UROLITIÁZA MUDr. Pavel Rajmon Olomouc 2008
Urolitiáza - úvod Patologický stav organismu vyznačující se tvorbou solidních krystalických částeček až konkrementů v močových cestách. Je to symptom či následek jiného zpravidla celkového onemocnění. Sanací kamene léčba nekončí, nutná následná konzervativní opatření normalizující nepříznivé faktory životosprávy a u rizikových nemocných i specifická opatření vycházející ze zjištěných metabolických poruch Výskyt recidiv litiázy bez prováděné metafylaxe 70% při správné metafylaxi pokles na l0-l5%.
Epidemiologie litiázy Prevalence: celosvětově 4-15% Prevalence EU 4,7% Incidence EU 1,47% / před 10 lety: 0,54%/ Nejčastější výskyt Indie, blízký a střední východ, v Evropě severské země: Dánsko, Švédsko až l4%
Ovlivňující faktory Podnebí a geografické podmínky - teplota, vlhkost, sluneční záření, dostatek pitné vody. Pohlaví a věk- vyšší výskyt u mužů růst incidence s věkem Genetické a etnické faktory - rasová rozdílnost, dědičnost a rodinný výskyt Způsob životosprávy: tekutiny, příjem bílkovin, cukrů a tuků, vláknina Zaměstnání a životní úroveň fyzická práce, horké provozy, příslušnost k určité sociální skupině.
Litiáza - rozdělení Podle lokalizace kamene Podle zastoupení organických a anorg.látek Podle složení konkrementů / fyzikální metody/ mineralogické názvy Podle etiopatogenese klinické dělení
Urolitiáza rozdělení podle etiopatogeze 1.: cystinové, urátové a struvitové konkrementy - vznik na podkladě přesycení moči 2.: Ca oxalátové konkrementy -příčina multifaktoriální: přesycení moči lithogenními substancemi + rizikové faktory + nepoměr účinku promotorů a inhibitorů krystalizace
Symptomatologie litiázy Bolest - od nefralgií po koliku Laboratorní nález v moči hematurie a leukocyturie Teplota
Bolest při urolitiáze Nepřítomnost bolesti malé konkrementy na papile, drobné konkrementy v kalíšcích či kališích, velká odlitková litiáza Tupé tlakové bolesti u větších konkrementů bez poruchy odtoku moči Ledvinová kolika- způsobena distenzí KPS a močových cest nad překážkou dráždící nervová zakončení.
Ledvinová kolika Při blokádě PUJ - typické bolesti lumbální krajiny většinou s propagací do břicha a vegetativními příznaky. Překážka v horní polovině močovodu podobně jako u blokády PUJ. Dolní část močovodu bolesti spíše podbříšku a v močové trubici často úporné nucení na mikci.
Diagnostický postup -2 fáze 1. Diagnóza- identifikace konkrementů, stav a funkce močových cest. Je podkladem pro rozhodnutí k terapii 2. Zjištění možné příčiny vzniku a stanovení rizika recidivy. Je podkladem pro doporučení prevence a dalšího sledování.
Diagnostika -1. fáze Anamnéza a klinické vyšetření Laboratorní vyšetření Sonografie RTG vyšetření klasické Spirální CT - nativní
Nefrolitiáza
Sonogram - odlitková nefrolitiáza
Prostý nefrogram
Odlitek pánvičky
Nekontrastní ureterolitiáza
Nekontrastní ureterolitiáza - sono
Nekontrastní ureterolitiáza - RTG
Nekontrastní ureterolitiáza RTG
Nekotrastní ureterolitiáza RTG
Nekotrastní ureterolitiáza spirální CT
Nekontrastní ureterolitiáza- spirální CT
Terapie urolitiázy -obecně V akutním stavu zbavení nemocného potíží, uvolnění močové obstrukce, zabránění komplikací V dalším období odstranění co největší masy litiázy při zachování dobrého stavu ledvin a moč cest Do budoucna- doporučení sekundární prevence
Terapie Jen sledování Konzervativní terapie Operační
Jen sledování Konkrementy neindikované k terapii Menší konkrementy lokalizované na periferii dutého systému, nezpůsobující komplikace / infekce, bolest, porucha drenáže/ Konkrementy jejichž odstranění by bylo pro nemocného nadměrnou zátěží / věk komorbidity /
Konzervativní terapie - indikace Drobná litiáza v močovodu, nevyvolávají výraznější obstrukční příznaky a infekční komplikace Zpravidla do velikosti 5 mm Důležitým faktorem je stav močových cest
Konzervativní terapie drobné litiázy v močovodu - realizace Napomáhání spontánnímu odchodu -pitný a pohybový režim, antiedematózní terapie, alfablokátory Tlumení bolesti nesteroidní antiflogistikaanalgetika (diclofenac, Ibalgin), opioidní anageltika ( tramal), opiáty (dolsin). Analgetika se spasmolytickým účinkem (Algifen) méně vhodná.
Operační terapie litiázy Klasické operace Ureterolitotomie Pyelolitotomie Pyelo a nerfrolitotomie Nefrotomie Resekce ledviny Nefrektomie
Pyelolitotomie
Nefrolitotomie
Klasické operační metody Časově náročné Zatěžují pacienta narušení integrity stěny tělní, bolestivost, prodloužená doba hospitalizace a celkové rekonvalescence V případě operací na ledvinách traumatizují parenchym porucha funkce Dnes se používají jen sporadicky
Moderní- miniinvazivní terapie Extrakorporální LERV Endoskopické: PEK URS Laparoskopie
Miniinvazivní terapie LERV Využívá rázovou vlnu, která vzniká mimo tělo pacienta a je fokusována do ohniska Rozdělení přístrojů: Elektrohydraulické Piezoelektrické Elektromagnetické Kontraindikace: poruchy krevní srážlivosti, neléčené infekce, gravidita, kalcifikace renálních tepen, srdeční arytmie
Extrakorporální litotrypse Medilit M5 1992 Dornier HM 3 1982
PEK Endoskopická operační metoda, zavedená počátkem 80.let Princip : perkutánní přístup k ledvině sono či skia zaměření, dilatace kanálu a zavedení nefroskopu. Kámen pak dle velikosti odstraněn vcelku či drcením.. Kontraindikace: poruchy koagulace, anemie, težká hypertenze, neléčená infekce, floridní Tbc, tumory ledvin
PEK
PEK
Možnosti drcení při endoskopických operacích Mechanicky Ultrazvukové sondy (obrácený piezoelektrický efekt) Elektrohydraulický princip Balistická litotrypse (pneumatická, elektrokinetická) Laser (Holmium YAG 2100nm
Miniinvazivní terapie URS Endoureterální endokopická metoda Indikace: ureterolitiáza v jakékoliv části močovodu
URS
Způsoby extrakce při ureteroskopii
Strategie léčby Je třeba hodnotit individuálně s ohledem na : Počet velikost a lokalizaci konkrementů Složenídříve odstraněné litiázy Anatomický a funkční stav močových cest Anamnéza předešlých operačních zákroků Celkový stav pacienta Technické vybavení pracoviště a zkušenosti
Taktika léčby Nefrolitiáza Pánvičkové kameny: kameny do 2 cm LERV (PEK u tvrdých kamenů) kameny nad 2 cm PEK či kombinace PEK + LERV
Taktika léčby Nefrolitiáza Kalichové kameny Úspěšnost léčby LERV klesá směrem od horní kalichové skupiny dolů Strategie léčby: kameny do 1,5 cm LERV - PEK u tvrdých kamenů kameny nad 1,5 cm PEK
Taktika léčby Nefrolitiáza Odlitková litiáza PEK (opakovaná sezení) PEK + LERV I v dnešní době se najdou indikace pro otevřené operační postupy. /Nefrectomie při afunkci /
Taktika léčby Ureterolitiáza Horní močovod LERV in situ 1. volba ( úspěšnost 62-96%) Zavedením stentu podél kamene s následným LERV zvýšení účinnosti (75-98%) Dislokací kamene do pánvičky s následným LERV dosaženo úspěchů v 73 100 % URS Indikace: není efekt LERV, předpoklad tvrdosti kamene, nekontrastní kameny neindikované k chemolýze, velké kameny s předpokladem Steinstrasse po LERV (úspěšnost 85-100%)
Taktika léčby Ureterolitiáza Střední močovod Úspěšnost LERV 82 92 % Úspěšnost URS 90 100 % Strategie:pokud lze zaměřit - LERV in situ URS za stejných podmínek jako v horním močovodu
Taktika léčby Ureterolitiáza Pánevní močovod Úspěšnost LERV 80 90 % Úspěšnost URS nad 91 % Strategie: naše pracoviště dává přednost LERV jako první volbu, v literatuře se uvádějí alterace LERV či URS
Závěr I dnes je třeba pohlížet na litiázu jako na následek jiného, zpravidla celkového onemocnění látkové výměny. Správná strategie terapie vychází z individuálníhio zhodnocení každého konkrétního pacienta. Moderní extrakorporální a miniinvazivní metody výrazně ovlivnily léčbu kamenů ve prospěch nemocného. Pouhou sanací kamene péče o nemocného nekončí.
Děkuji za pozornost