Pneumocystová pneumonie Jana Skřičková Klinika nemocí plicních a TBC LF MU 1
Historie 1909 - Carlos Chagas při studiu rodu trypasonomas jako první identifikoval mikroorganismus, který později nazván Pneumocystis carinii 1911 - popsal Chagas tento mikroorganismus v plicích člověka, který zemřel na trypazonomiázu 1912 - Pneumocystis carinii jako samostatný druh odlišný od trypazonomiázy identifilovali manželé Delanoé a Delanoé i v plicích krys, které trypazonomiázu neměli. Nazev na počest mikrobiologa - Dr. Carini Do roku 1951 nebylo vyjasněno, zda Pneumocystis carinii může být vyvolávající příčinou onemocnění u lidí 2
Historie 21.9.1951 český patolog profesor Vaněk v Časopise lékařů českých popsal jako první atypickou pneumonii u dětí vyvolanou Pneumocystis carinii Materiál tvořily plíce 16 zemřelých kojenců, kteří byli pitváni na I. patologicko-anatomickém ústavu profesora Šikla v Praze V článku je citován profesor Jírovec (mikrobiolog), který přesně popsal Pneumocystis carinii a zařadil tehdy tento mikroorganismus mezi parazity Profesor Jírovec zhotovoval z postižených plic otiskové preparáty, na nichž se nejlépe osvědčilo barvení podle Giemsy, Pneumocystis carinii identifikoval ve formě sporogonií, ale hlavně schizogonií, které měly až 8 jader ve společné membráně 3
Historie 1953 - popsal v Německu Giese pěnovité hmoty v intersticiálních zánětech plic, ale blíže je neurčil Světové prvenství objevu Pneumocystis carinii jako příčiny zánětu plic u lidí tím připadlo Vaňkovi a Jírovcovi - 1953 udělena státní cena Od 1.9.1951 nastoupil profesor Vaněk na místo přednosty patologicko-anatomického ústavu v Plzni (dnešního Šiklova ústavu) V Plzni také umírali kojenci s nálezem pneumocystové pneumonie - dlouhodobě hospitalizované nedonošené a dystrofické děti 4
Historie diagnostiky 1951 až 1957 zemřelo 48 takto postižených dětí a u 30 z nich byla příčinou úmrtí pneumocystová pneumonie Difúzní formy plicního postižení měly charakteristický makroskopický vzhled, plíce byly zvětšené, šedorůžové, s otisky žeber a bez pleuritidy Klinický obraz byl charakteristický U většiny nemocných se vyskytovala dušnost, tachypnoe a cyanóza U dospělých ve stejném období byla v naší literatuře popsána pneumocystová pneumonie jen dvakrát. Vaňkem v roce 1952 a 1953 a v roce 1958 Linhartovou 5
Historie 50. - 60 léta - Pneumocystis carinii popsána jako příčina epidemie intersticiálních pneumonií u malnutričních kojenců v celé řadě zemí Ojedinělé případy u dětí s vrozenou poruchou imunity a u dospělých s imunodeficitem nebo s nádorovým onemocněním V tomto období byla diagnóza většinou stanovena až histologickým vyšetřením plicní tkáně získané pitvou Pouze ojediněle se podařilo stanovit diagnózu před úmrtím na podkladě vyšetření perkutánního aspirátu plicní tkáně nebo na podkladě vyšetření sputa 6
Historie Po roce 1960 úmrtí dětí na pneumocystovou pneumonii méně (ozařování boxů na dětské klinice) Profesor Vaněk neměl elektronový mikroskop - další zkoumání nového mikroorganismu nemožné V České republice se v následujících letech registrovaly pouze jednotlivé případy Z kojeneckého věku se výskyt přesunul na ojedinělé případy u dospělých s podlomenou imunitou Profesor Vaněk řešil další výzkumné úkoly a o objevu Pneumocystis carinii říkal, že teprve budoucnost ukáže, jaký byl jeho skutečný přínos 7
Historie 60. - 70. léta - Pneumocystis carinii stanovena jako příčina onemocnění u celé populace U oslabených dětí, u dospělých s nádory, u dospělých po orgánových transplantacích a u nemocných s poruchami imunity Onemocnění byla stále častěji diagnostikována před úmrtím pomocí bronchoskopických technik Pneumocystová pneumonie byla zařazena mezi často se vyskytující a léčitelná onemocnění u imunokompromitovaných nemocných 8
Historie Od 80. let v souvislosti s šířením HIV infekce a epidemií AIDS - dramatické zvýšení počtu případů onemocnění nejen v USA, ale i v dalších zemích Na zvýšeném výskytu pneumocystové pneumonie se podílí i stoupající počet imunokompromitovaných nemocných v důsledku protinádorové léčby, stoupající počet orgánových transplantací s imunosupresivní léčbou a počet diagnostikovaných systémových onemocnění léčených imunosupresivy Se stoupajícím počtem případů plicního postižení vzrůstala i úroveň znalostí o biologických vlastnostech tohoto mikroorganismu, zdokonalovala se diagnostika a zdokonalovala se i preventivní opatření proti tomuto infekčnímu postižení plic 1999 změna názvu Pneumocystis jiroveci 9
Mikrobiologie Pneumocystis jiroveci je zvláštní houbový organismus neztotožnitelný s žádným dosud známým rodem či druhem hub Příslušnost k říši hub potvrzuje - transmisní elektronová mikroskopie (Vávra, Kučera, 1970) - molekulárně biologické metody (Stringer a kol., 1989 a 1992) - sekvenční analýza genů PC má specifický metabolismus sterolů. Je rezistentní vůči fungicidním a fungistatickým agens. 10
Mikrobiologie Analýza lipidů ukazuje, že Pneumocystis jiroveci inkorporuje steroly z hostitelského organismu, ale i syntetizuje steroly vlastní Oproti jiným houbovým organismům je hlavním sterolem Pneumocystis carinii cholesterol, namísto ergosterolu běžného u ostatních hub, lidská Pneumocystis jiroveci obsahuje zvláštní typ C32 sterolu, který byl nazván pneumocystosterol Právě rozdíly v metabolismu sterolů, které Pneumocystis jiroveci vykazuje ve srovnání s jinými houbovými mikroorganismy, vysvětlují, proč je rezistentní k tak v účinnému antimykotiku, jako je amfotericin B (ten totiž inhibuje právě metabolismus ergosterolu) 11
Pneumocystis jiroveci ROD: Pneumocystis ČELEĎ: Pneumocystidacae ŘÁD: Pneumocystidales TŘÍDA: Ascomycota ŘÍŠE: Fungi (Eriksson 1994, Pouzar 1993) 12
Pneumocystis jiroveci v plicích Vegetativní forma - trofozoid (haploidní) Diploidní stadium Precysty (sporozoit) Cysty Stádium cyst (8 intracelulárních haploidních tělísek cystu opouští) Pro vznik infekce je důležitá vazba s pneumocyty I. typu. 13
Pneumocystis jiroveci pneumonie patogeneze Existuje předpoklad, že u člověka k infekci Pneumocystis jiroveci (carinii) dochází ve velmi nízkém věku, velmi častý výskyt protilátek v populaci již od věku 4 let Primární infekce probíhá bez příznaků Jestliže dojde v průběhu života k těžkému podlomení imunity, infekce se reaktivuje a dochází k rozvoji pneumonie 14
Pneumocystis jiroveci pneumonie patogeneze K manifestaci pneumocystové infekce dochází u nemocných, kteří jsou léčeni imunosupresivní léčbou (cyklosporin, kortikoidy, chemoterapie), u nemocných s nádorovým onemocněním, především hematoonkologickým, u nemocných s vrozeným imunodeficitem a u těch, jejichž onemocnění je vznikem imunodeficitu provázeno, tedy u nemocných s AIDS Neutrofily nehrají při obraně organismu proti Pneumocystis jiroveci příliš častá komplikace neutropenie Vazba surfaktantu na Pneumocystis jiroveci pravděpodobně slouží k maskování mikroorganismu před rozeznáním hostitelským imunitním systémem a je také zodpovědná za pěnovitý vzhled obsahu infikovaného plicního sklípku 15
Pneumocystis jiroveci pneumonie patogeneze Při oslabení organismu podvýživou, imunosupresí, malignitou dochází k namnožení mikroorganismu a k multifaktoriálnímu poškození plic, které je provázeno erozí pneumocytů I. typu, proliferací pneumocytů II. typu, zánětlivou reakcí a buněčnou infiltrací stěn alveolů, jejich fibrózou, vznikem exudátu a plicího edému Látky charakteru lipidů a proteinové látky (např. protein A plicního surfaktantu), které na sebe Pneumocystis jiroveci (carinii) váže, přispívají k zaplnění alveolu a k následnému snížení kapacity alveolu pro výměnu plynů 16
Pneumocystis jiroveci pneumonie patogeneze Při obraně hostitele proti Pneumocystis jiroveci (carinii) sehrává roli stav jak humorálního, tak buněčného imunitního systému Tento předpoklad potvrzují studie lidské populace, u které byla prokázána pneumocystová pneumonie, onemocněli jedinci s těžkou poruchou B lymfocytů, ale také s těžkou poruchou T lymfocytů 17
Pneumocystis jiroveci pneumonie patogeneze Pneumocystová infekce se nejčastěji vyskytuje u dětí nebo dospělých s nádorovým onemocněním, především hematologickým, u kterých probíhá intenzívní protinádorová chemoterapie, u nemocných po orgánových transplantacích a u nemocných s HIV infekcí U nemocných s nádorovým onemocněním, kteří nejsou léčeni chemoterapií se vyskytuje pneumocystová pneumonie vzácně 18
Pneumocystis jiroveci pneumonie patogeneze HIV pozitivní U HIV infikovaných nemocných pravděpodobnost výskytu pneumocystové pneumonie koreluje s počtem cirkulujích CD4+ lymfocytů Nejvíce případů pneumocystové pneumonie je u HIV pozitivních nemocných s počtem CD4+ lymfocytů 0-0.1 x 10 9 /l a vzácně se vyskytuje u nemocných, u nichž se počet těchto buněk pohybuje od 0.1 do 0.25 x 10 9 /l. Pro HIV pozitivní nemocné jsou počet CD4+ lymfocytů nižší než 0.2 x 10 9 /l, teplota a orální kandidóza predikujícími faktory vzniku pneumocystové pneumonie 19
Pneumocystis jiroveci mimo plíce Postižení jater, kostní dřeně, tenkého střeva, sleziny, lymfatických uzlin, cév, ledvin, GIT, očí U HIV pozitivních nemocných popsána i diseminovaná pneumocystová infekce Mikroorganismus se může rozšířit prakticky do každého orgánu. Byla popsána i invaze do cév a ucpání kapilár mikroorganismem 20
Způsob přenosu Pneumocystis jiroveci Nelze přenášet mezi jednotlivými druhy Přenos vzduchem Pravděpodobně inhalací cyst Mezilidským kontaktem P. jiroveci přežívá při pokojové teplotě přibližně 5 měsíců P. jiroveci přežívá i teplotu - 80 C 21
Klinická manifestace pneumocystové pneumonie Dušnost (95%) Teplota (>80%) Neproduktivní kašel (95%) Pocit tlaku na hruchest discomfort Váhový úbytek Zimnice Hemoptýza (méně častá) Tachypnoe Tachykardie Chrůpky, u více jak poloviny nemocných je poslechový nález negativní 22
Dominující nálezy Hypoxémie Respirační alkalóza Snížení difúzní plicní kapacity Snížení celkové plicní kapacity a vitální kapacity (pokud by nemocný byl schopne vyšetření) 23
Klinická manifestace pneumocystové pneumonie Klinický obraz plicní infekce Pneumocystis jiroveci různý Pneumocystis jiroveci je dominujicící činitel poškozující plíce Pneumocystis jiroveci se podílí na plicním poškození společně s dalšími mikoroorganismy Pneumocystis jiroveci je pouze vedlejším nálezem mezi jinými závažnými patologickými plicními nálezy 24
Klinická manifestace pneumocystové pneumonie Zhoršování respiračních příznaků postupuje rychleji u nemocných s nádorovým onemocněním a u nemocných po transplantacích, v průběhu 3 až 6 dnů se kašel a především dušnost stupňují a dochází k rozvoji těžké respirační insuficience Naopak u HIV infikovaných nemocných a u nemocných s vrozenou poruchou imunity je zhoršování respiračních příznaků pozvolné a může trvat týdny až měsíce 25
Pneumocystová pneumonie - rentgenový nález Difúzní oboustranné symetrické intersticiální infiltráty Solitární syté stíny Mnohočetné stíny Miliární rozsev Infiltráty lokalizované do oblasti jednoho laloku, zvětšení hilových uzlin, pleurální výpotek, rozpady, dutiny, pneumotorax a v ojedinělých případech nemusí být patologický rentgenový nález přítomen Rentgenový obraz ovlivněn i dalším současně probíhajícím plicním postižením (jiná infekce, progrese základního nádorového onemocnění, postižení po radioterapii, městnavé srdeční selhání, aspirační bronchopneumonie a další) HRCT (počítačová tomografie s vysokým rozlišením, high-resolution computed tomography) 26
Komplikace léčby hematologických malignit H.Mírka 1, J. Ferda 1, B. Kreuzberg 1, M. Karas 2, S. Vokurka 2, T. Svoboda 2, M. Hrabětová 2 1 KZM LF UK a FN 27
28
29
30
31
Diferenciální diagnostika Závislá na základním onemocnění. Plicní infekce Pneumocystis jiroveci se může kombinovat i s jiným plicním postižením U nemocných s HIV infekcí myslíme především na cytomegalovirovou pneumonii, srdeční selhání, tuberkulóza, Mycobacterium avium Complex (MAC) U neutropenických pacientů a nemocných po transplantacích uvažujeme i o plicním poškození léky, radioterapií, o plicní embolizaci a z infekcí pomýšlíme na bakteriální pneumonii, postižení houbovými mikroorganismy (Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma), viry (Cytomegalovirus, adenoviry), chlamydiemi, Legionelami 32
Pneumocystis jiroveci diagnostika Nespecificky bývá snížen sérový albumin U HIV nemocných se špatnou prognózou bývá zvýšena laktát dehydrogenáza Vyšetření krevních plynů - určitý stupeň hypoxémie Pokud by byl nemocný schopen spirometrického vyšetření, byla by přítomna restrikční ventilační porucha Kvantitativní PCR (nejčastěji BALT) β-d-glucan (BDG) - komponenta mnoha hub (Candida, Aspergillus, Pneumocystis j.) 33
Pneumocystis jiroveci diagnostika Serologické testy, které jsou založené na průkazu specifických protilátek, nemají diagnostickou hodnotu, protože značná část zdravé populace (až 80%) vykazuje v těchto testech specifickou pozitivitu Diagnóza plicní infekce Pneumocystis jiroveci nejpřesněji stanovena na základě průkazu mikroorganismu v plicním sekretu a nebo přímo v plicní tkáni 34
Diagnostika pneumocystové infekce Sputum neindukované záchytnost 10% Sputum indukované - záchytnost 50% Bronchoalveolární tekutina (BALT) - záchytnost 90% Plicní tkáň - transbronchiální biopsie, otevřená plicní biopsie záchytnost 90 % 35
DEFINICE BAL Metoda umožňující získat bronchoalveolární tekutinu (BALT) a v ní buněčné i nebuněčné složky z dolních dýchacích cest a alveolů Odlišná od bronchiálního výplachu, který znamená zpětnou aspiraci instilovaného malého množství tekutiny do velkých dýchacích cest! 36
BAL A BRONCHIÁLNÍ VÝPLACH BAL Bronchiální výplach 37
TECHNIKA PROVEDENÍ BAL Místo provedení - bronchologický sálek, na lůžku, ale i v aseptické jednotce - dle stavu nemocného U opakovaně vyšetřovaných nemocných - vhodná analgosedace - do periferní žíly, centrální venózní katétr. Lokální anestezie - před provedením BAL neaplikovat pracovním kanálem lokální anestetikum, pokud budeme požadovat mikrobiologické vyšetření měl by kontrolovat ošetřující lékař Poloha nemocného - dle stavu, zvolené premedikace a dle místních zvyklostí 38
TECHNIKA PROVEDENÍ BAL Fibrobronchoskopem Před provedením BAL neodsávat a nebo odsávání co nejvíce zamezit (při podezření na infekční etiologii) - měl by kontrolovat ošetřující lékař Neaplikovat mukolytika ani lokální anestetika do bronchiálního stromu před provedením BAL (při podezření na infekční etiologii) - měl by kontrolovat ošetřující lékař BAL provádět z oblasti nejvíce postižené (RTG - bočný skiagram hrudníku, HRCT, lokální nález) - měl by kontrolovat ošetřující lékař Při podezření na infekční postižení více laloků (segmentů) - BAL při dobré toleranci ze dvou postižených míst 39
TECHNIKA PROVEDENÍ BAL Fibrobronchoskop vzduchotěsně zaklínit do segmentálního nebo subsegmentálního bronchu, tak aby bylo opticky patrno další větvení Používat fyziologický roztok (FR) ohřátý na 37 st. C. Množství použitého FR řídit návratností a spektrem požadovaných vyšetření (nejméně 150 ml) 40
BRONCHOAVEOLÁRNÍ LAVÁŽ - UMÍSTĚNÍ BRONCHOSKOPU https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:and9gcrof9ctldhvhow9op3zfs0kmli2gs3gstxorajrfamemvjwmcyvgq 41
PROVEDENÍ BAL 42
TECHNIKA PROVEDENÍ BAL FR vstřikovat rychlostí 5 ml za sekundu (velmi důležité) po částech o objemu 20 až 60 ml Vyzvat nemocného před zpětnou aspirací k jednomu či dvěma vdechům Po ukončení BAL odstranit zbytky lavážní tekutiny a provést toaletu bronchiálního stromu, pokud je to zapotřebí. 43
Diagnostika infekce pneumocystové infekce mikroskopicky Giemsa-Romanowski - trofozoitová stadia PC - intracystická tělíska v precystách a cystách - stěna cyst se nebarví Gram-Weigert - cystická stadia PC - rychlá (25 min.) a ekonomicky výhodná metoda - cysty PC se barví šedě až černě - stejně se barví některé kvasinky a baktérie Barvení toluidinovou modří, dle Papanicolaua, stříbření 44
PNEUMOCYSTIS JIROVECI V BALT 45
Cysty P. jirovecii v plicní tkáni (methenamine silver a hematoxylin eosin (stěny cyst tmavé, intracystická tělíska nejsou patrná) 46
Trophozoity P. jirovecii in v BALT (Giemsa) 47
Diagnostika pneumocystové infekce - monoklonální protilátky V nepřímé imunofluorescenční reakci Cystická stadia Trofozoity méně zřetelné zbarvení Materiál s převahou trofozoitů vykazuje falešnou negativitu Metoda velmi citlivá, jednoduchá, ekonomicky náročná 48
Přímá imunofluorescence za pomocí monoklonálních protilátek (BALT) 49
Historie léčby pneumocystové pneumonie 1958 - zpráva o první úspěšné léčbě pneumocystové pneumonie (Ivady a Paldy) - pentamidin v parenterální formě Druhá poloviny 60. let - bylo prokázáno, že trimetoprimsulfametoxazol je v léčbě pneumocystové pneumonie účinný stejně jako pentamidin a je lépe tolerován Bylo dokázáno, že trimetoprim-sulfametoxazol je účinný i v profylaxi 50
Léčba pneumocystové infekce Co-trimoxazol (trimetoprim 20 mg/kg/den + sulfamethoxazol 100 mg/kg/den - Septrin, Biseptol, Primotren, Nopil, Oribact U nemocných ve stabilizovaném stavu možno i preorálně Pentamidin 3-4 mg/kg/den -Pentacarinat Dapson, trimetoprim, atovaguon, primachin, klindamycin, trimetrexat, acidum folicum caspofungin Prednison - při hypoxémii (HIV pozitivní) 2x40 mg/den 1.-5. den 2x20 mg/den 6.-10. den 1x20 mg/den 11.-21. den 51
Prognóza U nemocných s HIV infekcí je mortalita 20%-40%. V posledních letech klesá. V USA je PCJ stále nejčastější příčinou úmrtí nemocných s AIDS. U dalších imunokompromitovaných nemocných se během posledních 20 let mortalita nezměnila (30%-50% ). Prognóza PJP je horší u nemocných se současným plicním onemocněním, u nemocných s PNO, u nemocných, u kterých byla nutní invazivní plicní ventilace. 52
PNEUMOCYSTOVÁ PNEUMONIE 53
PNEUMOCYSTOVÁ PNEUMONIE 54
Profylaxe Zanechání kouření Chemoprofylaxe trimetoprim 20 mg/kg/den + sulfamethoxazol 480 mg/dennebo 2x 480 mg 3x týdně Primární profylaxe - immunokompromitovaní bez předchozí PJP Sekundární profylaxe po prodělané PJP 55
Primární profylaxe imunokompromitovaní HIV negativní Těžká imunodeficience, hypogammaglobulinémie CD4 méně než 0.2 x 10 9 /l Po orgánové transplantaci Po transplantaci krvetvorných buněk Chronická forma GVHD Chronická kortikoterapie 20 mg/den a více Chronická imunosupresivní léčba (cyklosporin, metotrexát, azatioprin ) 56
Primární profylaxe HIV pozitivní CD4 méně než 0.2 x 10 9 /l Orofaryngeální kandidóza Nevysvětlitelná teplota (37.7 C) V anamnéze prodělaná PJP Děti matek s HIV infekcí PJP prophylaxis. 57
Pneumocystová pneumonie - závěr PCJ pneumonie existuje nejen u HIV pozitivních nemocných nemocných U nemocných v závažném stavu se závažných imunodeficitem je nutno na onemocnění myslet a zahájit léčbu co nejdříve Nejvhodnější materiál k průkazu P. jiíroveci je BALT Vždy zvažovat i jiné souběžné plicní onemocnění (infekční i neinfekční) 58
Literatura Masur H. Pneumocystis carinii pneumonia. In: Shelhamer J, Pizzo PA, Parrilo JE et al. Respiratory disease in the immunosuppressed host. 1.st. ed. Philadelphia, J.B. Lippincott Company, 1991: 409-4272. Vaněk J. Parasitární pneumonie z infekce Pneumocystis carinii u 60-leté ženy. Čas Lék čes 1952; 91: 1260 Ivady G, Paldy L. Ein neues Behandlungsverfahren der interstitiellen plasmazelligen Pneumonie fruhgeborener mit funfwertigen Stibium and aromatischen Diamidien. Monatsschr Kinderheilkd 1958; 106: 10 Hughes WT, Feldman S, Sanyal SK et al.. Treatment of Pneumocystis carinii pneumonitis with trimethoprim-sulfamethoxazole. Can Med Assoc J 1975; 112: 47-50 ayer J, Skřičková J, Vorlíček J. Využití bronchoalveolární laváže pro diagnostiku plicních komplikací u nemocných s porušenou imunitou. Vnitř Lék 1994; 3: 179-183. Stringer J. The fungal nature of Pneumocystis. J Med Vet Mycol 1992; 30: 271-278. Eriksson OE. Pneumocystis carinii, a parasite in lungs of mammals, referred to a new family and order (Pneumocystidicae, Pneumocystidales, Ascomycota). Systema Ascomycetum 1994; 13: 165-180 Pouzar Z. Houbová povaha Pneumocystis carinii. Mykologické listy 1993; 50: 12-15 Vávra J. Pneumocystová pneumonie, stále živý problém. Prakt Lék 1998; 78: 590-593 59
Literatura Benson C, Kaplan J, Masur H. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2005. 40:S131. Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J, et al. Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. A double-blind, randomized, trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimethoprim, and clindamycin-primaquine. ACTG 108 Study Group. Ann Intern Med. 1996 May 1. 124(9):792-802. Cunha BA. Pneumonia Essentials. 2nd ed. Royal Oak, Mich: Physicians Press; 2007. Cushion MT, Stringer JR. Has the name really been changed? It has for most researchers. Clin Infect Dis. 2005 Dec 15. 41(12):1756- Gigliotti F. Pneumocystis carinii: has the name really been changed?. Clin Infect Dis. 2005 Dec 15. 41(12):1752-5Slogrove AL, Cotton MF, Esser MM. Severe Infections in HIV-Exposed Uninfected Infants: Clinical Evidence of Immunodeficiency. J Trop Pediatr. 2009 Jul 14. Hui M, Kwok WT. Pneumocystis carinii pneumonia in Hong Kong: a 10 year retrospective study. J Med Microbiol. 2006 Jan. 55:85-8. [ 60
Literatura Skřičková J. Plicní infekce Pneumocystis carinii u HIV negativních nemocných. 1. vydání. Praha, Galén, 2000: 135 Murray JF. Pulmonary complications of HIV-1 infection among adults living in Sub-Saharan Africa. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Aug. 9(8):826-35 Fujii T, Nakamura T, Iwamoto A. Pneumocystis pneumonia in patients with HIV infection: clinical manifestations, laboratory findings, and radiological features. J Infect Chemother. 2007 Feb. 13(1):1-7 Festic E, Gajic O, Limper AH, et al. Acute respiratory failure due to pneumocystis pneumonia in patients without human immunodeficiency virus infection: outcome and associated features. Chest. 2005 Aug. 128(2):573-9. Alanio A, Desoubeaux G, Sarfati C, Hamane S, Bergeron A, Azoulay E, et al. Real-time PCR assaybased strategy for differentiation between active Pneumocystis jirovecii pneumonia and colonization in immunocompromised patients. Clin Microbiol Infect. 2011 Oct. 17(10):1531-7. Botterel F, Cabaret O, Foulet F, Cordonnier C, Costa JM, Bretagne S. Clinical Significance of Quantifying Pneumocystis jirovecii DNA by Using Real-Time PCR in Bronchoalveolar Lavage Fluid from Immunocompromised Patients. J Clin Microbiol. 2012 Feb. 50(2):227-31. Onishi A, Sugiyama D, Kogata Y, Saegusa J, Sugimoto T, Kawano S, et al. Diagnostic Accuracy of Serum 1,3-ß-D-Glucan for Pneumocystis jiroveci Pneumonia, Invasive Candidiasis, and Invasive Aspergillosis: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Microbiol. 2012 Jan. 50(1):7-15.
Literatura Thomas M, Rupali P, Woodhouse A, Ellis-Pegler R. Good outcome with trimethoprim 10 mg/kg/daysulfamethoxazole 50 mg/kg/day for Pneumocystis jirovecii pneumonia in HIV infected patients. Scand J Infect Dis. 2009 Aug 17. 1-7. Siberry GK, Abzug MJ, Nachman S, Brady MT, Dominguez KL, Handelsman E, et al. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from the National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. Pediatr Infect Dis J. 2013 Nov. 32 Suppl 2:i-KK4 Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research. Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count 1Clin Infect Dis</i>. 2010 Sep 1. 51(5):611-9 Sibanda EL, Weller IV, Hakim JG, Cowan FM. Does trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for HIV induce bacterial resistance to other antibiotic classes? Results of a systematic review. Clin Infect Dis. 2011 May. 52(9):1184-94. Ewald H, Raatz H, Boscacci R, Furrer H, Bucher HC, Briel M. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 2. 4:CD006150. [ 62