Chronická obstrukční plicní nemoc v intenzivní péči - up to date 2010 Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
CHOPN v intenzivní péči Úvod Definice, patofyziologie CHOPN a myokard Léčba je něco nového? MB 2010
Úvod - epidemiologie ČR je četnost onemocnění 8% 3. nejčastější příčina úmrtí Častější výskyt muži, kouření, věk Pasivní kouření, prachy, zevní prostředí (Yin, Lancet 2007) Mortalita 3-4%, na ICU 24% Rehospitalizace do 6 měsíců v 50% MB 2010
2004 2007 2010?
COPD - definice - preventabilní a léčitelné onemocnění -onemocnění charakterizované obstrukcí průtoku vdechované směsi dýchacími cestami, která není plně reversibilní -obstrukce je obvykle progresívní a je spojená s abnormální zánětlivou odpovědí plic na inhalované škodliviny (pevné částice, plyny) MB 2010
COPD - definice Chronická obstrukce průtoku dýchacích cest Onemocnění malých dýchacích cest obstrukční bronchiolitis Emfyzém plicní Patologie Velké i periferní dýchací cesty Plicní parenchym Cévní řečiště MB 2010
Triple therapy UPLIFT study, NEJM, 2008 TORCH study, JRCCM, 2008
COPD - exacerbace - příhoda v průběhu nemoci charakterizovaná změnou obvyklé dušnosti, kašlem a/nebo vykašláváním nad obvyklé denní kolísání obtíží -začíná náhle, zdůvodňuje změnu zavedené léčby MB 2010 Kašák V., Praktický lékař 2007
MB 2010 O Donnel, Thorax 2006
MB 2010 O Donnel, Thorax 2006
COPD léčba exacerbace Bronchodilatancia (beta2 mimetika event. v kombinaci s anticholinergiky) Kombinace s po. kortikoidy Zkrácení doby recovery Zlepšení plicních funkcí (FEV1 a oxygenace) Sníží riziko časného relapsu, neúčinnosti léčby a LOS Prednisolon 30-40 mg/den po 7-10 dnů Antibiotika Hemophilus, pneumokok, M. catarrhalis Chlamydie, Mycoplasma NIV, event. invazivní ventilační podpora
COPD léčba exacerbace NIV Dušnost se zapojením pomocných dýchacích svalů Paradoxní pohyb břišní stěny ph 7,35, PaCO2 6kPa DF 25/min CAVE: Kontraindikace! Invazivní ventilace Selhání NIV DF 35/min Život ohrožující hypoxémie ph 7,25, PaCO2 8kPa Zástava dechu Porucha vědomí Kardiovaskulární komplikace Ostatní komplikace
COPD Kardiovaskulární onemocnění
COPD a myokard COPD je nezávislý faktor zhoršeného outcome u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním Systémová dysfunkce endotelu Ztuhlost stěny arterií Prevalence KV onemocnění 33,7% u COPD (Mapel 2005, Sidney 2005) COPD = perzistující low-grade zánět lokální a systémový Progrese COPD Rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, ICHS MB 2010
Mechanismy Cigaretový kouř (systémový efekt) COPD = chronický systémový zánětlivý syndrom Systémové rozšíření lokálního plicního zánětu Indukce proinflamatorních mediátorů hypoxémií Progrese atherosklerozy (Pekdemir, Acta Cardiol 2004) Aktivace trombocytů a endotelu (adherence) progrese zánětu (Gokce, Clinic Cardiol 2005, Pekdemir, InterJ Cardiol 2004) MB 2010
Bolest na hrudi, normální angiogram Korelace mezi COPD a pomalým koronárním průtokem (SCF) Negativní korelace mezi FEV1 a SCF Závislost mezi tíží COPD a SCF Snížení FEV1 o 10% Celkové zvýšení mortality o 14% Kardiovaskulární mortality o 28% Výskyt koronárních příhod o 20%
COPD
COPD Kardiovaskulární onemocnění
STATINY COPD Kardiovaskulární onemocnění
STATINY COPD Kardiovaskulární onemocnění
STATINY COPD Kardiovaskulární onemocnění Antiinflamatorní efekt
COPD - definice -onemocnění charakterizované obstrukcí průtoku vdechované směsi dýchacími cestami, která není plně reversibilní -obstrukce je obvykle progresívní a je spojená s abnormální zánětlivou odpovědí plic na inhalované škodliviny (pevné částice, plyny). MB 2010 Kašák V., Praktický lékař 2007
COPD patofyziologie Zánět udržován i po ukončení kouření abnormální regulace zánětlivé odpovědi v plicích Genetika, imunita, infekce Chronický neutrofilní typ zánětu makrofágy, T (CD8+ tj. cytotoxické) lymfocyty, B lymfocyty fibroblasty, myofibroblasty epiteliální buňky, endotel!! mastocyty, eozinofily, dendritické buňky Oxidativní stres Dysbalance proteázo-antiproteázového systému MB 2010
COPD patofyziologie nově? Emfyzém plicní a stárnutí Zvýšená exprese oxidativního stresu a apoptozy Destrukce alveolárních buněk včetně endotelu cév Snížená produkce cévního endoteliálního růstového faktoru Virové infekce spouštěč zánětu destrukcí alveolů!!! COPD - skupina onemocnění předčasného stárnutí MB 2010 MacNee, Proc Am Thorac Soc 2009
COPD perzistující infekce Zhoršení mukociliární clearance Zhoršení funkce alveolárních makrofágů, fagocytozy Bakteriální infekce Hemophilus, Pseudomonas Zvýšení mukozní sekrece a zhoršení cilliární aktivity Epiteliální poranění Indukce inflamatorních mediátorů v epitelu a makrofázích Bakteriální kolonizace TNF-a, IL-8, and leukotriene B4, degradační produkty netrofilů myeloperoxidáza a elastáza CRP korelace se závažností COPD Korelace se závažností COPD Predikce mortality MB 2010
COPD virové infekce Virové infekce 40-60% exacerbací Eosinofilie Eosinofilie (Papi, AJRCCM 2006) Chronické virové infekce RSV (23-32%) Rychlejší zhoršování FEV1 (Wilkinson, AJRCCM 2006) PaCO2, IL-6, fibrinogen, četnější exacerbace Adenoviry ICAM-1, IL-8, růstové faktory 32%) (Soemungal, AJRCCM 2001) MB 2010
Terapeutické cíle Ovlivnění symptomatologie a funkční kapacity plic Bronchodilatancia Krátkodobá, dlouhodobá LABA, LAMA ( superbronchodilatátory ) Kombinace s kortikoidy MABA duální účinek v jedné molekule nesteroidní antiinflamatorní přístup Protizánětlivý efekt Ovlivnění progrese onemocnění MB 2010
Terapeutické cíle Ovlivnění symptomatologie a funkční kapacity plic Bronchodilatancia Krátkodobá, dlouhodobá LABA, LAMA ( superbronchodilatátory ) Kombinace s kortikoidy MABA duální účinek v jedné molekule nesteroidní antiinflamatorní přístup Protizánětlivý efekt Ovlivnění progrese onemocnění MB 2010
Terapeutické cíle nový koncept Ovlivnění/obnovení citlivosti receptorů na kortikoidy Histone deacetylasa-2 (HDAC-2) odpovědná za citlivost receptorů na kortikoidy snížena v dýchacích cestách u COPD Inhibice aktivity PI3K v periferních monocytech MB 2010
MB 2010 Terapie?
Antiinflamatorní a imunomodulační efekt Inhibice exprese TNF alfa, IL-1, zvýšení IL-10 Exprese cathelicidinu (antimikrobiální peptid) Obranyschopnost respiračního traktu Suplementace vit D zvyšuje expresi cathelicidu Deficit vit D Riziko infekce, autoimunitních chorob Infekce horních cest dýchacích (sezonnost?) Pokles FEV1!!!