Echokardiografia ľavej predsiene MUDr.Peter Kapusta, OFD SsÚSCCH VII. Stredoslovenský kardiologický deň 20.október 2016 Hotel LUX Banská Bystrica
Anatómia ľavej predsiene - zadná časť - pľúcne žily - predná stena - uško ĽP - IAS oddeľuje ľavú a pravú predsieň - mitrálna chlopňa - integrálna súčasť ľ. komory - patológia má vplyv na ĽP Variabilita anatomických štruktúr: - FOA : 25-30% zdravej populácie - variabilita veľkosti a tvaru uška ĽP
Veľkosť a objem ľavej predsienie - BMI, veľkosťou ľavej komory, vek, pohlavie, obezita - vek : A > E transmitrálneho prietoku - veľkosť ĽP s vekom narastá - aktívny šport objem ĽP - pohlavie: ženy menší ESV ĽK majú väčšiu EF ĽP - rasa: Aziati BMI objem ĽP Funkcia ľavej predsienie - optimálna náplň ĽK pre efektívny systolický vývrh ĽK - rezervoár pre plniaci objem ĽK - volumový senzor pre krvný obeh napätie steny ĽP átrialny natriuretický peptid ĽP je skôr citlivá na objemové, ako tlakové zmeny veľkého obehu
Rezervoárová funkcia ĽP - plnenie ĽP z pľúcnych žíl - v systolickej fáze ĽK - mitrálny anulus sa pohybuje anteriórne - vlna S /pľúcneho žilového prietoku/ - hlavný objemový prírastok ĽP - časovo ohraničená začiatkom pasívneho vyprázdnenia ĽP
Prietoková-konduktívna funkcia ĽP - prebieha vo včasnej fáze diastoly ĽK - v pľúcnych žilách je charakterizovaná vlnou D - charakterizovaná vlnou E transmitrálneho prietoku - nasledovaná diastázou = vyrovnané tlaky v ĽP a v ĽK
Kontraktilná, aktívna funkcia ĽP - začína depolarizáciou svaloviny a uška ĽP tlak v ĽP > tlak v ĽK - neskorá diastolická fáza ĽK - návrat minimálneho objemu do ústia PŽ vlna Arev - Frank-Starlingov zákon platí aj pre ĽP - najväčšia časť pohybu steny sa uplatňuje v mediolaterálnej oblasti ĽP
Korelácia Ekg, tlakových a prietokových kriviek ľavého srdca - tlaková krivka z ĽK - tlaková krivka z ĽP - Dopplerovské prietoky MCH, PŽ
Echokardiografia pri vyšetrení morfológie a funkcie ĽP - projekcie: PLAX, 4 CH, 2 CH, subxifoidálny prístup - pôvodný štandart- PLAX TM - aneteroposteriórny rozmer - na vrchole systoly ĽK - koreluje s objemom ĽP - reproducibilný parameter Ženy Muži 2.7-3.8 3.8-4.0 cm indexovaný na BSA 1.5-2.3 1.5-2.3 cm/m²
Echokardiografia pri vyšetrení veľkosti a funkcie ĽP
Echokardiografia pri vyšetrení morfológie a funkcie ĽP 2D echo: objem ĽP - LAV - metóda area/dĺžka LAV=/0.85 x A1 x A2/L - metóda elipsoidu LAV= D1 x D2 x D3 x 0,523 - Simpsonova rovnica limitácie výpočtu objemu ĽP : - z transtorakálneho prístupu nie je zahrnutý objem uška ĽP - väčšia odchýlka v meraní a tracingu predsiení s ohľadom na hodnotenie objemu ĽK Ženy Muži 22-52 18-52 ml indexovaný na BSA 22 ± 6 22 ± 6 ml/m²
Echokardiografia pri vyšetrení morfológie a funkcie ĽP 2D Volumetria ĽP - Simpson MRI, CT chyba = 30% - os ĽP v 4CH je skrátená, vyosená ĽP v porovnaní s osou ĽK... - nezachytené optimálne projekcie na ĽP 3D echo 3D volumetria ĽP -optimalizované rezy rešpektujú 3 osi ĽP - 3 D data set - full volume - výpočet objemu 3 rozmerných útvarov - môžeme stanoviť objemy všetkých fáz funkcie ĽP - limitácie kvalita zobrazenia akustických rozhraní -stanovila normálnu hodnotu objemu ĽP - 19-41 ml/m2
Echokardiografické hodnotenie funkcie ĽP - funkcia ĽP kontraktilná funkcia = EF ĽP LAEF = /LAEDV- LAESV/LAEDV % SV /stroke Volume/= VTIA x MVA limitácia merania plochy mitrálneho ústia 3D štruktúra zmena rozmeru a tvaru mitrálneho ústia počas srdcového cyklu - ĽP sa vyprázdňuje do ĽK pasívne aj aktívne - SV vyplýva z poddajnosti ĽK E/É = odhad plniacich tlakov ĽK
Echokardiografické hodnotenie funkcie ĽP tkanivový doppler-tdi strain myokardu zadnej steny ĽP - dopplerov jav aplikovaný na pohyb tkanív-high pass filter - spektrálna analýza pohybu mitrálneho anulu
Hodnotenie patofyziologických stavov ĽP patologické stavy /zvýšenie intraátrialneho tlaku preťaženie ĽP mechanizmy preloadu ĽP afterloadu ĽP - objemové preťaženie - mitrálna stenóza - skratové chyby na úrovni sept - poruchy atrioventrikulárnej synchrónie - mitrálna regurgitácia - diastolická dysfunkcia ĽK - hyperkinetické stavy
Hodnotenie patofyziologických stavov ĽP - preťaženie ĽP stáza krvi v ĽP FA/ typická arytmia ĽP / dilatácia ĽP trombóza ĽP 45% všetkých kardiologických trombembólii - v 90% vzniká trombóza v ušku ĽP - uško ĽP je TTE vizualizovateľné ca u 2% pacientov - senzitivita TTE pri detekcii trombov v ĽP je 39-63 % TEE senzitivita pre nález trombu 93-100%, špecificita 99-100%
Trombóza ĽP - echokardiografické hodnotenie stáza krvi v ĽP dilatácia ĽP FA znížená systolická funkcia ĽP strata predsieňového príspevku plnenia ĽK TTE TROMB0EMBOLICKÉ RIZIKO TEE vyšetrenie /morfológia, funkcia, trombóza/
Trombóza ĽP - echokardiografické hodnotenie funkcia ĽP funkcia uška ĽP systolická funkcia ĽP vypudzovacia rýchlosť uška ĽP < 25 cm/s = riziko tromboembolizmu SEK /spontánny echokontrast/ - US fenomén charakteru hmloviny -pretrombotický stav, detekovaný u 35-74% s FA -u 15-20% pacientov s cerebrálnou ischémiou
Trombóza ĽP - echokardiografické hodnotenie -SEK - pretrombotický stav trombóza uška ĽP - predispozícia = systolická funkcia ĽP = morfológia uška ĽP - kľúčové diagnostika - TEE vyšetrenie - diferenciálna diagnostika útvarov v ĽP
Echokardiografia pri fibrilácii predsiení TEE - systolická funkcia ALA prítomnosť SEK/trombózy - pred verziou FA/fluttera predsiení/ SEK, 1.7-7% riziko embolizmu/, AK th? - pred intervenčnými výkonmi v ĽP - limitácie: artefakty/tieň kariny pľúcnej žily/, trabekuly ALA, musculi pectinati 3D TEE - zobrazenie 2 na seba kolmých rovín - vysoká senzitivita na trombus ALA - hodnotenie veľkosti a tvaru ostia ALA 2D TEE trabekula 3D TEE trombus
CT vyšerenie srdca pri fibrilácii predsiení - 30-40% senzitivita na trombózu uška ĽP - vysoké % falošne pozitívnych nálezov interpretácia rôznych vyšetrujúcich - CT limitácia : odlíšenie SEK trombus pri dysfunkcii uška ĽP - TEE interindividuálna zhoda v interpretácii trombózy 98%
Patológia interatriálneho septa komunikácia na úrovni IAS vo fetálnom období uzáver fetálneho skratu bezprostredne po narodení Defekt IAS: -I.typ-septum primum -II.typ v oblasti fossa ovalis -defekt v oblasti sinus venosus - FOA-25-30% dospelej populácie - fyziologická variácia
Patológia interátriálneho septa-skrat IAS nepriamo prispieva k tromboembolizmu cestou ĽP, preload ĽP Aneuryzma IAS - redundantné, hypermobilné tkanivo IAS rôznej veľkosti - dg: vyklenutie /ovanie > 11 mm, s bázou šírky 15 mm - prítomná u 3-16% všetkých TEE vyšetrovaných pacientov - prevalenciu u cerebrálnej ischémie - 50% pacientov s ASA má FOA - 20% pacientov má prolaps mitrálnej chlopne ĽP
Patológia interátriálneho septa-skrat IAS Skrat IAS II.typ FOA -25-30 % dospelej populácie, cesta paradoxnej embolizácie, pri tlaku v PP > tlak v ĽP - vyšetrenie technikou kontrastnej echo v kombinácii s Valsalvovými manévrami významná opacifikácia KL do 3.cyklov v ĽP = kritérium PĽ skratu - Eustachova chlopňa riziko PĽ skratu -2D TEE preukázanie významnosti skratu -3D TEE nápomocné v určení lokalizácie skratu -významnosť defektu : - Qp/Qs > 1,5 - morfologicky veľký defekt 15-20 mm -CAVE TEE podhodnocuje veľkosť skratu! -Metóda - plocha skratu x VTI skratu ani PISA nepoužiteľné -popísanie vzťahu skratu k ostatným štruktúram/pľúcne žily, koreň aorty, DDŽ/
Echokardiografia pri intervenčných výkonoch v predsieňach srdca Sledovanie morfológie a funkcie ĽP v súvislosti s FA: -reverzná remodelácia ĽP u pacientov so zachovanou mechanickou funkciou -pacienti s objemom ĽP majú častejšie recidívy FA -hodnotenie vústenia žíl do ĽP sa vykonáva CT a MR zobrazovacími technikami Echokardiografická navigácia katétrov : -pri intervenčných výkonoch v ĽP -2D TEE, 3D real time TEE, intrakardiálne echo -Transseptálna punkcia IAS: bezpečné miesto punkcie vzhľadom na koreň aorty -Uzáver uška ĽP- usadenie oklúderov -Uzáver skratu IAS kombinácia skiaskopie a periprocedurálneho TEE - kontrola umiestnenia oklúdera a reziduálneho skratu Následné TTE a TEE kontroly po výkonoch
Ďakujeme za pozornosť Ďakujeme za pozornosť