AMBULANTNÍ MONITOROVÁNÍ TK V LÉČBĚ HYPERTENZE DIABETIKŮ Ve svém sdělení bych vás chtěla seznámit s principem ambulantního monitorování TK a s jeho využitím u hypertenzních diabetiků. Nesprávně bývá toto vyšetření také nazýváno "Tlakový Holter". Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) je neinvazivní, plně automatizovaná metoda, která umožňuje poměrně přesná, mnohočetná měření TK a TF v průběhu celých 24 hod. Interval mezi jednotlivými měřeními lze libovolně zvolit v rozmezí 5 minut až 1 hod. Výhodou AMTK je, že nám poskytne komplexní informaci o úrovni, variabilitě a časovém průběhu tlakových hodnot, jak v bdělém období tak i během spánku. Hodnoty tlaku při AMTK jsou přesnějším prediktorem KV mortality a morbidity a těsněji korelují s orgánovými komplikacemi také u diabetiků. AMTK má také svá omezení. Je nevhodný u dysrytmií zvláště fibrilace a flutteru síní. Diagnostika a léčba HT vychází z norem stanovených měřením kazuálního TK, což je v nepřirozených podmínkách. Při jednotlivých návštěvách v ordinaci lékaře jsou velké intraindividuální rozdíly v naměřených hodnotách TK. Proto může být obtížné i správně stanovit diagnózu zvláště v u mírné HT. Přitom je známo, že asi 70% hypertoniků má právě mírnou HT. Z toho je zřejmé, že tento problém není zanedbatelný, udává se, že až ve 20% je klasifikace HT chybná. Krevní tlak a tepová frekvence podléhají cirkadiánní variabilitě. Zvýšená variabilita TK omezuje reproducibilitu kazuálně měřených hodnot TK. U diabetiků je tato okolnost ještě zvýrazněna diabetickou autonomní neuropatií. Přitom na cílové hodnoty TK jsou u nich kladeny přísnější požadavky. Ambulantní monitorování můžeme odlišit jedince s "Hypertenzí bílého pláště" což je stav, kdy jsou hypertenzní hodnoty měřeny pouze v klinickém prostředí a mimo něj je TK vždy v mezích normy.
Význam "Hypertenze bílého pláště" není ještě plně objasněn. V odborné veřejnosti není jednotný názor na to zda nejde o špatné pochopení problému, nebo zda se nejedná o regresi k průměru při vícečetných měřeních. Proto je také nověji doporučován název "Izolovaná klinická hypertenze", který lépe tento stav vystihuje. Převážně jsou však v literatuře uváděny důkazy, že Izolovaná klinická hypertenze má nepříznivý dopad na organizmus. Paratti uvádí, že u těchto osob se častěji vyskytuje poškození cílových orgánů a různé další metabolické změny např. zvýšená KM,homocystein. Hlavní indikace AMTK jsou: podezření na HT bílého pláště, rezistence na léčbu, Diabetická autonomní neuropatie,hraniční hypertenze (HHT) u pac. s poškozením cílových orgánů, nejasné kolapsové stavy, Epizodická HT, Výzkumné důvody K tomu, aby získaná data mohla být správně interpretována je nutná spolupráce vyšetřovaného. Normy pro AMTK : 24-hod 130/80 spánkový 120/75 bdělý 135/85 Jsou odlišné od norem pro Kazuální měření TK Vyhodnocované parametry graficky znázorněny. Jou zaznamenány jednak všechny naměřené hodnoty TK a TF, průměry TK za každou hodinu, za 24 hod, samostatně v bdělém a ve spánkovém období, střední a pulsový TK. Chau a Bauduceau (1999) vyšetřili 2 srovnatelné skupiny diabetiků 2. typu, které se mezi sebou lišily přítomností či nepřítomností hypertenze. Hypertonici byli adekvátně léčeni, protože obě tyto skupiny měli prakticky stejné, normální hodnoty TK při vyšetření v ordinaci. Při 24-hod monitorování TK však byli mezi nimi statisticky významné rozdíly. Skupina hypertenzních diabetiků měla vyšší průměrné hodnoty TK jak v bdělém, tak ve spánkovém období tak i průměrný 24-hod.TK. Hodnoty kazuálně měřeného TK jsou méně stabilní, nebo jinak řečeno více variabilní, než při dlouhodobém monitorování.
Tato studie ukázala na nutnost kontrolovat léčbu hypertenzních diabetiků také AMTK. Kasuální TK AMTK 1 6 0 1 6 0 1 2 0 1 2 0 8 0 8 0 4 0 4 0 0 TKs TKd 0 AMTK-TKs AMTK TKd DM DM-HT DM DM-HT Dlouhodobé 24-hod. monitorování TK lze částečně nahradit opakovaným domácím měřením TK. V jedné z našich prací jsme zjišťovali rozdíly mezi jednotlivými způsoby měření TK. U všech jsme změřili opakovaně TK v ordinaci. Poté si sami měřili nejméně 14 dnů TK v domácím prostředí podle doporučených instrukcí. V tomto období byli vyšetřeni také 24.- hod monitorováním TK. Z grafu je jasně vidět, že oba způsoby měření TK mimo ordinaci lékaře - samoměření a AMTK se mezi sebou prakticky neliší a vykazují významně nižší hodnoty ve srovnání s TK v ordinaci lékaře. Tento významný rozdíl byl jak u hraniční tak stabilní HT. Domácí měření a AMTK lépe a přesněji detekují TK než kazuální měření, což má vliv jak na stanovení diagnózy hypertenze tak i na řízení léčby. Domácí měření nám však nemůže poskytnou informaci o reakci TK během spánku.
ROZDÍLY TK - KAZUÁLNÍ, AMTK, SAMOMĚŘENÍ, 200 160 120 80 40 0 NORM HHT HT Kazuální Ambulantní Samoměření Ambulantní monitorování je jediná neinvazivní metoda, která umožňuje vyšetřovat TK během spánku. Chybění fyziologického spánkového poklesu (non-dippers) je spojeno s větším rizikem hypertrofie LK, KV příhod, vyšším výskytem mikroalbuminurie či proteinurie. Čím nižší je pokles spánkového tlaku, tím vyšší bývá albuminurie. Jsou i první důkazy, že u non-dippers diabetiků se častěji vyskytuje diabetická retinopatie. V literatuře (Equiluz-Bruck, 1996) je uváděn vztah mezi chyběním spánkového poklesu TK a zvýšenou albuminurií s vysokou morbiditou a mortalitou diabetiků. Migdalis (1996) nalezl u diabetiků s nočním vzestupem TK těžší stupeň diabetické autonomní neuropatie ve srovnání s diabetiky, u kterých TK ve spánku klesal. Někteří autoři vysvětlují "non-dippers" fenomén relativním sympatickým overdrivem, který se nachází v časném stadiu diabetické autonomní neuropathie. Jako fyziologický pokles TK ve spánku bývá udáván pokles průměrného TK o 20% nebo 20-30 mmhg. V klinice je používán nejčastěji pokles středního krevního tlaku o 10%, nebo pokles průměrného TKs o 20 nebo TKd o 10 mmhg
AMTK non-dippers 180 160 140 120 100 80 60 7 10 14 18 22 2 6 7 TKs mmhg TKd mmhg Byly zjištěny rozdíly v hodnotách TK již u mladých diabetiků 1.stadia ve srovnání se stejně starými, zdravými dětmi.(holl,1999). Průměrný věk sledovaných jedinců byl 14 roků, trvání diabetu v průměru 5,6 roků, sledování celkem 9 roků. Dětští diabetici měli při vyšetření AMTK stat. významně vyšší denní systolický TK a nižší spánkový pokles TK a častější výskyt "syndromu bílého pláště" ve srovnání se zdravými kontrolami. Pouze u 32% dětských diabetiků, u kterých byly naměřeny hypertenzní hodnoty TK v ordinaci diabetologa, bylo toto zvýšení potvrzeno také při AMTK. Zvýšené hodnoty ale nevyžadovaly medikamentózní antihypertenzní léčbu. Tedy vyšetřením AMTK se také předešlo "nepotřebné" léčbě. Dlouhodobé monitorování TK umožní optimalizaci antihypertenzní léčby tak, abychom zbytečně nedávali vysoké a nebo naopak nízké dávky antihypertenziv. Touto optimalizací můžeme snížit i výskyt vedlejších účinků medikace. A jistě to bude také znamenat ekonomizaci léčby.
Umožní také správné časové rozložení medikace, aby byl TK dostatečně kontrolován i v kritickém časném ranní období. Diabetici non-dippers mají vysokou KV morbiditu a mortalitu. Je totiž obecně známý vztah cirkadiánní variace TK k cévním komplikacím ( 3x vyšší výskyt IM v ranních než v odpoledních hodinách, 70.% vzestup CMP a náhlé smrti mezi 7-9 hod. ranní). AMTK - ranní vzestup 180 160 140 120 100 80 60 40 6 10 14 18 22 2 6 8 TKs mmhg Td mmg Také variabilita TK přitahuje v poslední době pozornost kliniků. Právě 24-hod sledování umožňuje získat informace o cirkadiánní variabilitě, která je ovlivńována i roční dobou, délkou slunečního svitu, životním stylem a jistě i dalšími okolnostmi. Zvýšená variabilita TK koreluje s tíží orgánového postižení u hypertoniků. Paratti uvádí, že pacienti se stejným průměrným 24-hod TK, ale s jeho větší variabilitou měli také častější a těžší orgánové postižení.
AMTK - vysoká variabilita 1 8 0 1 6 0 1 4 0 1 2 0 1 0 0 8 0 6 0 4 0 TKs mmhg TKd mmhg 7 10 14 18 22 2 6 7 Přínos AMTK: Mezi diabetiky-hypertoniky je více jedinců s: 1) white coat fenomenem: AMTK - správná diagnostika HT, - optimální léčba, - menší vedlejší účinky medikamentů 2) non-dippers hypertoniků : vyšší - albuminurie, - KV morbidita a mortalita, AMTK: - výraznější diabetická autonomní neuropatie umožní správné časové rozvržení medikace, upraví noční TK, sníží riziko specifických orgánových komplikací