UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ

UNIVERZITA OBRANY BRNO FAKULTA VOJENSKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ HRADEC KRÁLOVÉ AUTOREFERÁT DIZERTAČNÍ PRÁCE Studium nozokomiálních infekcí na Chirurgické klinice 2. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice Vojenské fakultní nemocnice Praha MUDr. Dana Hedlová Doktorský studijní program: Epidemiologie Hradec Králové 2014

Obsah 1. ÚVOD... 3 2. SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY... 3 2.1 Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnickém zařízení... 3 2.2 Prevence a kontrola infekcí a antibiotický program... 4 2.3 Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče... 4 2.3.1 Hygiena rukou a bezpečnost pacientů... 5 2.4 Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí... 5 2.4.1 Definice infekcí spojených se zdravotní péčí... 5 2.5 Infekce v místě chirurgického výkonu... 6 2.5.1 Rizikové faktory vzniku infekce v místě chirurgického výkonu... 7 2.5.2 Možnosti prevence infekcí v místě chirurgického výkonu... 7 2.5.3 Surveillance... 8 2.5.4 Definice případů... 9 2.6 Infekce krevního řečiště... 10 2.6.1 Katétrové infekce krevního řečiště... 10 2.6.2 Rizikové faktory vzniku katétrové infekce krevního řečiště... 11 2.6.3 Možnosti prevence katétrových infekcí krevního řečiště... 11 2.6.4 Definice případů... 12 3. CÍLE... 13 4. MATERIÁL A METODA... 13 4.1 Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí v ÚVN... 13 4.1.1 Surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na chirurgické klinice... 13 4.1.2 ECDC protokol pro surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu... 14 4.1.3 Audit antibiotické profylaxe... 14 4.1.4 Infekce krevního řečiště... 15 4.2. Hodnocení účinnosti programu hygieny rukou... 15 5. VÝSLEDKY... 16 5.1 Surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu... 16 5.1.1 Mikrobiologická surveillance... 18 5.1.2 Audit antibiotické profylaxe... 19 5.2 Surveillance infekcí krevního řečiště... 19 5.2.1 Katétrové infekce krevního řečiště... 19 5.2.2 Urosepse... 21 5.3 Hygiena rukou... 21 6. ZÁVĚR... 22 7. SOUHRN... 23 8. LITERATURA... 24 9. SEZNAM AUTORSKÝCH A SPOLUAUTORSKÝCH PRACÍ... 30 2

1. ÚVOD Infekce spojené se zdravotní péčí představují celosvětový problém zasahující zdravotní systémy, jejich dopad může být nejen ekonomický, ale i epidemiologický. Řešení této hrozby není snadné a vyžaduje spolupráci napříč zdravotní péčí na lokální úrovni včetně ochrany veřejného zdraví na úrovni národní. V kombinaci s antibiotickou rezistencí se stává problémem vyžadujícím řešení nejen na úrovni odborné, ale i politické. [10, 44] Celosvětová objektivní data o ohrožení pacientů a zátěži zdravotních systémů infekcemi spojenými se zdravotní péčí nejsou k dispozici. Údaje publikované WHO odhadují nejméně dvakrát vyšší výskyt v rozvojových zemích ve srovnání se zeměmi rozvinutými. Nejpřesnější odhady jsou k dispozici ze Spojených států a z Evropy. [18, 52] Spojené státy mají nejdelší kontinuitu surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí, zdroje Centra pro prevenci a kontrolu nemocí (CDC) v Atlantě uvádějí, že tyto infekce postihují 5 až 10 % hospitalizovaných pacientů, což představuje bezmála 2 miliony osob ročně. Z toho umírá v příčinné souvislosti s infekcí spojenou se zdravotní péčí každý rok asi 100 000 osob. V americkém zdravotnictví jde o desátou nejčastější příčinu smrti. [17, 47, 48,] 2. SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) zorganizovalo v roce 2012 zatím nejrozsáhlejší bodovou prevalenční studii zaměřenou na infekce spojené se zdravotní péčí. Z publikovaných výsledků vyplývá, že takovou infekci získá každý osmnáctý pacient přijatý k hospitalizaci v evropských nemocnicích. Největší riziko představuje pobyt na pracovištích intenzivní péče (prevalence téměř 20 %). Nejčastější byly respirační infekce (pneumonie 19,4 %), dále infekce v místě chirurgického výkonu (19,6 %), močové infekce (19,0 %), infekce krevního řečiště (10,1 %) a infekce gastrointestinálního traktu (7,7 %, z toho téměř polovina infekce vyvolané Clostridium difficile). [11, 12] V České republice zatím neproběhly rozsáhlejší prevalenční studie, které by poskytly reprezentativní výsledky, systém národní incidenční surveillance se aktuálně buduje. Podle výstupů výše uvedené evropské bodové prevalenční studie z roku 2012, je pravděpodobné, že budou epidemiologické charakteristiky těchto infekcí v České republice blízké evropskému průměru. Je možné odhadovat, že u nás vznikne každoročně kolem 100 000 případů infekcí spojených se zdravotní péčí. [3, 7, 49] 2.1 Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnickém zařízení Pro oblast prevence a kontroly infekcí musí být ve zdravotnickém zařízení vytvořena infrastruktura, odpovídající jeho konkrétním podmínkám (typy poskytované péče, spektrum pacientů apod.). Takovou infrastrukturou je Program prevence a kontroly infekcí. Požadavek na jeho zřízení je uveden v řadě více či méně závazných dokumentů mj. mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice (JCI), Doporučení Rady Evropské unie pro bezpečnost pacientů, včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. [3, 6, 8, 9, 50] Od roku 2012 jej formuluje také naše legislativa v zákoně o zdravotních službách. Od roku 2013 je k dispozici Metodický návod Program prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních poskytovatelů akutní lůžkové péče, zveřejněný ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. [51] Program prevence a kontroly infekcí je v ÚVN ustanoven směrnicí ředitele. Pro spektrum klinických disciplín, ošetřovaných pacientů a poskytované péče jsou průběžně identifikovány, sledovány a hodnoceny případy infekcí spojených se zdravotní péčí, které mají významné důsledky ve smyslu zvýšení morbidity a mortality, zhoršení kvality života pacientů, prodloužení délky hospitalizace a navýšení nákladů na zdravotní péči. V návaznosti 3

na výsledky surveillance jsou průběžně hodnoceny rizikové faktory a příčiny jejich vzniku, a jsou implementována cílená, účinná a nákladově efektivní opatření vedoucí k omezování jejich výskytu. V nemocnici je ustanoven tým pro kontrolu infekcí, koordinátorem je nemocniční epidemiolog, členy týmu jsou klinický mikrobiolog, infektolog, klinický zástupce (lékař a sestra) intenzívní, interní a chirurgické odbornosti, sestra pro kontrolu infekcí a hygienická asistentka. Na jednotlivých odděleních jsou problematikou prevence a kontroly infekcí pověřeni spolupracující lékaři a sestry. 2.2 Prevence a kontrola infekcí a antibiotický program Prevence a kontrola infekcí ve zdravotnickém zařízení musí být úzce propojena s antibiotickým programem, používán je i termín antibiotická politika. [20, 21, 22, 35, 36] Antimikrobiální rezistence představuje celosvětovou hrozbu. Napříč Evropou lze pozorovat rozdíly závisející na jednotlivých mikroorganismech a antimikrobiálních látkách a zeměpisné lokalitě. Pro celou řadu kombinací antimikrobiálních látek a původců je evidentní severojižní gradient s obecně nižším procentem rezistence v severních státech v porovnání s jihem Evropy. Tyto zeměpisné rozdíly mohou odrážet rozdíly v užívání antimikrobiálních látek a v postupech prevence a kontroly infekcí v jednotlivých státech. [24, 25, 26, 27, 38] Zcela zásadní je pro snižování selekce a kontrolu přenosu původců s antimikrobiální rezistencí nastavení pravidel pro racionální užívání antimikrobiálních přípravků a postupů prevence a kontroly infekcí. [34, 37] Správně prováděná antimikrobiální profylaxe je pro chirurgické disciplíny významnou součástí komplexní prevence infekcí v místě chirurgického výkonu. Hlavním kritériem pro indikaci profylaxe je riziko kontaminace operačního pole během výkonu, implantace cizorodého materiálu, u některých výkonů závažné důsledky případných infekčních komplikací. Pro většinu výkonů se v indikovaných případech považuje za racionální předoperační podání jedné dávky, maximálně další peroperační podání u déletrvajících výkonů. [30] V podmínkách konkrétní nemocnice je nutné vytvořit místní postupy i pro racionální profylaxi. Postupy musí vycházet z odborných zdrojů a místních podmínek včetně zohlednění epidemiologické situace. Jejich reálné používání vyžaduje zavedení kontrolních mechanizmů, protože důsledkem chybných postupů je zbytečné zvyšování spotřeby a riziko vzestupu antibiotické rezistence. Přípravky používané pro profylaxi v chirurgických oborech také reprezentují významný podíl z celkové spotřeby antibiotik. [3, 39, 40, 41, 42] 2.3 Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče Hygiena rukou je jedním ze základních postupů zahrnutých ve standardních opatřeních v prevenci přenosu infekčních agens, které je nutné dodržovat jako nepodkročitelné minimum pro poskytování péče všem pacientům. Má zásadní roli v minimalizaci přenosu rezistentních původců a je součástí všech komplexních postupů zaměřených na snižování rizika vzniku nozokomiálních infekcí. [3, 54, 59, 60] Správně prováděná hygiena rukou je nákladově efektivním postupem v prevenci a kontrole infekcí a ve zdravotnických zařízeních je třeba zavést komplexní program zaměřený na hygienu rukou, který je součástí Programu prevence a kontroly infekcí. Hlavním cílem programu je zajištění a udržení vysoké compliance se správnou praxí v hygieně rukou u všech, kteří ji mají při své činnosti provádět. Pro realizaci programu je k dispozici tzv. multimodální strategie WHO. Mezi pět základních složek strategie patří základní předpoklady, školení a vzdělávání, hodnocení a využití zkušeností, informační materiály a celkové vnímání bezpečnosti v zařízení. 4

2.3.1 Hygiena rukou a bezpečnost pacientů Ministerstvo zdravotnictví v souladu s požadavky evropské legislativy zavádí do českého zdravotního systému opatření k zajištění vyšší bezpečnosti pacientů i kvality poskytované zdravotní péče. Jedním z těchto opatření je i vyhlášení Resortních bezpečnostních cílů (RBC), které jsou součástí Akčního plánu kvality a bezpečnosti zdravotní péče. RBC modifikované na národní podmínky vycházejí z Doporučení Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí, doporučení WHO a Světové aliance pro bezpečnost pacientů. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče bylo vyhlášeno jako jeden ze základních cílů. V červnu 2011 se Česká republika podpisem ministra zdravotnictví příslibem podpory oficiálně přihlásila k iniciativě programu WHO zaměřeného na bezpečí pacientů Clean Care is Safer Care (Čistá péče je bezpečnější). Cílem je prostřednictvím zavádění efektivních postupů v oblasti prevence a kontroly infekcí (zejména v hygieně rukou) celosvětové snížení rizika vzniku a šíření infekcí spojených se zdravotní péčí. [3, 56] 2.4 Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí je pro možnost účinné prevence a kontroly těchto infekcí zásadní. Musí mít jasně formulovanou metodiku, způsob vyhledávání případů včetně jejich definic, používá vhodné denominátory, které umožňují interpretaci a využití výsledků. Provádí ji speciálně školený a dostatečně zkušený personál nemocnice (specialisté prevence a kontroly infekcí). [1, 2, 3] Hlavním účelem surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí je včasné získání podkladů pro jejich cílenou a efektivní prevenci a kontrolu. Studie SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), organizovaná CDC (Centers for Disease Prevention and Control, Atlanta, USA) v 338 amerických nemocnicích v sedmdesátých letech minulého století, prokázala nejvyšší účinnost kontroly infekcí snížení výskytu o 32% - v zařízeních, která měla zavedený systém surveillance, na jehož výsledky reagovaly cílenými opatřeními. [3, 45] Výstupy surveillance se využívají především pro následující účely: Určení endemické hladiny výskytu infekci spojených se zdravotní péčí. Identifikace neobvyklých situací. Podklady pro cílená opatřeni (intervence) a hodnocení jejich účinnosti. Účel surveillance na lokální, národní a mezinárodní úrovni se liší. Pro zajištění kvality péče a bezpečnosti pacientů je nejdůležitější surveillance lokální. Bez ní se neobejde žádná z nadřazených úrovní. Hlavním účelem národní surveillance je vytvoření referenčních dat, s nimiž je možné anonymně porovnávat lokální výsledky. V České republice je postupně budovaná síť CZ-HAI-Net, organizovaná Národním referenčním centrem pro infekce spojené se zdravotní péčí při Státním zdravotním ústavu. Dalším přínosem je získání reprezentativních dat vypovídajících o zátěži zdravotního systému daného státu, která mohou být využívaná pro strategická rozhodnutí na národní úrovni. Důležité je v národním systému včas identifikovat nebezpečné hrozby (epidemické epizody), které nemají jen lokální charakter, ale mohou se šířit na národní i mezinárodní úrovni. V tomto ohledu je důležité zapojení všech členských zemí do evropského systému časného varování (Epidemiologic Intelligence Information System EPIS). Evropskou surveillance organizuje ECDC ve Stockholmu jako tzv. HAI-Net (Healthcare Associated Infection Network). [3, 14, 15, 16] 2.4.1 Definice infekcí spojených se zdravotní péčí V členských státech Evropské unie včetně České republiky je závazná oficiální evropská definice pro účely surveillance (podle Rozhodnutí Evropské komise z roku 2012), 5

která je omezená na případy vzniklé v souvislosti s hospitalizací. Používá pojem nozokomiální infekce (nosocomial infection), nikoliv aktuálnější termín infekce spojená se zdravotní péčí (healthcare associated infection). [13] Jako nozokomialni infekce souvisejici s aktualni hospitalizaci se definuje infekce, která odpovídá některé z definic případu A SOUČASNĚ příznaky vznikly třetí den hospitalizace nebo později během aktuálního pobytu v nemocnici (přičemž den přijetí se počítá jako první den hospitalizace) NEBO pacient podstoupil chirurgický výkon v prvním nebo druhém dnu hospitalizace a vyvinul příznaky infekce v místě chirurgického výkonu před třetím dnem NEBO invazivní pomůcka byla zavedena v prvním nebo druhém dnu hospitalizace, což vyústilo v infekci spojenou se zdravotní péčí, která vznikla před třetím dnem. Jako nozokomialni infekce souvisejici s předchozi hospitalizaci se definuje infekce, která odpovídá některé z definic případů A SOUČASNĚ u pacienta je přítomna infekce, ale byl znovu přijatý k hospitalizaci do nemocnice poskytující akutní péči méně než dva dny po předchozím přijetí NEBO pacient byl znovu přijatý s infekcí, která odpovídá definici případu infekce v místě chirurgického výkonu, což znamená, že infekce v místě chirurgického výkonu vznikla v průběhu 30 dnů od operace (nebo se v případě výkonu s použitím umělého implantátu jednalo o hlubokou incizní infekci nebo infekci orgánu a tělesného prostoru, vzniklou do jednoho roku od operace), a pacient buď má příznaky odpovídající definici případu, a/nebo je pro tuto infekci léčen antibiotiky NEBO pacient byl znovu přijatý do 28 dnů od předchozího propuštění z nemocnice poskytující akutní péči s infekcí Clostridium difficile nebo vyvinul příznaky v průběhu prvních dvou dnů od přijetí. Pro účely bodových prevalenčnich studii se jako nozokomiální infekce přítomná v den studie definuje infekce, jejíž příznaky jsou přítomny v tento den nebo byly přítomny v minulosti a pacient je stále v den studie pro tuto infekci léčený. Přítomnost příznaků má být ověřena v době před zahájením léčby, aby se určilo, jestli léčená infekce odpovídá některé definici případu nozokomiální infekce. V následující části je pozornost věnována dvěma skupinám infekcí spojených se zdravotní péčí, jejichž surveillance je v nemocnici dlouhodobě prováděna a které jsou využívány i jako indikátory kvality. 2.5 Infekce v místě chirurgického výkonu Operační výkon reprezentuje často velmi závažný zásah do integrity organismu pacienta spojený s rizikem mnoha komplikací včetně infekce. Infekce v místě chirurgického výkonu se mohou klinicky manifestovat od postižení kůže a podkoží s místními známkami zánětu, přes projevy infekce v hlubokých tkáních s postižením svalové vrstvy a fascie až po infekce orgánů a tělesných prostor, postihující různé anatomické lokality podle místa operace. [1, 2, 3] Etiologické spektrum původců závisí na anatomické lokalitě, v níž probíhá operační výkon. Infekce v místě chirurgického výkonu vzniká na podkladě mikrobiální kontaminace operačního pole v průběhu operace. Riziko rozvoje infekce závisí přímo na dávce mikrobiální kontaminace a virulenci mikroorganismů, nepřímo na obranyschopnosti hostitele. Nejrizikovějším obdobím je tedy období vlastní operace, od incize po uzavření operační rány. Většina těchto infekcí má endogenní původ, půouze menší části vzniká mechanismem exogenním (kontaminace ze zdrojů zdravotnického personálu, z prostředí operačního sálu, 6

kontaminovaných pomůcek, roztoků apod.). [1, 3, 73, 74, 75] Infekce v místě chirurgického výkonu zaujímají ve skupině infekcí spojených se zdravotní péčí druhé až třetí místo (podle různých zdrojů 13 24%). Přibližně dvě třetiny představují infekce incizní (povrchové a hluboké), jednu třetinu pak nejzávažnější infekce orgánů a tělesných prostor, se kterými je spojeno více než 90 % specifických úmrtí způsobených infekcemi v místě chirurgického výkonu. Významný je jejich dopad na zvýšení nákladů na zdravotní péči a prodloužení hospitalizace (v průměru o 7 až 10 dnů). [1, 2, 3, 72] 2.5.1 Rizikové faktory vzniku infekce v místě chirurgického výkonu Operační výkon je komplexní proces, který je možné rozdělit na fázi předoperační přípravy, vlastní operaci a pooperační období. S jednotlivými fázemi jsou spojena specifická rizika, jež mohou přispět ke vzniku komplikace ve formě infekce v místě chirurgického výkonu. Prokázané rizikové faktory jsou vázané na pacienta nebo na vlastní chirurgický výkon. Každý z rizikových faktorů má rozdílnou preventabilitu, kdy jsou faktory ze strany pacienta ovlivnitelné relativně méně a faktory vázané na výkon významněji. [1, 2, 3, 76, 77] Rizikové faktory ze strany pacienta Věk, komorbidity, infekce v jiném místě, nazálni nosičstvi Staphylococcus aureus, diabetes mellitus, obezita a stav výživy, kouřeni, prodloužení předoperační hospitalizace Rizikové faktory spojené s výkonem Nedostatky v předoperační hygieně pacienta, předoperační holeni, míra mikrobiální kontaminace operačního pole (výkonu), nedostatky v antibiotické profylaxi, faktory prostředí operačního sálu, nedostatky bariérových technik na operačním sále, délka výkonu, operační technika, implantace cizorodého materiálu, perioperační hyperglykemie, perioperační hypotermie, nedostatečná oxygenace pacienta. 2.5.2 Možnosti prevence infekcí v místě chirurgického výkonu Jedním ze základních předpokladů účinné prevence infekcí v místě chirurgického výkonu je zajištění bezpečného prostředí operačního sálu, klíčové je dodržovaní zásad asepse včetně zodpovědného chování veškerého personálu operačního sálu, který musí respektovat a dodržovat řadu opatření a postupů. [57, 58] Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu je založena na racionálních intervencích, které jsou schopné ovlivnit prokázané rizikové faktory. Preventabilita hlavních rizikových faktorů je rozdílná. Komplexní prevence infekcí v místě chirurgického výkonu dokáže eliminovat kolem poloviny případů, ale někdy i více. Vlastní preventivní opatření se rozdělují do tří skupin odpovídajících základním fázím operace, na opatření předoperační, perioperační a pooperační. [1, 2, 3, 46, 76] Předoperačni opatřeni Kompenzace přidružených onemocnění a rizikových faktorů ze strany pacienta. V průběhu předoperační přípravy k plánovaným operacím je třeba zajistit dlouhodobou kompenzaci diabetes mellitus, redukovat tělesnou hmotnost u obézních osob, a omezit kouření, je-li to možné. Vyhledávaní a dekolonizace nazálních nosičů Staphylococcus aureus. U pacientů, kteří mají podstoupit operaci s vysokým rizikem infekce vyvolané Staphylococcus aureus, je třeba v předoperačním období vyhledat nazální nosiče a v týdnu předcházejícím zákroku provést jejich dekolonizaci. 7

Sanace ložisek infekce v jiném místě. Před rizikovými plánovanými výkony je třeba klinicky a mikrobiologicky vyloučit přítomnost infekce v jiném místě, než je plánovaná operace, a ložisko sanovat, pokud je to možné. Předoperační hygiena pacienta. Nejdéle den před výkonem musí pacient provést důkladnou, celotělovou hygienickou očistu (sprchování, koupel). Odstraněni ochlupení. Je-li to nezbytné, provede se odstranění ochlupení stříháním kliprem. Všude, kde to je možné, se ochlupení neodstraňuje. Antibiotická profylaxe. Za účelem profylaxe infekce v místě chirurgického výkonu se musí v indikovaných případech podat správným způsobem vhodná antibiotika Důležité je načasování předoperační dávky nejdéle 60 minut před incizí, její velikost musí odpovídat hmotnosti pacienta. Podávání antibiotik nemá přesáhnout 24 hodin. Perioperačni opatřeni Příprava operačního pole. K dezinfekci operačního pole se používají přípravky na bázi jodu a chlorhexidinu. Při antisepsi (dezinfekci) operačního pole se postupuje od čistého k nečistému, od místa incize do periferie operačního pole. Přípravek musí dokonale zaschnout, teprve poté lze operační pole zarouškovat. Kontrola hyperglykemie. Zajištění kontroly glykemie operovaného pacienta v průběhu výkonu i po jeho skončení. Glykemie nesmí překročit 11 mmol/l. Kontrola hypotermie. Po dobu výkonu zajištění normotermie operovaného pacienta, zabránění poklesu jeho tělesné teploty pod 36 C. Kontrola oxygenace. Po dobu operace se musí zajistit dostatečná oxygenace všech tkání. Omezeni vzdušné kontaminace na operačním sále. Během operací se musí minimalizovat otvírání dveří na operační sál, pohyb osob a mluvení. Musí být zajištěna přetlaková ventilace operačního sálu s dostatečným počtem výměn vzduchu. Pooperačni opatřeni Péče o operační ránu. Po skončení operace a provedení sutury se rána zajistí vhodným krytím, které se ponechává maximálně následujících 48 hodin, není-li indikováno jinak. Dodržovaní správných postupů v hygieně rukou a při používaní rukavic. Při péči o ránu se musí důsledně dodržovat zásady hygieny rukou a používání rukavic. 2.5.3 Surveillance Provádění aktivní, incidenční a prospektivní surveillance představuje optimální standard. Vhodné je použití evropského protokolu SSI komponenty incidenční surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí ECDC. Pro zajištění možnosti porovnávání výsledků surveillance je nezbytné provádět vyhledávání případů jednotnou metodikou za využití standardních definic. [74, 77] Pro vyhledávání případů lze využít různé přístupy dle možností jednotlivých zdravotnických zařízení a pracovišť. Přímá metoda využívá každodenní vyhodnocování stavu operačních ran, resp. stavu pacientů, personálem kontroly infekcí ve spolupráci s personálem chirurgických pracovišť. Pro surveillance lze využívat také hodnocení mikrobiologických nálezů z chirurgických ran, pacientskou dokumentaci, operační protokoly, indikace antimikrobiální léčby, lze sledovat opakovaná přijetí pacientů k hospitalizaci, ambulantní kontroly apod. (nepřímá metoda). [3] Jelikož se v průběhu hospitalizace manifestuje jen část infekcí, je nutné provádět surveillance po propuštění (postdischarge surveillance), jejímž základem je alespoň jedna ambulantní pooperační kontrola pacienta v odpovídajícím časovém odstupu (kolem 30 dnů u výkonu bez implantátu, kolem 1 roku u výkonu s implantátem). [3, 74] Pro získání výsledků pro hodnocení trendů i pro porovnání s jinými pracovišti je nutné 8

výstupy surveillance stratifikovat podle rizika. Používá se k tomu tzv. NHSN risk index (National Health Safety Network risk index), vypočítaný ze tří parametrů: délky operačního výkonu (T hodnota jako 75. percentil trvání operace v minutách zaokrouhlený k nejbližší celé hodině, délka výkonu vyšší než T - 1 bod) klasifikace chirurgické rány/výkonu podle míry mikrobiální kontaminace - Tabulka 3 (výkon klasifikovaný jako kontaminovaný nebo znečištěný infikovaný - 1 bod) ASA skore (hodnota 3, 4 a5-1 bod) NHSN risk index nabývá hodnot 0 až 3, kdy nejnižší riziko je vyjádřeno hodnotou 0, nejvyšší riziko hodnotou 3. Hodnotí se všechny operační výkony v rámci prováděné surveillance, a to bez ohledu na skutečnost, zda byly komplikovány infekcí či nikoliv.[3, 74] Výsledkové indikátory kvality. Hodnotí se incidence daného typu infekce v místě chirurgického výkonu u daného typu operace v procentech, a to na shodné hladině NHSN risk indexu. Jako denominátor se použije celkový počet shodných operačních výkonů se stejnou hodnotou NHSN risk indexu, provedených na daném pracovišti v hodnoceném období. Procesní indikátory kvality. Pro hodnocení compliance s preventivními opatřeními je možné hodnotit procesní indikátory jednotlivě. Efektivita postupů spočívá v jejich kombinaci v uspořádání do tzv. balíčků (bundles), volených podle priorit konkrétního zařízení příp. priorit národních. Compliance by tedy měla být optimálně sledována u všech zavedených postupů podle principu všechno nebo nic. Jako základní balíček je pro prevenci infekcí v místě chirurgického výkonu doporučována následující kombinace preventivních opatření - odstraňování ochlupení kliprem, antibiotická profylaxe, kontrola glykemie a zajištění normotermie. Cílem tohoto balíčku je omezení rizikových postupů odstraňování ochlupení, zajištění maximální účinnosti indikované antibiotické profylaxe, omezení výskytu hyperglykemie a hypotermie. 2.5.4 Definice případů Dále jsou uvedeny definice případů infekcí v místě chirurgického výkonu vycházející z platných evropských definic pro účely surveillance. [13] SSI: INFEKCE V MÍSTĚ CHIRURGICKÉHO VÝKONU Povrchová incizní infekce (SSI-S): K infekci dojde do 30 dnů po operaci A SOUČASNĚ infekce zasahuje pouze kůži a podkožní tkáň v místě incize A SOUČASNĚ je splněno nejméně jedno z těchto kritérií: hnisavá sekrece z povrchové incize, bez ohledu na laboratorní potvrzení infekce, mikroorganismy izolované z asepticky získaného vzorku tekutiny nebo tkáně z povrchové incize, nejméně jeden z následujících příznaků infekce: bolest nebo citlivost, lokalizovaný otok, zarudnutí nebo lokální zahřátí postižené oblasti A SOUČASNĚ povrchová incize je záměrně otevřena chirurgem, i když je negativní kultivace, diagnóza povrchové incizní infekce stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. Hluboká incizní infekce (SSI-D): K infekci dojde do 30 dnů po operaci (není-li v místě výkonu přítomen žádný implantát) nebo do jednoho roku (pokud je přítomen implantát) A SOUČASNĚ se infekce jeví jako související s operací A SOUČASNĚ infekce zasahuje hluboké měkké tkáně (např. fascii, sval) v místě incize A SOUČASNĚ je splněno nejméně jedno z těchto kritérií: hnisavá sekrece z hluboké incize, avšak nikoli z komponenty orgánu nebo tělesného prostoru v místě výkonu, hluboká incize samovolně praskne nebo je záměrně otevřena chirurgem, pokud pacient má nejméně jeden z následujících příznaků: horečka (>38 C), lokalizovaná bolest nebo citlivost, a to i když je incize kultivačně negativní, 9

absces nebo jiná známka infekce postihující hlubokou incizi, zjištěné přímým vyšetřením, během nové operace nebo histopatologického nebo radiografického vyšetření, diagnóza hluboké incizní infekce stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. Infekce orgánu nebo tělesného prostoru (SSI-O): K infekci dojde do 30 dnů po operaci (není-li v místě výkonu přítomen žádný implantát) nebo do jednoho roku (pokud je přítomen implantát) A SOUČASNĚ se infekce jeví jako související s operací A SOUČASNĚ infekce zasahuje jakoukoli část těla jinou než incize (např. orgány a prostory), která byla otevřena, nebo s ní bylo manipulováno během operace, A SOUČASNĚ je splněno nejméně jedno z těchto kritérií: hnisavý výtok z drénu, který je umístěn do orgánu nebo tělesného prostoru, kultivačně prokázané mikroorganismy izolované z asepticky získané tekutiny nebo tkáně orgánu či tělesného prostoru, absces nebo jiná známka infekce postihující orgán či tělesný prostor, zjištěné přímým vyšetřením, během nové operace nebo histopatologickým či radiografickým vyšetřením, diagnóza infekce orgánu nebo tělesného prostoru stanovená chirurgem nebo ošetřujícím lékařem. 2.6 Infekce krevního řečiště Infekce krevního řečiště jsou charakterizovány systémovým šířením původce v krvi pacienta, které je provázeno symptomy celkové infekce. Infekce krevního řečiště se dělí na primární, kdy je zdroj lokalizován přímo v centrálním krevním oběhu, respektive nebyl prokázán mimo něj. Patří sem zejména katétrové infekce krevního řečiště a také infekce srdce a cév. Druhou skupinu tvoří sekundární infekce, jejichž zdroj je lokalizován v jiném systému mimo krevní oběh pacienta (dýchací ústrojí, zažívací trakt, močový systém apod.). [1, 2, 3] Surveillance infekci krevniho řečiště zahrnuje laboratorně potvrzené případy vyhledané na základě pozitivity hemokultur. Pro dobrou výtěžnost surveillance je nezbytná dostatečná indikační praxe a kvalita provádění hemokultivačního vyšetření u všech stavů, které odpovídají diagnostickým kritériím včetně dalších relevantních bakteriologických vyšetření pro objasnění zdroje. Katétrové infekce představují vysoce preventabilní skupinu primárních infekcí krevního řečiště. Významné je i sledování infekcí sekundárních, které odrážejí nejzávažnější průběhy onemocnění probíhající mimo krevní řečiště (močové infekce, pneumonie, infekce v chirurgické ráně apod.). [61] 2.6.1 Katétrové infekce krevního řečiště V současné medicíně se pro zajištění přístupu do cévního řečiště napříč všemi obory a typy péče používá řada různých katétrů s širokým účelem využití. U všech typů katétrů může vzniknout lokální nebo celková infekce. Nejvýznamnější jsou v tomto ohledu centrální žilní katétry používané v běžné praxi na pracovištích intenzívní péče. [65, 66] Mezi nejčastější původce patří koaguláza-negativní stafylokoky, především kmeny schopné vytvářet biofilm. Z virulentních grampozitivních původců je nejvýznamnější Staphylocoocus aureus, případně enterokoky. Časté jsou gramnegativní infekce způsobené enterobakteriemi nebo gramnegativními nefermentujícími tyčinkami. Kandidy způsobují závažné případy infekcí s rizikem vzniku metastatických komplikací. [1, 2, 3] Mikrobiální kontaminace a následná kolonizace cévního katétru jsou předpokladem vzniku katétrové infekce krevního řečiště. Zdrojem kontaminace katétru může být místo vstupu infuzní linky (intraluminální kolonizace), kůže v místě vpichu (extraluminální kolonizace) nebo bakteriémie z jiného zdroje (kontaminace intravazální části katétru), případně kontaminovaný infuzát. Riziko kontaminace zvyšuje nedodržování aseptické techniky zavádění katétru, nedostatky v hygieně rukou při ošetřování a manipulaci se zavedeným katétrem, případně chybné používání krytí katétru. Výskyt katétrových infekcí krevního řečiště je ovlivněn také rizikovostí pacientů hospitalizovaných na konkrétních jednotkách intenzivní péče. V průměru se v současnosti 10

uvádí výskyt kolem 2 případů na 1000 katétrových dnů. Obecně se tyto infekce považují za plně preventabilní a lze dosáhnout dlouhodobě nulového výskytu. [62, 63, 64] 2.6.2 Rizikové faktory vzniku katétrové infekce krevního řečiště Délka zavedení katétru, počet lumen katétru, místo zavedení katétru, složeni podávaných roztoků, faktory ze strany pacienta, mikrobiální kolonizace v blízkých anatomických lokalitách, nedostatky v technice zaváděni, v ošetřování a manipulaci s katétrem. 2.6.3 Možnosti prevence katétrových infekcí krevního řečiště Komplexní řešení preventivní strategie se označuje jako strategie nulové bakteriemie (bacteremia zero). Zahrnuje následující okruhy preventivních opatření: Trénink a vzdělávaní personálu zodpovědného za zaváděni a ošetřovaní CVK, dostatečná personální kapacita. Volba typu katétru a místa inzerce CVK. Výběr katétru a místo jeho zavedení je třeba volit s ohledem na účel jeho použití, předpokládanou délku jeho zavedení, potenciální komplikace a rizika ze strany pacienta. Technika inzerce CVK. Dodržování hygieny rukou, asepse a bariérových opatření (čepice, ústenka, sterilní empír, sterilní rukavice a velká rouška, která kryje tělo pacienta od hlavy až k nohám), kůže se před inzercí dezinfikuje vhodným antiseptikem. Peče o místo vpichu. Místo se kryje transparentním, semipermeabilním, sterilním krytím, které se vyměňuje nejméně jednou za 7 dnů. Po zavedení CVK se může krátkodobě použít gázové krytí (24 hodin). Pravidelná vizuální kontrola intaktnosti a čistoty krytí, při nedostatcích výměna. Výměna CVK a infuzních setů. Katétry, které nejsou pro další léčbu pacienta nezbytné, se musí odstranit. Rutinní výměna katétrů se neprovádí. Sety pro aplikaci krve, krevních derivátů nebo lipidových emulzí se mění do 24 hodin od zahájení infuze. Sety používané pro aplikaci anestetika propofolu se mění každých 6 až 12 hodin od zahájení infuze. Péče o bezjehlové vstupy. Vstupy infuzních linek musí být správně dezinfikovány otřením nikoliv postřikem. Výsledkově indikátory kvality. Hodnotí se počet nově zjištěných případů katétrové infekce krevního řečiště ve vztahu k expozici CVK ve sledované populaci pacientů za dané období. Jako denominátor se používají katétrové dny (tj. počet dnů, po které byla v hodnoceném období sledovaná populace pacientů exponována CVK). Výsledek se vyjadřuje jako počet případů na 1000 katétrových dnů. Ukazatel se obvykle hodnotí samostatně pro jednotlivá klinická pracoviště (jednotky intenzivní péče) dané nemocnice. Výsledky jsou porovnatelné s publikovanými daty a referenčními databázemi (např. HAI-Net Evropského centra pro prevenci a kontrolu infekcí nebo s americkým National Health Safety Network). [3, 43] Procesní indikátory kvality. Compliance s doporučenými preventivními opatřeními je možné hodnotit procesními indikátory, a to optimálně uspořádanými do tzv. balíčků (bundles) podle lokální priority. U každého ukazatele se počítá podíl správně provedených úkonů ze všech provedených v procentech. Tímto způsobem lze dobře identifikovat nejslabší místa. Lze využít i postup vše nebo nic, kdy neprovedení jednoho opatření je rozhodující pro celý výsledek. Pak se hodnotí počet výkonů s dodržením kompletního balíčku ze všech hodnocených výkonů. Procesní indikátory lze rozdělit do dvou skupin monitorujících compliance s opatřeními při zavádění katétru a s opatřeními pro management katétru. [3] Možné složení balíčků procesních indikátorů pro zavádění CVK Inzerce katétru se provádí za aseptických podmínek. Personál je vybaven čepicí a ústenkou, po provedení hygienické dezinfekce rukou si obléká sterilní empír a sterilní 11

rukavice. Pacient je zakryt velkou sterilní rouškou. Místo vpichu se dezinfikuje 2% chlorhexidin glukonátem v 70% izopropylalkoholu do zaschnutí. Preferuje se inzerce CVK do vena subclavia nebo do vena jugularis. Po zavedení CVK se na místo vpichu aplikuje vhodné krytí. Možné složení balíčků procesních indikátorů pro ošetřování CVK Potřeba ponechání CVK se denně hodnotí se záznamem do dokumentace pacienta. Transparentní krytí katétru je intaktní a není ponecháno déle než 7 dnů. Hygienická dezinfekce rukou se provádí před každou manipulací s infuzní linkou nebo místem inzerce CVK. Při výměně krytí katétru se provádí dezinfekce místa vpichu vhodným přípravkem do zaschnutí. Místo vstupu infuzní linky se před manipulací čistí a dezinfikuje vhodným přípravkem. 2.6.4 Definice případů Dále jsou uvedeny vybrané definice případů infekcí krevního řečiště vycházející z platných evropských definic pro účely surveillance.[3, 13] BSI: Laboratorně potvrzená infekce krevního řečiště Jedna pozitivní hemokultura s rozpoznávaným patogenem NEBO má pacient nejméně jeden z následujících příznaků nebo symptomů: horečka (>38 C), zimnice nebo hypotenze A SOUČASNĚ jsou pozitivní dvě hemokultury s nálezem běžné kožní kontaminanty (ze dvou samostatných vzorků krve, odebraných do 48 hodin). Za kožní kontaminanty se považují koaguláza-negativní stafylokoky, Micrococcus spp., Propionibacterium acnes, Bacillus spp. nebo Corynebacterium spp. Zdroj infekce krevního řečiště Infekce související s katétrem: Z katétru byl vykultivován tentýž mikroorganismus jako z hemokultury nebo se příznaky do 48 hodin po vyjmutí katétru zlepšily. Infekce s jiným zdrojem (sekundární BSI): Z jiného místa infekce byl izolován tentýž mikroorganismus jako z hemokultury nebo existují přesvědčivá klinická zjištění, že byla infekce krevního řečiště sekundární v důsledku infekce probíhající v jiném místě, v důsledku invazivního diagnostického postupu nebo infikovaného cizího tělesa. Případy sekundárních BSI se klasifikují následovně: plicní infekce (S-PUL), infekce močových cest (S-UTI), infekce trávicího ústrojí (S-DIG), infekce v místě chirurgického výkonu (S-SSI), infekce kůže a měkkých tkání (S-SST), jiné (S-OTH). CRI: Infekce související s katétrem CRI1-CVC: Lokální infekce související s CVC (bez pozitivní hemokultury) kvantitativní kultivace CVC s nálezem 103 CFU/ml nebo semikvantitativní kultivace CVC s nálezem > 15 CFU A SOUČASNĚ hnis/zánět přítomný v místě inzerce nebo tunelu CRI2-CVC: Celková infekce související s CVC (bez pozitivní hemokultury) kvantitativní kultivace CVC s nálezem 103 CFU/ml nebo semikvantitativní kultivace CVC s nálezem > 15 CFU A SOUČASNĚ se klinické příznaky zlepší do 48 hodin po odstranění katétru CRI3-CVC: Mikrobiologicky potvrzená infekce krevního řečiště související s CVC infekce krevního řečiště, která se objeví do 48 hodin před odstraněním nebo po odstranění katétru, A SOUČASNĚ je pozitivní kultivace s nálezem stejného mikroorganismu jako v hemokultuře při splnění jednoho z následujících kritérií: kvantitativní kultivace CVC s nálezem 103 CFU/ml nebo semikvantitativní kultivace CVC > 15 CFU, poměr kvantitativního nálezu v hemokultuře odebrané z CVC/hemokultuře odebrané periferní venepunkcí > 5, časový rozdíl v pozitivitě hemokultur: hemokultura z CVC je pozitivní 2 nebo více hodin před hemokulturou odebranou periferní venepunkcí (přičemž vzorky krve byly odebrané současně), pozitivní kultivace z hnisu odebraného z místa inzerce CVC s nálezem stejného mikroorganismu. Poznámka: CVC = centrální žilní katétr, PVC = periferní žilní katétr. Mikrobiologicky potvrzené infekce krevního řečiště související s katétrem se registrují jako CRI3. 12

3. CÍLE 1. Ověření významu lokální surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí, a to zejména infekcí v místě chirurgického výkonu a infekcí krevního řečiště, pro jejich prevenci a kontrolu na chirurgické klinice Ústřední vojenské nemocnice Vojenské fakultní nemocnice Praha 2. Zavedení a praktické ověření funkčnosti programu surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na lokální úrovni a možnosti využití postupu pro zapojení České republiky do ECDC HAI-SSI 4. MATERIÁL A METODA 4.1 Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí v ÚVN V ÚVN je surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí zaměřena na čtyři základní a nejvýznamnější skupiny těchto infekcí infekce krevního řečiště, infekce v místě chirurgického výkonu, infekce močového systému a infekce respirační. Pro účely práce jsou využívána data ze surveillance infekcí krevního řečiště a surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu prováděné na chirurgické klinice. 4.1.1 Surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na chirurgické klinice Chirurgická klinika poskytuje ambulantní i lůžkovou péči pacientům s chirurgickými chorobami. V posledních letech se rozšířilo spektrum laparoskopických výkonů, terapeutických i diagnostických, včetně chirurgické léčby obezity. Od roku 2006 se rozvíjí robotická chirurgie při použití robotického systému davinci. Na klinice je prováděna aktivní, incidenční, prospektivní surveillance IMCHV. Od roku 2004 je zaveden komplexní program incidenčního sledování infekčních komplikací u všech výkonů. Jedná se o multidisciplinární spolupráci kliniků a nelékařských zdravotnických pracovníků na jednotlivých stanicích, klinického mikrobiologa a epidemiologa a od roku 2011 je do surveillance zapojena sestra pro kontrolu infekcí. Sběr dat a identifikace případů probíhají ve třech úrovních: týdně signalizace komplikací prováděná lékaři a sestrami jednotlivých lůžkových oddělení a ambulance chirurgické kliniky, od roku 2011 je do sběru dat zapojena sestra pro kontrolu infekcí, která v týdenním kroku prakticky provádí sběr dat na odděleních, připravuje podklady z nemocničního informačního systému, zpracovává data o pacientech se suspektními komplikacemi v sešitě excel. Tímto způsobem jsou sledována všechna oddělení, tzn. včetně ambulance surveillance po propuštění (postdischarge surveillance). přešetření jednotlivých případů provádí klinický mikrobiolog (přehled kultivačních nálezů z laboratorního informačního systému) a epidemiolog, dohledání komplikace k datu operačního výkonu. konečná dg. jednotlivých případů je prováděna ve spolupráci klinika, mikrobiologa a epidemiologa, a to včetně klasifikace operační rány a klasifikace infekce. Zpracování dat a jejich analýza probíhá ve spolupráci klinika, mikrobiologa a epidemiologa. Informační systémy nejsou propojené a zatím chybí analytická aplikace, proto jsou zatím data zpracovávána pouze s využitím Excelu a metody papír a tužka. Zpětná vazba je realizována prostřednictvím klinicko - epidemiologicko mikrobiologických seminářů na chirurgické klinice, kde jsou aktuálně minimálně dvakrát ročně prezentována výsledná data a jsou diskutovány případné nežádoucí excesy. 13

4.1.2 ECDC protokol pro surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu Hlavním cílem Evropského protokolu pro surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu je zajistit standardizaci definic a postupů hlášení pro nemocnice, které se účastní národní resp. lokální surveillance napříč Evropou, a to s cílem zajistit provádění surveillance na úrovni Evropské unie a přispět ke zlepšení kvality péče. [74] Specifické cíle aktivit spojených se surveillance jsou členěny na úroveň lokální, regionální nebo národní a evropskou. Na úrovni nemocnice patří mezi cíle snižování incidence IMCHV prostřednictvím podpory zainteresovaných osob (zejména personál chirurgických pracovišť) v následujících činnostech: dodržování postupů stávajících směrnic a správné praxe úpravy nebo zlepšení stávající praxe vytváření, zavádění a vyhodnocování nových postupů v prevenci infekcí První verze protokolu byla vydána v říjnu 2003, poslední verze je z roku 2012. Na základě konsenzu jsou sbírána data o vybraných výkonech z vybraných oborů kardiochirurgie (dvě skupiny bypassových výkonů, chirurgie (cholecystektomie a kolorektální výkony), gynekologie a porodnictví (Císařský řez), ortopedie (náhrady velkých kloubů kyčel a koleno) a neurochirurgie (laminektomie). K dispozici je nyní kromě základní verze i tzv. hospital/unit-based light version - jednodušší verze protokolu pro agregované denominátory, kde jsou denominátory sbírány pro nemocnici a typ operace, případně pro oddělení a typ operace. Datové sady protokolů obou verzí zahrnují čtyři úrovně: 1. údaje o nemocnici / oddělení 2. údaje o operačních výkonech - jeden záznam pro každou zařazenou operaci (standardní verze) nebo agregované denominátory pro typ operace (lehká verze) 3. údaje o infekci 4. údaje o mikroorganismech a antimikrobiální rezistenci Do obou verzí byly přidány položky zaměřené na způsob provádění surveillance po propuštění. Markery antimikrobiální rezistence byly sjednoceny s metodikou evropské bodové prevalenční studie. Definice případů a zařazení pacientů jsou v obou verzích stejné, v standardní verzi je pro každou operaci vyplněn protokol zahrnující rizikové faktory, v lehké verzi jsou denominátorová data agregovaná pro nemocniční úroveň. Definice jsou shodné s definicemi uvedenými v kapitole 3. Data ze surveillance IMCHV na chirurgické klinice byla za použití metodiky lehké verze zpracována pro skupinu kolorektálních výkonů. Data byla validována oddělením biostatistiky SZÚ Praha a zaslána do ECDC. Data za rok 2011 byla publikována ve výroční zprávě ECDC za rok 2013. 4.1.3 Audit antibiotické profylaxe V návaznosti na existující postupy antibiotické profylaxe u jednotlivých skupin výkonů a prováděnou surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu byly v letech 2008 2010 provedeny předintervenční a postintervenční audity následované intervenčními aktivitami. Předintervenční audit probíhal v období březen říjen 2008 a byl zaměřen na výkony kolorektální (50 konsekutivních výkonů). V březnu 2009 byly první výsledky prezentovány a projednány na klinicko mikrobiologicko epidemiologickém semináři. Následné intervenční aktivity proběhly z období květen srpen 2009. Postintervenční audit pak v období říjen listopad 2009 (30 konsekutivních výkonů kolorektálních a 30 HPB). 14

Pro audit byl použit protokol rozdělený do čtyř oblastí pacient, operace, ATB profylaxe a operační tým. Protokol byl vyplňován ve spolupráci s perioperačními sestrami a operatéry, zpracování dat pak ve spolupráci s chirurgem a mikrobiologem. Pro všechny zařazené výkony byly dohledány případné infekční komplikace. Hodnoceny byly následující parametry: Indikace profylaxe, spektrum použitých antibiotik, dávka odpovídající hmotnosti pacienta Načasování předoperační dávky Podání dávky během operace (u déletrvajících výkonů) Délka profylaxe (počet dávek podaných po skončení výkonu) Celkové hodnocení - počet výkonů s významnou neshodou 4.1.4 Infekce krevního řečiště Mikrobiologicky potvrzená surveillance infekcí krevního řečiště je v nemocnici rutinně prováděna od roku 2006. Ke všem pozitivním hemokulivačním nálezům jsou dohledána relevantní mikrobiologická data a jednotlivé případy jsou hodnoceny také na základě klinického obrazu a dalších laboratorních nálezů. Sledovány jsou infekce primární se zřetelem na infekce katétrové a infekce sekundární se zřetelem na urosepse. Od konce roku 2013 probíhá v nemocnici projekt Bacteriemia zero, který je zaměřen na dvě oblasti, a to správnou praxi v zavádění centrálních venózních katétrů a správnou praxi v péči o zavedené katétry na pracovištích intenzívní péče. Cílem projektu je porovnání stanovených postupů s praxí a identifikace případných rizik v kontextu s výsledky nemocniční surveillance. Výstupem by měla být případná úprava postupů a zavedení jednotných balíčků preventivních opatření včetně postupů na sledování compliance. 4.2. Hodnocení účinnosti programu hygieny rukou Pro hodnocení efektivity programu se dají použít různé postupy. Interpretace výstupů surveillance, které mají charakter výsledkových ukazatelů, je ve vztahu k účinnosti hygieny rukou obtížná. Vhodnější je hodnocení založené na procesních ukazatelích, které mohou být nepřímé (hodnocení spotřeby alkoholové dezinfekce) nebo přímé (hodnocení compliance ve vztahu k využívání příležitostí pro provedení hygieny rukou): [52] Sledování spotřeby přípravků k provádění hygieny rukou. Spotřeba přípravků určených k provádění hygieny rukou nepřímo indikuje, zda jsou postupy dodržovány. Spotřeba alkoholových dezinfekčních přípravků by měla dle WHO být minimálně 20 litrů na 1 000 ošetřovacích dnů. Údaje o spotřebě jsou poskytovány nemocniční lékárnou jako data o výdeji přípravků na hygienu rukou na jednotlivá nákladová střediska a zpracovávány oddělením nemocniční hygieny. Sledování compliance zdravotníků k hygieně rukou při poskytování péče. Tento postup má charakter auditu, při kterém se provádí pozorování zdravotnického personálu při poskytování péče a hodnotí se využití příležitostí pro provedení hygieny rukou. Nezbytné je vyškolení pozorovatelů, kteří compliance v praxi hodnotí. Pro sledování compliance zaměstnanců k hygieně rukou jsou v nemocnici od roku 2010 využívány materiály pro multimodální strategii WHO. Sleduje se provádění hygieny rukou v pěti situacích - před kontaktem s pacientem, před aseptickými výkony, po riziku kontaminace tělními tekutinami, po kontaktu s pacientem a po kontaktu s prostředím pacienta. Data o pozorování jsou zaznamenávána do upraveného formuláře WHO. Formuláře z jednotlivých oddělení jsou zasílány ke zpracování na oddělení nemocniční hygieny. Data z jednotlivých pozorování zpracovaná pro nemocnici, jednotlivá pracoviště, profese a indikace lze využít jako indikátor kvality pro oblast hygieny rukou. Jednorázový audit lze využít pro zjištění aktuální situace i jako motivační a vzdělávací postup. 15

5. VÝSLEDKY Do disertační práce jsou zahrnuta a zpracována data ze surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu na chirurgické klinice za období uplynulých čtyř respektive sedmi let včetně roku 2013. Na vybraných datech je prezentován soubor pacientů od začátku programu surveillance IMCHV na chirurgické klinice získaný na základě kontinuálního sběru dat. Dále jsou uvedeny výsledky surveillance IMCHV v kolorektální chirurgii zpracované dle metodiky ECDC a použité jako data zaslaná za roky 2011 a 2012 do ECDC za Českou republiku. Výsledky surveillance IMCHV jsou doplněny o výsledky auditu antibiotické profylaxe u kolorektálních a hepato-pankreato-biliárních výkonů. Mikrobiologicky potvrzená surveillance infekcí krevního řečiště je v nemocnici prováděna od roku 2006. Prezentována jsou vybraná data celonemocniční od roku 2007 a dostupná data z chirurgických pracovišť za období posledních čtyř resp. dvou let. Hygieně rukou při poskytování zdravotní péče je v nemocnici věnována pozornost od roku 2004, kdy proběhly první vzdělávací akce. Výsledky sledování spotřeby dezinfekčních přípravků jsou uvedeny od roku 2007, sledování compliance zdravotníků k hygieně rukou pak za období 2010 2013. Data jsou doplněna o výsledky kontrolní činnosti za měřené na průkaz mikrobiální kontaminace rukou personálu operačních sálů. 5.1 Surveillance infekcí v místě chirurgického výkonu Počty operačních výkonů se pohybují v rozmezí od 1 981 v roce 2007 do 3 214 operací v roce 2012. Roční incidence infekcí v místě chirurgického výkonu v absolutních počtech je v rozmezí od 63 případů v roce 2004 do 112 případů v roce 2012. Procento infekcí v místě chirurgického výkonu (počet IMCHV/ počet výkonů) se pohybuje od 2,8 v roce 2004 do 4,3 v roce 2006. (viz. Graf 1 a 2) Graf 1 Celkové počty případů IMCHV, CHK ÚVN, 2004 2013 IMCHV podle typu komplikace (viz Graf 3) - analyzována jsou data za období 2007 2013. Procento komplikací ve skupině incizních infekcí (povrchové a hluboké incizní infekce) se pohybuje od 61,3 do 76,9 % komplikací ve skupině infekcí orgánu / prostoru se pohybuje od 23,1 do 38,7%. 16

Graf 2 Celkové procento IMCHV, CHK ÚVN, 2004 2013 Graf 3 Surveillance IMCHV rozdělení případů infekcí dle klasifikace CDC, CHK ÚVN, 2007 2013 Graf 4 Průměrná doba (ve dnech) od operačního výkonu do vzniku IMCHV, CHK ÚVN, 2007 2013 17

Počet dní od operace do vzniku komplikace (viz graf 4) - analyzována jsou data za období 2007 2011. Průměrný počet dnů od operace do vzniku komplikace do 30 dnů od operace se pohybuje v rozmezí hodnot 7,5 9,0 dnů s patrným prodloužením v závěru sledovaného období. IMCHV podle typu výkonů - v návaznosti na zaměření operativy chirurgické kliniky jsou data analyzována pro dvě oblasti výkony kolorektální a výkony hepato-pankreatobiliární (HPB) a výkony ostatní, a to za období 2009 2013. Ve všech sledovaných letech byly nejčetněji zastoupeny komplikace u výkonů kolorektální s maximem v roce 2009 resp. 2013, u komplikací výkonů HPB je v posledních dvou letech patrný pokles, u komplikací ve skupině výkonů ostatní je patrná vzestupná tendence. Tyto tendence odrážejí změnu v zaměření operativy, ale k dispozici nejsou vhodné denominátory pro detailnější analýzu. Detailněji je zpracována pouze kolorektální chirurgie jako první data za Českou republiku zasílaná do ECDC Z celkového počtu výkonů provedených v roce 2011 bylo 318 respektive v roce 2012 403 výkonů zařazeno podle definičních kritérií metodiky ECDC do skupiny kolorektálních výkonů. Celkové počty kolorektálních výkonů byly získány z nemocničního informačního systému ve spolupráci s oddělením informatiky a pověřeným chirurgem, a to na základě porovnání číselníku operačních výkonů používaného v nemocnici s číselníkem v protokolu. Tabulka 1 Analýza IMCHV v kolorektální chirurgii, CHK ÚVN, 20114-2012 Infekční komplikace byly v roce 2011 zjištěny ve 34 případech, což z celkového počtu výkonů činí 1,3 %, ale pokud je použit přesnější denominátor počty výkonů kolorektálních, činilo v roce 2011 toto procento 10,7. Analogicky pak pro rok 2012 1,3 respektive 10,4%. V roce 2011 byl průměrný věk pacientů 70,3 let, v roce 2012 59,1. Průměrná doba od operace do vzniku infekční komplikace činila 10 dní v roce 2011 a 9,4 dne v roce 2012, modus byl v obou letech 7 dní. 5.1.1 Mikrobiologická surveillance Mikrobiologická surveillance byla prováděna od roku 2005 do pololetí 2012. Jsou analyzovány všechny kultivační nálezy relevantní k jednotlivým případům. Jsou zpracovávány přehledy zastoupení původců a u nejčetnějších původců je prováděno sledování jejich rezistence resp. citlivosti, a to zejména s přihlédnutím k používané antibiotické profylaxi. Nejčastějšími původci jsou kmeny Enterococcus species, E.coli a Klebsiella species. Za sledované období bylo izolováno celkem 266 kmenů Enterococcus species, 18

u všech kmenů zachována citlivost k vankomycinu a teikoplaninu. Z celkem 243 kmenů E.coli byl pouze jeden producent ESBL, u všech kmenů zachována citlivost ke karbapenemu. Citlivost zachycených kmenů Klebsiella sp. odráží zhoršenou situaci známou z invazivních izolátů, z celkového počtu 125 kmenů bylo pouze 110 kmenů citlivých vůči karbapenemu. 5.1.2 Audit antibiotické profylaxe V předintervenční fázi bylo hodnoceno celkem 50 konsekutivních kolorektálních výkonů, celkový počet výkonů s významnou neshodou byl 35, což představuje 75%. Ve 30 případech (60%) nebyla dávka předoperačně podána, u déletrvajících výkonů byla peroperační dávka chybně nepodána v 7 případech z 11. V postintervenční fázi bylo hodnoceno 30 výkonů kolorektálních a 30 výkonů HPB s významnou neshodou ve 12 (40%) resp. 19 (66%) případech, nepodání předoperační dávky u 10 (34%) resp. 12 (42%) výkonů, pooperační dávka chybně nepodána u 3 z 5 operací resp. u 9 z 16. Pokud hodnotíme postintervenční skupinu společně, představují výkony s významnou neshodou 52%, předoperační dávka nebyla podána u 41% operací a peroperační dávka byla chybně nepodána ve 12 případech z celkem 21 indikovaných podání. 5.2 Surveillance infekcí krevního řečiště Prezentována jsou celonemocniční data za období 2010 2013 a vybraná data o katétrových infekcích krevního řečiště vzniklých u pacientů během hospitalizace na jednotlivých stanicích chirurgické kliniky. Ročně je u hospitalizovaných pacientů identifikováno cca 160 případů infekcí krevního řečiště, chirurgická klinika je zastoupena cca 25 případy. V roce 2012 došlo ke zhoršení nálezů u případů katétrových infekcí krevního řečiště na jednotkách intenzívní péče chirurgické kliniky. Z celkových 9 případů infekce byl ve 4 případech původcem infekce kmen Klebsiella pneumoniae (v 1 případě s rezistencí ke karbapanemům) a v 1 případě kmen MRSA. Graf 5 Surveillance infekcí krevního řečiště počty případů v jednotlivých skupinách infekcí, CHK ÚVN, 2012 2013 5.2.1 Katétrové infekce krevního řečiště Katétrové infekce krevního řečiště za období 2010 2013 uvádí Graf 6, přehled původců Graf 7 a 8. Počet případů katétrových infekcí je nejvyšší na intenzívní péči v klesajícím trendu (40 případů v roce 2010, 15 případů v roce 2013). Na jednotkách intenzívní péče chirurgické kliniky byl v roce 2012 zaznamenán nárůst na 20 případů s poklesem o než 50% v roce 2013. Ostatní pracoviště mají roční incidenci případů pod 10. 19

Graf 6 Katétrové infekce krevního řečiště počty případů dle jednotlivých pracovišť Graf 7 Katétrové infekce krevního řečiště početní zastoupení původců, ÚVN, 2010 2013 (Vysvětlivky: STKN koaguláza negativní stafylokoky, KLSP Klebsiella secie., MSSA Staphylococcus aureus, MRSA methicilin rezistentní Staphlylococcus aureus, PSSP Pseudomonas specie, ENSP Enterococcus species, GNT gran negativní tyčky, KVAS kvasinky, ESCO Escherichia coli, GNFT gram negativní nefermentující tyčky) Nejčastějším původcem jsou koaguláza negativní stafylokoky s mírně klesajícím trendem v poměrném zastoupení jednotlivých původců následované Klebsiella sp. s trendem mírně stoupajícím avšak při poklesu absolutních počtů případů. Pro možnost porovnání je jako denominátor použit počet katétrových dní (centrální žilní katétr). Roční počet se pohybuje za celou nemocnici kolem hodnoty 13 000, na chirurgické klinice kolem 3 000. Celonemocniční incidence katétrových infekcí krevního řečiště byla nejvyšší v roce 2012 5,3 případů na 1000 katétrových dní 20

následovaná poklesem na 3,1 v roce 2013. Incidence na chirurgické klinice činila v roce 2012 5,1 případu na 1000 katétrových dnů s obdobným poklesem na 3,5 případu. (viz Graf 9) Graf 8 Surveillance katétrových infekcí krevního řečiště, porovnání CHK ÚVN a ÚVN, 2010 (2012) - 2013 5.2.2 Urosepse Ze skupiny sekundárních infekcí krevního řečiště jsou sledovány urosepse se zřetelem na pacienty s močovým katétrem jako indikátor správné ošetřovatelské péče o tyto pacienty. Ïncidence urosepsí meziročně na jednotlivých pracovištích kolísá od jednoho do maximálně 7 případů (neurologie v roce 2012). Na chirurgické klinice (souhrnně na všech lůžkových stanicích) byly zaznamenány maximálně 3 případy za rok. Mezi původci se nejčastěji uplatňují kmeny Klebsiella species a Eschericha coli. 5.3 Hygiena rukou Sledování spotřeby alkoholových dezinfekčních přípravků k provádění hygieny rukou je uvedeno za období 2007 2013. Spotřeba přípravků činila v roce 2007 15 litrů na 1000 ošetřovacích dnů s narůstajícím trendem k 22 litrům v roce 2013. Celková compliance se zvýšila z 60% v roce 2010 na 70% v roce 2013, obdobný trend lze pozorovat i na chirurgické klinice s nárůstem z 45% v roce 2010 na 66% v roce 2013. Při hodnocení compliance podle profese jsou nejhorší výsledky v profesní skupině lékař, kdy byla maximálně dosažena pouze 63% hladina. U profesní skupiny sester je od začátku sledování compliance nejvyšší a již v roce 2010 dosahovala 70%. U všech skupin indikací k hygieně rukou lze pozorovat zvýšení compliance, v indikaci před kontaktem s pacientem na 48%, v indikaci před aseptickým výkonem 79%, v indikaci po riziku expozice tělním tekutinám 95% a v indikaci po kontaktu s pacientem 82% a v indikaci po kontaktu s prostředím 71%. 21