Laboratorní reprodukční imunologie praktické zkušenosti v podmínkách rutinní imunologické laboratoře Ivana Janatková, Petra Přibylová, Ivana Procházková, Karin Malíčková Klinická imunologie a alergologie - laboratoř ÚKBLD VFN a 1.LF UK v Praze
Evidence Based Medicine (EBM, medicína založená na důkazech) "vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty." SACKETT, D.L.; ROSENGERG, W.M.C.; GRAY, J.A.M., HAYES R.B.; RICHARDSON W.S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312 (7023): 71-2 1/ využití osobní zkušenosti 2/ využití zkušeností většiny lékařů v diagnostice a terapii jednoho konkrétního chorobného stavu
1976 INTERNATIONAL SOCIETY FOR IMMUNOLOGY OF REPRODUCTION (ISIR) 1980 2002 EMBIC: EMBRYO IMPLANTATION CONTROL NETWORK 2009
Vyšetření počtu a aktivity NK buněk screening autoprotilátek: APLA (+ lupus antikoagulans), ve druhém sledu anti-tpo, AOVA vyšetření alloprotilátek - ASA
http://sli-csaki.wz.cz/data/plodnost.pdf
http://sli-csaki.wz.cz/data/plodnost.pdf
Klinická imunologie a alergologie - laboratoř ÚKBLD VFN a 1.LF UK v Praze cca 2 miliony výkonů za rok 2009 servis pro Centrum asistované reprodukce Gynekologicko-porodnické kliniky VFN, jiné CAR (vč. mimopražských) servis pro Ambulanci reprodukční imunologie ÚKBLD VFN, jiné ambulance reprodukční a/nebo klinické imunologie
KIA ÚKBLD VFN a 1.LF UK Reprodukční soubor laboratorních vyšetření protilátky proti fosfolipidům protilátky proti spermiím protilátky proti zona pellucida protilátky proti ovariím protilátky proti annexinu V protilátky proti tkáňové transglutamináze antinukleární protilátky [protilátky proti thyreoperoxidáze] počet NK buněk intracelulární produkce cytokinů
I - XII/2009 Indikující specialisté 12% 7% 5% 41% 35% reprodukční imunologie klin.imunologie - jiné specializace urologie/andrologie gynekologie endokrinologie
Centrum asistované reprodukce Gynekologicko - porodnická klinika VFN a 1.LF UK Kdy indikují imunologické vyšetření: screening (ASA, APLA, AZP, AOVA, dle anamnézy též ATTA a AANNXV) - u všech idiopatických sterilit/infertilit, trvajících > 1 rok
Ambulance reprodukční imunologie ÚKBLD VFN a 1.LF UK Spektrum pacientek: idiopatická sterilita + pozitivita vstupního screeningu po 2 neúspěšných ET u žen < 35 let a po 1 neúspěšném ET u žen > 35 let 2 a více potratů (bez rozdílu věku)
I - XII/2009 vyšetření celkem 95% n = 1 969 242 analyzovaná vyšetření 5% n = 106 421 APLA ASA AOVA AZP AANNXV ATTA i.c. cytokiny
I - XII/2009 Z ambulancí VFN (CAR + ambulance reprodukční imunologie) bylo odesláno k vyšetření celkem 1399 pacientek. Z toho u 497 pacientek se jednalo o první vyšetření reprodukční imunity, u všech pacientek jsou k dispozici podrobné údaje o průběhu jejich léčby a o případném těhotenství.
I - XII/2009 VYŠETŘENÍ AUTOPROTILÁTEK
CAR - první imuno screening (ordinoval reprodukční gynekolog) 100% 10 11 41 5 6 4 90% 50 % 6 % 22 % 3 % 3 % 3 % 80% 70% 60% 50% 40% 186 187 188 186 163 30% 20% 10 10% 0% ATTA IgA APLA IgG/IgM ASA IgG AZP IgG AOVA IgG AANNXV IgG/A/M
Ambulance reprodukční imunologie (ordinoval imunolog) 100% 90% 11 5 3 1 18 47 5 % 8 % 22 % 2,5 % 2 % 0,5 % 80% 70% 60% 50% 40% 208 230 214 206 203 215 30% 20% 10% 0% ATTA IgA APLA IgG/IgM ASA IgG AZP IgG AOVA IgG AANNXV IgG/A/M
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 21 x ATTA + u všech biopticky verifikována celiakie, bezlepková dieta 8 porodily 7 gravidní 2 zamlklý potrat 4 neotěhotněly 71 %
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 29 x APLA + APS (Sapporo, Sydney) terapie: miniheparin, aspirin, kortikoidy, imunoglobuliny 4 porodily 6 gravidní 5 potratily 14 neotěhotněly 34 %
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 88 x ASA + 46 (52 %) negativní postkoitální test (PCT) 11 (13 %) pozitivní PCT 31 (35 %) chybí údaj terapie: kortikoidy, inhibitory fosfodiesterázy, imunoglobuliny 41 porodily 32 gravidní 4 potratily 11 neotěhotněly 83 %
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 10 x AZP + Terapie: IVF ICSI, kortikoidy 2 porodily 2 gravidní 0 potratily 6 neotěhotněly 40 %
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 9 x AOVA + bez imunointervenční terapie (nález je nejčastěji epifenomenem předčasného ovariálního selhání) 0 porodily 1 gravidní 0 potratily 9 neotěhotněly 10 %
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 5 x anti-annexin V + terapie: miniheparin, aspirin, kortikoidy, imunoglobuliny 2 porodily 2 gravidní 1 potratila 0 neotěhotněly 80 %
Kazuistika č.1 Paní N.C., * 1971, původem z neevropské země bývalého SSSR na území ČR od r. 1999 nelegálně v r. 2001 udělen statut azylanta od r. 2006 trvalý pobyt
Kazuistika č.1 snaha o těhotenství se současným partnerem od roku 1998 přirozené početí po cca 6 měsících snahy v roce 1999 spontánní potrat v 1.trimestru těhotenství (CAVE složitá emigrace ze země původu) po potratu nebyla žena vyšetřena gynekologem (v ČR nelegálně)
Kazuistika č.1 po potratu se partneři snažili přirozenou cestou o další těhotenství 7 let, neúspěšně po celou dobu nenavštívila žena gynekologa ani jiného lékaře ( syndrom zdravých migrantů ) pacientka uvádí četné gynekologické infekce, které léčila přírodními prostředky nebo nijak
Kazuistika č.1 První gynekologické vyšetření a následně vyšetření v centru asistované reprodukce v místě tehdejšího bydliště až v roce 2006: muž zdráv, SPG normální žena chronická bakteriální vulvovaginitida Pacientka byla přeléčena lokálními antimikrobiálními přípravky Poté v letech 2006 a 2007 opakované neúspěšné AIH
Kazuistika č.1 První vyšetření v CAR VFN a 1.LF UK v Praze v prosinci 2007 koncentrace protilátek proti spermiím v séru 149 U/ml (N 0-60 U/ml)
Kazuistika č.1 8 let nechráněného styku v terénu chronických recidivujících A NELÉČENÝCH vulvovaginitid senzibilizace antigeny spermií se vznikem protispermatických alloprotilátek neplodnost
Kazuistika č.1 Důkladné zaléčení gynekologických infekcí celkovou antibiotickou léčbu dle citlivosti - 3 měsíce Prednison 5 mg/d p.o. - 5 měsíců koncentrace ASA v séru (U/ml) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 XI/2007 IV/2008 VIII/2008 N 0-60 U/ml
Kazuistika č.1 V září 2008 první IVF cyklus - úspěch ale missed Ab v roce 2009 další 5-měsíční cyklus kortikoterapie v imunomodulační dávce fyziologická koncepce - úspěch, nyní 17.tt.
dr. M.B., * 1973 Kazuistika č.2 snaha o těhotenství od roku 1998, v r. 1999 1x přirozené početí se spontánním potratem v 1.trimestru od roku 2000 v péči CAR VFN a 1.LF UK diagnóza: neplodnost s imunologickou příčinou - antifosfolipidový syndrom
Kazuistika č.2 V letech 2000-2005 absolvovala celkem 37 inseminací, otěhotněla 2x, a to v letech 2000 a 2001, vždy spontánní potrat do 8.tt Imunologické vyšetření poprvé v roce 2005: pozitivní antifosfolipidové protilátky (anti-cl, antibeta2gp1, anti-ps, anti-pi IgM) pozitivní lupusové antikoagulans
Kazuistika č.2 V letech 2006 a 2007 prodělala 4 cykly IVF ET, otěhotněla 2x, vždy spontánní potrat v 1.trimestru Po dobu těchto 2 let užívala Anopyrin 100 mg/d + Prednison 5 mg/d, Anopyrin byl 14 dnů před ET a po dobu trvání těhotenství vždy vyměněn za fraxiparin nebo enoxaparin Ve druhé polovině roku 2007 pár adoptoval dítě v kojeneckém věku a na více než rok přerušil snahy o těhotenství - asistovanou reprodukci V létě 2008 přirozené početí, spontánní potrat v 7.tt.
Kazuistika č.2 Celkem tedy 58 inseminací a 6 embryotransferů, spolu s přirozeným početím před 12 lety gravidní celkem 6x, vždy spontánní potrat do 8.tt. Poslední 3 gravidity miniheparinizace + kortikoterapie + monitorace D-dimerů a autoprotilátek
Kazuistika č.2 V červnu 2009 (věk 37 let, po 11 letech snažení) 59. inseminace - 7.gravidita IVIG (300 mg/kg) v 6.tt. a poté Igamplia 320 mg á 1 týden do 36.tt. Clexane 0,6 ml s.c./d, monitoring D-dimerů á 14 dní Prednison 10 mg/d
Kazuistika č.2 Martínek B., * únor 2010
I - XII/2009 VYŠETŘENÍ INTRACELULÁRNÍCH CYTOKINŮ
TNF-alfa IL-2 IFN-gama IL-4 Hodnotí se: podíl CD3+ lymfocytů produkujících TNF-alfa (N do 44%) vzájemný poměr TNF-alfa/IL-4 (N do 3,3) vzájemný poměr TNF-alfa/IL-2 (N do 1,2) u gravidních též poměr IFN-gama/IL-2 (N nad 0,75)
306 prvovyšetření 76 (25 %) - 1 kritérium pozitivity 41 (13 %) - 2 kritéria pozitivity 49 % 34 (11 %) - 3 kritéria pozitivity 155 ( 51 %) - normální nálezy
Jaký je stav těchto pacientek s pozitivním nálezem/nálezy k dnešnímu dni? 151 pacientek s vysokou i.c. produkcí embryotoxických cytokinů terapie: inhibitory fosfodiesterázy, kortikoidy, imunoglobuliny, * 36 porodily 27 gravidní 11 potratily 77 neotěhotněly 42 % * u 2 pacientek též anti-tnfa léčba (adalimumab), avšak z jiné indikace nežli porucha plodnosti
Kazuistika č. 3 Pacientka O.C., * 1970 snaha o graviditu od roku 1998 primární idiopatická sterilita Od r. 2000 prodělala ve 2 IVF centrech celkem 7 IVF, vždy dostatečný počet vajíček i kvalitních embryí, nikdy neotěhotněla
Kazuistika č. 3 CAR VFN jako třetí IVF pracoviště imuno vyšetření - rozšířený panel velmi vysoká i.c. produkce TNF-alfa opakovaně
gravidní 12.tt. po IVIG a pentoxifylinu po kortikoidech vstupní hodnoty
Kazuistika č. 3 Vysoký i.c. TNF-alfa - následek opakovaných IVF? Primární příčina sterility? Terapie vedla cca po roce k úpravě laboratorních nálezů Gravidní po 8. IVF, nyní 21.tt. fyziologické gravidity 40-letá primigravida náklady na 8 IVF cyklů 12 let trvající stres...
SOUHRN Analýza reprodukčního souboru imunologických vyšetření u 497 pacientek s idiopatickou sterilitou/infertilitou, trvající > 1 rok a nebo po 2 neúspěšných ET u žen < 35 let, po 1 neúspěšném ET u žen > 35 let, a nebo 2 a více potratů (bez rozdílu věku) pozitivita vyšetření reprodukčního souboru: jeden pozitivní nález - 189 pacientek dva pozitivní nálezy - 31 pacientek tři a více pozitivních nálezů 15 pacientek 235 pacientek (47 %)
SOUHRN 235 pacientek s diagnostikovanou poruchou imunity ve vztahu k neplodnosti imunointervenční terapie 49 porodily 42 gravidní 23 potratily 121 neotěhotněly 38,7 %
Kolik to všechno stojí... ATTA 330,- APLA screen 1380,- ACLA 580,- Anti-beta2GP1 690,- AOVA 350,- AZP 200,- ASA 350,- Anti-annexin V 350,- i.c. cytokiny 1600,- Σ 5830,- ALE Stimulační protokol s rec FSH ( včetně léčiva) 5 000,- Ostatní léky 5 000 30 000,- IVF cyklus bez transferu 11 660,- IVF kompletní cyklus s transferem embryí 22 500,- ICSI vpíchnutí spermií do max. 10 oocytů 6 000,- ICSI vpíchnutí spermií nad 10 oocytů 8 000,- Poplatek za sperma při dárcovské inseminaci 550,- Příjem darovaných oocytů 8 000,- Příjem darovaných embryí 12 600,- Kryoembryotransfer 3 000,-
ZÁVĚR včasná indikace imunologického vyšetření správná indikace imunologického vyšetření adekvátní terapie
DĚKUJI ZA POZORNOST. Připomínky, komentáře, dotazy: kmali@lf1.cuni.cz