Péče o periferní žilní katetry

Ročník 12 Číslo 5 2008 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute Péče o periferní žilní katetry Doporučení Zdravotničtí pracovníci budou potřebovat nepřetržité vzdělávání, výcvik a hodnocení v oblasti zavádění a údržby periferních žilních katetrů (PŽK). Optimální je pověřit zaváděním a údržbou PŽK zaškolený personál. (Stupeň A) Velmi důležité je věnovat pozornost mytí rukou a aseptickým postupům, zejména při palpaci, zavádění, výměně nebo obvazování PŽK. (Stupeň A) Katetry vybírejte na základě plánovaného účelu a doby použití, známých komplikací a zkušeností katetry z teflonu, silikonového elastomeru nebo polyuretanu jsou bezpečnější než polyetylenové, polyvinylchloridové nebo ocelové jehly, které mohou při extravazaci způsobit nekrózu. (Stupeň A) Je nutné jakékoliv PŽK odstranit, jakmile jejich klinické použití přestane být odůvodněné. (Stupeň A) Nevyměňujte PŽK včetně tzv. piggyback kanyl častěji než v 72hodinových intervalech, pokud to není klinicky indikováno nebo doporučeno. (Stupeň B) Pravidelně proplachujte zátky PŽK normálním fyziologickým roztokem, pokud nejsou používány k odběru krevních vzorků, kdy by se měl používat proplachovací roztok ředěného heparinu. (Stupeň B) Doporučuje se používat k překrytí místa katetru průhledné obvazy nebo sterilní gázu. (Stupeň B) Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 2006 7 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, která opravňuje ke zvážení aplikace. Stupeň C Bez podpory. Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice, který aktualizuje a nahrazuje informační materiál JBI publikovaný pod stejným názvem v roce 1998, 1 vychází z aktualizovaných doporučených postupů vytvořených v Centres for Disease Control (2002) 2,3, dvou systematických přehledů publikovaných v letech 2005 a 2006, 4,5 a ekonomického hodnocení publikovaného v roce 2007. 6 Úvod Intravenózní katetry jsou důležitým a běžným faktorem nemocniční praxe pro podávání léků, živin, tekutin, krevních produktů a pro monitorování hemodynamického stavu pacienta. 2-5 PŽK však mohou být zasaženy nejrůznějšími lokálními nebo systémovými infekcemi. Například katetrové infekce, jako jsou infekce krevního řečiště, jsou spojeny se zvýšenou nemocností, úmrtími a delší hospitalizací (náklady na jeden případ jsou v rozmezí od 4 000 do 56 000 dolarů). Jen ve Spojených státech katetrové infekce krevního řečiště dosahují průměrného výskytu 5 na 1 000 dnů na JIP, což každoročně představuje 80 000 případů katetrových infekcí krevního řečiště. 6 Intravenózní katetry jsou v současnosti nejdůležitější příčinou infekcí krevního řečiště souvisejících se zdravotní péčí, kdy odhad činí 250 000 500 000 případů ve Spojených státech každý rok. 6 Tento scénář vede k nárůstu nemocnosti, délky hospitalizace a nákladů na péči. Podle empirických důkazů se více než 50 % takových infekcí dá předejít. Zatímco periferní žilní katetry jsou jen zřídka spojeny s infekcemi krevního řečiště, běžně souvisejí s flebitidou, která spíše než infekcí je především fyziochemickým nebo mechanickým fenoménem. 2 Riziko vzniku flebitidy je ovlivněno množstvím faktorů, jako jsou typ materiálu katetru, velikost katetru, typ infuzního roztoku a pacientovo vlastní riziko. Při vzniku flebitidy se může JBI Péče o periferní žilní katetry Best Practice 12(5) 2008 1

riziko lokální katetrové infekce zvýšit. 3 Patogeneze katetrových infekcí je složitá, ale většinu případů zjevně způsobují kožní organismy v místě zavedení katetru, které migrují do dráhy katetru a nakonec kolonizují špičku katetru. Kontaminace hlavy katetru může rovněž přispět ke kolonizaci vnitřku katetru, zejména u dlouhodobých. 2,3,6 Další běžnou komplikací u pediatrických pacientů s periferním žilním katetrem je extravazace. Aby se zlepšily výsledky pacienta, snížily náklady na zdravotní péči a zmenšil výskyt infekcí, měly by být zavedeny řádné postupy pro používání PŽK. Přednost dostává víceoborový přístup zahrnující pověřený tým sester pro i.v. terapii starající se o Intravenózní katetry, manažery zdravotní péče přidělující prostředky a pacienty, kteří mohou pomoci v péči o své katetry. Cíle Účelem tohoto informačního materiálu Best Practice je poskytnout shrnutí důkazů ohledně údržby PŽK s cílem snížit riziko infekce. Kvalita výzkumu Vzhledem k omezeným důkazům z výzkumu jsou níže uvedené preventivní strategie založené především na Doporučených postupech pro prevenci infekcí souvisejících s intravaskulárními katetry z roku 2002, které stále představují nejnovější aktualizaci doporučených postupů založených na důkazech, a dále na závěrech systematických přehledů zaměřených na centrální žilní katetry s důsledky pro periferní Intravenózní katetry. Kvalita byla proměnlivá, pokud jde o počty použitých studií nebo stupeň splnění výběrových kritérií. Typy intervencí preventivní strategie Patogeneze Nejběžnějším způsobem infekce u periferně zavedených krátkodobých katetrů je migrace kožních organismů v místě zavedení do kožní dráhy katetru s kolonizací špičky katetru. 2-6 Kontaminace hlavy katetru výrazně přispívá ke kolonizaci vnitřku dlouhodobých katetrů. Důležitými patogenními determinanty infekce jsou: materiál nástroje a vlastní virulence infikujícího organismu. Katetry vyrobené z teflonu, silikonového elastomeru nebo polyuretanu jsou odolnější vůči ulpívání mikroorganismů než katetry vyrobené z polyetylénu, polyvinylchloridu nebo oceli. 2,3 U ocelových jehel pro periferní žilní přístup může dojít k infiltraci intravenózních tekutin do podkožních tkání. 2 Katetry s povrchovými nerovnostmi urychlují mikrobiální ulpívání určitých organismů, jako jsou Acinetobacter calcoaceticus a koaguláza-negativní stafylokoky. 3 Některé materiály pro výrobu katetrů jsou více trombogenní než jiné, což může být předstupněm kolonizace a související infekce. Proto je kladen důraz na význam prevence trombů souvisejících s katetry v celkové léčbě katetrových infekcí krevního řečiště. Strategie pro prevenci katetrových infekcí Je shodně udáváno, že riziko infekce klesá díky standardizaci aseptické péče, správnému mytí rukou a využívání specializovaných i.v.týmů starajících se o Intravenózní katetry spíše než nezkušeného personálu. 2,3,6 Takové týmy nesporně účinně snižují výskyt případů infekcí a náklady na zdravotní péči. Je naprosto nutné, aby všechny Intravenózní katetry byly odstraněny, jakmile jejich použití už není klinicky indikováno. Správná hygiena (umývání) rukou před zaváděním a pozornost věnovaná aseptickému postupu během zavádění krátkých periferních žilních katetrů poskytuje ochranu před infekcemi. Doporučuje se používat výrobky na bázi alkoholu a neobsahující vodu nebo antibakteriální mýdlo a vodu s důkladným opláchnutím. Nesterilní rukavice na jedno použití jsou standardním opatřením, které brání kontaktu s krví přenášenými patogeny. 2,3 Místo zavedení katetru ovlivňuje riziko infekce a flebitidy. U dospělých jsou místa zavedení na dolní končetině spojena s vyšším rizikem než místa na horní končetině a žily na ruce znamenají nižší riziko flebitidy než žily v horní části paže nebo na zápěstí. Další faktory, které musí být posouzeny při výběru místa zavedení katetru, se týkají konkrétního pacienta, například dříve zavedené katetry, anatomické deformity a dispozice ke krvácení. Při výběru místa pro krátkou periferní intravenózní kanylu se vyhněte vnitřní straně zápěstí o poloměru 5cm, aby se nezvyšovalo riziko poškození radiálního, středového a ulnárního nervu v podobě celulitidy, arteriovenózní píštěle, kožního štěpu, fraktury, mrtvice, plánované operace končetiny a předchozí kanylace. Vyhněte se místům s velkým třením, jako jsou loketní jamka nebo zápěstí. Pokud však tato místa musí být použita, adekvátní dlahování pomůže snížit riziko tvorby trombů, infiltrace tkání a uvolnění. 2,3 Obecně by pro předepsanou terapii měla být zvolena kanyla o nejmenší tloušťce, aby se minimalizovalo kontaktní podráždění, zabránilo poškození cévní intimy a napomohlo vyšší hemodiluci. Je-li kanyla pro žilu příliš velká, je ztížen krevní tok a dráždivé léky mohou zůstat déle v kontaktu s cévní intimou, což má za následek mechanickou tromboflebitidu. Žily s vydatným krevním tokem by měly být voleny pro infuzi hypertonických roztoků nebo roztoků obsahujících dráždivé léky. 2,3 Uvedené léky zahrnují antibiotika jako amfotericin, cefalosporiny, erytromycin, metronidazol, tetracykliny, vankomycin, cytotoxika, elektrolyty JBI Péče o periferní žilní katetry Best Practice 12(5) 2008 2

jako vápenaté soli a chlorid draselný, roztoky acidických léků a hypertonické lékové roztoky, např. iontová kontrastní média, roztoky obsahující glukózu>5%. 2 Čištění (antisepse) kůže v místě zavedení je velmi důležité pro prevenci katetrových infekcí. Několik studií hodnotilo účinnost různých prostředků a podle všeho chlorhexidin skutečně brání kolonizaci periferních i.v. katetrů v porovnání s jodpolyvidonem. 2 Pro obvazování míst zavedení katetrů se ve velké míře používají průhledné polopropustné polyuretanové obvazy. Slouží k zajištění katetrů, umožňují neustálou vizuální kontrolu a vyžadují převazy méně často než standardní gáza a obvaz. Zatímco však tyto průhledné obvazy šetří čas personálu, výsledky studií porovnávajících je s gázovými obvazy nejsou jednoznačné, neboť mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v riziku katetrových infekcí krevního řečiště. 2 Antimikrobiální/antiseptické masti byly aplikovány v místě vstupu katetru při jeho zavedení a během obvazování místa. Některé katetry, které jsou potaženy nebo napuštěny antimikrobiálními nebo antiseptickými látkami, mohou snížit riziko katetrových infekcí krevního řečiště a následně nemocničních nákladů spojených s léčbou katetrových infekcí krevního řečiště. Dvě metaanalýzy (1999, 2000) ukázaly, že periferní katetry potažené chlorhexidinem/sulfadiazinem stříbrný na vnějším povrchu snižují riziko katetrových infekcí krevního řečiště v porovnání se standardními nepotaženými katetry. 2 Takto napuštěné katetry mohou být nákladnější, ale z dlouhodobého hlediska přinášejí úspory nákladů a mohou být nákladově efektivní u pacientů na JIP, se spáleninami nebo neutropenií, u nichž míra infekce přesahuje 3,3 na 1 000 katetrových dnů. 3 Důkazy ohledně profylaktického podávání antimikrobiálních agens s cílem snížit infekce krevního řečiště stále nejsou jednoznačné pro nedostatek kontrolovaných nebo randomizovaných studií. Studie ukazují, že antikoagulancia jako heparin ve formě proplachovacích roztoků mohou hrát klíčovou roli v prevenci katetrových infekcí krevního řečiště, protože tromby a usazeniny fibrinu na katetrech mohou sloužit jako ložisko mikrobiální kolonizace intravaskulárních katetrů. Proplachování katetrů má za cíl spíše zastavit trombózu než infekci, ale bylo prokázáno, že heparin a fyziologický roztok jsou stejně účinné při udržování průchodnosti katetru a snižování flebitidy. 2 Prevenci infekcí souvisejících s PŽK značně pomohla praxe výměny katetrů. 2 Rutinní nebo plánovaná výměna se doporučuje jako metoda prevence flebitidy a dalších infekcí. Studie týkající se krátkých periferních žilních katetrů stabilně ukazují, že výskyt tromboflebitidy a bakteriální kolonizace katetrů stoupá, pokud jsou ponechány in situ déle než 72 hodin. 2 Aby se toto riziko snížilo, krátké periferní katetry jsou obvykle vyměněny po 48 72 hodinách. Katetry by měly být odstraněny při prvních známkách flebitidy (např. nepohodlí pacienta), pokud byly zavedeny při urgentním postupu a když už nejsou nutné. Střední katetry, které jsou delšími periferními katetry zavedenými přes předloketní jamku, ale nevedou do centrální žily, jsou spojeny s nižší mírou flebitidy a infekce než krátké periferní katetry. 2,3 Systematický přehled zkoumající tři malé randomizované kontrolované studie (dvě studie s pacienty s úplnou parenterální výživou a další s pacienty na krystaloidech a lécích) ukázala, že plánovaná výměna periferních intravenózních katetrů u dospělých může snížit výskyt a závažnost tromboflebitidy. Avšak vhodné intervaly pro výměnu katetrů nebyly dostatečně studovány. 5 Nemocniční personál může navíc plánovanou výměnu bez známek komplikací považovat za zbytečný postup, který znamená práci navíc. Závěry jedné studie však ukázaly, že plánovaná výměna katetrů vždy po 48 hodinách statisticky významně nezvyšuje celkový počet použitých katetrů. 5 Rutinní výměna setů pro i.v. aplikaci byla sledována ve třech dobře kontrolovaných studiích, které odhalily, že výměna aplikačních setů ne častěji než 72 hodin po zahájení aplikace je nákladově efektivní a bezpečná. 4 Ve skutečnosti níže uvedená zjištění podporují doporučení Centres for Disease Control, že aplikační sety by neměly být měněny častěji než ve 72hodinových intervalech. 2,4 Tři studie publikované v roce 2001 ukazují, že pokud je infuzí podávávána tekutina, která vyvolává mikrobiální růst (např. tukové emulze a krevní produkty), jsou indikovány častější výměny aplikačních setů, neboť tyto produkty jsou považovány za nezávislé rizikové faktory katetrových infekcí krevního řečiště. 4 Kromě toho jeden systematický přehled vycházející ze 13 randomizovaných kontrolovaných studií a zkoumající frekvenci výměn setů pro intravenózní aplikaci (jak centrální tak periferní katetry) dospěl k závěru, že výměna setů neobsahujících lipidy, krev nebo krevní produkty v intervalu až 96 hodin neovlivní riziko infekcí krevního řečiště souvisejících s infuzemi nebo katetry u subjektů. 4 A konečně tzv. piggyback systémy se zdají být bezpečnější než uzavírací kohouty (používané pro injekce léků, odběr krevních vzorků, podávání i.v.infuzí), které jsou náchylné ke kontaminaci ve 45 50% případů. U piggyback systémů je nutné zajistit, aby zařízení vstupující do pryžové membrány injekčního portu nebylo vystaveno vzduchu nebo nepřišlo do přímého kontaktu s nesterilní páskou používanou k upevnění jehly do portu. 2 JBI Péče o periferní žilní katetry Best Practice 12(5) 2008 3

Závěry Doporučené postupy publikované v roce 2002 stále platí. Uznávají důležitost PŽK a doporučují mnohé postupy vedoucí ke snížení nebo prevenci a zvládnutí výskytu katetrových infekcí. Je potřeba, aby se postupy měnily a vyvíjely tak, aby odrážely pokroky v technologiích a poskytování zdravotní péče. Je třeba poznamenat, že pacient hraje důležitou roli v rozhodnutí o zavedení a umístění intravenózních katetrů. Přinejmenším by měl být informován o důvodech zavedení. Je třeba pacienty vést k tomu, aby hlásili jakékoliv potíže, jako jsou bolest, pálení, otok nebo krvácení. Pohodlí pacienta během zavádění lze zajistit použitím lokálních anestetik a vyhnutím se vícenásobných pokusů o kanylaci. K zajištění pacientova bezpečí se doporučuje vést přesnou dokumentaci a záznamy pro případ auditu, přičemž stejně důležité je sledovat jakékoliv propuknutí infekce. Taková dokumentace by měla obsahovat datum a čas zavedení a dále výměn filtrů, trubic a intravenózních roztoků. Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute a autory přehledů a doporučených postupů. Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute: Janita Chau, Hong Kong Centre EBN, Chinese University Hong Kong, Nethersole School of Nursing, Ester Lee Building, Zvláštní administrativní oblast Hong Kong; Dr Carole Pellowe, Thames Valley Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, Faculty of Health and Human Sciences, Thames Valley University, Velká Británie; Chaweewan Thongchai, Thailand Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, Faculty of Nursing, Chiang Mai University, Thajsko; Judith Berry, CNAHS, Royal Adelaide Hospital, Adelaide, Jižní Austrálie, Austrálie; Emily Lannan, CNAHS, Royal Adelaide Hospital, Adelaide, Jižní Austrálie, Austrálie; Bridie Kent, School of Nursing, Faculty of Medical and Health Sciences, University of Auckland, Nová Zéland. Literatura 1. The Joanna Briggs Institute. Management of Peripheral Intravascular Devices. Best Practice: evidence-based practice information sheets for the health professionals. 1998; 2(1): 1-6. 2. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Centres for Disease Control Recommendations and Reports, August 9, 2002. 3. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SRLJ, McDougall C, Wilcox MH. epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. The Journal of Hospital Infection, 2007; 65S:S1- S64. 4. Gillies D, O Riordan L, Wallen M, Morrison A, Rankin K and Nagy S. Optimal timing for intravenous administration set replacement (Review). Cochrane Database of Systematic Review; 2005 Issue 4. 5. Idvall E and Gunningberg L. Evidence for elective replacement of peripheral intravenous catheter to prevent thrombophlebitis: a systematic review. Journal of Advanced Nursing; 2002; 55(6): 715-722. 6. Halton K, Graves N. Economic Evaluation and Catheter-related Bloodstream Infections. Emerging Infectious Diseases 2007; 13(6). 7. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 8. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215. JBI Péče o periferní žilní katetry Best Practice 12(5) 2008 4

Péče o periferní žilní katetry JBI Péče o periferní žilní katetry Best Practice 12(5) 2008 5

Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek. 6 Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem). The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000 www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au published by Blackwell Publishing Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org JBI Péče o periferní žilní katetry Best Practice 12(5) 2008 6