CHOPN DDOT a plicní transplantace aneb jejich indikace v léčběl CHOPN Vladimír Bartoš Plicní klinika FN HK přednosta doc. MUDr. František Salajka, CSc. CHOPN až na dřeň aneb co máme dělat s nemocnými Sympozium pro internisty a praktické lékaře severních, východních a středních Čech, HK, 11.12.2013 Respirační insuficience u CHOPN stav, kdy respirační systém není schopen zabezpečit efektivní zevní dýchání, tj. výměnu krevních plynů p a O 2 s rozvojem tkáňové hypoxie p a CO 2 změny acidobazické rovnováhy Příčiny: onemocnění plic a dýchacích cest, ale i onemocnění pleury, hrudního koše, neuromuskulárního přenosu či CNS Patofyziologické mechanismy: 1/ alveolárn rní hypoventilace 2/ nepoměr r mezi ventilací a perfúzí plic 3/ přítomna patologická zkratová plicní cirkulace 4/ omezení plicní difúze Typy respirační insuficience (RI) u CHOPN Dle příčiny, která vyvolala RI - akutní (ARI) - chronická (CHRI) - akutně exacerbovaná chronická Dle manifestace - latentní - manifestní Dle patofyziologie - hypoxická (I.typu, parciální) - hypoxicko-hyperkapnická (II.typu, globální) - kompenzovaná/dekompenzovaná (s či bez respirační acidózy)
Tíže respirační insuficience (RI) u CHOPN - normální hodnoty p a O 2 závislé na věku (a FiO 2 ve vzduchu) - děti mladí do 30 let 13-12 kpa - dospělý (do 60 let) 12-10,6 kpa - 60-80 let 10,6-9,3 kpa - nad 80 let 9,3-8,6 kpa - normální hodnoty p a CO 2 nezávislé na věku p a O 2 p a CO 2 v kpa Lehká 8 - dolní mez normality 6,5 7 Středn edně těžká 6,5-8 7-8 Těžká pod 6,5 nad 8 Klinicky důležitá reakce na suplementaci O 2 (dosažení korekce p a O 2 nad 8,0 kpa, resp. sat. O 2 nad 90% Závažnost RI 7,3 7,3kPa 8,0 kpa CHRI možnosti léčby u CHOPN - léčba základního onemocnění - maximalizace farmakologické i nefarmokologické léčby - léčba komplikací CHRI - dekompenzovaného chronického cor pulmonale, ev. sekundární polyglobulie - dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) - dlouhodobá domácí neinvazivní plicní ventilace (DDNiPV) - u pokročilých stádií CHOPN, překryvný sy s OSA či tracheobronchomalaciemi - dlouhodobá domácí invazivní plicní ventilace - ARO - transplantace plic
DDOT DDOT = dlouhodobé (měsíce, roky) podávání kyslíku v domácím prostředí Standardní léčebná metoda v ČR Cíl DDOT- odstranit hypoxémii / tkáňovou hypoxii umožnit aerobní metabolismus tkání (3 ATP versus 24 ATP) - zlepšit kvalitu života, prodloužit život Indikována u pacientů se závažnou chronickou respirační insuficiencí Koho nejčast astěji indikujeme k DDOT? Příčinná diagnóza DDOT 2000 2008
Indikace DDOT u CHOPN- KDY? V klidovém stádiu plicního onemocnění ( vyjímka stav po AECHOPN po odeznění AECHOPN která vyžadovala hospitalizaci, pokud trvá CHRI ale za 6M nutný kontrolní O 2 test pokračovat/ukončit DDOT) Při maximální farmakoterapii Po vyčerpání všech dostupných (konzervativních i chirurgických) léčebných prostředků Tj. když již nepředpokl edpokládáme zlepšen ení stavu nemocného s CHOPN a ústup či i zlepšen ení chronické respirační insuficience Indikační kritéria ria DDOT v ČR spolupracující, poučený pacient, mající zájem o DDOT, schopen hradit finanční náklady DDOT,. + závažná CHRI - p a O 2 7,3 kpa - p a O 2 7,3-8,0 kpa + známky plicní hypertenze či hypertrofie PK (na EKG, RTG, CT, UZ, ev. katetrizace) nebo + sekundární polyglobulie (Ht 55%) nebo + desaturace při spánku (sat 90% min. 30% doby spánku) nebo + spiroergometricky desaturace p a O 2 7,3 a současně pokles alespoń o 0,7 kpa při 60% peak VO 2 nebo 0,5W/kg + pozitivní kyslíkový test tj. příznivě reaguje na podávání O 2. Indikační kritéria ria DDOT v ČR nemá kontraindikace: 1/ pacient s dušností ale s p a O 2 nad 8,0 kpa 2/ kuřák 3/ nespolupracující pacient 4/ pacient jen se spánkovou desaturací 5/ pacient jen s ponámahovou desaturací 6/ pacient s významnou progresí hyperkapnie neovlivnitelnou NiPV
Indikační kritéria ria DDOT v ČR Kyslíkový test provedení - v 1 den, v klidu, pacient v sedě - odběr arteriálních krevních plynů po min. 20 minutách s průtoky kyslíku 0,1,2,3,4 l/min - NOVÉ použít zařízení, k jehož používání je pacient indikován (KK stejného typu, kapalný O 2, ) Pozitivní: - vzestup p a O 2 o více jak 1 kpa a současně musí být nad 8 kpa - vzestup p a CO 2 při podávání O 2 o méně než 1 kpa Negativní nesplní předchozí 2 podmínky splňuje indikace k DDOT koncentrátorem kyslíku x MOBILNÍ ZDROJ kyslíku i další kritéria Předchozí + Indikační kritéria ria DDOT MOBILNÍ ZDROJ O 2 v ČR 1/ indikován k transplantaci plic 2/ průkaz dobré mobility při 6MWT 3/ potřeba vyšších průtoků O 2 než které je schopen dodat kk 6MWT testy provedení - v 1 den, po 2 hodinách od sebe - 1. 6MWT bez O2 - ujitá vzdálenost 130 m - 2. 6MWT s O 2 s průtokem o 1 l vyšší nežli je klidový průtok, - ujitá vzdálenost 25% předchozího + zároveň sat. O 2 na konci testu 85% Indikace ZDROJŮ DDOT - kdo? koncentrátor kyslíku každý PNE, schopný provést O 2 test, lze i ambulantně schvaluje RL místní pobočky ZP hrazeno ZP 60 Kč/den, /den, pacient hradí elektrickou energii cca 1400-2000K 2000Kč/M kapalný kyslík jen vybraná krajská PNE pracoviště, za hospitalizace ODESLAT (CHOPN optimálně mimo exacerbace) schvaluje komise RL centrály VZP v Praze hrazeno ZP 352 Kč/D tlakové O 2 lahve každý PNE, internista, kardiolog, neurolog - neplatí předchozí kriteria neschvaluje RL, není úhrada od ZP
Koncentrátory tory kyslíku ku může e indikovat každý PF schvaluje RL místnm stní pobočky ZP hrazeno ZP 60-68 68 Kč/denK pacient hradí elektrickou energii cca 1400-2000K 2000Kč/M - rychlé dodání,, servis 24 hod./d, více v firem - průtoky 0,5-6 6 l/min - některé i pulzní režim - přenosné mobilní koncentrátory tory (nehrazeny ZP) - s možnost ností plnění přenosných lahví (nehrazeny ZP) - mobilita jen v bytě - hluk - provozní náklady - závislé na el. proudu Kapalný kyslík může e indikovat pouze krajské/fakultn /fakultní pracoviště oboru PF schvaluje komise RL centrály VZP v Praze hrazeno ZP cca 400 Kč/DK - mobilita nemocných mimo domov - průtoky 0,5-6-10 l/min - i pulzní režim - žádné náklady pro pacienta - nezávisl vislé na el. proudu - dodání v řádů týdnů od indikace - servis do 24 hod, 1 firma - technické obtíže - zamrzání - prochlazení/omrzliny při p i chybné manipulaci Tlakové lahve s kyslíkem kem může e indikovat každý PF neschvaluje RL není úhrada od ZP 2 a 10 l láhve l - mobilita nemocných i mimo domov - průtoky 1-61 6 l/min - nezávisl vislé na el. proudu - bezhlučnost - vysoká ekonomická náročnost (tisíce Kč/ K / měsíc) m - omezený servis, 1 firma - vysoká váha lahví - nutnost častých výměn n + více v lahví
Zdroj kyslíku ku 2000 2008 Kapalný kyslík Kapalný kyslík
Pomůcky k aplikaci kyslíku ku Kyslíkové brýle - maximální dosažení FiO 2 do 0,35-0,40 - + 1 l O2 + 0,04 FiO 2 Kyslíkové masky - dosahované FiO 2 45-50% Venturiho maska - nastavení jakéhokoliv FiO 2 Kdy a kdo ukončuje uje DDOT? Kdy? Když pacient přestane p splňovat kritéria ria DDOT Důvody: - úmrtí - transplantace plic - non compliance nemocného - zlepšení základní plicní choroby a ústup respir. insuficience (pokud indikace při AECHOPN, po LVRS) Kdo? - ten, který prokáže zbytnost DDOT, nesplnění indikačních podmínek - optimálně po vzájemné domluvě Nežádouc doucí účinky a rizika při p i DDOT NU velmi vzácné lokální komplikace od nosních brýlí, masek - dekubity, krvácení z nosu - prevence: zvlhčování kyslíku, aplikace Vincentky ve sprey do nosu, výběr správné velikosti pomůcky Rizika: - rozvoj hyperkapnie s poruchou vědomv domí - nejčastěji způsobený aplikací vyššího průtoku kyslíku - preskripce nového léku tlumícího dechové centrum či zhoršujícího základní chorobu - vzplanutí koncentrátoru kyslíku - úraz elektrickým proudem - výbuch tlakové lahve/kapalného kyslíku při manipulaci s ohněm - omrznutí/prochladnutí od přenosného zásobníku kapalného kyslíku
Péče o pacienty na DDOT Doživotn ivotní dispenzarizace Ambulantní kontroly - minimálně 1x za 3 měsíce - vždy zkontrolovat klidové KP s nastaveným průtokem O2 event. provést jejich úpravu - u pacientů léčených kapalným O2 provést i retitraci průtoku O2 při chůzi - cíl: nastavit průtok kyslíku tak, aby při běžné chůzi pacienta sat O2 90% - kontrolovat a léčit následky respirační insuficience (cor pulmonale, polycytemii,.), snažit se ovlivnit základní chorobu - včas zvážit transplantaci plic - RHB, včasnv asná mobilizace po výkonech ale i při p i interních komorbiditách, výživa, prevence očkování (chřipka, pneumokok), včasná ATB terapie Při i zhoršen ení stavu pacienta s DDOT vždy v zkontrolovat KP!! Cave: riziko tromboembolismu, PNO, CAP Cave: riziko hyperkapnie při p i vyčerp erpání, únavě dechových svalů KI léky l tlumící dechové centrum při i zvýšen ení průtoku O 2 vždy zkontroluj KP! DDOT co dál d l nového? DDOT + dlouhodobá domácí neinvazivní plicní ventilace (DDNiPV) - u pokročilých CHOPN, překryv se sy OSA, tracheobronchomalaciemi - při progredující hyperkapnii - při progredující únavě/slabosti dech. svalů Transplantace plic Závěr r DDOT DDOT - nový standard v ČR Umožň žňuje: Koncentrátory tory O 2 kapalný O 2 Zvyšuj ující se dostupnost kapalného kyslíku ku Nutnost pravidelného přešetp etřování závažnosti respirační insuficience v průběhu léčby l a úpravy průtok toků O2 www.pneumologie.cz,, standardy léčby/ddotl
Transplantace plic u CHOPN Cíle: Prodloužit život Zlepšit kvalitu života. Standardní léčebná metoda v ČR Transplantace plic - INDIKACE OBECNÉ: Konečné stádium plicního onemocnění s vyčerpanými th možnostmi Riziko transplantace riziko blízkého úmrtí Dobrý celkový stav umožňující transplantaci Očekávaná doba přežití snížená, ALE vyšší nežli předpokládaná doba strávená na waiting listu (12-18 měsíců) Špatná kvalita života Závislost na oxygenoterapii Zvyšující se imobilita + SPECIFICKÉ pro jednotlivé dg CHOPN SPECIFICKÉ INDIKACE BODE index 7-10/10 či alespoň 1 z následných bodů: Hospitalizace pro exacerbaci s akutní hyperkapnii v anamnéze Plicní hypertenze, cor pulmonale i přes th O 2 FEV1 20% n.h., TLCO 20% n.h homogenní typ distribuce emfyzému plic
Transplantace plic - KONTRAINDIKACE ABSOLUTNÍ: Malignita v posledních 2 letech (vyjma skvamózního Ca kůže, bazaliom), indikace po 5 letech od remise malignity Neléčitelné selhávání dalšího vitálního orgánového systému Neléčitelná systémová infekce (HIV, hepatitis B,C) Významná deformita hrudníku a páteře Nespolupráce při užívání léčby a ambulantních kontrolách Neléčitelné psychiatrické/psychologické onemocnění znemožňující dodržování th Absence sociálního zázemí Kouření, alkoholismus, drogová závislost v průběhu posledních 6 měsících Relativní Věk 65 let Invazivní ventilace Renální insuficience- CC 50 ml/min Psychosociální labilita Vyšet etření před Tx možná u spádov dového pneumologa, internisty Maximální stáří vyšetření 3 měsícem ce: Stolice na okultní krvácení Ventilačně-perfůzní scintigrafie plic Katetrizace pravostranná + koronarografie UZ srdce 6MWT Maximální stáří vyšetření 6 měsíců: m Kultivace sputa na BK + MGIT 3x + IGRA testy Bronchoskopie + výplachy na kultivace včetně mykóz UZ břicha + UZ ledvin CT + HRCT plic s kontrastem Gynekologické vyšetření u žen, Urologické vyšetření u mužů Zubní vyšetření zaměřené na infekční fokusy Maximální stáří vyšetření 1 rok: Denzitometrie, Mamografie, ph metrie + manometre jícnu, CT VDN u CF Koho transplantujeme v ČR R?
Koho jsme nestihli transplantovat?
Transplantace plic- co nového? Situace k 4/2013 WL nově 47 (25 M, 22 Ž) Tx 15 (CHOPN 8, IPP 5, CF 2) Ex 5 ( IPP 4, CF 1) Pokračují 27 Tx nově 20 (11 M, 9 Ž) CHOPN 9, IPP 8, CF 2, re Tx 1 Ex 3 Přežívají 17 Vyšetřovaných před zařazením na WL k 4/2013 51 Po Tx žijících k 4/2013 85 Od 1.1.13-31.3.13 zařazeno 17, výhled na celý rok 2013 65-70! Ex vivo perfuze a rekondice plic - EVLP Nová metoda, zaváděna i v ČR, grant, finance zajištěny V podmínkách ex vivo, které imitují situaci in vivo (normotermie, kontrolovaná perfuze, ventilace) možno posoudit funkci orgánu + léčbou orgán ovlivnit a optimalizovat jeho funkci Umožňuje přehodnotit akceptovatelnost orgánu k Tx (využívaná u orgánů primárně odmítnutých k Tx) V ČR při multiorgánovém odběru plíce vhodné k Tx v 10-15% Mortalita čekatelů na WL v ČR 35% předpokládaný hlavní přínos - mortality na WL Ex vivo perfuze a rekondice plic - EVLP Zavedena v Kanadě (Toronto) - více jak 50 Tx z EVLP k 8/2012 ( za 3R) - z 59 EVLP 50 orgánů použito k Tx - výsledky: časná dysfunkce štěpu nižší jak u klasické Tx (2% x 9% dny k extubaci stejný ( 2 dny) doba na JIP stejné ( 4 dny) délka hospitalizace kratší (20 dní versus 23) 30 denní mortalita stejná ( 4%) 1 roční přežívání stejné ( 87%) v Evropě Rakousko, Itálie, Velká Británie, Švédsko výsledky ještě lepší
Závěr r Tx plic Transplantace plic stále se rozvíjející a zlepšující metoda Indikační kriteria Možnost provést některá vyšetření i v místě bydliště zkrácení hospitalizace v Tx centru EVLP nová metoda, nyní i v ČR WL přibývá pacientů Děkuji za pozornost