Výsledky, kvalita a pravděpodobná budoucnost onkologické péče v ČR v datech

INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ Přírodovědecká a Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno, Česká republika Výsledky, kvalita a pravděpodobná budoucnost onkologické péče v ČR v datech www.iba.muni.cz

Zásadní položené otázky Jaké jsou výhledy onkologické péče v ČR do budoucna? -> CHMURNÉ -> bude narůstat počet pacientů -> doufejme je, že nikoli v klinickém stadiu IV Jaké jsou šance na zlepšení kvality/výsledků péče? -> VELKÉ -> již nyní je stabilizovaná mortalita a prodlužuje se přežití -> velkou šanci nabízejí programy screeningu ZN -> dochází ke konsolidaci v organizaci léčebné péče -> existuje spolupráce a racionální komunikace s PZP

Zásadní položené otázky největší pozitivum? -> komunikace stále většího množství subjektů zapojených do péče, viditelná a narůstající snaha pomoci největší negativum? z pohledu analytika dat -> bojujeme stále s nedostatkem reálných klinických dat

Problém (hlavně onkologie): data nejsou jednoduchá Léčba Struktura nákladů Populace: Referenční standardy Procesy Vývoj nemoci Nemocnice: Sledování procesů Benchmarking Vstup Diagnostika Prognóza Rizika Pacienti: Monitoring, sběr dat

l e n _ c h l e b n _ s t a n d a r d y l e b n _ p a c i e n t _ l e b n _ l e b n _ d a t a r e g i o n _ l n a s o v _ t r e n d y d o s a _ i t e l n _ / d o s a _ e n _ k l o v _ f i n a n _ n _ p o _ a d a v k y t o x i c i t a l b y v _ j i m e _ n _ Problém (plošný): klíčová data často nejsou vůbecv agregovaná data /? _asové trendy riziková stratifikace? Cost -benefit hodnocení? v_sledek agregované agregovaná diagnostick_ch dosa_iteln_ situace skupin dosa_en_ pacient_ spektrum krátkodobé celkové lé_ebné standardy procedury technologie v_sledky v_sledky v_jime_né p a c i e n t _ finan_ní lé_ebná data po_adavky diagnosticko - provedené pacient: specifické strategie v_kony a komplikace laboratorní subjektivní markery lé_ebné farmakoterapie klí_ové rizikové události data lé_en_ch hodnocení, QL pacient_ MINIMÁLNÍ IDENTIFIKACE lé_ebné prevalence incidence regionáln_ mortalita toxicita lé_by V_SLEDKY

Česká onkologie je dobře e vybavena populačními daty Demografická data - agregované údaje o počtu osob dle věku, pohlaví a místa bydliště (kraj, okres, obec s rozšířenou působností...) - zdroj: ČSÚ Databáze zemřelých - věk, datum a příčina úmrtí osob - zdroj: ČSÚ Data o epidemiologii nádorů /9 00: >, mil. záznamů/ - incidence, mortalita a prevalence všech nádorových onemocnění - podrobná diagnostika a záznamy o léčbě - Výsledky léčby - zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS Data specializovaných databází a projektů - databáze screeningových programů - populační registry - data o kvalitě životního prostředí - zdroj: MZ ČR, MŽP ČR,..

Portálové řešení: : on-line informační ní systém NOVĚ: již data za r. 00 About project News Epidemiological analyses Publications, reports Software SVOD Analytic tools tutorial http://www.svod www.svod.cz Incidence and mortality Time trends Regional overview Age analyses Clinical stages Epidemiological analyses International data Comparative standards Comprehensive overview

Výhled do budoucnosti předpokládá znalost minulosti Epidemiologická realita ZN v ČR

ZN prsu u žen (C0) Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR Vývoj incidence a mortality Vývoj záchytu stadií onemocnění 0 00% TNM. TNM. TNM. TNM. TNM. 00 Počet na 00 000 žen 0 0 0 0% 0% 0% 0 0 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 incidence 990 99 99 99 99 99 99 99 99 999 mortalita 000 00 00 00 00 00 Rok 0% 0% 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 99 99 99 99 99 Stadium onemocnění: neuvedeno objektivně 99 99 999 000 00 00 00 00 00Rok neuvedeno bez vysvětlení

ZN tlustého střeva a konečníku níku (C-C0) Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR Vývoj incidence a mortality Vývoj záchytu stadií onemocnění 90 0 00% TNM. TNM. TNM. TNM. TNM. Počet na 00 000 osob 0 0 0 0 0 0% 0% 0% dělení do stadií není definováno 0 0 0 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 incidence 99 99 Rok 99 99 99 99 99 999 mortalita 000 00 00 00 00 00 0% 0% 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 99 Rok Stadium onemocnění: neuvedeno objektivně 99 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 neuvedeno bez vysvětlení

ZN průdu dušky - bronchu a plíce (C) Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR Vývoj incidence a mortality Vývoj záchytu stadií u C celkem 0 00% TNM. TNM. TNM. TNM. TNM. 0 Počet na 00 000 osob 0 0 0 0 0% 0% 0% 0 0 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 incidence C celkem incidence NSCLC 99 99 Rok 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 mortalita C celkem mortalita NSCLC 0% 0% 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 99 Rok Stadium onemocnění: neuvedeno objektivně 99 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 neuvedeno bez vysvětlení

ZN ledviny mimo pánvičku (C) Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR Vývoj incidence a mortality Vývoj záchytu stadií u C celkem 0 00% TNM. TNM. TNM. TNM. TNM. Počet na 00 000 osob 0 0 0% 0% 0% dělení do stadií není definováno 0 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 incidence C celkem incidence karcinomu z renálních buněk 99 99 Rok 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 mortalita C celkem mortalita karcinomu z renálních buněk 0% 0% 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 99 Rok Stadium onemocnění: neuvedeno objektivně 99 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 neuvedeno bez vysvětlení

ZN prostaty (C) Zdroj: Národní onkologický registr, ÚZIS ČR Vývoj incidence a mortality Vývoj záchytu stadií onemocnění 0 00% TNM. TNM. TNM. TNM. TNM. 00 Počet na 00 000 mužů 0 0 0 0% 0% 0% dělení do stadií není definováno 0 0 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 incidence 99 Rok 99 99 99 99 99 99 999 mortalita 000 00 00 00 00 00 0% 0% 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 99 Rok Stadium onemocnění: neuvedeno objektivně 99 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 neuvedeno bez vysvětlení

Zásadní otázka podmiňující kvalitu péče: KOLIK pacientů, V JAKÉM stavu a KDE budeme léčit? Prediktivní hodnocení počtu léčených pacientů v ČR

Metodický koncept Populační prediktivní modely Vkládáno expertní skupinou Korigovaný odhad incidence po stadiích Primárně léčení pacienti Scénář (%) Scénář (%) Odhad prevalence léčených pacientů po stadiích Scénář (%) Scénář (%) VÝPOČET NÁKLADŮ Přežívající z předchozích let a zároveň relabující/progredující Relapsy / progrese Scénář (%) Analýza nejistot

,9% Audit populačních dat jde o léčené pacienty Všichni pacienti*,%,%,9%,%,%,0% n = (,%) n = 9 (,%) n = 9 9 (,0%) Validní záznamy s úplnou diagnostikou,% n = 9 9 (00 %) Diagnóza na základě pitvy/ DCO Časná úmrtí, bez zahájení léčby Nevyplněné stadium a TNM PACIENTI S PACIENTI BEZ PROTINÁDOROVOU TERAPIÍ PROTINÁDOROVÉ TERAPIE n = 09 (,%) n = (9,%),% n = 0 (0,%),% Stadium I. Stadium II. Stadium III. Stadium IV. Období 99-00 Pacienti s diagnózou, u níž není hodnocení přežití z dat NOR exaktně možné (v datech NOR není dostupná dostatečná diagnostická nebo riziková stratifikace) Zhoubné novotvary mízní, krvetvorné a příbuzné tkáně (lymfomy, myelomy, leukémie - C-C9), nádory CNS (C0-C), raritní nádory a nádory nespecifických částí orgánů a nepřesně určených lokalizací (C, C, C0, C, C-C9, C, C, C9, C, C, C, C, C-C0, * Navržený referenční soubor zahrnuje pouze pacienty s primárním nádorem, pacienti s nádorem sekundárním nebo dalším následným nádorem nejsou zahrnuti. C9) Pouze záznam TNM

Prediktivní odhady incidence a mortality Ukázka: nutnost respektovat klinická stadia 00 00 00 00 000 Stadium I. Stadium II. Stadium III. Stadium IV. Bodový odhad Mez 90% predikčního intervalu Data si vynucují různé scénáře predikcí? Počet případů 00 00 00 00 000 00 Predikce musí být věkově standardizovaná 00 00 00 0 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 99 Rok 99 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 00 00

Standardizace referenčních ních odhadů přežití Ukázka: x-leté absolutní a relativní přežití X-years survival estimates using Life table method 9 99 9 90 9 9 9 9 9 9 9 99 9 99 99 99 99 99 990 99 99 999 99 000 00 00 00 00 S 9+ (i) i=,, 9 0 9 0 S 9+ (i) i=,, 9 0 9 0 S 99+ (i) i=,, 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 9 0 Years of diagnosis 9 0 9 0 9 0 S() S() S() S() S() S() S() S() S(9) S(0) S() S() S() S() S() S() S() S() S(9) S(0) S() S() S() S() S() S() S() S() 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 9 9 " t " Y SE M S 99+ (i) i=,, S 999+ (i) i=,,! w + S 000+ (i) i=,, Time where t is the initial year of diagnosis defining the cohort of patients. SY ( M i) is = the median year of ( maximum S ( i), Sfollow ( ) ( -up i), Sin the registry. t + t + + ( t + ) + ( i), S( t+ ) + ( i), S( t + ) + ( i) ) w is the number of calendar years defining the cohort, i.e. moving window width ( years). ti = Yis the M! wsurvival! i + estimate of i years from diagnosis. ( S( i) ) = SE( median ( S ( i), S ( i), S ( i), S ( i), S ( i) ) t + ( t+ ) + ( t + ) + ( t+ ) + ( t+ ) + Rok diagnózy 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 99 99 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 00 9 9 0 0 9 90 00 0 99 Stadium I. Stadium II. Stadium III. Stadium IV. 0 0 0 0 000 000 000 000 000 Počet žijících pacientů v roce 00X (odhad)

Příklad výstupů: : INCIDENCE v roce 009 Karcinom prsu (C0) Predikované hodnoty pro rok 00 9 Incidence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I ( ; ) Stadium II 9 ( ; 9) Stadium III 9 (0; 0) Stadium IV 00 (9; ) Klinické stadium neznámo z objektivních d_vod_ * (9; 0) CELKEM 09 ( 0; ) Karcinom tlustého st_eva a kone_níku Predikované hodnoty pro rok 00 9 (C C0) Incidence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I 9 ( 0; ) Stadium II 9 ( ; 9) Stadium III 0 ( ; ) Stadium IV ( ; ) Klinické stadium neznámo z objektivních d_vod_ * (9; ) CELKEM 0 ( 9; ) Nemalobun n_ karcinom plic NSCLC Predikované hodnoty pro rok 00 9 (0 % z C) Incidence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I (99; ) Stadium II (; 9) Stadium III 0 (0; 9) Stadium IV ( ; 9) Klinické stadium neznámo z objektivních d_vod_ * (; 90) CELKEM 9 ( ; )

Příklad výstupů: : PREVALENCE v roce 009 Karcinom prsu (C 0) Predikované hodnoty pro rok 009 Prevalence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I 0 (9 ; 0) Stadium II ( 99; ) Stadium III ( 0; 0) Stadium IV ( ; 00) Klinické stadium neznámo z objektivních d_vod_ * 90 ( 9; ) CELKEM 0 ( ; 0) Karcinom tlustého st_eva a kone_níku Predikované hodnoty pro rok 009 (C C0) Prevalence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I ( 0 ; ) Stadium II 00 ( ; ) Stadium III 9 ( ; ) Stadium IV ( 0; ) Klinické stadium neznámo z objektivních d_vod_ * 9 ( 0; ) CELKEM 0 (0 ; ) Nemalobun n_ karcinom plic NSCLC Predikované hodnoty pro rok 00 9 (0 % z C) Prevalence (90 % interval spolehlivosti) Stadium I 0 ( 90; ) Stadium II 0 (9; ) Stadium III 9 ( ; ) Stadium IV ( ; 9) Klinické stadium neznámo z objektivních d _vod_ * ( ; 0) CELKEM 9 ( 0; 9 0)

Odhady POČTU LÉČENÝCH pacientů jakákoli terapie Karcinom prsu C0 CELKEM Nov_ diagnostikovaní pacienti v roce 00 9 (Klinické stadium I III) Po_ty pacient_ potenciáln_ lé_en_ch v roce 009 v klinickém stadiu IV Nov_ diagnostikovaní pacienti ve stadiu IV Relapsy a progrese u pacient_ diagnostikovan_ch v minul_ch letech Stadium I (; ) 00 90 Stadium II 9 (; 9) (9; ) ( ; ) Stadium III 9 (0; 0) 0 ( ; ) 90 ( ; 0) 99 ( ; 0) Nemalobun. karcinom plic NSCLC (0 % z C) CELKEM Nov_ d iagnostikovaní pacienti v roce 009 (Klinické stadium I III) Po_ty pacient_ potenciáln_ lé_en_ch v roce 009 v klinickém stadiu IV Nov_ diagnostikovaní pacienti ve stadiu IV Relapsy a progrese u pacient_ diagnostikovan_ch v minul_ch letech Stadium I (99; ) Stadium II (; 9) ( ; 9) ( 0; 9) Stadium III 0 (0; 9) ( 0; 0) ( 09; ) 9 ( 9; 0)

Odhady POČTU LÉČENÝCH pacientů jakákoli terapie Karcinom tlustého st_eva C C9 CELKEM Nov_ diagnostikovaní pacienti v roce 009 (Klinické stadium I III) Po_ty pacient_ potenciáln_ lé_en_ch v roce 009 v klinickém stadiu IV Nov_ diagnost ikovaní pacienti ve stadiu IV Relapsy a progrese u pacient_ diagnostikovan_ch v minul_ch letech Stadium I (9; ) Stadium II ( 0; ) ( ; 0) ( ; 0) Stadium III 0 ( 00; 00) ( 9; 9) 9 ( 9; 0) 0 ( 0; ) Karcinom kone_níku C0 CELKEM Nov_ diagnostikovaní pacienti v roce 009 (Klinické stadium I III) Po_ty pacient_ potenciáln_ lé_en_ch v roce 009 v klinickém stadiu IV Nov_ diagnostikovaní pacienti ve stadiu IV Relapsy a progrese u pacient_ diagnostikovan_ch v minul_ch letech Stadium I (; ) 9 9 Stadium II (0; 09) (; 0) (0; 0) Stadium III 0 (; ) ( ; 0) 0 (9; ) 9 ( 0; 9)

Analýza přežití onkologických pacientů v ČR Referenční hodnoty přežití onkologických pacientů v ČR

Modelování přežití p ukázky výstupů Rok diagnózy 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 99 99 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 00 00 99 9 0 9 9 0 9 9 0 0 9 C0 0 0 Stadium I. Stadium II. Stadium III. Stadium IV. 990 99 Rok diagnózy 9 9 99 90 9 9 9 9 9 9 9 9 99 990 99 99 99 99 99 99 99 99 999 000 00 00 00 00 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 90 9 0 9 9 0 C Stadium I. Stadium II. Stadium III. Stadium IV. 9 0 000 000 000 000 000 000 0 00 00 00 00 000 Počet žijících pacientů v roce 00 (odhad)

Modelování přežití p ukázky výstupů Five-year relative survival rates in treated Czech cancer patients, 00-00 period analysis 00% 90% Five-year relative survival 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Thyroid gland Testis Corpus uteri Breast Melanoma of skin Bladder Prostate Cervix uteri Kidney and other organs of urinary tract Vulva and vagina Larynx Colon and rectum Ovary and other uterine organs Oral cavity Pharynx Stomach Bronchus and lung Gallbladder and biliary tract Oesophagus Liver and intrahepatic bile ducts Pancreas Five-year relative survival Comparison of five-year relative survival rates in treated Czech cancer patients, according to clinical stage (00-00 period analysis) 00% 90% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% All stages I II III IV Thyroid gland Testis Corpus uteri Breast Melanoma of skin Bladder Prostate Cervix uteri Kidney and other organs of urinary tract Vulva and vagina Larynx Colon and rectum Ovary and other uterine organs Oral cavity Pharynx Stomach Bronchus and lung Gallbladder and biliary tract Oesophagus Liver and intrahepatic bile ducts Pancreas

Modelování přežitíp ukázky výstupů Comparison of five-year relative survival rates in treated cancer patients - selected diagnoses according to clinical stage - TIME TRENDS Five-year relative survival 00% 90% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 00% Five-year relative survival 90% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 00% Breast carcinoma (C0) All stages I. II. III. IV. MN of bronchus and lung (C) All stages I. II. III. IV. Prostate carcinoma (C) Five-year relative survival Five-year relative survival 00% 90% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 00% 90% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 00% Colorectal carcinoma (C -C) All stages I. II. III. IV. MN of kidney and other organs of urinary tract (C -C,C) All stages I+II. III. IV. Testicular carcinoma (C) Five-year relative survival 90% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Five-year relative survival 90% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% All stages I+II. III. IV. 0% All stages I. II. III. Legend: Period analysis 00-00 Period analysis 000-00 Cohort analysis 99-999 Cohort analysis 990-99

Hodnocení kvality péče vyžaduje přímé sledování vstupů a výstupů a to dnes znamená ruční sběr dat Zajištění projektů zaměřených na sběr a hodnocení klinických dat

_ esk_ Bud_jovice Tzv. klinické registry jsou řešením ením pro sběr r podrobných dat REGISTRY Evidence protinádorové terapie ČOS Nemocnice Chomutov FN Plze_ Masarykova nemocnice _ st_nad Labem Nemocnice Liberec FN KV Praha FN Hradec Kr_lov_ FN Motol Praha KOC Praha Síť a ZZ Nemocnice Pardubice Nemocnice KOC St_edo_esk_ kraj Nemocnice Jihlava MO_ Brno FN Brno FN u sv. Anny Brno FN Olomouc Nemocnice Zl_n FN Ostrava Nemocnice Cíl: ) Kontrola populačních odhadů ) Zpětná vazba pro odborné společnosti ) Zajištění přehledu o léčbě a o správnosti jejího využívání ) Analýzy nákladů a získaných benefitů ) + Posun do polohy výzkumných projektů Nov_ Ji n

Tzv. klinické registry jsou řešením ením pro sběr r podrobných dat Herceptin - mbc Herceptin - adjuvance Avastin N = N = 90 N = 9 Délka sledování Délka sledování Délka sledování 0% kvantil Medián 90% kvantil 0 0 00 0 00 0 0 00 0 00 0 0 00 0 00 Týdny Týdny Týdny Tarceva Renis register Camelia (CML) N = N = 0 N = N = Délka sledování Délka sledování Délka sledování Délka sledování 0 0 00 0 00 0 0 00 0 00 0 0 00 0 00 0 0 00 00 00 00 Týdny Týdny Týdny Týdny

ČOS zapojuje registry do analýzy nákladové efektivity Pilotní ukázka benchmarkingu přežití dosahovaného v lékovém registru proti populačním datům /příklad: Herceptin a léčba primárně metastatického karcinomu prsu/ V_k v dob_ diagnózy Pacientky s primárn_ metastazujícím onemocn_ním v registru Herceptin (N=09*) Párované soubory dat Pacientky s primárn_ metastazujícím onemocn_ním v NOR (N=0) < let,9%,9% let,%,% let,%,% let 0,% 0,% a více let,%,9% Celkové p_e_ití dle metody Life -tables Pacientky s primárn_ metastazujícím onemocn_ním v registru Herceptin (N=09*) Pacientky s primárn_ metastazujícím onemocn_ním v NOR (N=0) let é p_e_ití v % (IS) 9,9 (9, ; 9, ) 0, (,;,0) leté p_e_ití v % (IS), (,;, ), (,;,) leté p_e_ití v % (IS) 9, (,; 0, 9) 0, (,;.) Podíl žijících pacientů.0 0. 0. 0. 0. 0.0 0 0 Herceptin (stadium IV) NOR (stadium IV) Čas (měsíce)

Jak dále pokračovat? A jak nezlikvidovat sledováním kvality péče samotnou péči? Kudy dále?

Posilujeme programy screeningu ZN Karcinom prsu (C0) Doporučení Rady EU (00) Budovat screenigové programy u tří preventabilních skupin ZN Karcinom tlustého střeva a konečníku (C C) Karcinom hrdla děložního (C)

Webové portály projektů www.mamo.cz www.cervix.cz www.kolorektum.cz

Nová šance na data: Fúze dat NOR a PZP NOR PZP? Identifikace a verifikace ZN TNM klasifikace Klinické stadium Diagnostika a léčba Procesy a migrace pacienta Náklady Spojení dat obohatí oba zdroje

Nová šance na data: Fúze dat NOR a PZP Nová sekce ČOS pro Epidemiologii nádorů a zdravotnickou informatiku Projekt schválen 0 /00 -> pilotní fáze -> studie proveditelnosti -> právní analýza 00 - pilotní projekty 009 - Další ZZ

Spolupráce s plátci zdravotní péče Podpora programům screeningu ZN Podpora sledování efektivnosti a kvality péče Podpora sledování ekvity péče

Spolupráce s plátci zdravotní péče Screeningová vs. diagnostická mamografie Celkem 09 90 záznamů (NRC) Počet žen s provedeným výkonem v jednotlivých letech 00 000 Diagnostick_ mamografie (99) 0 000 Screeningov_ mamografie (90+9) 00 000 0 000 00 000 0 000 00 000 0 000 00 000 0 000 0 000 00 00 00 00 00 00 00 Rok

Spolupráce s plátci zdravotní péče TOKS, kolonoskopie, endoskop. polypektomie Celkem 0 9 záznamů (NRC) Počet osob s provedeným výkonem v jednotlivých letech 00 000 0 000 00 000 TOKS (0+) Kolonoskopie (0 + 0) Endoskopick_ polypektomie (90) 0 000 00 000 0 000 00 000 0 000 0 000 00 00 00 00 00 00 00 Rok

Poděkování MZ ČR KSRZIS ÚZIS ČR VZP ČR SZP ČR ČOS ČLS JEP ČHS ČLS JEP ČUS ČLS JEP Spoluautorům - garantům: prof. J. Abrahámová doc. M. Babjuk prof. M. Duda Dr. D. Feltl doc. J. Fínek doc. M. Hajdúch prof. K. Indrák prof. J. Petera Dr. K. Petráková prof. L. Petruželka prof. J. Skřičková Dr. M. Šafanda doc. V. Študent prof. J. Vorlíček prof. R. Vyzula prof. J. Žaloudík

DĚKUJI ZA POZORNOST