SOUČASNÁ PREVENCE A LÉČBA DEKUBITŮ VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH

Masarykova univerzita Lékařská fakulta SOUČASNÁ PREVENCE A LÉČBA DEKUBITŮ VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Dita Svobodová Autorka: Bc. Lenka Čiperová Obor: Ošetřovatelská péče v gerontologii Brno, prosinec 2007

Jméno a příjmení autora: Lenka Čiperová Název diplomové práce: Současná prevence a léčba dekubitů ve zdravotnických zařízeních Pracoviště: FTNsP Praha Vedoucí diplomové práce: Mgr. Dita Svobodová Rok obhajoby diplomové práce: 2008 Souhrn: Diplomová práce se zabývá problematikou prevence a léčby dekubitů ve vybraných fakultních nemocnicích na odděleních chirurgických a interních. Diplomová práce je rozdělena na část teoretickou a empirickou. V teoretické části diplomové práce jsem se pokusila v jednotlivých kapitolách obeznámit se všemi důležitými údaji, které se vztahují k prevenci a léčbě dekubitů, od historických pramenů až po současnou moderní léčbu. Cílem diplomové práce bylo zmapovat současnou situaci v používání prostředků k prevenci a léčbě dekubitů, porovnat úroveň prováděné prevence a léčby na vybraných standardních odděleních. V části empirické jsem se dále zaměřila na porovnání vědomostí sester v oblasti prevence a znalostí vlhké metody hojení ran na vybraných odděleních. Na základě teoretické části, stanovených cílů a hypotéz jsem prostřednictvím sestaveného originálního dotazníku rozdala na vybraná pracoviště ve zdravotnických zařízeních 150 dotazníků. Odpovědělo celkem 70 % oslovených sester. Prostřednictvím jejich reakcí jsem se pokusila zodpovědět na stanovené cíle diplomové práce. Celý výzkum si klade za cíl umožnit hlubší poznání aktuální problematiky prevence a léčby dekubitů v současné době. Klíčová slova: Dekubitus Prevence dekubitů Fázové hojení ran Vlhké hojení ran Moderní materiály Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 2

Name of the author: Lenka Čiperová The title of the dissetation work: Prevention and treatment for pressure ulcers in selected university hospitals Workplace: FTNsP Prague Dissertation work facilitator: Mgr. Dita Svobodová Year of defence of dissertation work: 2008 Abstract: This dissertation work deals with pressure ulcers management at surgical and medical departments of selected university hospitals. The work is divided into theoretical and empirical part. The theoretical part is devoted to all important dates related to prevention and treatment of pressure ulcers from historic sources to modern moist wound healing. The aim of work is the mapping of current situation in using means of modern wound therapy and to compare level of prevention and treatment at selected departments. The empirical part compares the knowledge of nurses about the prevention of pressure ulcers and the modern wound healing. The questionnaire based on theoretical knowledge, set goals and hypothesis was created and handed out to 150 nurses at selected hospitals. The return of questionnaire was 70 percent. The results were used to answer set goals of dissertation work. The research allows deeper understanding of particularly topical problem of pressure ulcers management. Key words: Pressure ulcer Prevention of pressure ulcers Phase wound healing Modern dressings Moist wound healing 3

PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Dity Svobodové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Praze dne 5. 12. 2007 Bc. Lenka Čiperová 4

PODĚKOVÁNÍ: Touto cestou bych ráda poděkovala Mgr. Ditě Svobodové za pomoc a veškerý čas, který mi věnovala při konzultacích. Děkuji jí také za poskytování cenných rad, informací a materiálních podkladů k práci. Za její ochotu a porozumění. Mé poděkování patří také Mgr. Pavle Bergmannové za pomoc při statistickém zpracování diplomové práce a všem sestrám, které byly ochotny vyplnit dotazník a spolupracovat na výzkumu. Taktéž děkuji hlavním sestrám fakultních nemocnic, které mne umožnily provést výzkum v jejich nemocnicích. 5

OBSAH 1 ÚVOD...2 1.1 Úvod do problematiky... 2 1.2 Cíle práce a hypotézy... 2 2 TEORETICKÁ ČÁST...2 2.1 Historie prevence dekubitů a léčby ran... 2 2.1.1 Historie prevence dekubitů...2 2.1.2 Historie léčby ran...2 2.2 Anatomie a fyziologie kůže... 2 2.2.1 Stavba kůže...2 2.2.2 Fyziologie kůže...2 2.3 Dekubity... 2 2.3.1 Etiologické faktory ovlivňující vznik dekubitu...2 2.3.1.1 Faktory lokální...2 2.3.1.2 Faktory celkové...2 2.3.2 Klasifikace dekubitů...2 2.3.3 Celkové onemocnění z dekubitů...2 2.3.3.1 Nemoc z akutních dekubitů...2 2.3.3.2 Chronická nemoc z dekubitů...2 2.3.4 Prevence dekubitů...2 2.3.4.1 Zhodnocení rizika vzniku dekubitů...2 2.3.4.2 Polohování pacienta...2 2.3.4.3 Antidekubitní pomůcky, matrace a lůžka...2 2.3.4.4 Normalizace celkového stavu...2 2.3.4.5 Rehabilitace...2 2.3.5 Terapie dekubitů...2 2.3.5.1 Celková terapie...2 2.3.5.1.1 Celková terapie u akutních dekubitů...2 2.3.5.1.2 Celková terapie u chronických dekubitů...2 2.3.5.2 Místní terapie dekubitů...2 2.3.5.2.1 Chirurgická terapie...2 2.3.5.2.2 Konzervativní terapie...2 2.4 Hojení ran a vředů... 2 2.4.1 Fázové hojení ran fáze hojení...2 2.4.1.1 Zánětlivá (exsudativní) fáze...2 2.4.1.2 Proliferační fáze (tvorba granulační tkáně)...2 2.4.1.3 Fáze reepitelizační...2 2.4.1.4 Fáze reparační remodelování...2 2.4.1.5 Fáze zrání buněk...2 2.4.2 Faktory ovlivňující hojení ran...2 2.4.2.1 Systémové faktory...2 2.4.2.2 Místní faktory...2 2.4.2.3 Psychologické faktory...2 2.4.2.4 Kvalita ošetřování...2 2.4.3 Volba vhodného materiálu...2 2.4.3.1 Ošetřování ran ve fázi čištění...2 2.4.3.2 Ošetřování ran ve fázi granulace...2 2.4.3.3 Ošetřování ran ve fázi epitelizace...2 2.4.4 Úlohy obvazů...2 6

2.4.5 Oplachové roztoky v ošetřování ran...2 2.5 Moderní obvazové materiály... 2 2.5.1 Skupiny obvazů...2 2.5.2 Přehled stádií rány a vhodná indikace obvazového materiálu...2 3 EMPIRICKÁ ČÁST...2 3.1 Cíle a hypotézy výzkumu... 2 3.1.1 Cíle empirického výzkumu...2 3.1.2 Hypotézy...2 3.2 Metoda výzkumu... 2 3.2.1 Dotazník...2 3.2.2 Předvýzkum...2 3.2.3 Zpracování získaných dat z dotazníkového šetření...2 3.2.4 Charakteristika výzkumného vzorku...2 3.2.5 Časový harmonogram výzkumu...2 3.3 Výsledky výzkumu... 2 3.3.1 Výsledky výzkumu a jejich interpretace...2 3.3.1.1 Základní údaje...2 3.3.1.2 Získané výsledky k hypotéze č. 1...2 3.3.1.3 Získané výsledky k hypotéze č. 2...2 3.3.1.4 Získané výsledky k hypotéze č. 3...2 3.3.1.5 Získané výsledky k hypotéze č. 4...2 4 DISKUSE...2 4.1 Ověření hypotéz... 2 5 ZÁVĚR...2 6 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ...2 7 PŘÍLOHY...2 7

1 Úvod 1.1 Úvod do problematiky V diplomové práci Současná prevence a léčba dekubitů ve zdravotnických zařízeních se zabýváme problematikou prevence a léčby dekubitů na vybraných pracovištích. Toto téma jsem si zvolila, neboť pracuji na anesteziologicko resuscitačním oddělení a také jako konzultantka pro léčbu chronických ran. Chtěla jsem zjistit, jaká je úroveň prováděné prevence a léčby dekubitů na standardních odděleních, kde se neustále potýkají s nedostatkem personálu a různých pomůcek a prostředků k prevenci a léčbě dekubitů. Prevence proleženin patří již dávno k základním preventivním metodám v práci sester. Na vzniku dekubitů se podílí řada faktorů. Řadu z nich bohužel ovlivnit nemůžeme. Ovlivnit ale můžeme způsob zacházení s pacientem a výběr různých prostředků. Mnoho nemocnic má nedostatek antidekubitárních matrací a pomůcek. O to víc potom vynakládáme prostředků na léčbu dekubitů. S dekubity a ranami se sestry mohou setkávat na těch pracovištích, kde je poskytována zdravotní péče. Jedná se především o oddělení, kde jsou dlouhodobě nemocní, senioři a pacienti vyžadující následnou péči. Na řadě oddělení se postupy při hojení ran, terapie a pomůcky mnoho neliší od nedávné doby, kdy se na všechno používalo bez rozdílu jedno mazání a jeden typ obvazu. V současnosti je věnována velká pozornost ošetřování a hojení ran. Pořádají se různé semináře, školení a kurzy v této oblasti. Školení jsou zaměřena na moderní léčbu ran, na fázové ošetřování ran a novinky v používaných materiálech vlhkého hojení. Sestry projevují zájem o zvyšování úrovně vzdělání, o získání nejen teoretických znalostí, ale také praktických dovedností. V mnohých zařízeních existují konzultantky pro prevenci a léčbu chronických ran, které pracují samostatně a navíc školí ostatní sestry. Tyto sestry specialistky umí samostatně posoudit postupy při ošetřování a hojení ran, umí správně zvolit pomůcky a prostředky, které jsou nejlepší. Dokážou také posoudit ekonomickou stránku léčby ran. Sestra určí postup pro hojení dané rány pro ostatní sestry a vše se zdokumentuje. Výhodnou pomůckou je také fotodokumentace. Oslovila jsem interní a chirurgická standardní oddělení ve třech fakultních nemocnicích v Praze. Cílem práce bude pokusit se zjistit a porovnat úroveň prováděné prevence a léčby 8

dekubitů na jednotlivých odděleních a zjistit znalosti zdravotních sester ve zmiňované problematice. Diplomová práce má teoretickou a empirickou část. V teoretické části diplomové práce jsem se pokusila v jednotlivých kapitolách seznámit se všemi důležitými informacemi vztahující se k prevenci a léčbě dekubitů. Pokusila jsem se zmapovat dostupnou odbornou literaturu, která se zabývá problematikou prevence a léčby dekubitů a léčby chronických ran. V empirické části jsem se rovněž zaměřila na prevenci a léčbu dekubitů. Výzkumnou metodou byl dotazník, vytvořený na základě získaných znalostí z teoretické části a také díky konzultacím s vedoucí mé diplomové práce Mgr. Ditou Svobodovou. Byly stanoveny tři základní cíle a k nim čtyři hypotézy, které měly vytvořit podklady pro samotný výzkum. Vlastní výzkum jsem realizovala na chirurgických a interních standardních odděleních Fakultní nemocnice Motol (FN Motol), Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou (FTNsP) a Fakultní nemocnici Královské Vinohrady (FNKV) vždy po domluvě a svolením hlavních sester. V empirické části jsem se podrobila zkoumání situaci v současné prevence a léčbě dekubitů v praxi. Výzkum v diplomové práci by rád přispěl k tomu, aby se ošetřovatelské týmy lépe orientovaly v této problematice. 1.2 Cíle práce a hypotézy Cíle empirického výzkumu Cíl A. Vytipovat jednotlivá oddělení, která budou do zkoumaného vzorku zařazena (interní a chirurgická standardní oddělení). Cíl B. Zjistit a porovnat jaké prostředky se používají k prevenci a léčbě dekubitů na vybraných pracovištích. Cíl C. Zjistit, zda sestry, které na jednotlivých odděleních pracují, znají metody tzv. vlhkého hojení. Pokud ano, zda je umí vhodně použít a zda je používají. 9

Hypotézy Hypotéza č. 1 H 0 : Sestry z interních a chirurgických oddělení mají stejné znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů. H A : Sestry z interních a chirurgických oddělení mají různé znalosti a dovednosti v oblasti prevence vzniku dekubitů. Hypotéza č. 2 H 0 : Sestry z interních a chirurgických oddělení používají stejnou stupnici hodnocení rizika vzniku dekubitů. H A : Sestry z interních a chirurgických oddělení používají různé stupnice hodnocení rizika vzniku dekubitů. Hypotéza č. 3 H 0 : Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran ve stejné míře. H A : Sestry z interních a chirurgických oddělení realizují péči o dekubity prostřednictvím sester konzultantek pro léčbu ran v různé míře. Hypotéza č. 4 H 0 : Sestry z interních a chirurgických oddělení znají, umí a používají metodu vlhkého hojení ve stejné míře. H A : Sestry z interních a chirurgických oddělení znají, umí a používají metodu vlhkého hojení v různé míře. 10

2 Teoretická část 2.1 Historie prevence dekubitů a léčby ran 2.1.1 Historie prevence dekubitů Prevence proleženin patří k nejstarším preventivním metodám v práci zdravotní sestry. Už v první učebnici ošetřovatelství Kniha o ošetřování nemocných od Florence Nightingelové (u nás vyšla v roce 1874) se můžeme dočíst o dekubitech a jejich prevenci. Florenc Nightingelová píše: [ ] nutno připomenout, že v případech, kde jest se obávat, aby nemocný se neproležel, nesmíme jej nikdy nechat ležet na peřině nebo na jiné příliš měkké podložce, neboť vlhkost a teplo v nich se zadržující působí někdy jako vlhký obkladek. V takových případech slouží nám velmi dobře měkká jelení kůže, kterou prostíráme přímo na žíňovky pod prostěradlo. 1 V tomto textu vidíme základy prevence vzniku dekubitů, které byly pak postupem času více rozpracovány. Další zmínku o dekubitech najdeme v učebnici Ošetřování nemocných doma a v nemocnici z roku 1881 (u nás 1902) od T. Billrotha. Billroth zde rozlišuje dva druhy proleženin. Prvním druhem je proleženina v okolí kosti kostrční, na lopatkách a loktech. Druhý typ nazývá proleženina snětivá. Prvnímu typu může ošetřovatelka zabránit svou prací a to především: [ ] častým čištěním, mytím 2x denně bolestivých míst studenou nebo vlažnou vodou napůl s francovkou nebo octem, nejlépe přejíždět rozkrojeným citronem, pak položit měkký žíněný polštářek pod citlivé místo nebo se hledí dotyčné místo položit na výhlubeň. To se děje polštáři a věnečky k sezení, kulatými polštáři potaženými měkkou koží, nebo jsou z kaučuku a nafouknou se potom [ ] 2 O druhém typu proleženině snětivé píše, že vzniká při určitých onemocnění např. při tyfu, těžkém zánětu plic, při poruchách míchy, kdy jednoho dne na nemocném najdeme velkou tmavou skvrnu modročervenou v okolí kostči. Tento dekubit je důkazem, že krev obíhá v žílách jen s malou silou. Z terapie dekubitů Billroth (1902) např. doporučuje: Pokud se dostaví proleženina, musí se zanechat omývání octem, studenou vodou atd., neboť způsobují bolesti. Koná se opatrné 1 STAŇKOVÁ, M. Jak na dekubity? Sestra, 2003, roč. 13, č. 2, s. 58 59. ISSN 1210 0404. 2 Tamtéž, č. 1. 11

omývání vodou olovnatou, přikládá se olovnatý flastr, mast olovnatá, zinková, tanninová. Někdy se osvědčí hojné zasypávání bolavého místa rýžovou moučkou zabraňuje přilepování na podložce a tření kůže. Při povrchních proleženinách může valně též prospěti lehoučké potření pekelným kamínkem, které způsobuje někdy od začátku po několik hodin prudkou bolest palčivou, za kterou bude však nemocný odměněn pokojem a bezbolestností druhého dne. 3 Na počátku 20. století vychází několik českých příruček (Vlasák, E.: Ošetřovatelky nemocných, Šťastný, J., Panýrek, D.: Ošetřování nemocných), ve kterých ale nenalézáme mnoho nových poznatků. Více tam zdůrazňují změny polohy nemocného. V 60. letech minulého století se v učebnici Ošetřování nemocných od Rozsypalové dočteme o doporučení preventivního ozařování horským sluncem a vystavení ohrožených míst vzduchu. Poprvé je zde také zmíněn antidekubitor. M. Staňková ve své učebnici Teorie ošetřování nemocných z roku 1978 upozorňuje také na možnost vzniku slizničních dekubitů tlakem cizího tělesa (nasogastrická sonda, permanentní močový katétr, zubní protéza ). Také je tady poprvé podrobně popsána etiologie vzniku dekubitu. 4 Ale až 90. léta novými poznatky o příčinách proleženin přináší zásadní změny v prevenci. V knize Lemon č. 1 se uvádí jako příčina vzniku dekubitů nejenom tlak ale také tah a tření. Můžeme se tam dočíst: [ ] Mechanické poškození tkání může být také zapříčiněno nepřímým tlakem. Ten je způsoben tahem tkání proti podložce. Mikrocirkulace ve tkáních je narušena a tkáň odumírá. Smýkání může nastat, např. když se pacient ve Fowlerově poloze sesouvá po prostěradle, anebo je tažen do horní části lůžka. Tah, který vzniká při sesouvání pacienta, může způsobit stejné poškození hlubších tkání jako působení přímého tlaku [ ] 5 Mezi nové poznatky patří také měření rizika vzniku dekubitů pomocí různých standardizovaných technik (škály Norton, Waterlow apod.). Tyto škály se používají jak u příjmu nemocného do nemocnice, tak i v průběhu jeho hospitalizace. Podle stupně rizika vzniku dekubitů sestra musí umět zvolit vhodnou prevenci. Důraz je také kladen na edukaci pacienta a rodiny, mohou totiž pozitivně působit v prevenci vzniku dekubitů. 3 STAŇKOVÁ, M. Jak na dekubity? Sestra, 2003, roč. 13, č. 2, s. 58 59. ISSN 1210 0404. 4 Tamtéž, č. 3. 5 LEMON 1 Učební texty pro sestry a porodní asistentky. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 1996. 184 s. ISBN 80 7013 234 5. 12

2.1.2 Historie léčby ran První záznamy o léčení ran se objevují již na hliněných destičkách z Mezopotámie, kdy se k léčení ran používal med a pryskyřice stromů, Egypťané používali krev rozdrcených much a některých ptáků, různá semena, rozmačkané ovoce vše ve směsi s medem. Dalším obdobím rozvoje léčení ran bylo období otce moderní medicíny Hippokrata, který propagoval tři základní principy hojení, jako je dostatečné krevní zásobení, zabránění infekce a imobilizace. Neopomenutelným přínosem pro léčení ran je i Aurelius Cornelius Celsus, který si jako první povšimnul čtyř základních znaků zánětu (rubor, tumor, dolor, calor). 6 Moderní přístupy v ošetřování ran se objevují až v 60. letech 20. století. Do té doby a to od dob Florence Nightingelové sice docházelo k vývoji ošetřování ran, ale vývoj obvazů nebyl dostatečný. Bylo to dáno vzděláváním lékařů a ošetřovatelského personálu, kdy jejich úroveň vzdělání byla nedostačující vzhledem k současným poznatkům. Neznali účinky obvazů, proto je neuměli správně použít. Proto ještě do 60. let platil názor, že na sekundárně se hojící ránu, by měl být použit jen suchý obvaz. Všechny vyráběné materiály se sice vyznačovaly dobrou silnou sací schopností, ta ale způsobovala velké vysušování ran. Dějiny moderních krycích materiálů se datují k roku 1971, kdy MUDr. Winter dokázal, že vlhký a permeabilní obvaz na rány vede k rychlejšímu procesu hojení ran. Moderní krycí prostředky se do praxe dostávaly velmi obtížně. Bylo potřeba učit se různé druhy materiálů a hlavně umět je správně použít v praxi. V roce 1972 profesor L. E. Hughes, tehdejší profesor chirurgie, vytvořil pěnu pro krytí ran hojících se per secundam. V roce 1991 vzniká Výzkumná jednotka pro hojení ran ve Walesu jako výsledek úsilí profesora Hughese. 7 V posledních letech došlo k velkému rozvoji moderních obvazů v léčbě ran. Obvazy jsou specifické, svou funkci plní pokud jsou správně použity podle fáze hojení. Moderní obvazy musí hojící ránu udržovat ve vlhku, v přiměřené a konstantní teplotě a v mírně kyselém prostředí. Suché obvazy se v dnešní době již nepoužívají. Při jejich výměně docházelo k odtržení nově vytvořené epidermis, následovalo krvácení a bolest nemocného. 6 Vzdělávací centrum pro hojení ran. Bulletin Vzdělávacího centra pro hojení ran. 1999, č. 1. 7 SEDLARIK, K., M. Moderní přístupy k obvazování ran. Rozhledy v chirurgii, 1992, roč. 71, č. 12, str. 677 682. ISSN 0035 9351. 13

2.2 Anatomie a fyziologie kůže 2.2.1 Stavba kůže Kůže (cutis) je největší plošný orgán lidského těla. Tvoří ucelený zevní povrch lidského těla. Představuje velkou styčnou plochu mezi tělem a prostředím a zároveň ochranu proti jeho nejrůznějším vlivům. Plocha kůže je asi 1,5 1,8m 2 a její hmotnost je přibližně 3 kg, dohromady s tukovou tkání až 20 kg. Obsahuje až 72 % vody. Kůže přechází v místech tělních otvorů plynule ve slizniční povrchy. Kůže má komplexní stavbu, která jí umožňuje vláčně se přizpůsobovat pohybům a změnám tvaru těla. Skládá se z povrchové pokožky, škáry a podkožního vaziva. Pokožka (epidermis) se skládá z několika vrstev plochých buněk, které na povrchu odumírají, rohovatí a olupují se. Kůže je pro vodu téměř nepropustná, protože povrchové buňky obsahují bílkovinu, která je těžko rozpustná ve vodě. Barva kůže je závislá na množství pigmentu, hloubce jeho uložení a na prokrvení kůže. Pigment melaninu (zrna tmavohnědého barviva) obsahují vazivové buňky hlubších vrstev pokožky. Kožní barvivo pohlcuje ultrafialovou složku slunečního záření, které by jinak poškozovalo citlivé buňky hlubších vrstev. Epidermis tvoří primární bariéru proti mechanickému poškození, vyschnutí a průniku mikrobů. Škára (korium) je vazivovou vrstvou kůže. Skládá se z vazivových buněk a elastických vláken, které se v podkoží kříží. Mezi těmito proplétajícími se vlákny je množství tukových buněk. Elastická vlákna jsou orientována do určitých směrů, které odpovídají mechanickému zatížení kůže v dané krajině. Elastická vlákna zajišťují pružnost, roztažitelnost, pevnost a štěpitelnost kůže v určitých směrech. Směry štěpitelnosti musí být respektovány při volbě kožních chirurgických řezů a při plastické úpravě ran. Jinak při hojení dochází k tvorbě rozsáhlých jizev, které nejsou pevné, deformují kožní reliéf a jsou kosmeticky nepřijatelné. Ve škáře probíhají krevní a mízní cévy a nervy. Nervová zakončení umožňují vnímání bolesti, tepla, chladu. Podkožní vazivo (tela subkutea) je tvořeno tukovými buňkami, cévami, nervy a sítí kolagenních a elastických vláken, mezi kterými jsou vazivové buňky. 8 V místech připojení kůže podkožním vazivem ke spodině dochází při dlouhodobém ležení ke špatnému prokrvení kůže stlačením krevních cév a ke vzniku dekubitů. 8 DYLEVSKÝ,I., TROJAN, S. Somatologie (2). 2. vyd. Praha: Avicenum, 1990. 296 s. ISBN 80 201 0063 6. 14

2.2.2 Fyziologie kůže Funkce a úkoly kůže vyplývají z jejího hraničního postavení a spočívají primárně v ochraně vnitřního prostředí před nepříznivými změnami zevního prostředí. Funkce kůže Bariérová funkce Kůže slouží jako fyzikální bariéra (elektrická, tepelná, mechanická ochrana vodního hospodářství), biologická bariéra (kožní flóra) a chemická bariéra (ochranný kožní film). Termoregulační funkce Kůže má rozhodující význam v termoregulaci. Usměrňuje a reguluje prostřednictvím speciálních neurovaskulárních mechanismů výměnu tepla mezi organismem a zevním prostředím. Senzorická funkce Kůže představuje největší receptivní povrch. Obsahuje obrovský počet receptorů somato senzorického systému, které umožňují nepřetržitou komunikaci se zevním prostředím (dotykové a tlakové receptory, termoreceptory, receptory pro bolest). Resorpční a exkreční funkce kůže Kůže je schopna resorpce a exkrece. Resorpce se díky vstřebatelnosti liposolubilních látek využívá při aplikaci léčebných mastí. Exkreční funkci obstarávají částečně potní žlázy, částečně mazová žlázy. Mazové žlázky jsou vázány na vlasové folikuly. Sekrecí kožního mazu se na povrch dostávají lipidy. Tukový maz chrání kůži před účinky vlhka a před vysycháním. Potní žlázy pomáhají v udržování termoregulace odváděním přebytečného tepla odpařováním neboli sekrecí potu. Máme 2 typy potních žláz: Apokrnní jsou převážně v axile a perigenitálně. Neslouží k termoregulaci. Produkují chemické pachové signály. Ekrnní jsou jednoduché, tubulární, rozmístěné po celém těle. Jsou to pravé potní žlázy a secernují pot. Stimulací cholinergními sympatickými vlákny je provázena dilatace kožních odporových cév (pot obsahuje vazodilatačně působící bradykinin). 9 9 TROJAN, S. aj. Lékařská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 771 s. ISBN 80 247 0512 5. 15

Psychosociální funkce Kůže je nositelkou morfologických znaků individuality a významně se podílí na sociální komunikaci. Metabolická funkce V horních vrstvách epidermis dochází vlivem UV zářením k přeměně provitamínů ve vitamín D. Probíhá zde také metabolismus tuků, sacharidů a bílkovin. Regenerace kůže Epidermální vrstva kůže je často poškozována vlivem zevního prostředí. Její zralé buňky se proto stále odírají a olupují a musí být rychle nahrazovány proliferací a diferenciací buněk z vnitřních vrstev. Tato obnova závisí na kmenových buňkách. Mají schopnost sebeobnovy, proto jich neubývá a jsou uloženy v nejhlubší vrstvě epidermis (bazální buňky), ve které probíhají mitózy. Odtud diferencující se dceřinné buňky cestují směrem vzhůru. Tak, jak buňky cestují k povrchu, syntézují keranin (keratinocyty), postupně se oplošťují, ztrácí jádro a intracelulární organely a mění se na ploché šupiny obsahující keratin, které tvoří povrchovou vrstvu epidermis, z které se opět odírají a olupují. 10 2.3 Dekubity Dekubitus je charakterizován jako místní ischemické postižení až nekróza kůže, podkoží a svalstva. 11 Dekubitus (proleženina) je poškození kůže následkem lokálního působení tlaku. Tlak stlačuje drobné cévy a v důsledku toho nemůže být postižená část těla v dostatečné míře prokrvována a zásobena kyslíkem. Snížené prokrvení vede k hromadění toxických látek s následným zvýšením permeability kapilár, rozšířením cév, s tvorbou edému a celulární infiltrací. Tato zánětlivá reakce v počátečním stadiu vyvolává hyperemii se stoupajícím kapilárním tlakem. Proto v této chvíli mohou být toxické produkty látkové přeměny ještě odváděny a kožní buňky mohou být regenerovány, ale pouze za předpokladu, že se zcela vyloučí působení tlaku na postiženou oblast. Pokud tlak trvá, dochází k ireverzibilnímu odumírání kožních buněk s tvorbou nekrózy. Poškození probíhá v závislosti na době působení tlaku. 10 TROJAN, S. aj. Lékařská fyziologie. 4. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 771 s. ISBN 80 247 0512 5. 11 BUREŠ, I. Prevence a léčba dekubitů. Zdravotnické Noviny. Příloha Lékařské Listy, 2003, č. 23, s. 18 21. ISSN 0044 1996. 16

Poškození tkání vzniká na základě přímého tlaku nebo třecích sil v kombinaci ještě s jinými faktory na tzv. predilekčních místech. Jde o místa, kde jsou kosti blízko kožního povrchu a jsou málo izolovány vrstvou podkožního tuku a svalstva. Nejčastěji bývá postižena sakrální oblast, hýždě, boky, paty, ale může postihnout i sliznice. Jako příklad uvádím tlak zubní protézy na sliznici v dutině ústní nebo tlak permanentního močového katétru na sliznici močových cest. Rozsah poškození může být různý, od přetrvávajícího zarudnutí až k nekrotické ulceraci. Vyvinutý dekubitus má charakter vředu s druhotnou infekcí a jeho schopnost k hojení je snížena. Rozsáhlé infikované dekubity ohrožují pacienta celkovou infekcí. Výskyt dekubitů je 2 4 % u hospitalizovaných, 10 20 % u nemocných v dlouhodobé péči. Incidence dekubitů je indikátorem kvality ošetřovatelské péče. Mortalita postižených pacientů je značná (30 50 %), příčinou úmrtí je obvykle závažné základní onemocnění, méně často komplikace dekubity (sepse). 12 Více než 80 % všech vzniklých dekubitů vzniká právě v oblastech predilekčních míst. Rizikovými místy jsou hlavně místa s poruchami citlivosti nebo motoriky. Změny mohou být reverzibilní (po intoxikacích, narkózách) nebo ireverzibilní (u para a tetraplegie, u demyelinizačních chorob). Výskyt dekubitů je u této skupiny 44 86 %, tedy 10x vyšší než u ostatního obyvatelstva. Rizikovou skupinou jsou také starší lidé. Až 71 % nemocných s dekubity je starších než 70 let. Příčinou je především imobilita, inkontinence a katabolická výměna látek. 13 Nejčastěji jsou postiženy sakrum (34 %), paty (26 %), oblast nad sedací kostí (13 %), kotníky (10 %) a další oblasti nad kostními výběžky. 2.3.1 Etiologické faktory ovlivňující vznik dekubitu Vznik dekubitu a následnou léčbu ovlivňuje celá řada faktorů, které působí jak lokálně, tak celkově. U zdravého člověka dochází vlivem stálého střídání stání, sezení a ležení ke zmenšování dlouhotrvající jednostranné tlakové zátěže. Tyto mechanismy jsou zvláště porušeny u nemocí CNS, periferního nervového systému, po úrazech a u lidí ve vyšším věku. Tlak na kůži a na vrstvy pod ní vede k nekróze a tím ke vzniku dekubitu. 14 12 TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 270 s. ISBN 80 7262 365 6. 13 RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80 7169 239 5. 14 Tamtéž, č. 13. 17

2.3.1.1 Faktory lokální přímý tlak Pokud dojde k převýšení kapilárního tlaku nad 32 mm Hg vede to k porušení cirkulace a vzniku ischemické nekrózy. Tlak zejména v predilekčních místech mezi podložkou a pacientem, častěji nad kostními vyvýšeninami, kdy kůže a podkožní tkáň jsou stisknuty mezi kost a tvrdý povrch. Výsledkem je poškození mikrocirkulace s následným možným ischemickým poškozením tkáně. Například vleže jsou nejvíce postiženy nejvyšší tlakové body na kosti křížové, na hýždích a patách (40 60 mm Hg). Nerozhoduje ani tak síla tlaku, jako doba trvání tlaku. Pro rozvoj ischemického poškození je udáván čas mezi jednou až šesti hodinami. 15 Nejčastější lokalizace výskytu dekubitů podle polohy nemocného je znázorněno v tabulce níže. Obrázek č. 1. Nejčastější lokalizace výskytu dekubitů podle polohy nemocného 16 Paty Kost křížová Lokty Lopatky Hlava Kotník Kolena Velký torchanter Bok Rameno Ucho Bok hlavy 15 RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80 7169 239 5. 16 KOZIEROVÁ, B. ERBOVÁ, G. OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateĺstvo 2. 1. vyd. Martin SR: Osveta, 1995. 840 s. ISBN 80 217 0528 0. 18

Palce Kolena Genitál (u mužů) Prsa (u žen) Klíční kost Lícní kost a ucho Lopatky Paty 30 0 Křížová kost Hrbol sedací kosti tření Další možností příčiny vzniku dekubitů může být tření. Dochází ke tření kůže po jiném povrchu s možností vzniku mikrotraumat. Nejčastěji se tento mechanismus uplatňuje při přesunu pacienta druhou osobou. Tření se zvyšuje, je-li přítomna vlhkost a teplo. nůžkový (stříhací) efekt Při tomto efektu se pohybují proti sobě vrstvy kůže s podkožím a svaloviny, tím dochází k natažení a zúžení cév, čímž se rozvíjí ischemizace postižené oblasti. Příkladem je situace, kdy je imobilní pacient vysazen na židli nebo na klozetové křeslo. Povrch kůže zůstává na místě a přitom pacient jakoby sjíždí dolů. Zde je ohrožena především sakrální a gluteální oblast. Obdobně zcela imobilní pacient, který má příliš zvednutou podložku (udává se 30 0 ) pod zády nebo hlavou, má tendenci sjíždět. Ohrožena je oblast týlu a lopatek. vlhkost Vlhkost podporuje vznik dekubitu tím, že snižuje odolnost kůže. Vlhkost může být způsobena inkontinencí pacienta, vysokou teplotou, pocením, ale příčinou může být i silně secernující defekt. Nejzranitelnější jsou pacienti uložení na materiálech, které udržují vlhkost např. igelitové podložky. 19

2.3.1.2 Faktory celkové Mezi celkové faktory můžeme zařadit jakékoliv systémové okolnosti, které omezují periferní vaskulární cirkulaci, např. ledvinové selhávání, městnavé srdeční selhávání, diabetes mellitus. Dalšími faktory zhoršujícími klinický stav jsou stáří pacienta a stav výživy. Následkem deficitu základních živin, vitamínů a minerálů dochází u starších, těžce nemocných pacientů ke ztrátě hmotnosti, podkožního vaziva a svalové atrofii. Velkým nebezpečím pro vznik dekubitu je také inkontinence, omezení hybnosti nebo nehybnost, která je výsledkem fyzického onemocnění nebo postižení psychického stavu. Negativní vliv na vznik a popřípadě i na proces hojení dekubitu mají také různá farmaka, jejich dávkování a délka léčby. 17 Věk S věkem se snižuje mechanická odolnost kůže a zhoršuje se obnova epidermis i hojení defektů. Vysoké riziko je především u seniorů nad 80 let. 70 % nemocných s dekubity je ve věku nad 70 let. Malnutrice Úbytek hmotnosti, hypalbuminémie pod 35g/l, nedostatek zinku, vitamínu C, B 2 a D a zvýšený katabolismus zvyšují riziko vzniku dekubitů i jeho zhoršeného hojení. Imobilita a neurologické poruchy motoriky a senzoriky, kontraktury. Inkontinence moči a stolice (vlhkost, mikrobiální kontaminace, sekundární infekce). Zhoršená periferní cirkulace (hypotenze, anémie) Diabetes mellitus, stavy po CMP, poruchy vědomí, demence, infekční onemocnění, farmaka (kortikosteroidy, cytostatika). 2.3.2 Klasifikace dekubitů Pro pochopení patologického obrazu dekubitů a jejich klinického průběhu je důležité si uvědomit, že tlakové léze postupují z hloubky na povrch. Podle charakteru postižení můžeme rozlišit čtyři stadia vzniku dekubitu. Jedná se o Danielovu klasifikaci: 18 17 BUREŠ, I. Prevence a léčba dekubitů. Zdravotnické Noviny. Příloha Lékařské Listy, 2003, č. 23, s. 19 20. ISSN 0044 1996. 18 TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCONZO, 2003. 186 s. ISBN 80 7013 324 4. 20

Stadium I erytém s přetrvávajícím zarudnutím kůže (někdy i s postižením podkožních vrstev), může se vyskytnout zvýšení kožní teploty, změna konzistence tkáně a bolestivost. Kůže není porušena co do kontinuity. Je provázena ohraničeným zarudnutím postižené oblasti. Zarudnutí při zatlačení prstem přechodně vybledne. Dochází k lehkému zduření. Tato fáze je obvykle reverzibilní. Obrázek č. 2 Erytém tlakové léze bez poškození kůže 19 Stadium II povrchová ulcerace nebo puchýř. Je poškozena epidermis a dermis, objevují se puchýře naplněné čirou tekutinou, zvětšují se, praskají, rána secernuje, vzniká zánět kůže. Obrázek č. 3 Puchýř tlakové léze s částečným poškozením kůže 20 Stadium III nekróza kůže v celém rozsahu zasahující také do podkoží, ale nepřesahuje fascii. Nekróza je suchá (černá eschara) nebo jako nažloutlá rozbředlá tkáň. Po odstranění nekrotických hmot vzniká hluboký kráter obvykle s podminovanými okraji. 19 BUREŠ, I. Dekubity, ošetřovatelský problém. Sestra. 1996, roč. 6, č. 4, Tématický sešit 5, s. 4. ISSN 1210 0404. 20 Tamtéž, č. 19. 21

Obrázek č. 4 Nekróza tlaková léze se zničením tkání mezi kostí a pokožkou 21 Stadium IV nekróza zasahuje kromě kůže a podkoží také hlubší struktury (fascie, sval, kost, šlacha). Nekrotická tkáň je rozbředlá, hnilobně páchne, zbytky tkáně mají žlutozelenou barvu. Mezi svaly vznikají hluboké choboty vyplněné hnisem. Vždy v tomto stadiu přistupujeme k řešení operativnímu. Obrázek č. 5 Vřed tlakové léze provázené ostitidami a artritidami Stadium V rozsáhlé nekrózy s osteomyelitidou, sekvestrace kostí nebo destrukce kloubů Obrázek č. 6 Rozsáhlé nekrózy 21 BUREŠ, I. Dekubity, ošetřovatelský problém. Sestra. 1996, roč. 6, č. 4, Tematický sešit 5, s. 4. ISSN 1210 0404. 22

Další možností posuzování vzhledu dekubitů je podle Seilera, který rozděluje dekubity na: A čistá granulující rána bez nekróz, B rána špinavě povleklá se zbytky nekróz, okolí není infikováno, C rána jako ve stadiu B, ale s infiltrací okolní rány nebo s projevy celkové infekce (sepse). 22 Známá je také stupnice dekubitů podle Torrance, která dekubity dělí: Stupeň 1a jedná se o tzv. Stadium blednoucí hyperémie. Znamená to, že tlak prstu v místě erytému zanechává na kůži blednoucí místo. Stupeň 1b tento stupeň je označován tzv. neblednoucí hyperémie. Po lehkém stlačení prstem přetrvává erytém. Je to příznak poruchy mikrocirkulace. V tomto stupni může být přítomno povrchové poškození kůže. Stupeň 2 poškození se šíří do podkožní tkáně a vzniká vředový defekt kůže. Stupeň 3 vřed zasahuje podkožní tukovou vrstvu, ale spodní fascie ještě není zasažena. Stupeň 4 dochází k rozpadu tkáně do šířky a hloubky. Infekční nekróza proniká do spodiny fascie. 23 Další možností jak klasifikovat vývoj dekubitů je podle Válka, který rozděluje dekubity do čtyř stadií: Reverzibilní změny dochází k zarudnutí, otoku, je přítomna drsná olupující se kůže. Tlak prstu zanechává bledé místo se zpomaleným krevním návratem. Nekróza podkoží a tuku. Nekróza kůže s demarkačním zánětlivým lemem. Tvorba různě hlubokých, rozsáhlých a infikovaných dekubitů. 22 TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCONZO, 2003. 186 s. ISBN 80 7013 324 4. 23 Tamtéž, č. 22. 23

2.3.3 Celkové onemocnění z dekubitů 2.3.3.1 Nemoc z akutních dekubitů Pouze malé neinfikované dekubity probíhají bez celkové reakce. Hluboké a rozsáhlé dekubity vyvolávají těžké celkové onemocnění nemoc z dekubitů. Často jsou dekubity již komplikací jiných těžkých chorob ohrožujících život nemocného. Proto je klinický obraz velmi pestrý. Jednotlivé příznaky se mohou překrývat nebo potencovat. V klinickém obraze se rozlišují tři stadia: akutní toxémii a toxickou kachexii, které končí buď zhojením, nebo přecházejí do chronického stadia nebo končí smrtí. Třetím stadiem může být rekonvalescence, přechod do chronického stadia nebo úmrtí pacienta. I. stadium akutní toxémie Stadium je podobné akutní toxémii u popálených. Pacient má vysoké teploty kolísavého charakteru. Třesavka se dostavuje při přechodu infekce na kost, do kloubu, při pyémiích a bakteriémiích. Pacienti jsou obluzení, unavení, apatie se střídá s agresivitou. Trpí nechutenstvím, rychle hubnou. Situaci často zhoršují průjmy a zvracení po antibioticích. Rány, v té době ještě s nekrózami, bohatě secernují a nejeví známky tvorby granulací v místech, kde jsou již nekrózy eliminovány. Laboratorně je přítomna těžká anémie, hypoproteinémie někdy také poruchy koagulace. Zvyšují se hodnoty urey a jaterních testů. Dostavují se poruchy minerálového hospodářství. Toto období trvá (demarkují-li se nekrózy spontánně) mnoho týdnů i měsíců, protože je udržuje pomalá demarkace vazivových tkání a eventuální ostitida kostního podkladu. Toto stadium končí nejčastěji smrtí. 24 II. stadium toxická kachexie Teploty se pohybují již jen jako subfebrilie. Pacient začíná lépe spát a jíst. Je ale stále unavený a vyčerpaný. Laboratorní výsledky jsou příznivější, ale nedosahují fyziologické normy a mají tendenci k náhlým poklesům. Rány se začínají svrašťovat, nekrózy již vymizely, granulace jsou sklovité, sekrece je mírnější. Někdy jsou vidět ještě ostrůvky odumřelé tkáně v okolí kosti a kloubů. I tato fáze může končit smrtí především fyzickým a psychickým vyčerpáním pacienta. 24 RIEBELOVÁ,V. VÁLKA, J. FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 159 s. ISBN 80 7262 033 9. 24

III. stadium Rekonvalescence ve třetím stadiu může jít o rekonvalescenci, kdy se dekubity většinou I. a II. stupeň hojí a celkový stav se upravuje. Přechod do chronického stadia dekubity převážně III. a IV. stupeň se zklidňují, z okrajů je vidět epitelizační lem, rána se svrašťuje, ale ke konečnému hojení nedochází. Smrt pacienti časně umírají na nezvládnutou sepsi, v pozdějších stadiích na chronickou sepsi, selhání ledvin a jater, vyčerpáním. 25 2.3.3.2 Chronická nemoc z dekubitů I malé klidové dekubity jsou stálým infekčním ložiskem trvale zatěžujícím obranný systém nemocného. Pacient má buď trvale subfebrilie, nebo občasné vzestupy teplot někdy i s třesavkami. Zdravotní stav nemocného se pomalu horší až nakonec umírá na urémii, amyloidózu nebo na banální chorobu. 2.3.4 Prevence dekubitů U dekubitů a jiných ran platí, že vždycky je lepší vzniku ran předcházet, než je pak léčit. Přesto, že došlo k velkému rozvoji antidekubitních pomůcek (aktivní a pasivní matrace, hygienické pomůcky, pojízdná křesla ), stále nejdůležitější roli v prevenci vzniku dekubitů hraje zdravotní sestra. Ona hodnotí pacienta v riziku vzniku dekubitů a stanovuje ošetřovatelský plán, který následně plní a hodnotí. Důležitou funkcí sestry je také motivace pacienta. Bez vzdělané sestry nám budou veškeré pomůcky k prevenci zbytečné. A naopak, pokud bychom neměli žádné nebo nedostačující pomůcky, tak sestra i s velkou snahou nedosáhne dobrých výsledků. Důležité také je, aby sestra uměla dostupné vybavení, co nejlépe využít. 2.3.4.1 Zhodnocení rizika vzniku dekubitů Ke zhodnocení rizika vzniku dekubitů používáme nejrůznější škály a stupnice. Nejčastěji používanou v praxi je škála Norton. Vyhodnocením různých škál a stupnic zjistíme, zda je 25 RIEBELOVÁ,V. VÁLKA, J. FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie. Svazek 3. Dekubity. Prevence, konzervativní a chirurgická terapie. 1. vyd. Praha: Galen, 2000. 159 s. ISBN 80 7262 033 9. 25

pacient bez rizika, s nízkým, středním, vysokým nebo velmi vysokým rizikem vzniku dekubitů. Podle zjištěného stupně rizika, pak můžeme zvolit vhodné preventivní opatření. Hodnocení rizika vzniku dekubitů bychom měli provádět vždy při příjmu pacienta (do 24 hod), hodnocení by se pak mělo opakovat vždy při změně stavu pacienta a dále podle standardu každého zařízení, nejčastěji po 48 hodinách až 1 týdnu. Mezi další možné škály hodnocení rizika vzniku dekubitů patří: Braden škála, Waterlow škála, Shannon škála, Knoll škála. Norton stupnice její použití je jednoduché. Norton stupnice hodnotí schopnost spolupráce, věk, stav pokožky, každé další onemocnění, fyzický stav, stav vědomí, aktivitu, pohyblivost a inkontinenci. Každá položka je ohodnocena body jedna až čtyři. Riziko vzniku dekubitů vzniká při 25 bodech a méně. Od doby vzniku stupnice došlo k prohloubení znalostí faktorů, které se podílí na vzniku dekubitů. Také rozvoj lékařské technologie způsobil, že mnoho pacientů, kteří by dříve zemřeli, vyžadují dnes dlouhodobou ošetřovatelskou péči, kde prevence vzniku dekubitů je na předním místě. Proto zhodnocení rizikových faktorů musí být komplexní. (viz příloha č. 1) Waterlow škála tato škála je podle výzkumných studií přesnější než škála Norton. V této škále hodnotíme navíc pohlaví, věk pacienta, chuť k jídlu, medikace, operace. V tabulce zakroužkujeme skóre a sečteme. Čím vyšší skóre bodů nám vyjde, tím vyšší riziko vzniku dekubitů. Knoll stupnice náchylnosti k proleženinám v této stupnici hodnotíme všeobecný stav zdraví, mentální stav, aktivitu, pohyblivost, inkontinenci, příjem potravy ústy, příjem tekutin ústy a náchylnost k chorobám. Každý parametr je ohodnocen body 0 až 3 body. Nemocný se skóre nad 12 je již ohrožen vznikem dekubitů. V této stupnici jsou také stavy, které můžeme započítat dvojnásobně např. pohyblivost, pokud je velmi omezená nebo pokud se jedná o imobilitu. 26 Stupnice Braden tato stupnice hodnotí citlivost, percepci a schopnost vyrovnávat se s nepohodlím, vlhkost stupeň, kterému je kůže vystavena vlhkosti, stupeň fyzické aktivity, pohyblivost, výživu a tření. Pokud nám vyjde součet bodů 12 a méně hrozí vysoké riziko vzniku dekubitů. Všechny uvedené škály a stupnice nám mají pomáhat v určení stupně rizika vzniku dekubitů. Ve všech škálách a stupnicích jsou uvedené především celkové faktory, které ovlivňuji riziko. Zásadní vliv ale mají především individuální faktory a vliv prostředí. Proto 26 TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCONZO,2003. 186 s. ISBN 80 7013 324 4. 26

individuální faktory je vždy důležité brát v úvahu při hodnocení potřeb pacienta, plánování, realizaci a hodnocení poskytnuté péče. Jinak by se nám tyto škály rizik vzniku dekubitů staly pouze rutinním a formálním způsobem péče. 27 2.3.4.2 Polohování pacienta Nejúčinnější ochranou je mobilizace pacienta. Není-li to možné, musíme pravidelně střídat polohu pacienta, aby se snížila doba působení tlaku. Polohování patří k základním a nejúčinnějším prostředkům proti vzniku dekubitů. Při pravidelných změnách polohy pacienta zabraňujeme nadměrnému působení tlaku. Podle škály rizika vzniku dekubitů volíme vhodný interval v polohování, který může být různý od 0,5 hod do 4 hodin. Nejčastěji doporučovaný interval polohování jsou 2 hodiny ve dne i v noci. Pokud se při daném intervalu objeví známky počínajícího dekubitu, je potřeba interval zkrátit. 28 Nejčastěji se polohuje na záda, pravý a levý bok, na břicho se polohuje málo pro špatné snášení ze strany pacienta. Polohování ordinuje lékař ve spolupráci s ošetřující sestrou. Při poloze na zádech u imobilních pacientů není vhodné zvyšovat hlavu a hrudník nad 30 0, při vyšších polohách hrudníku dochází ke střižnému efektu v křížové krajině. 29 Při změně polohy bychom si vždy měli ověřit, jestli je poloha pro pacienta pohodlná. Součástí polohování je zápis do dokumentace, kam bychom měli zaznamenat i použité polohovací pomůcky. Polohování je jednou ze základních prostředků k prevenci vzniku dekubitů, ale také velmi fyzicky náročné pro ošetřující personál. Jedna až dvě sestry polohují pacienta o průměrné hmotnosti 80 100 kg každé dvě hodiny. Výsledkem může být jejich trvalá invalidita. Ulehčit polohování mohou pasivní a aktivní matrace, které mají antidekubitní účinek a tím mohou prodloužit interval polohování. Dále mohou pomoci elektricky polohovatelná lůžka. 30 27 TRACHTOVÁ, E. a kolektiv. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCONZO,2003. 186 s. ISBN 80 7013 324 4. 28 TOPINKOVÁ, E. NEUWIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995. 270 s. ISBN 80 7169 099 6. 29 KONYVKOVÁ, A. Dekubity léčba a polohování. Sestra, 2007, roč. 17, č. 5, s. 44. ISSN 1210 0404. 30 BUREŠ, I. Prevence a léčba dekubitů. Zdravotnické Noviny. Příloha Lékařské Listy, 2003, č. 23, s. 18 21. ISSN 0044 1996. 27

2.3.4.3 Antidekubitní pomůcky, matrace a lůžka Aby se působící tlak snížil a rozložil, používají se měkká lůžka, vzduchové polštáře nebo pěnové podložky pod paty atd. U vysoce rizikových pacientů jsou potřebná speciální lůžka. Vhodné jsou takové prostředky k prevenci a léčbě dekubitů, které umožní pokles perfuzního tlaku v kapilárách pod 45 mm Hg. Například lůžko se vzduchovým polštářem udává tlak 32 mm Hg, vodní lůžko 58 mm Hg, pěnová matrace 68 mm Hg, pérová matrace 164 mm Hg a operační stůl udává tlak dokonce 140 260 mm Hg. 31 Antidekubitní pomůcky V dnešní době je na trhu mnoho pomůcek k prevenci vzniku dekubitů. Liší se od sebe tvarem, materiálem, ze kterého jsou vyrobeny, a cenou. Každý má možnost v praxi si pomůcky vyzkoušet a vybrat si ty, které nejvíce vyhovují. Pomůcky můžeme dělit podle: tvaru (klíny, hranoly, válce aj.), materiálu uvnitř pomůcky v dnešní době se vyrábí pomůcky s různými druhy výplně. Pěnové speciální molitan, pěna, pěna s pamětí Dutá vlákna Gelové jedná se o speciální gel, který je měkčí a tužší konzistence, různé velikosti podložek a tvary. Výhodné jsou na operační sály vzhledem k omyvatelnosti, ale pro pacienty s dlouhodobou imobilizací jsou nedostačující. Pudrové obsahují speciální pudr uvnitř omyvatelného obalu. Perličkové jsou to pomůcky plněné polystirolovými perličkami, obal je buď omyvatelný, nebo látkový. Jedná se o lehký materiál, dobře tvarovatelný, dobře udrží pacienta v požadované poloze. Vyrábí se v různých tvarech (had, klíny, ovály, polštáře). typu obalu obal může být látkový, který se čistí praním nebo může být omyvatelný, na který používáme méně agresivní čisticí prostředky. 32 31 RESL, V. Hojení chronických ran. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 432 s. ISBN 80 7169 239 5. 32 KOUTNÁ, M. Řešme problémy, dokud jsou malé! Léčba rány. Edice CARE. Příloha Florence, 2006, roč. 2, č. 5, s. 66 68. ISBN 80 7262 413 X. 28

Antidekubitní matrace Práci ošetřovatelského personálu dnes usnadňují různé druhy antidekubitních matrací. Matrace umožňují rozložení tlaku na větší plochu. Také dochází k odlehčení tlakem namáhaných oblastí. Tím se prodlužuje interval mezi změnami poloh. Matrace můžeme podle způsobu použití rozdělit na matrace přídavné (overlay) a nahrazovací (replacement). 33 Matrace přídavné se umisťují na standardní lůžkové matrace (na lůžku jsou pak dvě matrace). Nejčastější jsou pěnové matrace, dále pak matrace se statickým vzduchem, s alternujícím vzduchem, se zařízením s malým únikem vzduchu. Méně časté jsou matrace gelové nebo vodní. Nahrazovací matrace nám nahrazují normální matraci a snižují tlak na riziková místa. Mohou být pasivní (bez kompresoru) nebo aktivní (s kompresorem). Jejich konstrukce je podobná jako u přídavných matrací. Nahrazovací matrace mohou být položeny přímo na postel pacienta a mohou tlak snižovat i odstraňovat. Mají výšku větší než 12cm (15 25 cm). Materiál povrchu matrace snižuje tření a střižné síly. Tyto matrace jsou nejvhodnější. 34 Pasivní (statické) matrace Principem pasivních antidekubitních matrací je zajištění co nejdokonalejšího rozložení váhy pacienta. Pokud je váha optimálně rozložena, nedochází k velkému utlačování tkání ani v místech nejčastějšího výskytu dekubitů (sakrum, paty, lopatky). Aby nám tyto matrace správně fungovaly, musí se použít vysoce kvalitní měkké pěny, dále prořezání jádra matrace a použít pružné potahy. Žádná pasivní matrace není schopna zabránit vzniku dekubitů u rizikových pacientů. Matrace ale může prodloužit intervaly polohování, omezit maceraci pokožky a může zlepšit komfort pacienta při dlouhodobém pobytu na lůžku. Prořezané jádro je typické pro pasivní matrace. Vhodný tvar jádra zvyšuje měkkost matrace, zlepšuje prodyšnost a umožňuje pohyb vzduchu v matraci. Matrace může být různě prořezána podle jednotlivých segmentů např. hlava, tělo a paty. Kdy oblast pod hlavou a patami je sestavena ze tří pěn o různé hustotě, tvrdosti. Střed matrace vyplňuje pěna s velkou roznášecí schopností, která efektivně rozkládá váhu těla. 35 Další součástí pasivních matrací je kvalitní potah. Měl by být voděodolný. Potah by měl umožňovat prostup vodních par (paropropustnost) a tím pomáhat snižovat vlhkost pokožky. 33 ČAPEK, M. Antidekubitní matrace a systémy. Sestra, 2003, roč. 13, č. 4, s. 19 20. ISSN 1210 0404. 34 ČOK, M. Prevence vzniku dekubitů II. Osobniasistence.cz 2006. [cit. 10.května 2007] Dostupné na: http://www.osobniasistence.cz/dekubity7.php#blokování 35 Komfort Jak zdravotnická technika zlepšuje péči o pacienta. 2004, č. 04, s. 10 13. 29

Potahy také omezují působení střižných a třecích sil díky své pružnosti a roztažitelnosti. Typy pasivních matrací Pasivní matrace můžeme podle materiálu rozdělit na pěnové, gelové, vodní a vzduchové. 1. Pěnové matrace tyto matrace jsou velmi rozšířené, nejčastěji používané. Mají ale omezenou životnost a omezený rozsah snížení tlaku. Účinnost matrace určuje výška matrace, hustota pěny, tuhost. Matrace do výšky 8 cm tlak nesnižují, mohou se použít pro zvýšené pohodlí pacienta. Lepší snížení tlaku nabízejí matrace vysoké 8 12 cm, ale závisí to také na vlastnostech použité pěny. Nejčastěji jsou vyrobeny z polyuretanové (PUR) pěny různé hustoty a proliferace. Je pravidlem, že pro dlouhodobé ležení by minimální hustota měla být 35 kg/m 3. Běžné PUR pěny jsou vyráběny za zvýšené teploty (tzv. horké pěny), kvalitnější pěny jsou vyráběny technologicky odlišným způsobem (tzv. studené pěny). Díky struktuře mají studené pěny delší životnost a tvarovou stálost. 2. Gelové matrace jádro matrace tvoří vysoce přizpůsobivý gel, který je schopen kopírovat tvar lidské postavy. Gelové podložky a matrace se často používají na operačních sálech. 3. Vodní matrace princip je stejný jako u gelových matrací. Tvoří je několik oddělených nebo částečně propojených segmentů, naplněných vodou. 4. Vzduchové matrace a podložky u těchto matrací dochází k přepouštění vzduchu do jednotlivých částí matrace v reakci na pohyb pacienta. Matrace dobře rozkládají hmotnost, jsou lehké a pohodlné. Je nutné pravidelně kontrolovat tlak uvnitř matrace. 36 Aktivní (dynamické) matrace Hlavním principem aktivních antidekubitních matrací je odlehčení částí těla a obnovení prokrvení. Na běžné matraci je tělo pacienta podepřeno na stále stejných místech. Pokud není pacient polohován, dochází k utlačování tkání, k nedostatečnému prokrvení a tím k riziku vzniku dekubitů. Funkcí aktivních matrací je střídavé odlehčování jednotlivých partií těla, které jsou v kontaktu s podložkou. Funkcí je také maximální rozložení hmotnosti pacienta díky větší 36 Komfort Jak zdravotnická technika zlepšuje péči o pacienta. 2004, č. 04, s. 10 13. 30