICD u pacientů v terminálním stádiu. Proces výběru studií je uveden ve schématu 1. Záznamy identifikované pomocí rešerší (n = 109) Dodatečné záznamy zjištěné z jiných zdrojů (n = 0) Záznamy po odstranění duplicity (n = 73) Analyzované záznamy (n = 73) Vyloučené záznamy (n = 57) Plnotextové články hodnocené pro způsobilost (n = 16) Plnotextové články vyloučeny pro nesplnění kritérií (n = 11) Studie zahrnuté do kvalitativní syntézy (n = 5) Schéma 1 Přehled výběru studií Výsledky Pouze několik výzkumníků se zabývalo otázkou zkušenosti poskytovatelů péče s deaktivací kardiostimulátoru nebo ICD u pacientů v terminálních stavech. Obvykle jsou studie na toto téma zaměřeny na hypotetické úvahy o deaktivaci obou přístrojů nebo se jedná o etické rozpravy.
Podařilo se nám získat pouze pět studií, které se zabývaly přímými zkušenostmi s deaktivací kardiostimulátoru nebo ICD. Přehled těchto studií vyhovujících zadaným kritériím je uveden v tabulce 1. Tab. 1 Přehled studií vztahujících se k deaktivaci kardiostimulátorů a ICD u terminálních pacientů (n = 5) Autor Účel Metoda Výsledky Köbe et al. (2012) Popsat, kdy a za jakých podmínek došlo k deaktivaci ICD. Prospektivní studie 5 pacientů po deaktivaci ICD. 3 deaktivace díky konci životnosti baterie, 1 deaktivace na žádost pacienta, 1 deaktivace na žádost rodiny, která plnila přání pacienta. Morrison et al. (2010) Mueller et al. (2008) Bogan et al. (2006) Nambisan, Chao (2004) Popsat, jak často a kdy dochází k deaktivaci kardiostimulátorů a ICD. Popsat, jak často a kdy dochází k deaktivaci kardiostimulátorů a ICD. Popsat kazuistiku deaktivace ICD. Popsat kazuistiku deaktivace ICD. Kvantitativní metoda. Dotazováno 112 respondentů na jejich zkušenosti s deaktivací. Kvantitativní metoda. Dotazováno 787 respondentů na jejich zkušenosti s deaktivací. Kazuistika. Kazuistika. Žádosti o deaktivaci kardiostimulátoru jsou častější. Důvodem je odmítnutí prolongované smrti. Žádosti o deaktivaci ICD jsou zdůvodňovány odmítáním resuscitace. Žádost o deaktivaci kardiostimulátoru nebo ICD je u terminálních pacientů běžná. Deaktivace ICD na přání polymorbidního pacienta. Deaktivace ICD u pacientky v terminálním stádiu tumoru plic. Diskuze S narůstajícím počtem pacientů s kardiostimulátory nebo ICD se zvyšuje i zájem o problematiku deaktivace těchto přístrojů v případě terminálního stavu. Nicméně většina studií je zaměřena na názory lékařů, pacientů nebo výrobců zmiňovaných přístrojů. Studií popisujících vlastní zkušenosti poskytovatelů péče s deaktivací kardiostimulátorů nebo ICD u pacientů v terminálních stavech bylo publikováno pouze velmi malé množství. K tomu může přispívat i fakt, že v řadě zemí je na deaktivaci kardiostimulátorů nebo ICD pohlíženo jako na eutanázii, tedy jako na nezákonný čin. V praxi dochází k deaktivaci ICD častěji než k deaktivaci kardiostimulátoru (Morrison et al., 2010, s. 1 7). Tento fakt by se zdál na jednu stranu překvapivý, protože pacientů s kardiostimulátory je více než pacientů s ICD. Na druhou stranu si je třeba uvědomit, jaký dopad má na umírajícího pacienta implantovaný kardiostimulátor a jaký dopad má na umírajícího pacienta implantovaný ICD. Kardiostimulátor obvykle prodlouží vlastní fázi umírání, ale nezpůsobuje pacientovy bolest. ICD rovněž může prodloužit vlastní fázi umírání a navíc může způsobovat pacientovy bolest. Goldstein et al. (2004, 835 838) uvádí, že opakované výboje jsou pro pacienta bolestivé a mohou dokonce způsobit zahřátí kůže v okolí implantovaného ICD. Morrison et al. (2010, s. 1 7) dále ve své studii zjišťovali, jak často jsou respondenti ve své praxi konfrontováni s nutností deaktivace kardiostimulátoru nebo ICD. Většina dotazovaných přitom byla z hospiců nebo paliativních jednotek. V průměru respondenti uváděli, že s nutností deaktivace ICD se setkávají dvakrát ročně, s deaktivací
kardiostimulátoru jednou ročně. Protokoly zaměřené na deaktivaci kardiostimulátoru nebo ICD mělo k dispozici pouze 10 % respondentů. Diskuzi o deaktivaci kardiostimulátoru nebo ICD iniciovali respondenti průměrně jednou za rok. Pacient nebo jeho rodina rovněž iniciovali diskuzi o deaktivaci kardiostimulátoru nebo ICD jednou ročně. Deaktivace může být realizována ve dvou případech. V prvním případě dojde k přirozenému vyčerpání baterie implantovaného přístroje a na základě klinického stavu pacienta (obvykle polymorbidita a terminální stav) je upuštěno od implantace nového přístroje. Ve druhém případě dochází k deaktivaci přístroje na přání pacienta, popřípadě rodiny, pokud již pacient není schopen toto své přání uplatňovat osobně z důvodu komatu, těžkého stupně Alzheimerovy choroby a podobně (Köbe et al., 2012, s. 1291). Deaktivace obou zařízení nebývá vždy spojena s předchozím vyjádřením přání pacienta ohledně péče na konci života (tak zvané advance directives, v České republice známé jako dříve vyjádřená přání). Goldstein et al. (2004, 835 838) uvádí, že k deaktivaci ICD dochází často pár dnů či hodin před smrtí a není čas tento akt diskutovat s pacientem nebo jeho rodinou. Také Bogan et al. (2006, s. 155) upozorňují na nutnost diskutovat deaktivaci kardiostimulátoru nebo ICD s pacientem a jeho rodinou včas. Tato diskuze zahrnuje spolupráci jak kardiologů, tak primárních lékařů a lékařů hospiců či paliativních jednotek. Dle Muellera et al. (2008, s. 560 568) jsou žádosti o deaktivaci kardiostimulátoru nebo ICD běžná u pacientů v terminálním stavu. Deaktivaci obvykle provádí technik firmy vyrábějící dané zařízení. V českém prostředí lze na deaktivaci kardiostimulátorů a ICD pohlížet ve světle dvou stěžejních dokumentů. Prvním z nich je Úmluva o biomedicíně a druhým Zákon o zdravotních službách. Přijetím Úmluvy o biomedicíně v roce 2001 bylo posíleno právo pacienta na sebeurčení a do českého právního řádu byly implementovány dosud neznámé instituty dříve vyslovená přání a zástupný souhlas osoby zmocněné k tomu zákonem (nemusí jít nutně o opatrovníka). Tyto instituty se však v praxi využívaly zřídka, protože chyběla podrobnější zákonná úprava. Tuto úpravu přinesl až Zákon o zdravotních službách s účinností od 1. 4. 2012. Bohužel nestanovoval vzájemný vztah dříve vysloveného přání a zástupného rozhodování. Tento nedostatek byl odstraněn až zákonem č. 89/2012 Sb., novým občanským zákoníkem. Dříve vyslovená přání, zakotvená dříve článkem 9 Úmluvy o biomedicíně, byla podrobně rozpracována 36 Zákona o zdravotních službách. Umožňují pacientovi, aby předem vyjádřil svůj souhlas nebo nesouhlas s budoucí léčbou. Kromě obecné definice institutu, se v tomto paragrafu také hovoří o náležitostech, které sepsané pacientovo dříve vyslovené přání musí splňovat, aby bylo platné. Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání musí být také písemné poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to buď jeho praktickým lékařem, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí. (Zákon o zdravotních službách, 36) Úředně ověřený podpis se však nevyžaduje, pokud pacient takové přání učinil během hospitalizace. V tomto případě se pacientovo přání zaznamená do zdravotnické dokumentace společně s podpisy pacienta, zdravotnického pracovníka a svědka. V pátém odstavci 36 jsou pak sepsány situace, za kterých nemusí či nemůže lékař dříve vyslovené přání pacienta respektovat. Dříve vyjádřená přání není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím. Lékař nemůže respektovat taková přání, která nabádají k postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti, dále pokud by
splnění takového přání mohlo ohrozit jiné osoby anebo pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. 36 je poté zakončen šestým odstavcem, jímž je zamítnuta možnost nezletilým či nesvéprávným pacientům takové přání pořídit. Na základě výše uvedených informací tak lze konstatovat, že deaktivace kardiostimulátoru nebo ICD je v českém právním řádu nelegální a to ze dvou důvodů. Pacienti nejsou informováni o důsledcích deaktivace, neboť s nimi tato možnost není ani probírána (Herman et al, 2013). Na deaktivaci je pohlíženo jako na postup, jehož výsledkem je aktivní způsobení smrti. Limitace studie Naše studie zahrnuje pouze poznatky publikované v anglickém jazyce a veřejně dostupné v databázích. Do studie nebyly zařazeny poznatky v jiném než anglickém jazyce a v jiné než elektronické formě. Závěr Deaktivace kardiostimulátorů a ICD u pacientů v terminálním stádiu je stále opomíjeným tématem. Studie zaměřené na přímou zkušenost poskytovatelů péče s deaktivací obou zařízení u pacientů v terminálním stavu jsou výjimečné. S ohledem na stoupající počet pacientů s implantovanými kardiostimulátory a ICD je však nutné začít tuto problematiku řešit. Pro umožnění deaktivace kadiostimulátorů nebo ICD v českém prostředí lze doporučit následující kroky. Před vlastní indikací léčby pomocí kardiostimulátoru nebo ICD by měla být s pacientem podrobně diskutována léčba včetně komplikací a možnosti deaktivace. V českých nemocnicích by se měla začít zavádět služba etického konzultanta. A v neposlední řadě by měly zaujmout stanovisko k této problematice i odborné společnosti. Etické aspekty a konflikt zájmů Citovány byly všechny použité bibliografické zdroje. Autor deklaruje, že studie nemá žádný konflikt zájmu. Bibliografické zdroje Bogan C, Kieran T, O'Brien T, Fahy G. Deactivation of an implantable cardioverter defibrillator in a dying patient. Irish medical journal. 2006;99(5):155. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiacresynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. New England Journal of Medicine. 2004;350:2140 2150. Česko. Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny ze dne 1. 10. 2001 (Úmluva o biomedicíně). Sbírka mezinárodních smluv. 2001;44:1897 1919. Česko. Zákon č. 372 ze dne 1. 4. 2012 o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Sbírka zákonů České republiky. 2012;131:4730 4801. Česko. Zákon č. 89 ze dne 3. 2. 2012 nový občanský zákoník. Sbírka zákonů České republiky. 2012;33:1025 1368. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL. ACC/AHA/NASPE 2002
Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on practice guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to update the 1998 Pacemaker guidelines). Journal of the American College of Cardiology. 2002;40(9):1703 1719. Goldstein NE, Lampert R, Bradley E, Lynn J, Krumholz HM. Management of implantable cardioverter-defibrillators: results of patients surveys. Annals of internal medicine. 2004;141(11):835 838. Herman D, Stros P, Curila K, Kebza V, Osmančík P. Deactivation of implantable cardioverter-defibrillators: results of patient surveys. Europace. 2013;15(7):963 969. Korpas, D. Kardiostimulační technika. 1. vyd. Praha: Mladá Fronta; 2011. Köbe J, Wasmer K, Reinke F, Eckardt L. Deactivation of implanted cardioverterdefibrillators at the end of life in the setting of an uutpatient clinic. Journal of Palliative Medicine. 2012;15(12):1291 1291. Morrison LJ, Calvin AO, Nora H, Porter Storey C Jr. Managing Cardiac devices near the end of life: A Survey of hospice and palliative care providers. American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 2010;27(8):545 551. Mueller PS, Jenkins SM, Bramstedt KA, Hayes DL. Deactivating implanted cardiac devices in terminally ill patients: practices and attitudes. Pacing and clinical electrophysiology. 2008;31(5):560 568. Nambisan V, David Ch. Dying and defibrillation: a shocking experience. Palliative medicine. 2004;18(5):482 483. Ptáček R, Bartůněk P. Etické problémy medicíny na prahu 21. století. 1. vyd. Praha: Grada; 2014. Šnorek M, Bulava A. MR kompatibilní kardiostimulátory a implantabilní kardioverterydefibrilátory. Vnitřní Lékařství. 2014;60(2):123 127. Wood MA, Ellenbogen KA. Cardiac pacemakers from the patient s perspective. Circulation. 2002;105(18):2136 2138.